Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Неонатальный сепсис. Современное состояние (обзор литературы) 18
1.1 Тяжелые бактериальные инфекции новорожденного 18
1.2 Диагностика неонатального сепсиса 21
1.3 Этиология неонатального сепсиса 27
1.4 Антибиотикорезистентность и вирулентность микроорганизмов 30
1.5 Иммунный ответ при неонатальном сепсисе 36
1.6 Генетический полиморфизм факторов врожденного имунитета 39
1.7 Иммуносупрессия и апоптоз 42
1.8 Предикторы летальности при неонатальном сепсисе 46
1.9 Заключение по главе 1 49
Глава 2. Материал и методы 52
2.1 Дизайн исследования 52
2.2 Клинико-лабораторная характеристика детей с тяжелыми бактериальными инфекциями 55
2.3 Специальные лабораторные методы исследования 60
2.3.1 Микробиологические методы 60
2.3.2 Молекулярно-генетические методы 61
2.3.2.1 Определение генов факторов вирулентности K. pneumoniae 61
2.3.2.2 Исследование полиморфизма генов врожденного иммунитета у детей с неонатальным сепсисом 62
2.3.3 Метод проточной цитофлуометрии 63
2.3.4 Иммуногистохимическое исследование 65
2.3.5 Статистическая обработка данных 67
Результаты собственных исследований 69
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика детей с неонатальным сепсисом 69
3.1 Бактериемия у детей с тяжелыми бактериальными инфекциями 69
3.2 Анализ факторов риска развития у новорожденных тяжелых бактериальных инфекций 71
3.3 Клинико-лабораторные проявления неонатального сепсиса, обусловленного грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами 75
3.4 Клинико-лабораторные проявления неонатального сепсиса, обусловленного Klebsiella pneumoniae 78
Глава 4. Вирулентность изолятов Klebsiella pneumoniae 83
Изучение вирулентности и чувствительности к антибиотикам изолятов K. pneumoniae при локализованных и генерализованных формах инфекции 83
Глава 5. Факторы врожденного и адаптивного иммунитета при неонатальном сепсисе 93
5.1 Цитокиновый профиль у детей с неонатальным сепсисом 93
5.2 Полиморфизм генов врожденного иммунитета у детей с неонатальным сепсисом 103
5.3 Количественные изменения клеток врожденного и адаптивного иммунитета у детей с неонатальным сепсисом 111
5.4 Лимфоциты слизистой кишечника при неонатальном сепсисе 120
5.5 Экспрессия HLA-DR на поверхности лимфоцитов и моноцитов периферической крови у детей с неонатальным сепсисом 131
5.6 Апоптоз лимфоцитов периферической крови у детей с неонатальным сепсисом 138
5.6.1. Апоптоз лимфоцитов и величина трансмембранного митохондриального потенциала (m) 138
5.6.2 Апоптоз лимфоцитов. Фрагментация ядер клеток и деградация ДНК у изучаемых пациентов 141
5.7 Оценка выраженности апоптоза клеток биоптата слизистой двенадцатиперстной кишки у детей с неонатальным сепсисом 145
Глава 6. Неонатальный сепсис и органная дисфункция. клинические фенотипы сепсиса 157
6.1 Органная дисфункция и риск летального исхода при неонатальном сепсисе. Фенотипы неонатального сепсиса 157
6.2 Фенотипы неонатального сепсиса. Клинические примеры 167
Глава 7. Совершенствование схем терапии неонатального сепсиса 182
Заключение 186
Выводы 193
Практические рекомендации 196
Перспективы дальнейшей разработки темы 197
Список сокращений 198
Спиоск литературы 200
Список иллюстративного материала 234
- Диагностика неонатального сепсиса
- Анализ факторов риска развития у новорожденных тяжелых бактериальных инфекций
- Экспрессия HLA-DR на поверхности лимфоцитов и моноцитов периферической крови у детей с неонатальным сепсисом
- Совершенствование схем терапии неонатального сепсиса
Диагностика неонатального сепсиса
Согласно современным критериям, сепсис у взрослых определяется как жизнеугрожающее состояние, сопровождающееся органной дисфункцией, обусловленное дизрегуляцией иммунного ответа на инфекционную патологию [309]. Единые критерии диагностики НС для доношенных и недоношенных детей до сих пор не разработаны, что объясняется гетерогенностью новорожденных по гестационному возрасту. Незрелость различных органов и систем у недоношенных детей (особенно рожденных ранее 32 недели) оказывает существенное влияние на иммунный ответ, способность локализовать инфекционный процесс, а дисфункция органов у них часто ассоциируется с морфофункциональной незрелостью. Примером органной дисфункции, обусловленной незрелостью органа, а не инфекцией, является формирование респираторного дистресс-синдрома (РДС) у недоношенных детей, родившихся с очень низкой массой тела (ОНМТ) [26, 280].
Сепсис традиционно проявляется формированием локальных, метастатических очагов [26, 42]. При этом, как известно, совершенно не обязательно, чтобы это были гнойно-деструктивные процессы. Очаги подобного рода могут проявляться интерстициальными изменениями, тяжелыми тромботическими расстройствами [26, 280]. Однако, даже эти достаточно общие проявления у новорожденных часто отсутствуют, что затрудняет диагностику заболевания, особенно среди недоношенных, родившихся с ОНМТ и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Локализация очага инфекции может быть различной: органы дыхания, центральная нервная система, кожные покровы, пищеварительный и урогенитальный тракты, костно-суставная система [53, 280]. Учитывая, что входными воротами инфекции НС, как правило, являются слизистые респираторного и пищеварительного трактов, септические очаги наиболее часто локализуются именно в этих системах (пневмония и некротический энтероколит) [26, 47, 288]. При этом, одна из клинических форм сепсиса, септицемия, характеризуется отсутствием очагов инфекции [26, 42]. Кроме того, как уже было отмечено выше, выделяют т.н. «оккультную» бактериемию [140], классическим проявлением которой считается длительная лихорадка и наличие бактерий в крови. Диагностика сепсиса основывается на концепции PIRO [277], включающей или учитывающей следующие компоненты:
predisposition (предрасположенность) - возраст, генетические факторы, сопутствующие заболевания, иммуносупрессивная терапия;
infection (инфекция) - локализация очага инфекции, возбудитель инфекции;
response (реакция) - клинические проявления инфекционного процесса (измененная температура тела, тахикардия и тахипноэ, чаще повышенные уровни числа лейкоцитов, концентрации СРБ, прокальцитонина и др.);
organ dysfunction (органная дисфункция) - для оценки выраженности органной дисфункции используют различные шкалы (SOFA, PELOD, или PELOD-2) [1, 45].
В 2005 г. был принят консенсус по педиатрическому сепсису, в т.ч. по НС для доношенных детей [151]. В соответствии с ним критерии сепсиса у доношенных новорожденных включают признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) в сочетании с доказанной или предполагаемой инфекцией. Указанное сочетание вкупе с признаками органной недостаточности свидетельствует о развитии тяжелого сепсиса. Сочетание проявлений тяжелого сепсиса с неконтролируемой артериальной гипотензией рассматривается как септический шок. Таковы общие положения. Однако, исследования Hofer N. и соавторов (2012), основанные на ретроспективном анализе 476 медицинских документов доношенных новорожденных с ранним неонатальным сепсисом (РНС), подтвержденным выделением микроба из крови, показали, что эти критерии применимы только у 53% детей [252]. Авторами было установлено, что чувствительность клинико-лабораторных признаков ССВО, в частности отклонения от нормы числа лейкоцитов крови, респираторные нарушения и кардиоваскулярные расстройства, составили 43%, 87% и 33%, соответственно [252]. По мнению Wynn J.L. и коллег «золотой стандарт» диагностики РНС, кроме клинико-лабораторных признаков ССВО, предполагает выделение микроорганизма из крови, или из другой исходно стерильной жидкости организма (например, ликвора) [312].
Комиссия экспертов-педиатров Европейского медицинского агентства (ЕМА) в 2010 г. сформулировала клинико-лабораторные критерии неонатального сепсиса. Они включают: оценку состояния сердечно-сосудистой, респираторной, гастроинтестинальной систем, а также выраженность температурной реакции организма и наличие кожных проявлений [266]. Диагноз может быть установлен при наличии инфекционного процесса (предполагаемого или доказанного) и не менее 2-х клинических (нестабильность температуры тела и расстройства функции респираторной системы, кардиоваскулярные и кишечные нарушения, петехиальная сыпь на коже) и 2-х лабораторных критериев (отклонение от нормы числа лейкоцитов крови, нейтрофильного индекса, тромбоцитопения, гипер- или гипогликемия, повышение в крови уровня СРБ или прокальцитонина, признаки метаболического ацидоза) [266].
Лихорадка является одним из ключевых проявлений септического процесса. Однако, у недоношенных новорожденных этот важный симптом часто отсутствует [312]. Расстройства температурной реакции у этих детей проявляются, как правило, гипотермией. Даже у доношенных повышение температуры выше 37,8С при НС наблюдается редко, в среднем у 10% детей [327].
Органная дисфункция в настоящее время рассматривается как один из ключевых критериев диагностики сепсиса у взрослых и детей различного возраста. Определение органной дисфункции представляет актуальность, как для диагностики, так и для определения прогноза у септических пациентов [105]. У новорожденных же органная дисфункция может быть результатом как инфекционного процесса, так и исходной морфофункциональной незрелости органови систем. Ключевую роль в развитии сепсис-индуцированной органной дисфункции играет чрезмерная воспалительная реакция, сопровождающаяся повреждением эндотелия сосудов [322]. Для оценки органной дисфункции у детей используются шкалы SOFA, PELOD, или PELOD-2 [1, 45]. Первичный диагноз предполагаемого сепсиса («suspected sepsis»), безусловно является клиническим, поскольку основывается, прежде всего, на объективных данных, включающих ССВО и очаг инфекции [41, 42]. Доказанным сепсис («proven sepsis») может считаться при выделении микроорганизма из крови и/или при выявлении в крови маркеров системной воспалительной реакции [41, 42, 53].
Для оценки выраженности воспалительной реакции могут быть использованы белки острой фазы воспаления (С-реактивный белок, орозомукоид), прокальцитонин, пресепсин, провоспалительные цитокины – фактор некроза опухоли альфа (ФНО-), интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и интерлейкин-8 (ИЛ-8), а также маркеры активации нейтрофилов (CD11 , CD64) [17, 18, 23, 82, 211, 235, 288, 305, 340]. В клинической практике для диагностики НС чаще определяется СРБ. Пороговое значение СРБ составляет 10 мг/л, при котором чувствительность теста составляет 90% [128]. Уровень СРБ достигает максимальных значений через 24-72 часа от начала заболевания [82]. Другой, широко используемый в клинической практике биомаркер сепсиса – прокальцитонин, количество которого в крови достигает пиковых значений уже через 6-8 часов от начала инфекционного процесса [307]. Мета-анализ, проведенный Vouloumanou E. (2011), показал, что чувствительность и специфичность прокальцитонина в диагностике НС составляют 81% и 79%, соответственно [286]. В другом мета-анализе, проведенном Pontrelli G. с коллегами (2017), было установлено, что при пороговом значении прокальцитонина более 2-2,5 нг/мл чувствительность показателя составляет 85%, а специфичность – 54% [57]. Сравнительно недавно для диагностики септических состояний стал использоваться пресепсин, представляющий собой растворимый фрагмент рецептора макрофагов CD14 (sCD14-ST) [50, 96]. Повышение концентрации пресепсина в крови при сепсисе происходит уже в первые часы заболевания, что позволяет рассматривать этот показатель в качестве одного из самых ранних биомаркеров сепсиса [4, 5]. Пороговое значение пресепсина в этих случаях составляет 650-850 пг/мл [306]. Мета-анализ, проведенный Bellos I. (2018), показал, что в диагностике НС пресепсин имел большую чувствительность (95-97%), чем СРБ (85%) и прокальцитонин (78%) [306].
Из провоспалительных цитокинов у новорожденных наиболее изученным является интерлейкин-6 (ИЛ-6). ИЛ-6 синтезируют макрофаги, эндотелиальные клетки, фибробласты, клетки хориона, амниона и трофобласты вскоре после стимуляции их микробными продуктами [298]. Уровень ИЛ-6 повышается в крови уже через 1-3 часа в ответ на стимуляцию липополисахаридом [300]. Поэтому ИЛ-6 относят к ранним маркерам НС, концентрация его в крови повышается ранее роста уровня СРБ [174]. Однако, из-за короткого периода полужизни (около 100 минут) ИЛ-6 не рассматривают в качестве идеального биомаркера системного воспалительного ответа при генерализованной бактериальной инфекции [304]. В тоже время, комбинация показателей ИЛ-6 и СРБ крови увеличивает чувствительность этого комплекса в диагностике сепсиса до 98%, а специфичность – до 91% [236]. Исследования, проведенные Leal Y.A. с коллегами, показали, что риск развития НС ассоциируется с уровнем ИЛ-6 в крови выше 44,9 пкг/мл [110].
Диагностическую ценность при сепсисе представляет также интерлейкин-8 (ИЛ-8) – провоспалительный цитокин, принадлежащий к семейству хемокинов, который регулирует миграцию и активацию нейтрофилов [288, 320]. Уровень ИЛ-8 повышается через 2-4 часа от начала инфекции. При НС чувствительность ИЛ-8 составляет 90%, а специфичность – 75-100% [211]. Пороговое значение составляет 70 пг/мл. Несмотря на значимость повышенных концентраций ИЛ-6 и ИЛ-8 в диагностике НС, большую ценность все же представляют комбинированные тесты, включающие ранние (ИЛ-6, ИЛ-8 или ПКТ) и поздние (СРБ) маркеры [125, 137, 158].
Анализ факторов риска развития у новорожденных тяжелых бактериальных инфекций
Наиболее значимыми факторами риска инфицирования плода и новорожденных были острые и хронические заболевания урогенитального тракта, которые отмечались у 44 беременных (32,6%), а также угроза прерывания беременности, имевшие место в 42 случаях (31%). Общепризнанные факторы риска инфицирования новорожденных – интраамниотическая инфекция и длительный безводный период регистрировались в 4 и 7 случаях, соответсвенно. Причем, у матерей недоношенных детей угроза прерывания беременности регистрировались в 3,4 раза чаще по сравнению с матерями доношенных детей (p 0,05).
Кроме антенатальных факторов риска инфицирования новорожденных актуальность представляет также состояние «инфекционной безопасности» лечебного учреждения (родильного отделения, отделений патологии и реанимации новорожденных). Недостаточный инфекционный контроль в лечебных учреждениях может стать причиной эпидемических вспышек среди новорожденных. В нашем исследовании из 135 детей 10 были «участниками» вспышки неонатальной инфекции в одном из роддомов г.Казани в 2015 г., обусловленной K.pneumoniae, продуцирующей БЛРС [13]. Как показали результаты эпидемиологического расследования, колонизация сходным фенотипом клебсиелл наблюдалась также среди медицинских работников родильного отделения. У четырех обследованных из кала была выделена K. pneumoniae в высокой концентрации, в одном случае аналогичный микроб был выделен из носоглотки. При этом, ни у одного из взрослых пациентов каких-либо клинических проявлений инфекционного заболевания зафиксировано не было. Очевидно, что эти взрослые люди и явились источником инфекции. Примечательно, что развитие сепсиса у новорожденных произошло на фоне проводимой детям антибактериальной терапии ампициллином/сульбактамом.
Как известно, длительное нахождение пациентов в отделениях интенсивной терапии, проведение инвазивных методов терапии (использование сосудистых катетеров, продолжительная ИВЛ) являются значимыми факторами риска инфицирования «госпитальной» микрофлорой и развития нозокомиальных инфекций. Всем детям, включенным в исследование, были установлены сосудистые катетеры, 96 из 135 находились на ИВЛ. С целью определения частоты инфицирования детей с НС «госпитальными» микроорганизмами было проведено изучение микробиологического пейзажа кожных покровов и эндотрахеальной трубки (таблица 11). Было установлено, что из кожных покровов микроорганизмы выделялись у 20 из 135 детей (20,7%) с незначительным преобладанием грамположительных бактерий, среди которых доминировали малопатогенные стафилококки. Среди грамотрицательных бактерий чаще всего выделялись штаммы K. pneumoniae, продуцирующие БЛРС.
Из эндотрахеальной трубки микроорганизмы выделены у 55 из 96 новорожденных, находившихся на ИВЛ. В основном, выделялись грамотрицательные микроорганизмы (65%), среди которых доминировали штаммы K. pneumoniae (58%), в 16 из 21 случаях (76%) продуцировавшие БЛРС (рисунки 3 и 4). У 8 детей этот микроб выделялся также и из крови. Наиболее часто выделяемой грамположительной бактерией была S. haemolyticus – в 8 из 19 случаев.
Экспрессия HLA-DR на поверхности лимфоцитов и моноцитов периферической крови у детей с неонатальным сепсисом
Исследование проведено методом «случай-контроль» у 33 новорожденных детей, которые были разделены на 2 группы. Первую составили 21 пациент с НС, из которых 11 (52%) родились недоношенными, в т.ч. 5 (23%) с ОНМТ (таблица 43). Число мальчиков и девочек в этой группе составило, соответственно 11 (52%) и 10 (48%). Этиология сепсиса была установлена у 5 детей (23%). Бактериемия зарегистрировали у 4-х детей (19%): в 2-х случаях из крови была выделена K. pneumoniae, продуцирующая БЛРС, в 2-х других случаях – S. aureus. В одном случае (у ребенка с гнойным менингитом) этиология заболевания была установлена на основании обнаружения антигена St. agalactiae в ликворе. Очаги инфекции выявлены у всех 21 детей: пневмония – в 17 случаях (81%), менингит – у 3 детей (14%) и энтероколит – у одного ребенка (5%). В двух случаях заболевание завершилось летальным исходом: в первом случае это был ребенок с гнойным менингитом с формированием лейкомаляции, второй – ребенок с некротическим энтероколитом, осложнившимся развитием разлитого перитонита. Вторую группу составили 12 детей без признаков инфекционного заболевания, из которых недоношенными родились шестеро.
Было установлено, что начальный период НС сопровождается высокой активностью моноцитов крови (CD14+), которая варьировала от 96 до 100%. При этом, медиана абсолютных значений моноцитов и экспрессия HLA-DR на них достоверно не отличалась от значений контрольной группы, как в начальной стадии сепсиса, так и через неделю от начала заболевания (таблицы 44 и 45).
Следует отметить, что активность моноцитов у детей с НС не зависела от гестационного возраста как в начале заболевания, так и через 7 дней (таблица 46). Ни у одного ребенка, даже в случаях неблагоприятного исхода заболевания, уровень экспрессии HLA-DR на моноцитах не был ниже 96%.
Изучение показателей адаптивного иммунитета показало, что начальный период НС протекает на фоне снижения в периферической крови процентного содержания и количества лимфоцитов, медиана значений которых была ниже по сравнению с контрольной группой, соответсвенно, в 1,9 (р=0,0002) и 1,7 раза (р=0,0003) (таблицы 44 и 45).
Развитие абсолютной лимфопении (менее 2109/л) имело место у 2-х детей (9% случаев) с НС. Отмечено снижение в крови значений CD3+лимфоцитов, а также субпопуляций CD4+ и CD8+ лимфоцитов, медианы которых были ниже по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы в 1,7, 2,3 и 2,5 раза, соответственно (р=0,005, р=0,0002, р=0,003) (таблица 45).
Следует отметить, что минимальные значения субпопуляций CD4+ и CD8+ лимфоцитов зарегистрированы у детей с неблагоприятным исходом заболевания.
В динамике заболевания, через 7 дней отмечалось повышение общего количества лимфоцитов крови и показатели уже не отличалась от аналогичных значений контрольной группы (р 0,05).
Экспрессия HLA-DR на поверхности изучаемых лимфоцитов, как в начале заболевания, так и через неделю после госпитализации была крайне низкой, в диапазоне от 0,1 до 7% [95]. При этом, абсолютное количество активированных CD4+ и CD8+ лимфоцитов в первые дни заболевания было достоверно ниже контрольной группы (р=0,02 и р=0,03, соответственно). Число активированных CD8+клеток оставалось ниже значений контроля даже через неделю после начала заболевания (р=0,04).
Учитывая, что иммунная система у недоношенных детей характеризуется незрелостью, было проведено сравнительное изучение активности субпопуляций лимфоцитов у детей с НС с учетом гестационного возраста. Установлено, что в первые дни заболевания количество активированных CD3+, CD4+ и CD8+-субпопуляций лимфоцитов у недоношенных и доношенных детей была практически одинаковой (р=0,84, р=1,0 и р=0,77, соответственно) (таблица 47).
Во второй фазе НС, медиана активированных CD3-клеток среди недоношенных детей была в 1,9 раза меньше, чем у доношенных, однако это отличие не было статистически значимым (р=0,06). При этом, медиана HLA-DR-позитивных CD4-клеток у недоношенных детей была в 3,3 раза ниже по сравнению с доношенными (р=0,006). Медиана активных CD8-лимфоцитов во вторую фазу НС у недоношенных не отличалась от таковой у доношенных детей (р=0,46).
Таким образом, проведенные исследования показали, что начальный период НС протекает на фоне повышенной активности моноцитов, о чем свидетельсвует высокий уровень экспрессии HLA-DR на этих клетках [95]. Известно, что активация клеток врожденного иммунитета, наблюдаемая в первые сутки септического процесса, может смениться тяжелой иммуносупрессией или «иммунным параличом», что является основной причиной неблагоприятного исхода на поздних сроках заболевания. При этом, сниженная экспрессия HLA-DR на моноцитах рассматривается в качестве одного из предикторов неблагоприятного исхода при сепсисе [107, 142, 254]. В нашем исследовании экспрессия HLA-DR на моноцитах даже через неделю от начала заболевания сохранялась достаточно высокой у всех детей с НС, включая случаи, завершившиеся летальным исходом.
Из 4-х случаев НС, подтвержденных выделением возбудителя из крови, у двоих причиной заболевания была K.pneumoniae. И хотя, в ходе исследования не проводилось определения уровня эндотоксина в крови, высокий уровень экспрессии HLA-DR моноцитов у детей с НС может быть объяснен умеренно выраженной и непродолжительной эндотоксинемией.
В контрольной группе экспрессия HLA-DR на моноцитах оказалась неожиданно такой же высокой, как и в группе детей с НС (р=0,6). Столь значительное количество активированных моноцитов у здоровых новорожденных потенциально может быть связано с антигенной стимуляцией эндотоксином условно-патогенных бактерий, которые активно колонизируют кишечник уже с первых дней жизни ребенка.
Как уже было отмечено, решающее значение в элиминации патогена из организма и формировании специфического иммунитета принадлежит факторам адаптивного иммунитета: В- и Т-лимфоцитам [88, 172]. Нас особенно интересовала степень активации различных субпопуляций Т-лимфоцитов, в первую очередь, CD4-клеток, представляющих своего рода «регуляторов» иммунного ответа. В нашем исследовании была установлена крайне низкая активность CD3+ клеток и субпопуляций CD4+ и CD8+ лимфоцитов как в начале сепсиса, так и в динамике заболевания, через 7 дней. Изучаемые показатели у детей с НС практически не отличалось от аналогичных в контрольной группе (р 0,05). Более того, абсолютное число HLA-DR-экспрессированных CD4+ и CD8+ клеток в начальном периоде НС было даже ниже, чем в контроле (р=0,0002 и р=0,03, соответственно), а уровень активированных CD8+ лимфоцитов оставался ниже значений контроля даже через 7 дней от начала заболевания (р=0,04). Низкая экспрессия HLA-DR на поверхности изучаемых клеток свидетельствует о неспособности этих клеток адаптивного звена иммунитета эффективно реагировать на инфекционную угрозу [95]. При этом, количество HLA-DR-экспрессированных субпопуляций CD3+, CD4+ и CD8+-лимфоцитов в начальной стадии сепсиса не зависела от гестационного возраста детей. Однако в дальнейшем, через 7 дней, количество активированных CD4-лимфоцитов у недоношенных детей оказалось в 3,3 раза ниже, чем у доношенных (р=0,006), что свидетельствует о более глубокой степени иммуносупрессии во второй стадии сепсиса у детей, родившихся с низким гестационным возрастом.
Совершенствование схем терапии неонатального сепсиса
Одной из задач в нашем исследовании являлась разработка схемы патогенетической терапии НС на основе полученных результатов.
Первое. Проведенные исследования выявили высокую значимость в развитии ТБИ у новорожденных грамм-отрицательных бактерий, прежде всего K.pneumoniae, которые в 57% случаев продуцировали БЛРС. Значимость в клинической практике БЛРС-продуцирующих штаммов бактерий ассоциируется с неэффективностью антибактериальной терапии цефалоспоринами 3-го поколения (ЦФ-3). Между тем, аминопенициллины и ЦФ-3 являются наиболее часто назначаемыми антибиотиками при проведении эмпирической антибактериальной терапии НС, и это отражено как в российских, так и зарубежных клинических рекомендациях и руководствах (26; 234). При этом, антибиотиком выбора при лечении инфекций, обусловленных БЛРС-продуцирующими штаммами K.pneumoniae, являются карбапенемы, в частности меропенем. Это подтвердили и наши исследования, показавшие чувствительность этих штаммов клебсиелл к меропенему в 11 из 12 случаев НС. Возникает вопрос – когда следует назначать карбапенемы при отсутствии результатов бактериологического исследования крови? На наш взгляд, при двух ситуациях: при позднем начале НС, когда высока вероятность инфицирования новорожденных, находящихся в ОРН, «госпитальными» антибиотикорезистентными штаммами бактерий, и в случае неэффективности терапии ЦФ-3 в течение 48 часов. Своевременно назначенная эффективная антибактериальная терапия – одно из ключевых условий благоприятного исхода сепсиса.
Второе. Микроорганизмы, точнее их токсины (в частности, эндотоксин грамотрицательных бактерий), являются «триггерами», запускающими развитие ССВО, который может сопровождаться чрезмерной продукцией провоспалительных цитокинов, являющейся одной из основных причин развития органной дисфункции. Поэтому, следующее важнейшее направление в лечении НС заключается в проведении детоксикации организма, для чего традиционно применяется инфузия кристаллоидов. При лечении сепсиса, обусловленного грамотрицательными бактериями целесообразным также является введение IgM обогащенного иммуноглобулинового препарата. В то же время, при развитии септического шока может быть высокоэффективным использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) [63]. В исследовании, проведенном Brierley J. с коллегами, было показано, что 50% выживших детей и 80% новорожденных с септическим шоком получали терапию ЭКМО [101].
Третье. Несмотря на развитие при сепсисе признаков ПОН, как правило, можно выделить доминирующий патологический синдром, обуславливающий поражение «органа- или системы-мишени». Учитывая это, нами были выделены клинико-лабораторные варианты НС (фенотипы), различавшиеся доминировавшим синдромом и прогнозом заболевания. Очевидно, что при проведении терапии НС основные усилия должны быть направлены на купирование доминирующего патологического синдрома, лежащего в основе развития дисфункции того или иного органа – системы кровообращения, легких, кишечника, центральной нервной системы, надпочечников, системы гемостаза.
Четвертое. Известно, что одна из основных причин более частого развития у новорожденных сепсиса по сравнению с детьми более старшего возраста – незрелость иммунной системы. Нами установлено, что иммуносупрессия, традиционно считавшаяся проявлением второй стадии сепсиса, развивается уже в начальном периоде заболевания. Нами было показано, что начальный период НС протекает на фоне угнетения клеточного звена адаптивного иммунитета, что проявилось статистически значимым снижением в крови количества CD3-лимфоцитов, в том числе субпопуляций CD4+-, CD8+- и CD16/56+-лимфоцитов. При этом, наиболее высокий риск развития иммуносупрессии при НС ассоциировался с развитием энтероколита. Поэтому, в терапии детей с НС, протекающего в форме энтероколита, представляется иммунологически обоснованным использование стимуляторов лимфопоэза – рекомбинантных препаратов ИЛ-2, ИЛ-7 и ИЛ-15 [249]. В исследовании, выполненной М.В. Дегтяревой и соавт., было показано, что применение рекомбинантного ИЛ-2 при лечении детей с НС способствовало восстановлению числа лимфоцитов крови и снижению 28-дневной летальности [12]. Использование ИЛ-7 у мышей с индуцированным сепсисом восстанавливало функциональную активность Т-лимфоцитов, снижало выраженность их апоптоза и увеличивало выживаемость животных [170, 186, 187]. Применение ИЛ-15 у мышей также уменьшало выраженность сепсис-индуцированного апоптоза лимфоцитов и улучшало выживаемость [184]. Развитие нейтропении при сепсисе может служить основанием для введения гранулоцитарного или кранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов [176]. По мнению M.J.Delano, учитывая взаимосвязанность и противоречивость иммунных нарушений при сепсисе, терапия только одним иммуномодулирующим препаратом, может потерпеть неудачу [113]. Иммуномодулирующая терапия должна быть целенаправленной, необходим более тщательный отбор пациентов в сочетании с частым мониторингом иммунной функции [113]. На рисунке 36 представлен наши представления о принципах лечению сепсиса у новорожденных, учитывающих роль микробных, иммунных факторов в развитии заболевания, а также доминирующий патологический синдром, обуславливающий формирование органной дисфункции.