Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей (обзор литературы) 10
1.1. Физическое развитие как важная составляющая здоровья – взаимосвязь исходов физического и психомоторного развития у глубоконедоношенных детей 17
1.2. Факторы, определяющие динамику физического развития у глубоконедоношенных детей 20
1.2.1. Пренатальные (генетические) факторы .22
1.2.2. Постнатальные факторы 22
1.3. Физическое развитие глубоконедоношенных детей в зависимости от питания на I-II этапах выхаживания 23
1.4. Физическое развитие глубоконедоношенных детей в зависимости от питания после выписки из стационара 31
1.5. Тактика выхаживания и ее влияние на показатели физического развития глубоконедоношенных детей .38
1.6. Влияние сопутствующей патологии на темпы физического развития 44
1.7. Вторичная карнитиновая недостаточность у глубоконедоношенных детей и ее влияние на темпы физического развития .46
1.8. Оценка физического развития у недоношенных детей .49
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования .56
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных .56
2.2. Методология исследования 57
2.3. Методы исследования 59
Глава 3. Оценка показателей физического развития у глубоконедоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500г к 12 месяцам скорригированного возраста .62
3.1. Факторы неонатального периода и их прогностическая значимость для показателей физического развития к концу первого года жизни 63
3.2. Влияние тактики ведения глубоконедоношенных детей на госпитальном этапе выхаживания на показатели физического развития к концу первого года жизни 69
Глава 4. Прирост показателей физического развития у глубоконедоношенных детей на первом году жизни в зависимости от вида вскармливания .74
4.1. Прирост показателей физического развития в зависимости от вида вскармливания на протяжении периода выхаживания в стационарах I-II этапа 79
4.2. Прирост показателей физического развития в зависимости от вида вскармливания после выписки из стационара 81
4.3. Особенности динамики прироста показателей физического развития у глубоконедоношенных детей на первом году жизни .88
4.4. Взаимосвязь показателей физического и психомоторного развития у недоношенных детей на первом году жизни 95
Глава 5. Нарушения физического развития и возможности их коррекции у глубоконедоношенных детей с признаками энергодефицита на фоне вторичной карнитиновой недостаточности 112
Глава 6. Обсуждение результатов исследования .141 Выводы 148 Практические рекомендации 150 Приложение 1. Стратегия вскармливания недоношенных детей после выписки из стационара II этапа выхаживания 151
Список работ, опубликованных по теме диссертации 152
Список литературы
- Физическое развитие глубоконедоношенных детей в зависимости от питания на I-II этапах выхаживания
- Методология исследования
- Влияние тактики ведения глубоконедоношенных детей на госпитальном этапе выхаживания на показатели физического развития к концу первого года жизни
- Особенности динамики прироста показателей физического развития у глубоконедоношенных детей на первом году жизни
Физическое развитие глубоконедоношенных детей в зависимости от питания на I-II этапах выхаживания
Большинство детей с массой тела при рождении менее 1500г на протяжении первых трёх лет жизни имеют отставание в физическом развитии. Особенно актуальной эта проблема стала в последнее десятилетие, в связи с внедрением методов выхаживания и переходом на новые критерии живорождения, когда шанс выжить появился у новорожденных с гестационным возрастом 22 недели (Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации №1687 от 27.12.2011) [24]. Выживаемость детей с весом при рождении от 501 до 1500г растёт с каждым годом, и если в 1988 году она составляла 74%, то к началу 2000-х, в США по данным Mohamed et al. (2010), выросла до 85,6% [115]. Статистические исследования, проведенные в США и европейских странах в разные годы (Sonntag et al., 2000, Hintz et al., 2005, Stoll et al, 2010), показали, что выживаемость детей с весом при рождении менее 1000г находится в пределах 41-55%, составляя в среднем от 6% в случае рождения на 22-й неделе до 92% при рождении ребенка на 28-й неделе беременности [94, 141, 143]. Повышение выживаемости - снижение смертности среди глубоконедоношенных детей стало возможным благодаря значительному усовершенствованию методов выхаживания за последние двадцать лет. По данным Liu et al. (2006), в Австралии в период с 1992 по 2002 год смертность детей с массой тела при рождении менее 1000г снизилась с 39,4 до 25% [104]. Mercier et al. (2010), представили результаты многоцентрового исследования, проведенного в Канаде, согласно которому в период с 1998 по 2003 год, смертность среди детей с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000г, ЭНМТ) составляла 28,2-30,7%, что почти в 1,5 раза меньше по сравнению с началом 1990-х [114].
В России доля детей, родившихся с массой тела при рождении менее 1500 г, по данным Габарук Е.С., Калмыковой И.В. (2007) составляет приблизительно 2,2% от всех новорожденных [8], при этом от 0,25 до 0,5% приходится на детей с массой тела при рождении от 500 до 999г [26]. За последние двадцать лет показатели смертности у глубоконедоношенных детей также значительно снизились. Согласно данным Санкт-Петербургского ГМУ у детей с массой тела при рождении от 1000г до 1500г, летальность снизилась с 40% в 1995 году, до 11,6% - в 2000 году, а в группе детей с массой тела до 1000 г - с 55% до 26% [33]. По данным Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН за 2005 год выживаемость недоношенных детей массой 500-749г составила 12,5%; 750-999г - 66,7%; 1000-1249г - 84,6%; 1250-1499г - 92,7% [1].
Глубоконедоношенные дети составляют наиболее уязвимую группу в плане нарушений физического развития, причем результаты многочисленных клинических исследований показывают, что степень нарушения напрямую коррелирует с массой тела при рождении и гестационным возрастом ребенка [11, 47, 59, 69, 72, 94, 137]. Сам по себе диагноз «задержка развития» устанавливается при стабильно низких показателях массы, длины тела и окружности головы в течение 2 и более измерений; а в качестве границы между нормой и патологией в большинстве стран принята 10-я центиль соответствующих весовых кривых [57]. Dusick et al., 2003, показали, что 46% детей с экстремально низкой массой тела при рождении к 18 месяцам скорригированного возраста имели показатели массы тела менее 10-й центили; 43% детей – низкие показатели длины тела и окружности головы [69]. В многоцентровом исследовании, проведенном в Канаде, Mercier et al., (2010) показали, что из 8636 детей с ЭНМТ при рождении, значения массы тела к 18 месяцам скорригированного возраста менее 10-й центили отмечались у 46% (у 31,3% - менее 3-й центили), окружности головы менее 10-й центили – у 21,8% детей (причем у 11,3% - менее 3-й центили), а 16,2% детей имели сочетанные низкие показатели физического развития [114]. При этом риск отставания в физическом развитии был особенно высок у детей с наименьшей массой тела при рождении [59, 69, 74, 114].
Темпы физического развития глубоконедоношенного ребенка заметно отличаются от таковых у плода в третьем триместре беременности, что связано с огромной разницей в энергетических затратах при внутриутробном и внеутробном существовании. Энергетические потребности организма зависят от стадии его развития и складываются из энергозатрат покоя и роста. Энергопотребление покоя существенно не изменяется в процессе внутриутробного развития, в то время как энергетические потребности роста значительно возрастают в третьем триместре. Можно сказать, что третий триместр является критическим для развития плода, поскольку именно в этот период происходит стремительный рост всех внутренних органов, значительное увеличение жировой и тощей массы плода. В течение последнего триместра беременности формируются запасы бурого жира, играющие роль энергетических депо у доношенного новорожденного в течение первых месяцев жизни, а также происходит накопление кальция и фосфора. Поэтому у 24-недельного плода потребность в энергии намного выше по сравнению с 38-недельным [30, 150].
В случае преждевременного рождения процессы поступательного роста плода нарушаются. У недоношенного ребенка в первую неделю после рождения происходит постнатальная потеря массы тела, главным образом, за счет экстрацеллюлярной жидкости (минимальный вес отмечается на 4-7 сутки жизни), а с начала второй недели жизни начинается прирост массы тела, напоминающий таковой во внутриутробном развитии. Первоначальная потеря в весе, по данным разных авторов, восстанавливается в период с 8-х по 24-е сутки (в среднем на 16-19-й день), причем дети с меньшей массой тела при рождении имеют большую величину первоначальной потери массы тела и большую длительность периода ее восстановления [35, 47, 73]. Исследование детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500г, ОНМТ) в Бразилии показало, что дети с малой массой тела для гестационного возраста имеют меньшие потери массы в первую неделю жизни и быстрее ее восполняют. Хотя европейские исследования утверждают, что масса тела при рождении менее 1500 г в сочетании с низкими показателями массы относительно гестационного возраста является прогностически неблагоприятным признаком в отношении исходов физического развития во все возрастные периоды [57, 59, 60]. Исследования Lucas et al. (2001), Aggett et al. (2006) показали, что потеря в весе более 15% с последующим медленным восстановлением говорит о трудностях адаптации ребенка и является неблагоприятным признаком для прогноза физического развития в первые два года жизни [39, 108].
По данным Lemons et al. (2001), Clark et al. (2003) у большинства детей с очень низкой массой тела при рождении к 36 неделям постконцептуального возраста (что соответствует среднему возрасту выписки из стационара второго этапа выхаживания) отмечаются значения массы тела менее 10-й центили. К 40 неделям постконцептуального возраста значения массы тела отличаются от нормативных в среднем на 2,6 стандартных отклонения. При этом, более низкие значения отмечаются у более маловесных детей, а самые низкие - у детей с малой массой тела при рождении относительно гестационного возраста, у них также отмечается замедление прироста длины тела и окружности головы [59, 103].
Как упоминалось выше, критическим периодом для глубоконедоношенного ребенка являются первые 28 дней жизни, когда темпы физического развития резко замедляются [60, 67, 65, 89, 96]. После его окончания описано несколько вариантов развития. Результаты международного мультицентрового исследования, проведенного под эгидой Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN), показали, что одни глубоконедоношенные дети после 28 дней жизни наращивают темпы прироста физического развития в соответствии с внутриутробным приростом плода. К моменту достижения 40 недель постконцептуального возраста значения массы, длины и окружности головы у них находятся в пределах не более 1 стандартного отклонения от аналогичных показателей у доношенных новорожденных. При этом дети с массо-ростовыми показателями при рождении, соответствующими гестационному возрасту, имеют плавный стабильный прирост; дети с низкими массо-ростовыми показателями для гестационного возраста демонстрируют стремительный прирост, так называемый «скачок» показателей физического развития (catch-up growth) к 40 неделям постконцептуального возраста.
Методология исследования
Инновацией послужило создание кривых развития NICHD (National Institute of Child Health and Development) для недоношенных детей с массой тела при рождении от 500 до 1500г. Infant Health and Development Program growth charts (IHDP growth percentile) (1990) представляют собой кривые физического развития (вес/рост/окружность головы) с учетом пола ребенка, при этом все значения приводятся на скорригированный возраст [143].
Кривые IHDP включали данные о детях разных рас, рожденных женщинами с разным уровнем образования и социальным статусом; непосредственное наблюдение начиналось с 40 недель гестационного возраста; определение последнего происходило с использованием шкалы Балларда. Чуть позже были созданы кривые физического развития CDC (2000) (Centers for Disease Control and Prevention), разработанные для детей с весом при рождении более 1500г [145]. Эти кривые были построены с учетом хронологического возраста и чаще использовались для оценки темпов прироста показателей физического развития у недоношенных детей в сравнении с доношенными. При сравнении кривых CDC и IHDP видно, что значение 50-й центили массы тела в последних значительно ниже, как и темпы прироста всех измеряемых показателей в целом. Указанные особенности в сочетании с возможностью длительного периода наблюдения (до 2 лет скорригированного возраста) позволило выбрать кривые IHDP как наиболее соответствующие темпам развития детей с массой тела при рождении менее 1500г.
В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения выпустила новые стандартизованные центильные кривые, данные для которых были получены на 8440 здоровых доношенных детях. Эти центильные кривые заменили используемые ранее кривые CDC и были рекомендованы к использованию у всех детей, включая недоношенных, в возрасте от 0 до 2 лет [154]. Однако проблема заключалась в том, что стандарты физического развития в центильных кривых ВОЗ рассчитывались на детях, выращенных в «идеальных условиях» 53 доношенных, на грудном вскармливании, выхаживающихся в условиях, не препятствующих развитию, в связи с чем дискутируемой оставалась возможность использования этих кривых у недоношенных детей. Необходимо также учесть тот факт, что при создании центильных кривых ВОЗ исключались недоношенные дети, главным образом, в связи с высокой частотой у них бронхолегочной дисплазии, наличие которой рассматривается как неблагоприятный прогностический признак для дальнейшего физического развития [144]. В сравнительном исследовании Rabner et al, (2014) когорты из 2297 детей при оценке их по центильным кривым ВОЗ к 2 годам около 75% детей имели показатели массы и роста менее 5-й центили, в то время как при использовании кривых IHDP детей с низкими массо-ростовыми показателями было значительно меньше. Обратная ситуация отмечалась при оценке окружности головы: значительно больше детей имели соответствующую возрасту окружность головы при оценке по соответствующим кривым ВОЗ, в сравнении с кривыми IHDP. Различия между показателями двух разных центильных кривых в большей степени отмечались при возрасте гестации менее 30 недель, преимущественно у мальчиков, при этом максимальная разница определялась при оценке массы тела [129].
Таким образом, использование множества центильных кривых при оценке физического развития недоношенных детей приводит к значительной разнице в полученных результатах, и, соответственно, к различной их интерпретации. Так, согласно центильным кривым ВОЗ, подавляющее большинство недоношенных детей имеют низкие показатели физического развития на протяжении первых двух лет жизни, в то время как результаты оценки по кривым IHDP выглядят более оптимистично – большинство детей с низкими показателями центильных кривых ВОЗ попадают в диапазон нормальных значений. Недоношенные дети, родившиеся в настоящее время, получают гораздо более калорийное питание за счет использования специализированных смесей и обогатителей грудного молока; кроме того, в период с 1985 года по настоящее время стандарты массы тела и роста эволюционно изменились сами по себе, а также значительно увеличилось количество детей с избыточной массой тела – и это является одним из объяснений большого количества детей с дефицитом массы тела (при оценке по центильным кривым ВОЗ). Подобной тенденции прироста окружности головы не отмечается, поэтому разница при оценке по кривым ВОЗ и IHDP этого показателя небольшая [49, 128].
Учитывая все сказанное выше, на данный момент центильные кривые IHDP остаются наиболее пригодными для оценки физического развития глубоконедоношенных детей. Хотя они не идеальны, прежде всего, в связи с давностью их создания. Данные для этих кривых были собраны в 1985 году, еще до внесения существенных изменений в тактику выхаживания недоношенных детей. Поэтому они в большей степени отражают прирост показателей физического развития, не всегда соответствующий естественным его темпам у современных недоношенных детей. Кроме того, они не отражают темпы физического развития до 40 недель постконцептуального возраста. Гестационный возраст ребенка для центильных кривых IHDP рассчитывался субъективными методами в связи с отсутствием технических возможностей, хотя Alexander et al, (1992), показал, что для детей с гестационным возрастом 28-31 неделя разница значения его при оценке по шкале Балларда были на 2 недели больше по сравнению с ультразвуковым исследованием [45].
Все сказанное выше ставит перед исследователями задачу создания в будущем центильных кривых, учитывающих перемены в тактике выхаживания недоношенных детей, произошедшие за последнее десятилетие. Исследование физического развития «условно здоровых» недоношенных детей, рожденных за прошедшее десятилетие, позволило бы более точно определить «идеальные» темпы прироста его основных показателей, на основании чего стала бы возможной разработка критериев необходимости вмешательства – прежде всего, коррекции питания - при последующем наблюдении за недоношенным ребенком. Подводя итог, можно сказать, что внедрение современных методов выхаживания недоношенных детей, безусловно, оказало благоприятное воздействие на рост и развитие, однако темпы прироста показателей физического и
Влияние тактики ведения глубоконедоношенных детей на госпитальном этапе выхаживания на показатели физического развития к концу первого года жизни
Частота двигательных нарушений, связанных с повышением мышечного тонуса (с дальнейшим формированием ДЦП), была значительно выше в группах 2-3, в сравнении с группой 1; что сопоставимо с разницей по числу тяжелых перинатальных поражений центральной нервной системы – в частности, внутрижелудочковых кровоизлияний III степени (см. таблицу 11). Нельзя не отметить значительное преобладание нарушений познавательного развития, а также сочетанного отставания психомоторного развития у детей группы 3. С одной стороны, это может быть связано с большим количеством детей с тяжелыми нарушениями зрения в группе 3. С другой стороны, можно утверждать, что более маловесные дети, составившие группу 3, были более незрелыми, с меньшими компенсаторными возможностями, и, соответственно, с более сложным течением периода адаптации - большинство из них не достигло соответствующей скорригированному возрасту массы тела как к 40 неделям, так и к 12 месяцам скорригированного возраста. Именно в этой группе процент неврологической патологии к концу первого года жизни был максимальный, что, с одной стороны, определяет необходимость дальнейшего совершенствования методов выхаживания данной категории детей, с другой – подтверждает ранее опубликованные данные о корреляции физического и психомоторного развития. В качестве иллюстрации различных вариантов физического развития у глубоконедоношенного ребенка на первом году жизни приводим клинические примеры.
Клинический пример 1. Александр Б. История болезни № 576/12-02 отделения для недоношенных детей ГКБ№13 г.Москвы. Индивидуальная карта амбулаторного больного № к333/12 отделения коррекции развития недоношенных детей МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.
Недоношенный мальчик рожден женщиной 32 лет, от 4 –й беременности (1-и 2- я медицинский аборт по желанию матери, 3-я – антенатальная гибель плода в 28 недель беременности), протекавшей с токсикозом и угрозой прерывания в 1-м триместре, на фоне диагностированного в 5 недель беременности гипотиреоза, в связи с чем, мать получала заместительную терапию L-тироксином на протяжении всего срока беременности. Перенесла ОРВИ в 20 недель; во время беременности периодически отмечались обострения хронической герпес-вирусной инфекции I типа, обострение хронического пиелонефрита; анемия беременных. По данным УЗИ плода с 20 недель беременности отмечались признаки фетоплацентарной недостаточности. Роды 1-е преждевременные на 26-27-й неделе экстренным кесаревым сечением в связи с преждевременным отхождением околоплодных вод в отсутствие родовой деятельности. Масса тела при рождении 950 г, длина 35 см, окружность головы 25 см, что соответствовало сроку гестации. Оценка по Апгар 4/6 баллов. Состояние при рождении тяжелое за счет СДР незрелого типа; в связи с чем, проводилась аппаратная ИВЛ в течение первых суток жизни; однократно вводился «Куросурф». Со 2-х суток жизни ребенок переведен на поддерживающие режимы вентиляции (СРАР), спонтанное дыхание с 3-х суток жизни. На 12 сутки жизни в связи с повторными апноэ, сопровождающимися падением сатурации кислорода ребенок был повторно переведен на ИВЛ, состояние стабилизировалось к 13 дню. После прекращения ИВЛ проводилась подача кислорода в кувез до 27 суток жизни. На НСГ в возрасте 2 недель жизни были выявлены признаки структурной незрелости головного мозга в виде сглаженности извилин и борозд, перивентрикулярный отек паренхимы, признаки внутрижелудочковых кровоизлияний: I степени – справа и II степени – слева; в динамике в 1 месяц – остаточные явления внутрижелудочковых кровоизлияний, размеры ликворных пространств в пределах возрастной нормы. При проведении офтальмоскопии в возрасте 37 недель были выявлены признаки активной фазы ретинопатии недоношенных 2 ст. с обеих сторон, в связи с чем, проводилась лазерокоагуляция сетчатки в возрасте 38 недель скорригированного возраста. Таким образом, период адаптации протекал неблагоприятно.
Мальчик получал антибактериальную терапию до 45 суток жизни в связи с реализацией двусторонней пневмонии; инфузию глюкозы и электролитов, пентаглобин. Переливалась эритроцитарная взвесь с целью коррекции ранней анемии недоношенных. У ребенка длительно сохранялось вздутие живота, по данным рентгенографии отмечалось расширение петель кишечника; состояние ребенка расценивалось как тяжелое в связи с течением постгипоксического энтероколита (купирован к 37 дню жизни). С первых суток жизни было начато парентеральное питание (суммарно проводилось 44 дня), с 3-х суток жизни – энтеральное питание грудным молоком через зонд. Начал полноценно самостоятельно сосать и удерживать тепло с 60-х суток жизни (с 35 недель гестации). Ребенок был выписан домой в 3 месяца жизни (что соответствовало 100 неделям гестации) с массой тела 2525г (5-10-й центиль), длиной 42см (менее 5-й центили), окружностью головы 34см (25-50-й центиль).
В наш центр мать обратилась через 1 месяц после выписки домой. Ребенок находился на исключительно грудном вскармливании, прирост веса с момента выписки составил +800г, масса тела составила 3326г и находилась в диапазоне менее 5-й центили. В связи с этим было рекомендовано добавление к грудному молоку обогатителя в количестве 4 пакетов в сутки (1 пакет на 50 мл молока), таким образом, увеличив содержание белка в рационе с 2,5г/кг/сутки до 3,4г/кг/сутки. В дальнейшем мы наблюдали ребенка ежемесячно по разработанной в нашем отделении схеме. Использование обогатителя грудного молока проводилось до 5,5 месяцев (2,5 месяцев скорригированного возраста), в 7,5 месяцев фактического возраста (4,5 месяца скорригированного возраста) был введен первый прикорм – овощное пюре. Оценка физического развития производилась в соответствии с центильными кривыми IHDP для недоношенных мальчиков с весом при рождении менее 1500г. Результаты представлены на рисунках 9,10,11.
Особенности динамики прироста показателей физического развития у глубоконедоношенных детей на первом году жизни
Учитывая выше сказанное, а также принимая во внимание факт широкого применения препаратов L-карнитина у глубоко недоношенных детей в разные возрастные периоды, необходимо рассматривать возможность рекомендации препаратов L-карнитина месячным курсом с профилактической целью всем глубоко недоношенным детям в 4 месяца скорригированного возраста.
Повышение уровня свободного карнитина в крови выше возрастной нормы у глубоко недоношенных детей без признаков первичных нарушений обмена не является противопоказанием к назначению препаратов L-карнитина.
Как показало наше исследование, на фоне терапии уровень свободного карнитина становился нормальным, а симптомы энергетического дефицита купировались. Однако механизм коррекции вторичной карнитиновой недостаточности у глубоко недоношенного ребенка с высоким уровнем свободного карнитина в крови с помощью назначения высоких доз карнитина извне не ясен и требует дальнейшего изучения.
Мы также можем предположить, что отсутствие эффекта от лечения L-карнитином в течение 1 месяца или после нескольких повторных курсов (сохранение клинических симптомов энергетического дефицита, низкий ежемесячный прирост показателей физического развития) может служить косвенным маркером неблагоприятного исхода физического развития у недоношенных детей к 12 месяцам скорригированного возраста.
С целью демонстрации влияния эффекта препаратов L-карнитина на прирост показателей физического развития у недоношенных детей на первом году жизни, приводим клинические примеры.
Клинический пример 3. Семен Р. История болезни № 16857 отделения для недоношенных детей ДГБ г. Королева. Индивидуальная карта амбулаторного больного № 330/10 отделения коррекции развития недоношенных детей МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.
Недоношенный мальчик, рожденный женщиной 32 лет, от 2 –й беременности (1- я закончилась своевременными родами), протекавшей с угрозой прерывания в первом триместре; от 2-х преждевременных родов тройней на 27-й неделе: 1 период -6 ч.10мин., 2 период - 4 мин. Масса тела при рождении 1050 г, длина 33 см, окружность головы 26 см, что соответствовало сроку гестации. Оценка по шкале Апгар 2/6 баллов. Состояние при рождении тяжелое за счет СДР незрелого типа; в связи с чем, проводилась аппаратная ИВЛ в течение 2 дней; однократно вводился «Куросурф». После прекращения ИВЛ проводилась подача кислорода в кувез до 27 суток жизни. На НСГ, проводимой в период адаптации с интервалом в 5 дней, были выявлены признаки незрелости в виде сглаженности извилин и борозд, большой полости прозрачной перегородки. При проведении офтальмоскопии в возрасте 32 недель гестации была выявлена ретинопатия 3 стадии с обеих сторон с последующим проведением криотерапии. Таким образом, период адаптации протекал неблагоприятно.
Мальчик получал антибактериальную терапию до 44 суток жизни в связи с реализацией правосторонней пневмонии; гормональные препараты, инфузию глюкозы и электролитов, иммуноглобулин, переливалась эритроцитарная масса с целью коррекции ранней анемии недоношенных. С первых суток жизни было начато парентеральное питание, с 3-х суток жизни – энтеральное питание специализированной смесью для недоношенных детей через зонд. Начал полноценно самостоятельно сосать и удерживать тепло с 40-х суток жизни (с 32 недели гестации). Ребенок был выписан домой в 2 месяца 10 дней жизни (что соответствовало 35 неделям гестации) с массой тела 2300г, длиной 46см, окружностью головы 32,5см. В 3 месяца (40 недель гестации) показатели физического развития были: масса тела 3484г (25-50-й центиль), рост 49см (25-50-й центиль), окружность головы 35см (25-50-й центиль).
В наш центр мать обратилась через 1,5 месяца после выписки домой. Мы наблюдали ребенка в дальнейшем ежемесячно по разработанной схеме. В возрасте 5 месяцев (2 месяцев скорригированного возраста) ребенок был переведен на адаптированную молочную смесь, в 6 месяцев фактического возраста был введен первый прикорм – молочная гречневая каша. Оценка физического развития производилась в соответствии с центильными кривыми IHDP для недоношенных мальчиков с весом при рождении менее 1500г. Результаты представлены на рисунках 22, 23, 24. Скорригированный возраст, мес Рисунок 22. Динамика прироста массы тела у недоношенного ребенка Семена Р. (вес при рождении 1050г, гестационный возраст 27 недель) в течение первого года жизни
С 3 до 4 месяцев жизни отмечался значительный прирост массы тела (+1036г за месяц), далее до 7 месяцев жизни (4-х месяцев скорригированного возраста) ребенок стабильно набирал вес более 500г ежемесячно, показатели массы тела находились в диапазоне 25-75-й центили на скорригированный возраста. С 6 месяцев фактического возраста, после введения прикорма (молочная каша), прибавка в весе за месяц составила +364г, далее с 7-го по 8-й месяц фактического возраста (4-5-й месяцы скорригированного возраста) прирост массы тела составил +280г.