Введение к работе
Актуальность. Подавляющее большинство всех случаев острых заболеваний детей, особенно младшего возраста, вызваны острой респираторной инфекцией (ОРИ). Первичная заболеваемость детей и подростков по г. Москве за 2004-2008 гг. колебалась от 1680,2%о до 1763,6%о'. Заболеваемость болезнями органов дыхания за этот же период составила 1147,4%о - 1188,8%о. Общий экономический ущерб от заболеваний гриппом детей и взрослых в 2008 г. составил 375,2 млрд. руб. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями детей и подростков до 17 лет в 8,3 раза выше, чем среди взрослых. Учитывая это, а также снижение работоспособности родителей в период болезни ребенка даже без оформления ими больничного листа по уходу, возможные отдалённые последствия в виде бактериальных осложнений, синдрома обструкции бронхов (СОБ) и т.д., требуется совершенствование тактики педиатра на принципах доказательной медицины.
СОБ существенно определяет качество дальнейшей жизни, в ряде случаев трансформируется в бронхиальную астму (БА). СОБ, известный в западной литературе как синдром свистящих хрипов (wheezing syndrome), встречается с частотой от 6% в Аргентине до 26% в Англии (P. Patel et al., 2008). Именно ОРИ являются ведущей причиной развития СОБ у детей первых 3 лет жизни. При очередных эпизодах ОРИ часто возникают рецидивы СБО. В этиологической структуре ОРИ у детей, протекающих с СБО, ведущее место занимают вирусы (WHO, 2009).
В настоящее время известно 17 семейств вирусов, среди которых 8 составляют патогенные пневмотропные вирусы. У детей в раннем возрасте при обструктивних заболеваниях бронхов чаще встречаются риносинцитиальный вирус (PC-вирус), вирусы парагриппа 1-3 типов, гриппа, аденовирусы, коронавирус. Частота этиологической значимости риновирусов, вирусов гриппа, коронавирусов в период эпидемических вспышек не превышает 8-10%. Одним из компонентов воздействия респираторных вирусов на дыхательные пути (ДП) являются ухудшение мукоцилиарного клиренса и облегчение продвижения бактериальной флоры в нижние отделы бронхолёгочной системы, подавление фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов с нарушением внутриклеточных бактерицидных процессов (W. Busse et al., 1993; W. Busse et al., 1994, R. Rich, 2009). При ОРИ выявляются функциональные и морфологические изменения в ДП: изменение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, повреждение эпителия слизистой оболочки, повышение сосудистой проницаемости, усиленная продукция иммуноглобулина Е (IgE), развитие поздних аллергических реакций, формирование гиперреактивности бронхов,
1 Департамент здравоохранения г. Москвы. Доклад о состоянии здоровья населения г. Москвы в 2008 г.
4 обусловливающих развитие их обструкции (СМ. Гавалов, 1999; W. Busse et al., 1994; W. Busse et al., 1995, H. Rieger u.a., 2004).
Наряду с вирусными агентами, способными вызывать СОБ у детей, немаловажное значение придаётся оппортунистическим инфекциям (К. Akhter et al., 2010) в частности, цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ). Чаще всего приобретённую форму ЦМВИ у детей до 1 года ассоциируют с малосимптомными проявлениями поражения респираторного тракта, длительным субфебрилитетом или мононуклеозоподобным синдромом. У детей более старшего возраста ЦВМИ нередко протекает с длительной лихорадкой, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, различными экзантемами, существенными иммунными нарушениями (S. Stelmach et al., 2005). О возникновении СОБ при ЦМВИ сведения малочисленны, а в некоторых предложенных классификациях отсутствует клиническая форма с обструкцией бронхов (В.М. Гранитов, 2001; Л.Н. Гусева и соавт., 2005).
По данным литературы, возросла роль пневмотропных внутриклеточных патогенов в этиологии СОБ, среди которых ведущее место занимают Mycoplasma pneumoniae и Chlamidiaepneumoniae (А.М. Запруднов и соавт., 2000; von Hertzen, 1999). Внутриклеточные патогены изменяют иммунный ответ организма и, тем самым, способствуют колонизации ДП другими представителями патогенной флоры, способствуя рецидивированию СБО. Микоплазма, имея тропизм к базальной мембране мерцательного эпителия ДП, малый размер и сильный адгезивный аппарат, прочно прикрепляется к мембране эпителиальной клетки. Особенностью антигенной структуры микоплазм является плохое распознавание их организмом хозяина (В.И. Покровский, 1999; СВ. Прозовский и соавт., 1995, М. Bono, 2010). В литературе имеются данные о возникновении СБО при респираторном микоплазмозе. Chlamydia pneumoniae обладает тропизмом к эпителиальным клеткам бронхов и бронхиол. Структура клеточной стенки хламидий имеет подобие грамотрицательным бактериям. Возбудитель имеет тропность к ворсинчатому эпителию бронхов и полностью обездвиживает ворсинки в течение 48 час. после заражения. При этом в клинической картине возможны проявления СОБ (I. Shemez-Avni et al., 1995, Y. Oba, 2010). Однако сведений об особенностях формирования обструкции бронхов при различных возбудителях заболеваний верхних дыхательных путей, иммунной реакции недостаточно.
Одновременно перед практическим врачом стоит проблема выявления группы риска по рецидивированию БОС. По данным КТ высокого разрешения показано, что признаки обструкции дыхательных путей даже через 1-2,2 года сохраняются у 12% детей после микоплазменной инфекции верхних дыхательных путей и у 37% - после микоплазменной пневмонии (Ch. Kim et al., 2000). Но КТ не применима для рутинных динамических исследований (S. Copley, 2002). В поликлинических условиях широко применяется
5 эхография, в том числе для оценки состояния детей с бронхообструкцией при бронхиальной астме (В.М. Делягин и соавт., 1986). Но при респираторных инфекциях с целью прогноза возможного рецидивирования бронхообструкции методика не применялась.
Местная реакция дыхательных путей и системная реакция организма на инфекционный процесс во многом определяется характеристиками внешней среды. Для ребёнка, много времени проводящего дома, основным раздражителем являются домашние поллютанты (Е. Mutius, 2004). Основное значение при этом принадлежит табачному дыму при пассивном курении (Т. Murphy, 2009). Хотя значение курения родителей с точки зрения формирования БОС у детей первых лет жизни изучено не полностью.
Цель работы: определить особенности течения респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни у детей с синдромом обструкции бронхов и выявить показатели, свидетельствующие о его рецидивировании.
Задачи исследования.
По данным анкетирования выяснить частоту острых респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни и сопоставить её с данными официальной статистики.
Представить спектр возбудителей острых респираторных заболеваний, осложнившихся синдромом обструкции бронхов.
Изучить клинико-лабораторные показатели при различных острых респираторных инфекциях, протекающих с синдромом обструкции бронхов.
Определить показатели, свидетельствующие о вероятности рецидивирования бронхообструктивного синдрома.
Научная новизна. По данным опросам родителей определена частота респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни. Выяснилось, что её частота у детей до 1 года практически совпадает с данными официальной статистики, однако у детей 3 года жизни частота острых респираторных инфекций в 2,6 раза выше, чем представлено в отчётах органов здравоохранения, что связано с самолечением. Изучен спектр возбудителей острых респираторных инфекций, протекающих с синдромом обструкции бронхов. Так, среди возбудителей преобладают респираторные вирусы, на 2 месте находится цитомегаловирусная инфекция, затем - микоплазменная и, наконец, хламидийная. Среди вирусов чаще всего зафиксированы риносинцитиальные вирусы, реже всего - вирусы гриппа.
Выявлены особенности клинической картины. В частности, детям, страдающим острыми вирусными инфекциями, было свойственно постепенное формирование обструктивного синдрома, небольшая длительность обструкции и сравнительно короткая продолжительность заболевания (10-12 дней). Для цитомегаловирусной инфекции были
характерны высокая лихорадка, общая интоксикация, острое начало обструктивного синдрома с выраженной одышкой и длительность заболевания (23-24 дня). Отмечены особенности формулы крови, показателей клеточного иммунитета, активности интерфероногенеза и концентрации интерлейкина-2 (ИЛ-2). Показано, что для детей с рецидивирущим бронхообструктивным синдромом типично сочетание высоких концентраций иммуноглобулинов А и Е (IgA, IgE). По данным ультразвукового исследования продемонстрировано, что рецидивы обструкции бронхов типичны для детей с длительно сохранявшимися признаками повышения давления в лёгочной артерии после купирования симптомов (Me = 3 дня, 25-75% интервал - 0-4 дня). Доказано, что к развитию синдрома обструкции бронхов предрасполагает курение родителей. В курящих семьях у детей чаще встречаются респираторные инфекции и отиты.
Практическая ценность. Данные о частоте респираторных инфекций среди детей первых 3 лет жизни, выявленная скрытая заболеваемость, а также сведения о возбудителях респираторных инфекций, приводящих к синдрому обструкции бронхов, и их относительной распространённости будут способствовать повышению объективности оценки эпидемиологической ситуации в мегаполисе. Данные о превалирующей роли в обследованной группе респираторных вирусов (среди них - риносинцитиальных), затем -цитомегаловирусов, и, реже, микоплазм и хламидий, могут служить обоснованием для проведения лабораторных диагностических исследований. Представленные клинические особенности различных респираторных инфекций способствуют оптимизации лечебных мероприятий и обоснованному прогнозу исхода заболеваний. Свидетельства о повышении концентрации IgE, IgA, эхографических признаках повышения давления в лёгочной артерии позволяют сформировать группу риска по рецидивированию обструктивного синдрома. Дополнительные доказательства повреждающего эффекта курения в окружении ребёнка (частые ОРИ, отиты, БОС), полученные автором, обосновывают санитарно-профилактические мероприятия и дают врачу основания для наблюдения за такими детьми..
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу детских поликлиник г. Москвы, используются при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и аспирантами, слушателями курсов повышения квалификации. По результатам исследования опубликованы методические указания департамента здравоохранения г. Москвы (JVa 8, 2010 г.).
Апробация работы. Материалы исследования представлены на первом объединённом форуме детских врачей (Орёл, 2008), научно-практической конференции Центрального федерального округа России с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной
7 работе клиник» (Тверь, 2009). Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии и кафедры поликлинической и неотложной педиатрии педиатрического факультета РГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 работ.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических результатов. Работа изложена на ... страницах стандартного текста, содержит .... рисунков и ... таблиц. Список литературы насчитывает .... источников, из них .... иностранных.
