Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Паллиативная помощь детям в мире .13
1.2 Паллиативная помощь детям в Российской Федерации 21
1.3 Оказание паллиативной медицинской помощи детям со злокачественными заболеваниями в мире 24
1.4 Оказание паллиативной медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями в России .29
1.5 Обеспечение контроля над болью у инкурабельных пациентов 30
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Характеристика пациентов 38
2.2. Используемые в исследовании анальгетические препараты .43
2.3 Методы оценки безопасности опиоидных анальгетиков 44
2.4 Алгоритм анальгетической терапии для пациентов с ЗНО 46
2.5 Анкетирование родителей 51
2.6 Статистическая обработка данных .53
Глава 3. Результаты исследований
3.1 Нозологическая структура злокачественных опухолей, приводящих к потребности к проведению паллиативного лечения 54
3.2 Оценка эффективности анальгетической терапии 61
3.2.1 Частота развития болевого синдрома и потребность в анальгетической терапии 61
3.2.2. Эффективность анальгетической терапии и потребность в ее модификации 63
3.2.3. Потребность в комбинированной терапии с использованием сильных опиоидов 73
3.2.4. Частота встречаемости и эффективность терапии различных патогенетических тип болевого синдрома 74
3.2.5. Общая эффективность обезболивания на финальном этапе жизни .78
3.2.6. Эффективность обезболивающей терапии, назначавшейся до участия в программе 79
3.2.7. Результаты опроса родителей .79
3.2.8. Обезболивание пациентов с ЗНО с фебрильной нейтропенией 81
3.2.9. Необходимость госпитализации в терминальном периоде ЗНО 82
3.3. Безопасность применения сильных опиоидных анальгетиков .83
3.4. Применение инвазивных методов анальгезии .86
Обсуждение .91
Выводы 103
Практические рекомендации .105
Список сокращений и условных обозначений 106
Список литературы 108
- Паллиативная помощь детям в мире
- Обеспечение контроля над болью у инкурабельных пациентов
- Эффективность анальгетической терапии и потребность в ее модификации
- Применение инвазивных методов анальгезии
Паллиативная помощь детям в мире
Паллиативная медицинская помощь (ПМП) должна быть доступна всем детям, которые в ней нуждаются, независимо от того, где они живут, их культуры, национальности или стадии заболевания, тем не менее во многих странах проблемы ПМП детям остаются не решенными [Downing J. et al., 2010]. По приблизительной оценке не менее 7,5 миллионов детей в мире нуждаются в оказании ПМП [Fraser L.K. et al., 2011], однако во многих странах мира паллиативная помощь детям (ППД) недоступна или возможности данной помощи существенно ограничены.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет паллиативную помощь как метод улучшения качества жизни пациентов и их семей в процессе течения тяжелого неизлечимого заболевания, позволяющий своевременно диагностировать, предотвращать и уменьшать боль, а так же другие страдания, решая как физические, так и психосоциальные и духовные проблемы [WHO 2016]. Паллиативная помощь детям имеет такие же цели как и аналогичная помощь для взрослых, основными задачами которой так же является обеспечение ухода за пациентом, психологическая и духовная поддержка больного и его семьи при развитии как и у взрослого неизлечимого заболевания. Однако, взаимодействие и коммуникация с неизлечимо больным ребенком является более сложным для сотрудников паллиативных служб, чем оказание помощи взрослым больным, кроме того круг проблем, связанных с течением тяжелого заболевания, не одинаков и зависит в том числе от возраста ребенка [Amery J. 2009]. Оценка уровня боли [AAP 2001] и качества жизни [Drotar D. 2014; Chaplin, J. E. Et al., 2008 ] у детей является гораздо более сложной задачей, чем у взрослых пациентов, например, из-за особенностей речи, определяемых как возрастом ребенка, так и течением основного заболевания. Взаимодействие с ребенком осложняет и тот факт, что большинство детей, курируемых паллиативными службами, страдают умственными нарушениями и нарушениями в развитии [Novak I. et al. 2012], и поэтому у них могут быть значимые сложности в коммуникации с персоналом. Кроме того, течение заболевания у детей сильно отличается от взрослых, даже если у них одинаковый диагноз [Klick JC et al. 2007]. Фармакокинетика и фармакодинамика применяемых препаратов и их эффективность у педиатрических пациентов отличаются от таковых у взрослых, и поэтому нельзя использовать одинаковые подходы к лечению тягостных симптомов у детей и взрослых. Этические соображения также важны, так как во многих случаях дети юридически не способны принимать самостоятельных решений, касающихся их лечения, в связи с чем медицинским сотрудникам требуется находить согласие между мнением ребенка и его семьей [Michelson KN et al., 2007]. В частности, отказ от лечения, поддерживающего жизнь, в педиатрической паллиативной помощи является сложнейшей не решенной проблемой [Amery J. 2009]. Руководства Королевского колледжа по педиатрии и здоровью детей Великобритании (Royal College of Pediatrics and Child Health (RCPCH)) определяют четыре аспекта участия ребенка в процессе принятия решений, о которых должен знать каждый медицинский работник; ребенок должен: 1) быть информированным, 2) иметь возможность консультироваться, 3) иметь свое мнение, которое должно учитываться при принятии решений и 4) быть уважаемым в качестве основного лица, принимающего решения [RCPCH 2011].
Даже когда паллиативная помощь доступна, она часто не адаптирована к потребностям детей [Downing J. et al., 2010]. Международные организации, такие как International Children s Palliative Care Network (ICPCN) и Union Internationale Contre le Cancer (UICC), считают, что каждый ребенок с заболеванием, ограничивающим жизнь, имеет право на высокий уровень не только ПМП, но и других аспектов паллиативной помощи (социальная, психологическая, духовная помощь) где бы он ни проживал, и что предоставление ППД является глобальной проблемой мирового здравоохранения [ICPCN, 2015]. Системные недостатки в паллиативной педиатрии нашли отражение в резолюции Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в которой признается важность ППД и даны рекомендации государствам, входящим в организацию, о необходимости развивать систему оказания данного вида помощи детям [World Health Assembly, 2014].
Существует множество пробелов с предоставлением ППД, включая отсутствие поддержки семей, в которой есть паллиативный ребенок; ограниченные ресурсы для оказания ППД; отсутствие обучающих программ для специалистов по паллиативной помощи; ограниченный доступ к лекарственным препаратам, включая опиоиды, для лечения хронической боли и отсутствие соответствующей политики со стороны системы местного здравоохранения, направленной на обеспечение доступности ППД [Downing J. et al., 2010; Rajagopal M.R. et al., 2003; Bruera E. Et al., 2004.]
Еще одна серьезная проблема при организации и оказании ППД в мире – слабая научно-доказательная база и небольшое количество научно-обоснованных рекомендаций в области ППД, в связи с чем существует острая необходимость в разработке методологически обоснованных рекомендаций по ППД особенно в условиях ограниченных ресурсов (как финансовых, так и кадровых) [Mpanga S. L. et al.,2003; Adoption of a declaration to develop a global palliative care research initiative, 2006]. Harding R. с соавт. подчеркнули необходимость расширения исследований в области паллиативной помощи за счет международного сотрудничества в условиях ограниченных ресурсов [Harding R. et al., 2008]. Малое количество научных работ в области паллиативной педиатрии (всего пять научных рецензируемых работ [Harding R. et al., 2005; Higginson I.J. et al., 2002]) связано с отсутствием адекватных размеров выборки и нежеланием проводить исследования с участием умирающих детей [Harding R, et al., 2010]. В целом, отсутствие данных о ППД является не проблемой конкретного государства, а глобальной проблемой. Даже в той области ППД, где проводились исследования, например, о лечении боли у детей, по-прежнему остается много вопросов без ответа, и дети все еще страдают от хронического болевого синдрома на фоне прогрессирования основного заболевания до ухода из жизни [Chambers L. et al., 2010].
В Шотландии, Канаде и США были проведены исследования для определения основных задач ППД на национальном уровне. Все три исследования были организованы силами паллиативных служб стран, в двух исследованиях были проведены опросы родителей и членов семей. Несмотря на очевидные различия между системами здравоохранения и неодинаковым уровнем развития ППД в этих странах, результаты исследований были сходными. Основными задачами паллиативных служб были определены как контроль над болью и другими тягостными симптомами в процессе болезни и особенно в конце жизни ребенка, необходимость психологического сопровождения ребенка и членов его семьи, причем особо отмечалось в исследованиях необходимость сопровождения членов семьи ребенка после его ухода из жизни [Malcolm C. et al., 2008; Malcolm C. et al., 2009; Steele R. et al., 2008; Baker J.N. et al., 2015].
Проведенное в 2011 году исследование оценило доступность паллиативной помощи детям в мире [Knapp C. Et al., 2011]: развитую службу паллиативной помощи детям имели только 5,7% стран, и не было вообще никакой деятельности по оказанию паллиативной помощи детям в 65,6% стран. В своем Глобальном атласе паллиативной помощи Connor S. с соавт. [Connor S. et al., 2014] показали, что 63 ребенка из каждых 100000 в Европе будут нуждаться в паллиативной помощи в конце жизни, в других исследованиях потребность ПМП была определена между 32 на 10000 населения [Lorna K. Et al., 2012] и 180 на 100000 населения детей в Африке [Connor S. et al., 2013].
Таким образом, хотя эти исследования определили приоритеты исследований в области ППД на национальном уровне, это не было сделано на международном уровне. Чтобы устранить этот пробел, ICPCN провел исследование Delphi [Downing J. et al., 2015] с целью определения основных задач для ППД. Участники исследования Delphi представляли более 50 стран из всех регионов мира. Одной из основных задач ППД, определённых в ходе данного исследования - это контроль над болевым синдромом, который в большинстве стран недостаточен. Проблемы купирования болевого синдрома были определены не только в исследовании Delphi, так Downing J. с соавт. в 2015 году показали, что проблемы контроля боли связаны с недостатком специалистов по анальгетической терапии у паллиативных детей, существованием мифов в медицинском сообществе о применении опиоидов, мешающие их назначению, есть проблемы, связанные с доступностью обезболивающих препаратов, а многие схемы обезболивания не основаны на научных доказательствах и/или были разработаны для взрослых [Downing J. et al., 2015]. В связи с чем ВОЗ вынуждена была призывать медицинское сообщество к проведению дополнительных исследований в области лечения боли у детей [ WHO, 2012; Milani B. et al., 2011].
Конечно, нельзя сказать, что нет никакого прогресса в контроле над болью у неизлечимо больных детей. Были разработаны и утверждены Шкалы по оценке интенсивности болевого синдрома у детей, обосновано применение нефармакологических методов лечения боли и их применение становятся все более распространенным, были разработаны методические рекомендации по персистирующему болевому синдрому у детей [WHO, 2012], проведены исследования по фармакокинетике и фармакодинамике некоторых анальгетических препаратов, используемых у детей [Rodieux F. et al., 2018; Meier EA et al.,. 2016], но есть еще множество нерешенных вопросов, связанных с контролем над болевым синдромом у детей, требующих дополнительных исследований.
Обеспечение контроля над болью у инкурабельных пациентов
Основной и самой сложной проблемой, определяющей качество жизни не только паллиативного пациента с онкологическим заболеванием, но и его семьи, является персистирующий болевой синдром, возникающий на фоне прогрессирования злокачественного заболевания [Collins J. et al., 2006; Taylor E. Et al., 2008; Kopf А. 2010].
В марте 2012 г. ВОЗ опубликовала новые рекомендации по ведению болевого синдрома у детей (как с онкологической, так и с неонкологической патологией), основанные на доказательной базе эффективности и безопасности по данным многолетнего использования в разных странах [WHO 2012].
ВОЗ так же в своих рекомендациях от 2012 года описала лечение нейропатической боли с применением препаратов адъювантов как наиболее эффективной группы лекарств для купирования данного вида болевого синдрома. Термин «адъювантный анальгетик» первоначально был введен для обозначения небольшой группы лекарств, которые применялись по показаниям отличным от боли, но у них были определены дополнительные эффекты при использовании – обезболивание у пациентов, получающих опиоидную терапию. За последние три десятилетия количество, разнообразие и показания к применению этих лекарственных средств значительно возросли и некоторые из них в настоящее время рекомендуются в качестве терапии первой линии при нейропатическом типе боли [Portenoy R. 2010; WHO 2012]. В настоящее время термин «адъювантный анальгетик» стал несколько неправильным, но он все еще широко применяется в контексте болевого синдрома у онкологических пациентов. Данный термин используется взаимозаменяемо с термином «коаналгезия» и может применяться для обозначения любого лекарственного средства, имеющего основное клиническое применение, отличное от болевого синдрома и которое используется в качестве анальгетика в определенных обстоятельствах. ВОЗ в 2012 году определил «золотым стандартом обезболивания» у инкурабельных детей сильный опиоид короткого действия – морфина гидрохлорид, который должен быть доступен в неинвазивной форме (морфин короткого действия для приема через рот). Морфина гидрохлорид признан ВОЗ как безопасный опиоид и препарат выбора в детской практике в тех случаях, когда ненаркотические анальгетики не обеспечивают достаточного анальгетического эффекта.
Морфина гидрохлорид короткого действия должен быть первым опиоидом при назначении у детей, не получавших сильные опиоидные анальгетики, после того как будет подобрана доза препарата, обеспечивающая полный контроль над болью, ребенок должен быть переведен на пролонгированные формы сильных опиоидов. Однако, в РФ существуют большие проблемы с доступностью лекарственных форм наркотических анальгетиков, необходимых для использования в детской практике. По состоянию на 2019 г., из всего спектра зарегистрированных наркотических анальгетиков в Российской Федерации в детской практике могут использоваться только инвазивная форма морфина гидрохлорида (вводится 4–6 раз в день), неинвазивная форма морфина сульфата пролонгированного действия (с возраста старше 1 года или при весе более 20 кг) и трансдермальная терапевтическая система с фентанилом (с 2-х лет). Пролонгированные формы сильных опиоидов не подходят для подбора дозы и купирования прорывных болей. К сожалению, единственным препаратом для контроля прорывной боли в нашей стране остается морфина гидрохлорид в инвазивной форме, что не позволяет в полной мере использовать рекомендации, созданные для зарубежной практики и требует проведения дополнительных исследований.
В России наблюдается острая нехватка квалифицированных медицинских кадров, прошедших подготовку в области обезболивания при оказании ППД. Отсюда недопонимание особенностей болевого синдрома у детей, ошибки в диагностике типов болевого синдрома, неправильная оценка интенсивности боли и, как следствие, неэффективное купирование болевого синдрома [Пшонкин А.В. с соавт., 2019]. По результатам 2-х ретроспективных исследований, проведенных Wolfe J. и соавт. в 2000 и 2008 годах, было показано, что большинство тягостных симптомов, возникающих в процессе прогрессирования неизлечимого ЗНО у детей (такие как боль, одышка, тошнота / рвота) либо игнорировались медицинскими работниками, либо контроль над ними был неэффективным. Только знания врача в области патофизиологии и клинических проявлений различных видов боли дают возможность правильного назначения анальгетиков и их эффективность [Савва Н.Н. 2004, Савва Н.Н. с соавт. 2008]. Важно так же понимать, что боль, с точки зрения паллиативной помощи, рассматривается не только как физическое страдание ребенка, но и как психологический, социальный и духовный аспект – понятие «тотальной боли» [Полевиченко Е.В. 2017]
Многие медицинские работники боятся работать с инкурабельными онкологическими детьми и не знают, в каких дозах следует назначать лекарственные средства, которые купируют тягостные симптомы в терминальном периоде болезни. В России рутинным препаратом для обезболивания паллиативных детей с ЗНО является слабый опиоидный анальгетик трамадол [Пшонкин А.В. с соавт., 2019], который не рекомендован ВОЗ для анальгетической терапии у детей [WHO 2012]. Были опубликованы исследования по высокому риску смертельного апноэ при применении трамадола у детей [Rodieux F. et al., 2018].
В России боль медицинскими работниками воспринимается как неотъемлемая и неизбежная часть терминальной стадии онкологического заболевания, а важность и возможность эффективного обезболивания недооценивается или игнорируется [Савва Н.Н., 2015]. В рамках V Межрегионального совещания Национального Общества Детских Гематологов и Онкологов в 2014 году был проведен опрос 123 врачей детских онкологов и гематологов страны, состоявший из 15 вопросов по поводу оценки и ведения болевого синдрома у детей. На все вопросы не ответил ни один врач, 3 специалиста дали неправильные ответы на все вопросы, как перейти с морфина гидрохлорида на пролонгированные формы сильных опиоидов знало 9 докторов и только 15 онкологов знали о существование рекомендаций ВОЗ от 2012 года по ведению хронического болевого синдрома у детей [Пшонкин А.В. 2016].
Российских научных публикаций по поводу ведения терминальной стадии ЗНО у детей не много. В работе Пунанова Ю.А. с соавт. в 2016 году была проанализирована работа Детского Хосписа г. Санкт-Петербург за период с 2010 года по 2015. За указанный период в учреждении наблюдалось 74 ребенка с ЗНО. Авторами было отмечено, что одним из ведущих тягостных симптомов в терминальном периоде болезни являлся болевой синдром. Особенно трудно было подбирать анальгетическую терапию пациентам с опухолями костей, что соответствует данным мировой литературы [Theunissen JMJ et al., 2007; Pritchard M. et al. 2008]. Имеются лишь единичные публикации по поводу опыта применения современных форм пролонгированных опиоидных анальгетиков у детей в РФ [Сидоров А.В. с соавт. 2018; Пшонкин А.В. с соавт., 2019]. Очень немногочисленные и отечественные публикации, изучающие основные психологические и психотерапевтические методы и интегративные (немедикаментозные) подходы облегчения боли у детей и подростков, которые доказали свою высокую эффективность в рамках междисциплинарного ведения болевого синдрома у детей с ЗНО и незлокачественными заболеваниями [Клипинина Н.В. 2018; Клипинина 2019]. В российских клинических рекомендациях по Детской гематологии отдельная глава посвящена принципам ведения болевого синдрома у детей с онкогематологическими заболеваниями [Кумирова Э.В. 2015], имеются научные статьи в журналах, посвященным вопросам детской онкологии и гематологии [Кумирова Э.В. 2015], что говорит о том, что в профессиональном сообществе российских детских онкологов и гематологов имеется понимание о необходимости правильного оказания медицинской помощи паллиативным детям с ЗНО. С ведением болевого синдрома у взрослых с ЗНО в РФ, конечно, ситуация гораздо лучше, так как доступно большинство препаратов, рекомендованных ВОЗ для ведения болевого синдрома [Абузарова Г.Р. 2015] проводятся клинические исследования по эффективности различных форм сильных опиоидов [Абузарова Г.Р. с соавт. 2018], но и у взрослых пациентов решены далеко не все проблемы в доступности наркотических препаратов при ЗНО, хотя у каждого гражданина нашей страны есть право, закрепленное законодательно (Федеральный закон Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», гл. 4, ст. 19.5.4) на «облегчение боли, связанной с заболеванием и(или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».
До настоящего времени ни в рекомендациях ВОЗ [WHO 2012], ни в российских клинических рекомендациях по ведению персистирующего болевого синдрома у детей от 2016 года [https://static-3.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/033/838/original/Клинические _рекомендации_обезболивание_%28дети%29.pdf?1486656584] не определена роль анестезиологического пособия с выключением сознания в случае неэффективности других фармакологических методов анальгезии. Паллиативная седация может быть использована как эффективный метод контроля над болью при прогрессировании ЗНО в терминальной стадии при неэффективности стандартных фармакологических методов обезболивания [Anghelescu D. et al., 2012]. Не удалось обнаружить в отечественной литературе публикаций, отражающих состояние данной проблемы у детей и подростков, хотя право ребенка на паллиативную седацию отражено в Хартии прав умирающего ребенка [Хартия прав умирающего ребенка (Триестская хартия), 2016].
Эффективность анальгетической терапии и потребность в ее модификации
Эффективность назначенной анальгетической терапии оценивалась через 24 и 72 часа после первичного визита с применением шкал оценки боли.
Всем 99 пациентам с инициально слабой болью анальгетическая терапия с полным купированием болевого синдрома была подобрана на 24 час после назначения анальгетиков. В случае наличия у пациента нейропатического компонента боли, согласно алгоритму, применялись адъюванты, эффективность которых отдельно описана ниже. В качестве анальгетической терапии получали НПВС (ибупрофен или парацетамол) 60 (60,6%) пациентов из этой группы, в связи с АЧН менее 0,5х109/л получали слабый опиоидный анальгетик трамадол в возрастных стартовых дозировках 1 мг/кг/сут 4 раза в сутки 39 (39,4%) пациентов.
В группе пациентов с умеренной болью назначался трамадол. На 24 час из 156 у 110 (70,5%) пациентов боль была купирована, а у 46 (29,5%) пациентов потребовалась коррекция дозы анальгетика – увеличение дозы до 6-8 мг/кг/сутки и добавление к слабому опиоиду НПВС у 18 (39%) и адъювантов у 28 (41%) из 46 пациентов. В случае наличия у пациента нейропатического компонента боли, согласно алгоритму, применялись адъюванты, эффективность которых отдельно описана ниже. На 72 час оценки эффективности в группе пациентов с умеренной болью все были адекватно обезболены. При возможности, пациенты с умеренной болью в плановом порядке переводились с трамадола на морфина гидрохлорид по мере его доступности для пациента.
В группе пациентов с инициально сильной болью стартовым анальгетиком был сильный опиоид - морфина гидрохлорид в возрастных дозировках, 23 (79%) из 29 пациентов с сильной болью были обезболены на 24 час назначения анальгетика, 6 (21%) пациентам потребовалась эскалация дозы морфина гидрохлорида. В случае наличия у пациента нейропатического компонента боли, согласно алгоритму, применялись адъюванты, эффективность которых отдельно описана ниже. К 72 часу все пациенты с инициально сильным болевым синдромом были обезболены.
Таким образом, при использовании модифицированного алгоритма адекватного инициального обезболивания удалось добиться в пределах 24-72 часов у всех пациентов вне зависимости от пола, возраста, нозологической группы, места жительства и места проведения терапии.
Необходимо отметить, что инициально подобранная анальгезия у подавляющего большинства больных потребовала коррекции при дальнейшем прогрессировании онкологического заболевания. Коррекция инициальной обезболивающей терапии не потребовалась только у 21 (7%) из 284 больных с болевым синдромом. Большая часть больных не потребовавших модификации инициально назначенной анальгетической терапии страдали опухолями ЦНС – 13 из 21 (62%) .
Итоговое базовое обезболивание (обезболивание, применявшееся на момент смерти ребенка, после всех проведенных коррекций) в зависимости от основного заболевания представлено в таблицах 17 и 18. У 227 детей и подростков (80%) на момент ухода из жизни в качестве анальгетика применялись сильные опиоиды, у 36 (12%) больных в качестве обезболивающего препарата применялся трамадол, у 21 пациента (8%) проводилась анальгетическая терапия с использованием монотерапии НПВС.
Таким образом, во всех группах пациентов при прогрессировании основного заболевания требовалась эскалация анальгетической терапии. Если при первичном обезболивании количество пациентов, нуждающихся, по интенсивности болевого синдрома, в назначении сильных опиоидных анальгетиках было невелико – 29 пациентов (10%), то в конце жизни сильные опиоидные анальгетики получало уже 227 пациентов (80%) (p 0,001).
Подобная картина – статистически значимое (p 0,01) нарастание потребности в использовании сильных опиоидов наблюдалась вне зависимости от нозологической группы, однако среди больных, страдающих опухолями ЦНС, достаточно большой процент больных так и не потребовал назначения сильных опиоидов, в то время как при экстракраниальных солидных опухолях и гемобластозах больных, нуждающихся в сильных опиоидах на момент обезболивания в конце жизни было подавляющее большинство (рисунки 2,3,4 и 5)
По результатам анализа клинических данных группы пациентов, страдающих болевым синдромом, можно сделать вывод, что наибольшая частота встречаемости болевого синдрома была у пациентов с экстракраниальными солидными новообразованиями, наименьшая частота встречаемости была у пациентов с опухолями ЦНС (р 0,001) (таб. 19). При сравнении частоты встречаемости боли у пациентов с опухолями ЦНС и у пациентов с гемобластозами, так же оказалось, что болевой синдром встречался реже у пациентов с опухолями ЦНС, чем у больных с гемобластозами (р 0,001) (таб. 20).
Применение инвазивных методов анальгезии
Нами был проведен анализ необходимости назначения инвазивных методов обезболивания, к которым относятся различные методы регионарной анестезии (нейроаксиальные методы, эпидуральная инфузия анальгетиков, интратекальное введение анальгетиков, нейролитическая терапия и др.). Кроме того к инвазивным методам обезболивания относится так же и вышеописанная паллиативная седация с переводом пациента на ИВЛ.
Трем пациентам проводились инвазивные методы обезболивания (табл. 27). У 2 (0,7%) из 227 пациентов в связи с развившимися НЯ пришлось отменять сильный опиоидный анальгетик и переходить к инвазивным методам обезболивания для купирования выраженного болевого синдрома. У 1 пациента из-за локализации опухолевого процесса (массивное опухолевое поражение брюшной полости с инвазией поджелудочной железы, печени и селезенки со значительным изменением нормальной топографии органов брюшной полости) был крайне высокий прогнозируемый риск развития осложнений при назначении сильных опиоидов в стандартных дозах (морфина гидрохлорид подкожно или внутривенно), невозможность из-за кахексии применять ТТС с фентанилом.
Пациентка Л.А., 17 лет, с прогрессирующей альвеолярной рабдомиосаркомой кисти и предплечья имела неконтролируемый эметогенный эффект при назначении сильных опиоидов для купирования сильного болевого синдрома в области предплечья. Применение современных методов купирования тошноты и рвоты, таких как назначение антагонистов 5НТ3-серотониновыхрецепторов (ондансетрон в разовой дозе 0,15мг/кг (не более 8 мг) 3 раза в день) в комбинации с глюкокортикостероидами (дексаметазон 0,15 мг мг/кг 2 раза в сутки), было не эффективно при введении даже минимальных доз морфина гидрохлорида (0,05 мкг/кг). Так как не было возможности контролировать боль консервативно, данной пациентке была выполнена радиочастотная абляция плечевого сплетения на стороне поражения, что сопровождалось полным купированием болевого синдрома. В дальнейшем пациентка получала комбинацию НПВС (ибупрофен в дозе 300 мг каждые 8 ч) и адъювантов (габапентин 300 мг каждые 8 часов внутрь).
У пациента З.С., 16 лет, с инкурабельной десмопластической мелкокруглоклеточной опухолью забрюшинного пространства интенсивный абдоминальный болевой синдром (по шкале ВАШ оценен на 8-9 баллов) возник на фоне прогрессирования основного заболевания с массивным поражением органов брюшной полости, инвазией диафрагмы, вовлечением в процесс стенок желудка, разрушением поджелудочной железы. Массивное поражение органов брюшной полости делало невозможным пероральный прием сильных опиоидных анальгетиков в виду высокого риска возможных осложнений при их назначении (угнетение моторики ЖКТ, мочевыводящих путей). Наличие опухолевой интоксикации с кахексией исключало возможность использования трансдермальных терапевтических систем с фентанилом. Для достижения адекватной аналгезии было принято решение об использовании инвазивного метода обезболивания – установка имплантируемой порт-системы для введения морфина гидрохлорида в эпидуральное пространство в дозе 500 мкг/сут. После применения инвазивных методик обезболивания интенсивность боли, оценённой по шкале ВАШ, была 0 баллов. Пациент А.С., 18 лет, имел массивное метастатическое поражение без первично выявленного очага нижних шейных, всех грудных и первых 2-х поясничных позвонков. На фоне высоких доз сильных опиоидных препаратов (комбинация препаратов продленного и короткого действия – трансдермальной терапевтической системы с фентанилом в дозе 150 мкг/час и морфина гидрохлорида 60 мг/сутки) возникла опиоид-индуцированная гипералгезия. Ввиду недостаточной эффективности консервативных методов обезболивания, по шкале ВАШ пациент оценивал боль на 7 баллов, и непереносимости сильных опиоидов (развитие опиоид-индуцированной гипералгезии) так же, как в случае пациента З.С., было принято решение об установке имплантируемой порт-системы для введения морфина гидрохлорида в эпидуральное пространство. После проведения данного вида обезболивания интенсивность боли у данного пациента при оценке по шкале ВАШ составляла 0-1 балл, проявлений опиоид-индуцированной гипералгезии не было при применении инвазивных методов введения морфина гидрохлорида.
Анализ трех случаев использования инвазивных методов обезболивания позволил сделать заключение, что данные методы применимы в педиатрической практике для купирования выраженного болевого синдрома и должны быть использованы у инкурабельных пациентов при неэффективности и/или непереносимости консервативных методов обезболивания с использованием сильных опиоидных аналгетиков.
Из 284 пациентов у 281 (98,9%) была подобрана анальгетическая терапия с полным купированием болевого синдрома, у 3 пациентов из 281 обезболивание было обеспечено вне алгоритма с применением инвазивных методик анальгезии. Три пациента в последние дни жизни были переведены на ИВЛ с целью седации в связи с недостаточной эффективностью проводимой консервативной анальгетической терапии, включающую назначение сильных опиоидов в комбинации с НПВС и адъювантной терапией, необходимой для купирования нейропатического компонента болевого синдрома.
Таким образом, не по протоколу анальгетической терапии, используемого в исследовании, велось 6 пациентов, 3 из которых была обеспечена седативная терапия с переводом на ИВЛ в связи с недостаточной эффективностью проводимой терапии по протоколу и 3 пациентам применялись инвазивные методы обезболивания в связи с развившимися НЯ при применении сильных опиоидов (в 2-х случаях) и возможными тяжелыми осложнениями при применении стандартных методов анальгезии (1 случай).