Введение к работе
Актуальность проблемы
Ренальная артериальная гипертензия (АГ) – важная медицинская и социальная проблема, актуальность которой в первую очередь связана с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, инвалидизирующих осложнений и смертности у больных c повышенным артериальным давлением (АД). Многочисленные исследования, проведённые в различных странах, демонстрировали важность постоянного контроля артериального давления с целью предотвращения данных последствий. [Verdecchia P. et al 1994; Schoolwerth AC, 2001; Mancia G. et al 2007].
Известно, что АГ характерна для больных с хронической болезнью почек (ХБП), причем её частота возрастает по мере снижения функции почек, и в терминальной стадии почек АГ выявляются у 85-95% больных. [Цыгин А.Н. 2002; Manjunath G. 2003; Rahman M. 2003]. В результате больные с ХБП без подбора адекватной антигипертензивной терапии подвергаются большому риску инвалидизации и смерти в молодом возрасте в следствие развития сердечно-сосудистых осложнений.
Монотерапия эффективна лишь у 40-60% пациентов, даже при артериальной гипертензии 1-2 степени. У большего числа больных добиться целевого снижения артериального давления позволяет комбинация двух и более антигипертензивных препаратов. При правильном выборе, комбинированная терапия воздействует на различные патогенетические механизмы формирования и прогрессирования артериальной гипертензии, что позволяет снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее широко применяемым методом, с помощью которого можно оценить состояние центральной гемодинамики как у взрослых, так и у детей с артериальной гипертензией является эхокардиография. Данная методика позволяет оценить влияние АГ на формирование гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) в связи с увеличением постнагрузки на миокард ЛЖ. [Волгина Г.В. 2003; Levin A. et al 1996]. Однако, ЭХО-КГ не предоставляет исследователю полной картины поражения сердечно-сосудистой системы и связанных с ними последствий на фоне прогрессирования АГ. Для оценки риска развития данных осложнений используется выявление изменений со стороны комплекса интима-медиа (КИМ) сосудов, уровня эндотелина-1 и скорости распространения пульсовой волны. Ультразвуковая диагностика является неинвазивным методом, позволяющим оценить структуру стенки и состояние просвета сосуда.
Результаты ряда клинических исследований у взрослых, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, свидетельствуют о взаимосвязи утолщения комплекса интима-медиа (КИМ) общих сонных артерий с риском развития коронарных и цереброваскулярных осложнений. [O’Leary D.H. et al 1999; Smilde TJ., van Wissen S. et al 2001; Marc B. Lande 2006; Urbina E.M. 2011]. Несмотря на важность проблемы, только единичные работы, выполненные за рубежом, посвящены определению толщины интима-медиа бедренной артерии у взрослых, страдающих артериальной гипертензией. [Lilian Kornet et al 1999; Dursun B. 2008; Bernetti M. 2011; Berni A. 2011]. У детей такие данные отсутствуют.
Между тем, дети, страдающие ренальной артериальной гипертензией, так же, как и взрослые, подвержены риску развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (включая атеросклеротические изменения сосудистой стенки).
Цель исследования:
Провести оценку и установить клиническое значение показателей состояния стенок сосудов (толщины интима-медиа) в сопоставлении с морфометрическими параметрами сердца на фоне терапии ренальной артериальной гипертензии у детей.
Задачи исследования:
-
Представить клиническую и эхографическую характеристику артериальной гипертензии у детей с хронической болезнью почек.
-
Установить характер изменений со стороны стенок сосудов (общей сонной и бедренной артерий) и выявить их взаимосвязь с выраженностью артериальной гипертензии.
-
Исследовать значение определения скорости распространения пульсовой волны в клинико-функциональной характеристике вторичной артериальной гипертензии у детей с хронической болезнью почек.
-
Определить значение показателей стенок сосудов, морфометрических параметров сердца в качестве оценки контроля эффективности антигипертензивной терапии.
-
Изучить патофизиологическую роль эндотелина-1 в развитии сосудистой дисфункции у детей с вторичной артериальной гипертензией в сопоставлении с показателями состояния стенок сосудов.
Научная новизна
Впервые установлено, что при сравнительной оценке состояния сердца и сосудов, утолщение комплекса интима-медиа бедренных артерий (БА) наблюдалось в 95% случаев, тогда как изменения со стороны морфометрических параметров сердца отмечалось лишь у 50% детей с ренальной артериальной гипертензией. При этом данные изменения толщины комплекса интима-медиа сосудов зависели как от продолжительности течения артериальной гипертензии, так и от длительности почечного поражения.
Выявлено, что среди детей с ренальной артериальной гипертензией имеется прямая взаимосвязь между длительностью течения артериальной гипертензией и морфометрическими параметрами сердца (конечно-систолический размер левого желудочка, толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки), на основании которых можно судить о развитии и прогрессировании ремоделирования миокарда левого желудочка.
Частота встречаемости артериальной гипертензии у пациентов с почечной патологией по данным нефрологического стационара ФГБУ «НЦЗД» РАМН (за ближайшие 3 года), составляет 39% от госпитализированных. Артериальная гипертензия 1 степени была выявлена у 87% пациентов, 2 степени – 9%, 3 степени – у 4% детей. При этом обнаружена достоверная зависимость выраженности артериальной гипертензии от степени поражения почечных клубочков, т.е. от стадии хронической болезни почек.
Установлено, что определение толщины комплекса интима-медиа общих сонных (ОСА) и бедренных артерий позволяет оценить эффективность антигипертензивной терапии у детей с хронической болезнью почек. При этом нормализацию толщины комплекса интима-медиа общих сонных и бедренных артерий можно ожидать не ранее, чем через год от начала антигипертензивной терапии при условии её эффективности. Тогда как положительная динамика в виде уменьшения толщины комплекса интима-медиа сосудов может быть обнаружена в более ранние сроки. Регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, при условии эффективности антигипертензивной терапии, в большинстве случаев развивается в вариабельные сроки, но также не ранее, чем через год.
Впервые предложено включение исследования данного параметра (толщины комплекса интима-медиа) в комплексную программу обследования детей с ренальной артериальной гипертензией. Это позволит усовершенствовать подход к подбору антигипертензивной терапии, от эффективности которой в большинстве случаев зависит скорость прогрессирования почечного поражения и прогноз основного заболевания.
Показано, что скорость распространения пульсовой волны отражает развитие эндотелиальной дисфункции у детей с прогрессирующей хронической болезнью почек в связи с изменением свойств сосудистой стенки на фоне артериальной гипертензии.
Выявлено, что повышение уровня эндотелина-1 (Et-1) в сыворотке крови у детей с ренальной артериальной гипертензией обратно коррелирует со скоростью клубочковой фильтрации. Это отражает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у детей с хронической болезнью почек.
Практическая значимость
Установлена высокая частота различных вариантов ремоделирования сердечно-сосудистой системы (включая утолщение комплекса интим-медиа) и их значение в оценке течения артериальной гипертензии у детей с хронической болезнью почек. Это позволяет использовать данную методику комплексного обследования для оценки артериальной гипертензии и подбора терапии.
Апробация и внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва, февраль 2012г.). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, входящих в список рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на __ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ___ источников, в том числе __ отечественных и ___ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована ___ таблицами, ___ рисунками, 2 клиническими примерами.
