Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, особенностях клинической картины инфекции мочевыводящих путей у детей. Роль E. faecalis в формировании патологии мочевыделительной системы (обзор литературы)
1.1 Особенности эпидемиологии и этиологии инфекции мочевыводящих путей у детей на современном этапе 16
1.2 Современные представления о патогенезе инфекции мочевыводящих путей у детей, возрастно-половые особенности клиники и диагностики 19
1.3 Биологические свойства E. faecalis и их участие в развитии инфекционного процесса 34
1.3.1 Роль E. faecalis в развитии инфекционной патологии 34
1.3.2 Биологические свойства E. faecalis 36
Глава 2. Объем, материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 54
2.2. Объем и методы исследования 59
Глава 3. Этиологические особенности инфекции мочевыводящих путей у детей в Приморском крае
3.1 Структура и распространенность уропатогенов при инфекции мочевыводящих путей у детей 67
3.2 Особенности инфекции мочевыводящих путей, ассоциированной с E. faecalis 78
Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика инфекции мочевыводящих путей у детей, ассоциированной с Enterococcus faecalis
4.1. Факторы риска развития ИМВП, ассоциированной с E. faecalis 84
4.2. Характеристика клинических симптомов 89
4.3. Анализ результатов лабораторного и инструментального обследования 94
Глава 5. Особенности биологических свойств E. faecalis, изолированных у детей с ИМВП
5.1. Биологические свойства уропатогенных E. faecalis 109
5.2. Антибиотикочувствительность уропатогенных энтерококков, изолированных из мочи детей с ИМВП 126
Заключение 133
Выводы 144
Практическая значимость 146
Список литературы 147
Приложение А Алгоритм стартовой антибактериальной терапии ИМВП у детей с учетом этиологического фактора E. faecalis 165
- Современные представления о патогенезе инфекции мочевыводящих путей у детей, возрастно-половые особенности клиники и диагностики
- Структура и распространенность уропатогенов при инфекции мочевыводящих путей у детей
- Характеристика клинических симптомов
- Антибиотикочувствительность уропатогенных энтерококков, изолированных из мочи детей с ИМВП
Современные представления о патогенезе инфекции мочевыводящих путей у детей, возрастно-половые особенности клиники и диагностики
В развитии ИМВП у детей важное значение имеет наличие предшествующих или сопутствующих факторов риска и неблагоприятного преморбидного фона, связанных с нарушением оттока мочи, рефлюкс-нефропатией, дисбиозом кишечника и транслокацией патогенной микрофлоры в мочевыделительный тракт [36].
К факторам риска развития ИМВП у детей относятся: период новорожден-ности, особенно недоношенность; отягощенная наследственность; аномалии развития мочевыводящих путей; нарушения уродинамики, в том числе пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; мочекаменная болезнь; запоры и фекальная и перианальная колонизация; иммунокомпрометированные состояния, в том числе ВИЧ инфекция, иммуносупрессивная терапия; постоянная катетеризация мочевого пузыря; сахарный диабет; сексуальная активность у подростков [42, 47, 70, 73]. Ведущей причиной развития ИМВП у новорожденных также являются врожденные пороки развития мочевыделительной системы, вызывающие органическую обструкцию мочевых путей, а также функциональные нарушения уродинамики в результате ПМР и нейрогенных дисфункций мочевого пузыря [108, 139]. Развитию ИМВП способствуют возрастные особенности иммунитета в этом возрасте, большая частота контаминации условно-патогенной и госпитальной флорой в неонатальных стационарах, а также развитие дисбиотических нарушений как результата антибактериальной терапии [37, 67]. Нарушенный микробиоценоз кишечника в патогенезе ИМВП выполняет функцию «аккумулятора» потенциальных уропатогенов [36, 45]. Возникновению заболеваний мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста также способствует морфофункциональная незрелость почечной ткани и недифференцированность нефронов в функциональном отношении, особенно при наличии у ребенка обструктивных уропатий, инфекции, гипоксических состояний, предшествующих реанимационных мероприятий. В связи с этим недоношенность также является одним из факторов риска развития ИМВП у детей [21, 95]. Гипоксия и наступающие в связи с ней нарушения микроциркуляции в почечной ткани являются одним из ведущих факторов развития инфекционно-воспалительного процесса в почках. У детей, перенесших тяжелую гипоксию, имеющих сопутствующие заболевания, получавших массивную терапию, частота поражения почек возрастает [95]. У новорожденных, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, патология почек развивается примерно у трети больных, при этом острая почечная недостаточность диагностируется в 6-58% случаев [93].
У детей грудного возраста развитию пиелонефрита способствуют анатомо-физиологические особенности мочевой системы, приводящие к стазу мочи: ин-траренальное расположение лоханки, извитые гипотоничные мочеточники, физиологическая незрелость их нервно-мышечного аппарата, а также иммунодефи-цитное состояние, характерное для данного возраста [31]. К факторам риска развития ИМВП у детей, независимо от возраста, относятся любые состояния, препятствующие опорожнению мочевого пузыря, такие как запор, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и прочие нарушения мочеиспускания. Присутствие в мочевом пузыре остаточной мочи способствует росту бактерий и препятствует местным механизмам защиты [9, 31, 47]. Персистенция инфекции отмечается при нарушении функции нижних мочевых путей, связанных с гипоксией детрузора [47]. К факторам, приводящим к инфицированию мочевы-водящих путей, относят и нарушение барьерной функции мочевого пузыря, которая развивается на фоне повышенной кристаллурии, приеме лекарственных препаратов, гиповитаминозе. Снижение реактивности организма, возникающее на фоне переохлаждения, переутомления, гиповитаминозов, дистрофии, экссудатив-но-катарального диатеза, длительно протекающих инфекционных и соматических заболеваний, играет роль в инициации, хронизации и прогрессировании микроб-но-воспалительного процесса в почке [102]. К группе риска относятся пациенты с выявленной антенатально уропатией, с выявленной патологией при ультразвуковом исследовании (дилатация верхних мочевых путей, гипоплазия почек, гипо-плазия/дисплазия почек, утолщение стенки мочевого пузыря, остаточная моча), с уретероцеле, с клапаном задней уретры, урогенитальными аномалиями, ранее перенесенной ИМВП, увеличенным мочевым пузырем, запорами, спинальными аномалиями, наличием в наследственном анамнезе пузырно-мочеточникового ре-флюкса, и пациенты с низкой семейной комплаентностью [158]. Предрасполагающими к развитию ИМВП могут быть и ятрогенные факторы: госпитализации, инструментальные методы исследования мочевой системы, лечение стероидам и цитостатиками [36]. Генетическая предрасположенность к воспалительным заболеваниям мочевой системы обусловлена мутацией генов ВМП4, EYA1, GATA3, РAX2, RET, ROBO2, SALL1, SIX1, SIX2 и АТ2, которые приводят к формированию врожденных аномалий мочевой системы как на органном, так и на тканевом уровне [36, 92].
Одним из факторов, способствующим развитию осложненной ИМВП, является наличие постоянного мочевого катетера, катетера-стента, дренажей в мочевых путях, на поверхностях которых микроорганизмы способны расти и размножаться, формируя биопленки. Бактерии в биопленках значительно более устойчивы к антибиотикам, вырабатывая полисахаридный комплекс, который полностью покрывает их тонкой пленкой, защищающей от действия антибиотиков и механизмов защиты хозяина [3].
ИМВП может быть важным маркером структурных или функциональных аномалий мочевого тракта, пузырно-мочеточникового рефлюкса, также может быть первым симптомом обструктивной уропатии или дисфункции мочевого пузыря [158].
В современной научной литературе нет единства в классификации ИМВП.
В Клинических рекомендациях по оказанию медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей выделяют следующие понятия ИМВП: острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит, острый цистит, уросепсис, асимптома-тическая бактериурия [42].
С клинических позиций и для оценки состояния органов мочевой системы, определения предполагаемой этиологии заболевания и выбора тактики лечения выделяют неосложненную ИМВП (эпизод острой инфекции мочевых путей без сопутствующих нарушений уродинамики, структурных изменений в органах мочевой системы и серьезных сопутствующих заболеваний) и осложненную ИМВП (развивается на фоне структурных аномалий мочеполовых органов, а также сопутствующих заболеваний, снижающих защитные силы организма). К осложненной ИМВП относят и внутрибольничную (нозокомиальную) инфекцию и рецидивирующую инфекцию мочевой системы [3, 77]. Для неосложненной ИМВП важны бактериальные факторы, а для осложненных форм заболевания – на первый план выходят факторы со стороны пациента (общее соматическое состояние ребенка, его возраст, имеющиеся заболевания верхних и нижних мочевых путей) [3, 24, 37].
Европейские урологи используют следующие критерии классификации: по локализации воспалительного процесса, по эпизоду, симптомам и отягощающим факторам. По локализации описывают цистит и пиелонефрит. По эпизодам различаются на первичные и рецидивные, которые в свою очередь подразделяются на персистентные и реинфекции. По симптомам – асимптоматическая бактериурия и симптоматическая ИМВП. По осложняющим факторам выделяют неосложнен-ную ИМВП – у пациентов с морфологически и функционально нормальной мочевой системой и компетентной иммунной системой. Осложненная ИМВП возникает у новорожденных, у большинства пациентов с доказанным пиелонефритом и у детей с анатомической или функциональной обструкцией мочевыводящих путей или с экстраренальными проблемами [158].
Американские педиатры также в классификации ИМВП используют такой критерий как локализация патологического процесса на протяжении мочевыдели-тельного тракта: почки, мочеточник, мочевой пузырь и уретра [113]. Осложненные ИМВП описывают как инфекции в мочевыделительном тракте со структурными или функциональными аномалиями или на фоне нахождения в ИМВП инородного объекта, такого как постоянный уретральный катетер. Различают первичные инфекции и рецидивные инфекции. Рецидивные инфекции в дальнейшем подразделяются на неустановленную бактериурию, бактериальную персистенцию и реинфекцию.
Во многом особенности клинического течения ИМВП определяются путем распространения инфекции. Наиболее частый путь распространения – восходящий. Уропатогенные бактерии, колонизирующие прямую кишку, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей, преодолевая везикоуретеральный барьер, адгезируются, то есть фиксируются на уроэпителии тубулярного аппарата и ча-шечно-лоханочной системы почек на фоне имеющегося нарушения пассажа мочи, продвигаются против естественного тока мочи, быстро размножаются с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма с активацией макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов, лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления. В результате активация перикисного окисления липидов приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев [42]. Наиболее подвержены микробно-воспалительному процессу почечные сосочки и мозговой слой за счет менее интенсивного кровотока, более низкого рН, большей осмолярности и более высокой концентрации аммония, по сравнению с корковой зоной [31]. Этот процесс имеет более выраженные последствия при наличии наследственной предрасположенности, предшествующей функциональной или морфологической нестабильности мембран канальцевого эпителия, создавая благоприятные условия для прилипания уропатогенов на поверхности тубулярного эпителия, увеличивая проницаемость мембран для токсинов, иммунных комплексов и конечных продуктов перикисного окисления [36].
Структура и распространенность уропатогенов при инфекции мочевыводящих путей у детей
В 1-й группе все дети были госпитализированы в стационар по экстренным показаниям. Этиологическая структура ИМВП у пациентов 1 группы (новорожденные) представлена на рисунке 3.1.
В структуре ИМВП у детей 1 группы преобладал Е. faecalis в 57,2% случаев, последующие ранговые места принадлежат Е. coli - 33,9% и Enterobacter spp. - 5,3%. Средние значения частоты встречаемости представлены в таблице 3.2. Микробный спектр мочи у детей первой группа с ИМВП отличался от других групп. Первостепенное значение в этой группе имеет E. faecalis. Удельный вес Enterobacter spp., Candida albicans выше, а Proteus spp., Ps. aeruginosa ниже, чем у других детей.
Этиологическая структура ИМВП во 2-й группе (Рисунок 3.2) отличалась от первой. Ведущим уропатогеном в этой группе была кишечная палочка (56,0±1,1%), частота встречаемости E. faecalis составляла 32,48±1,0%, Proteus spp. – 4,73±0,5%, Enterobacter spp. – 2,94±0,4%. Удельный вес других уропатогенов не превышал 0,5%.
В 3 группе сохраняется этиологическая значимость кишечной палочки 53,3±1,1%, в 1,8 раз реже встречается E. faecalis и в 6,2 раза Proteus spp. (таблица 3.2.). Этиологическая структура ИМВП у пациентов 3 группы представлена на рисунке 3.3.
В 4 группе (Рисунок 3.4.) так же, как и в 1 группе превалировала кишечная палочка в 62,96±1,2% случаев, чаще, чем в других группах. Последующие ранговые места принадлежали Е. faecalis - 16,14±1,0% и Proteus spp. - 11,38±0,8%. Причем, в этой группе удельный вес протеев выше, а Е. faecalis - ниже, чем у других детей.
Таким образом, в структуре этиологических факторов ИМВП в исследуемых группах детей с различной частотой встречаемости и достоверностью ведущими являлись E. coli, E. faecalis, Proteus spp., за исключением детей 1 группы, где E. faecalis преобладал в 57,2% случаев и являлся основной причиной заболевания. Полученные данные совпадают с данными ученых [29, 38, 77], где фекальный энтерококк является вторым по значимости уропатогеном после кишечной палочки.
Учитывая, что одномоментное исследование не всегда является достоверным нами проведено динамическое исследование частоты встречаемости (микробиологический пейзаж) флоры, вызвавшей ИМВП у детей по данным мониторинга за 9 лет.
Частота встречаемости E. faecalis у детей с ИМВП в 1 группе на протяжении 9 лет составляет 30,8-74,5%, однако в 2015 году отмечается тенденция роста E. faecalis (Рисунок 3.5). Средний темпа прироста составил 9,2%, отмечается прогноз увеличения частоты встречаемости в последующие три года (R2=0,1974).
Динамический анализ этиологического фактора E. coli, занимающей второе место, представлен на рисунке 3.6. Показатели частоты встречаемости кишечной палочки в 1 группе варьирует от 23,5% до 59,6%, однако линия тренда E. coli имеет восходящую тенденцию (R2=0,2825) и увеличение среднего темпа прироста с 2007 года составило 9,2% (Рисунок 3.6). Полученные данные отличаются от данных других авторов. Выявлено, что E. coli основным этиологическим фактором ИМВП у новорожденных [27, 113].
Динамика линии тренда этиологического фактора Enterobacter spp. при ИМВП у детей 1 группы совпадает с динамикой линии тренда E. faecalis, однако по количественным показателям была ниже на 5,3±0,8%. Тренды других микроорганизмов не менялись в течение 9 лет, были стабильно низкими и не имели тенденции к увеличению.
Таким образом, у детей 1 группы на протяжении 9 лет ведущим уропатоге-ном является E. faecalis с увеличением удельного веса более 57% и прогнозом увеличения частоты встречаемости в последующие три года (R2=0,1974). Выявлен средний темпа прироста – 9,2% E. faecalis, что позволяет предположить, что данный уропатоген может занять лидирующее место в структуре этиологических факторов, вызывающих ИМВП у детей.
Наибольшая частота встречаемости среди этиологических факторов ИМВП во 2 группе принадлежит E. coli, E. faecalis, Proteus spp. (таблица 3.2.) Линии трендов данных уропатогенов представлены на рисунках 3.7, 3.8, 3.9. Важно отметить, что линия тренда E. coli отлична от других, с четкой тенденцией в течение 5 лет к снижению до 2011 года и тенденцией роста в последующие 4 года. В динамике за прошедшие 9 лет с прогнозом на 3 года удельный вес кишечной палоч 73 ки стабилен (R2=0,0021), тогда как линия тренда Proteus spp. имеет только тенденцию роста и самый высокий темп прироста 15,3%. При определении среднего темпа прироста во 2 группе отмечается положительный темп прироста у всех уропатогенов, самый высокий – у протеев, самый низкий – у кишечной палочки и фекального энтерококка (табл. 3.3).
Таким образом, во второй группе ведущим этиологическим фактором при ИМВП у детей является E. coli, средний темп прироста которой в течение 9 лет составил 3,5%. Однако настораживает в данной группе высокий – 5,3% прирост Proteus spp. и положительный темп прироста Ps. аeruginosa. Детальный анализ историй болезни позволил нам предположить, что такая динамика показателей во 2 группе не случайна. С каждым годом увеличивается количество пациентов с хронической почечной недостаточностью на фоне врожденных пороков развития мо-чевыделительной системы (2013 – 1,8%, 2014 – 1,7%, 2015 – 5,3%), в том числе после оперативного лечения, нахождения дренажных систем в мочевыводящих путях, увеличивается количество пациентов с гормон-резистентным нефротиче-ским синдромом (2013 – 3,5%, 2014 – 3,9%, 2015 – 6,0%), получающих пульс-терапию цитостатиками.
Характеристика клинических симптомов
Клиническая картина ИМВП у детей полиморфна, может быть достаточно стертой и меняться с возрастом [62, 93].
Особенности клинической картины у детей с ИМВП, ассоциированной с E. faecalis, зависели от возраста пациентов и нозологической формы (таблицы 4.2, 4.3).
Выявлено, что среди всех клинических симптомов ИМВП энтерококковой этиологии преобладали симптомы интоксикации (у 85,6±2,6% детей) разной степени выраженности, при этом у новорожденных и детей раннего возраста к симптомам интоксикации нами отнесены: плохая прибавка в массе тела, снижение аппетита, отказ от еды, бледность, мраморность кожных покровов. Интоксикационный синдром встречался у детей 1 группы в 2,0 раза чаще и у детей 2 группы в 1,8 раза чаще соответственно, чем в 3 группе. При этом в 1 группе он выявлен чаще, чем во второй (различия между группами достоверны). Повышение температуры тела, являясь одним из проявлений интоксикации, отмечалось у меньшего количества пациентов (51,9±3,7%) по сравнению с интоксикационным синдромом (85,6±2,6%), в то же время выявлена слабая прямая достоверная корреляция между лихорадкой и интоксикационным синдром (r=0,28; р=0,0002). Гипертермия может быть единственным симптомом ИМВП у детей до 2-3 лет [139]. В нашем исследовании повышение температуры тела более 380С отмечено у 30,4±3,4% пациентов, чаще, чем субфебрильная лихорадка - у 21,5±3,0% детей. Преобладание фебрильной гипертермии у детей раннего возраста подтверждает клиническое значение интоксикационного синдрома. Лихорадка у детей второй группы встречалась в 1,2 раза (60,0%) чаще, чем в 1 группе (51,8%) и 1,7 раза чаще, чем во второй группе (35,5%). У детей первой группы повышение температуры тела отмечалось в 1,5 раза чаще, чем в 3 группе.
Важно отметить, что другие симптомы, характерные для ИМВП, были менее выражены. Так, болевой синдром отмечался у 23,8±3,2% пациентов. Причем чаще дети жаловались на боль в животе, чем в поясничной области, что связано с возрастным фактором, так как боль в животе и гипертермия (по данным многих авторов) - наиболее частые симптомы ИМВП у детей раннего возраста [90, 111]. Боль в животе одинаково часто отмечалась у пациентов всех групп (различия не достоверны). Поясничная боль беспокоила пациентов только третьей группы в 29,0±8,1% случаев. Дизурические симптомы характерные, в основном, для детей старшего возраста, встречались у 7,2±1,9% пациентов, у детей 3 группы в 4,8 раза и 7,3 раза отмечались чаще, чем в 1 и 2 группах соответственно. Аналогом дизу-рического симптома у детей 1 и 2 групп считалось беспокойство перед мочеиспусканием, которое одинаково редко (4,7% и 3,1%) определялось в обеих группах.
В 15,4±2,9% случаев у детей 1 и 2 групп отмечались симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, характерные для пиелонефрита у детей раннего возраста (различия не достоверны (р1-2 0,05). Частота встречаемости клинических симптомов в зависимости от возраста представлена на Рисунке 4.3.
Определена отрицательная слабая достоверная связь симптомов интоксикации с дизурическим синдромом (r=0,21; р=0,0001) и люмбалгией (r=0,29; р=0,0071), что связано с возрастными особенностями выявленных симптомов, так как боль в поясничной области отмечалась только у пациентов 3 группы, у которых симптомы интоксикации встречались реже. Выявлена достоверная слабая прямая связь наличия поясничной боли с хроническим пиелонефритом (r=0,47; р=0,00) и ВПР МВС (r=0,35; р=0,00), так как люмбалгия является одним из симптомов этих патологических состояний. Отмечена прямая слабая корреляция между дизурическим синдромом и удельным весом мочи (r=0,40; р= 0,00), хотя гипо-стенурия является маркером поражения верхних отделов мочевыделительной системы. В то же время симптомы поражения как верхних, так и нижних мочевых путей могут присутствовать одновременно.
Определение локализации воспалительного процесса в мочевыводящих путях основывается на совокупности клинических симптомов, лабораторных данных и результатов инструментального исследования [35, 56, 90]. Несмотря на сложности локализации воспалительного процесса в мочевыводящих путях, установлены нозологические формы ИМВП и проведен анализ их структуры в наблюдаемых группах в зависимости от возраста пациентов (таблица 4.3).
Среди нозологических форм ИМВП у детей 1 и 2 группы преобладал острый пиелонефрит. В клинической картине у них чаще отмечались симптомы интоксикации, особенно у пациентов 1 группы; гипертермия, которая чаще встречалась у пациентов 2 группы. В 1/3 случаев у пациентов этих групп отмечались диспепсические симптомы, реже (до 21,5%) выявлялась боль в животе (таблица 4.2, Рисунок 4.3). В первой группе не всегда удавалось точно определить локализацию воспалительного процесса из-за сложности выявления специфических симптомов у детей этого возраста, в том числе на фоне сопутствующей патологии. Поэтому диагноз ИМВП у них выставлялся чаще, чем в других группах.
Дети 3 группы получали стационарное лечение чаще по причине обострения хронического пиелонефрита на фоне врожденных пороков развития МВС. Среди клинических симптомов у них в 48,4% случаев отмечался интоксикационный синдром, в 35,5% – лихорадка, в 29,0% – боль в поясничной области, в 19,4% – боль в животе (таблица 4.2, Рисунок 4.3).
Таким образом, в структуре нозологических форм ИМВП, ассоциированной с Е. faecalis, у детей преобладал острый пиелонефрит, среди пациентов преобладали девочки во всех возрастных группах. Не выявлено клинических особенностей ИМВП, ассоциированной с E. faecalis. Клинические симптомы зависели от возраста пациентов и нозологической формы. Среди всех клинических симптомов преобладал интоксикационный, частота выявления которого уменьшалась с увеличением возраста пациентов. Гипертермия, являясь проявлением интоксикационного синдрома, отмечалась только у половины пациентов и чаще во 2 группе.
Антибиотикочувствительность уропатогенных энтерококков, изолированных из мочи детей с ИМВП
В настоящее время нерациональная и необоснованная антибактериальная терапия привела к формированию антибиотикорезистентности микроорганизмов и тем самым к изменению их биологических свойств [36]. С антибио-тикорезистентностью энтерококков связано увеличение их этиологической значимости в развитии инфекций, особенно нозокомиальных [19].
Чувствительность E. faecalis к антимикробным препаратам по данным научной литературы описана только к гликопептидам, линезолиду, фторхино-лонам третьего и четвертого поколений, нитрофуранам, отдельным представителям пенициллинов, карбапенемов. Промежуточная чувствительность выявлена к хлорамфениколу, линкомицину, к тетрациклинам (или ее отсутствие), к фторхинолонам второго поколения, к высоким дозам аминогликози-дов в комбинации с пенициллинами [4, 73, 137].
В нашем исследовании при изучении чувствительности уропатогенных энтерококков к антимикробным препаратам отметили, что все культуры были чувствительны только к ванкомицину. Высокая чувствительность E. faecalis отмечена к фурадонину (94,3±3,2%), хотя в клинической практике данный препарат используют, главным образом, при лечении острых не осложненных форм ИМВП. Большинство исследуемых энтерококков чувствительны к док-сициклину (88,7±6,05%). Чувствительными к хлорамфениколу были только 67,9±6,5% культур, к пенициллину и ампициллину – 65,4±6,6% и 63,5±6,7% соответственно (рисунок 5.5 а, б).
Несмотря на то, что энтерококки обладают природной устойчивостью к низким дозам аминогликозидов, данный класс антибиотиков широко применяется в комбинированной терапии генерализованных инфекций. В наших исследованиях чувствительность к стрептомицину выявлена у 64,2±6,6% культур, а к ген-тамцину – у 54,7±6,8% E. faecalis.
Отмечена высокая резистентность энтерококков к эритромицину (75,0±6,0%), тетрациклину (69,8±6,3%), фторхинолонам II и III поколения (ци-профлоксацину (66,7±6,6%), норфлоксацину (57,7±6,9%), левофлоксацину (54,7±6,8%), не используемых в педиатрической практике.
Выявлены культуры E. faecalis, резистентные (24,5±6,1%) и с промежуточной чувствительностью (12,2±4,7% культур) к препарату резерва – линезолиду, рекомендуемому для лечения инфекций, вызванных штаммами, резистентными к ванкомицину, аминогликозидам и бета-лактамам. Полученные данные по анти-биотикочувствительности и резистентности уропатогенных E. faecalis, использованы в разработанном алгоритме стартовой антибактериальной терапии ИМПВ у детей с учетом этиологического фактора E. faecalis (Приложение А).
В ходе исследования установлено, что культуры E. faecalis в большей степени резистентны к 3 и более антимикробным препаратам: к 3 - 14,3% культур, к 4 - 16,3%, к 7 - 10,2%, к 10 - 2,0%. Максимальное количество исследованных культур (20,4%) резистентно к 8 препаратам. Важно отметить, что 71,4% изученных E. faecalis обладали резистентностью к 4 и более антимикробным препаратам. Индекс множественной антибиотикорезистентности (ИМАР) был наиболее выражен у энтерококков, выделенных из мочи новорожденных детей с ИМВП (0,08-0,71) по сравнению с другими группами (у детей до года – ИМАР=0,14-0,64; у детей старше года – 0,07-0,62).
Полученные в результате исследований данные, в основном, согласуются с литературными, за исключением двух препаратов – линезолида и доксициклина, который не используется для лечения ИМВП у детей. Выявлена обратная корреляция между чувствительностью E. faecalis к линезолиду и возрастом пациента (r=0,35, р=0,0409). При этом линезолид у детей раннего возраста с непродолжительным антибактериальным анамнезом используется редко, так как относится к препаратам резерва.
Установлена связь между чувствительностью к антимикробным препаратам культур Е. faecalis с его биологическими свойствами (таблица 5.9). Отмечено, что энтерококки, чувствительные к пенициллинам, обладают in vitro липолитической (в отношении к твин 80), лецитиназной и гемолитической (-типа) активностями.
Культуры энтерококков, резистентные к фторхинолонам (препаратам, инги-бирующим синтез ДНК), гидролизуют сахарозу, не разлагают лактозу, проявляют протеолитическую активность по отношению к молоку. Важно отметить, что E. faecalis, резистентные к линезолиду и хлорамфениколу (препараты, которые подавляют синтез белка на уровне субъединицы 50S бактериальной рибосомы), по сравнению с другими культурами обладают большим патогенным потенциалом: желатиназной, лецитиназной, липолитической (в отношении к твин 80) активностями.
Культуры Е. faecalis, резистентные к препаратам, ингибирующие синтез белка на бактериальной рибосоме – гентамицину (обратная корреляция r=0,33, р=0,0425) и эритромицину (обратная корреляция r=0,33, р=0,041), имеют капсулу.
Выявлено, что уропатогенные энтерококки, обладающие протеолитической активностью, резистентны к антибактериальным препаратам, ингибирующим синтез белка или ДНК. Например, Е. faecalis с желатиназной активностью резистентны к левофлоксацину (подавляет синтез ДНК), доксициклину (ингибирует синтез белка на субъединице 30S бактериальной рибосомы), хлорамфениколу (ингибирует синтез белка на субъединице 50S бактериальной рибосомы), не использующимся для лечения ИМВП у детей, и препарату резерва – линезолиду (подавляет синтез белка в 23S рРНК субъединицы 50S бактериальной рибосомы).
Культуры энтерококков, проявляющие протеолитическую активность в отношении молока, резистентны к фторхинолонам 2-3 поколений, не применяющихся в педиатрической практике.
Также отмечена корреляция между адгезивной активностью E. faecalis и резистентностью к антибактериальным препаратам: ИАМ - с резистентностью к пенициллину (r=0,43, р=0,0069) и ампициллину (r=0,36, р=0,0261); СПА – с резистентностью к ванкомицину (r=0,64, р=0,00) и нитрофурантоину (r=0,45, р=0,0042).
Установлена также связь выявленной резистентности к пенициллинам и фторхинолонам 2-3 поколения уропатогенных Е. faecalis с данными перинатального анамнеза новорожденных и детей 1 года жизни, такими как: перенесенная внутриутробная пневмония, инфекционно-воспалительные заболеваниями матери во время беременности; резистентности к ампициллину - с имеющемся в анамнезе стационарным лечением. Эти результаты свидетельствуют о приобретении детерминант резистентности к антимикробным препаратам Е. faecalis от микрофлоры матери и/ или о приобретенной резистентности в результате стационарного лечения (таблица 5.10).
Среди всех клинических симптомов ИМВП у детей выявлена связь между интоксикационным синдромом и резистентностью уропатогенных Е. faecalis ко многим антибактериальным препаратам: пенициллинам, фторхинолонам (норфлоксацину, левофлоксацину), гентамицину. При этом резистентность к пе-нициллинам также связана с маркерами длительной интоксикации – желтухой и белково-энергетической недостаточностью. Установлена прямая связь интоксикационного синдрома с ИМАР энтерококков (r=0,41; p=0,0153).
Таким образом, E. faecalis, выделенные из мочи детей с ИМВП, обладают полиантибиотикорезистентностью и определенными фенотипическими проявлениями биологических свойств. Установленный в исследовании комплекс биологических свойств E. faecalis (наличие/отсутствие гемолитической, желатиназной, лецитиназной, липолитической активностей) может служить in vitro диагностическим маркером его резистентности к некоторым группам антибактериальных препаратов.
Кроме того, выявленная связь между антибиотикорезистентностью энтерококков с анамнестическими данными (особенно сведений об антибактериальных препаратах, используемых для лечения матери), подтверждают важность антибактериального анамнеза на этапе стартовой антибактериальной терапии.