Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные данные о распространённости, этиологии, факторах риска, иммунопатогенезе и лечении хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей (обзор литературы) 11
1.1. Распространённость хронической патологии назальноассоциированной лимфоидной ткани среди детей дошкольного возраста 11
1.2. Этиопатогенез развития, факторы риска, хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани 13
1.3. Клинико-иммунологические аспекты патологии назальноассоциированной лимфоидной ткани 21
1.4. Проблемы лечения хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани 26
ГЛАВА 2. Материалы, объём и методы исследования 32
2.1. Характеристика обследованных детей 33
2.2. Направления, методы и объём исследования 38
ГЛАВА 3. Клинико-иммунологические особенности течения хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани различной этиологии . 45
3.1. Клинические особенности хронических заболеваний назальноас- социированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста 45
3.2. Клинические особенности различных этиологических вариантов хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста 58
3.3. Некоторые показатели цитокинового статуса у детей с хроническими заболеваниями назальноассоциированной лимфоидной ткани 68
3.4. Специфический иммунитет у детей с хроническими заболеваниями назальноассоциированной лимфоидной ткани 81
ГЛАВА 4. Направления лечения хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей 84
4.1. Обоснование применения антибактериальной терапии при лечении хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста 85
4.2. Эффективность использования вакцины «Пневмо 23» у детей дошкольного возраста с хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ) 92
ГЛАВА 5. Заключение 108
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Этиопатогенез развития, факторы риска, хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани
- Направления, методы и объём исследования
- Клинические особенности различных этиологических вариантов хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста
- Эффективность использования вакцины «Пневмо 23» у детей дошкольного возраста с хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ)
Этиопатогенез развития, факторы риска, хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани
По современным представлениям глоточная и небные миндалины рассматриваются не как самостоятельная анатомическая единица, а как часть MALT системы или в более широком смысле часть иммунной системы. Хроническая патология НАЛТ закладывается в детском возрасте, проходя путь от отдельных симптомов до сложившихся нозологических форм – хронический тонзиллит и хронический аденоидит[31,26,53,89,97].
По данным Бюро медицинской статистики показатель первичной заболеваемости хроническими аденотонзиллитами по РФ увеличился с 1815 на 100000 детского в 1994 году до 2721 на 100000 детского населения в 1998 году; по данным других авторов в общей детской популяции доля детей с хроническими аденотонзиллитами в настоящее время колеблется от 20 % до 50 %, а в группе часто болеющих детей в возрасте от 3 до 7 лет этот показатель составил от 37 % до 70% [29, 33,53].
По данным Коровновой Н.А. 2008, Таточенко В.К. 2010, Маркова Т.П. 2010, хронические воспалительные заболевания лимфоглоточного кольца выявляются у 47% часто болеющих детей, что в два раза превышает их частоту у детей в общей популяции. Гаращенко Т.И. 2007 отмечает, что распространенность хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ) зависит от возраста: у детей 2-3 лет она не велика и не превышает 2%, у детей дошкольного возраста она составляет 5%, а в пубертатном возрасте и у подростков повышается до 14,4%. Однако низкие значения показателей распространенности ХЗ НАЛТ в раннем детском возрасте могут быть связаны только с началом формирования хронического процесса в лимфоидной ткани и вследствие этого трудностями его диагностики.
А.А.Баранов 2009 с соавторами приводит данные, согласно которым ежегодная заболеваемость хроническими формами болезней рото- и носоглотки в 2001 г. составляла 2354 на 100 000 детей в возрасте от 0 до 14 лет, а в 2007г. она повысилась до 2924 на 100 000 детей. При этом отмечен значительный рост заболеваемости подростков 15-17 лет (более 3500 случаев на 1000 000).
По данным И.Б.Солдатова 1999, распространенность хронического тонзиллита (ХТ) у детей составляет 12-15%, у взрослых – 4-10%. Точных данных о распространенности хронического аденоидита (ХА) нет, так как задняя риноскопия, эндоскопия носоглотки проводится не всем детям, страдающим рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей.
А.Г.Лихачев 2001 указывал, что гипертрофия глоточной миндалины (ГМ) с признаками хронического воспаления значительно чаще встречается у детей, чем у взрослых, а их распространенность среди взрослых и детей составляет 6-7%.
На рецидивирующие и хронические заболевания ЛОР-органов приходится до 20% общей заболеваемости детей и 22% временной нетрудоспособности матерей, связанной с уходом за больными детьми (Гаращенко Т.И. 2009, Пономарев Л.Е. 2008, Назаретян В.Г2006., Настенко В.П. 2005, Ханферян Р.А. 2002 и др.)
Более высокие показатели хронического поражения назально-ассоциированной лимфоидной ткани (НАЛТ) у детей 1-14 лет, подверженных частым респираторным инфекциям, приводит В.А.Попа: по данным этого автора хронические тонзиллиты (ХТ) выявляется у 70% часто болеющих детей.
.Факторы риска, этиопатогенез развития хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани. Хронические заболевания НАЛТ являются полиэтиологичными заболеваниями. В отличие от острого аденотонзиллита, причиной которого является в основном вирусная инфекция, при хроническом воспалении миндалин ведущий этиологический фактор выделить затруднительно. Проведя анализ имеющихся на сегодняшний день данных можно выделить две группы этиологических факторов хронического аденотонзиллита:
I. Этиологические факторы, с доказанной положительной корреляционной связью с хроническим воспалением НАЛТ: социально-бытовые условия, снижение функции симпато-адреналовой системы, персистенция в глотке высоко патогенной микрофлоры, аллергия, плохая аэрация носоглотки, плохая экологическая обстановка, иммунодефицитные состояния и врождённые заболевания, сопровождающиеся снижением неспецифического иммунитета [32].
II. Этиологические факторы, роль которых при хроническом воспалении НАЛТ не доказана или имеются противоречивые данные: кислотозависимые заболевания желудка (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), действие внутриклеточных бактерий, хроническая Эпштейн-Барр вирусная инфекция [64].
Влияние различных этиологических факторов в патогенезе развития хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ) индивидуальна, поэтому сложно определить единую структуру патогенеза хронических заболеваний НАЛТ. В результате проводимых исследований, было отмечено, что у детей с хроническими заболеваниями НАЛТ, одной из наиболее встречающихся составляющих их анамнеза были частые эпизоды ОРВИ [14, 17, 32, 51, 86, 178].
Высокая антигенная нагрузка, преимущественно вирусными антигенами приводит к дисбалансу иммунной системы. Вирус повреждает эпителий на поверхности назально-ассоциированной лимфоидной ткани (НАЛТ), формируя участки «облысения», более уязвимые для факторов адгезии вирусов и бактерий. Результатом действия некоторых вирусов, имеющих тропность к лимфоидной ткани (аденовирусы, герпес-вирусы), является угнетение механизма апоптоза лимфоцитов, что приводит к гипертрофии НАЛТ и лимфатических узлов[26, 27, 32, 51, 73, 80].
Особое внимание уделяется герпес вирусу 4 типа (Эпштейн-Барр вирус, EBV). Острая EBV-инфекция является одной из частых причин выраженной гипертрофии глоточной миндалины, с последующим формированием стойкой назофарингеальной обструкции[26, 27, 32, 84, 111, 148].
В работах Endo L.H отмечается значимость персистирования вируса герпеса 4 типа в ткани органов лимфоглоточного кольца как фактора хронизации воспалительного процесса [153, 154, 155]. По данным Okano M., Matsumoto S., Osato и др. персистенция вирусов в НАЛТ детей отмечается в 15-20% случаев [177]. Карпова Е.П., ТулуповД.А. отмечают, что в этиологии хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ) важное значение придается бактериям. У больных, с хроническими заболеваниями НАЛТ, по сравнению со здоровыми людьми в мазках из носоглотки и с поверхности небных миндалин выявлено повышение количества и типов патогенных микроорганизмов, в основном кокков, и одновременное уменьшение представителей индигенной микрофлоры [51, 52, 53].
Возбудителями воспалительных заболеваний наиболее часто являются условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав естественной микрофлоры человека или попадающие извне. Полученные при развёрнутом бактериологическом исследовании результаты помогают точно определить основную причину дисбиотических изменений и обосновать назначение адекватного терапевтического препарата с учётом чувствительности микроорганизмов. Всю микрофлору, определяемую при бактериологическом исследовании принято разделять на индигенную (нормальную или низкопатогенную), добавочную (условно- или среднепатогенную) и транзиторную (патогенную) [14, 17, 32, 53, 111].
А- гемолитические стрептококки ( Str.mitis, Str.faecium, Str.salivarius, Str.vestibularis, Str.uberis), нейссерии и некоторые анаэробные бактерии (Peptostreptococcus anaerobius, Prevotella melaninogenica), являются индигенной (постоянной) микрофлорой НАЛТ здоровых детей. По данным ряда авторов степень обсеменения индигенной микрофлорой должна быть не ниже 104 КОЕ/мл или КОЕ/г [31, 28, 52, 161, 187] . Данная микрофлора не способствует развитию инфекционного воспалительного процесса в назально-ассоциированной лимфоидной ткани (НАЛТ). Снижение количества индигенной бактериальной микрофлоры ниже 4 степени расценивается как дисбиоз, и может являться признаком патологического процесса в НАЛТ. Индигенная микрофлора – относится к одному из основных компонентов неспецифического иммунитета человека, что получило научное обоснование в феномене бактериальной интерференции [17,19, 26, 29, 51]. В основе бактериальной интерференции лежит конкурентное взаимодействие между близкородственными микроорганизмами (обычно, патогенными и непатогенными). У здорового ребёнка обычно бактериальная интерференция проявляется вытеснением индигенной микрофлорой высокопатогенных микроорганизмов. При уменьшении количества индигенной микрофлоры, при применении антибактериальных препаратов или воздействии какого-то агрессивного фактора, отмечается обратное явление - патогенная микрофлора угнетает рост нормальной. Наиболее изучена бактериальная интерференция между пневмококком и а-гемолитическими стрептококками (Str.salivarius, Str.mitis, Str. vestibularis, Str.faecium, Str.uberis), составляющими индигенную микрофлору глотки. Бактериальная интерференция выявлена и между другими микроорганизмами[14, 17, 18, 23, 53, 111].
Добавочную группу микроорганизмов составляют коагуло- зоотрицательные стафилококки (S.epidermidis, S.Saprophyticus), некоторые виды средне патогенных а-гемолитических стрептококков (Str.bovis, Str.oralis, Str.sanguis, Str.suis, Str.mutans), коринебактерии, гемофилы (H.influenzae, H.parainfluenzae, H.Aphrophilus) и дрожжеподобные грибы, частота выделения которых в норме 26,9-46,2% в количестве 1-4 lgKOE/мл. Данные бактерии занимаю промежуточное положение между транзиторной (высокопатогенной) и индигенной (нормальной) микрофлорой. [18, 20, 23, 51, 86].
По данным ряда авторов дисбиотические изменения, обусловленные повышением количества добавочной микрофлоры, редко проявляются гнойной формой воспаления [17, 24, 26, 52].
Микроорганизмы родов Moraxella (M.catarrhalis), Bacillus, Micrococcus, Pseudomonas и семейства Enterobacteriaceae, золотистый стафилококк (S.aureus), пневмококк (Str.pneumoniae), пиогенный стрептококк (Str.pyogenes), относятся к транзиторной микрофлоре. В норме данные бактерии обнаруживаются в назально-ассоциированной лимфоидной ткани (НАЛТ) в 2-25% случаев, в количестве не превышающем 1-2 Ig КОЕ/мл. С одной стороны, золотистый стафилококк в детской популяции распространён очень широко (определяется в посеве материала из носоглотки до 70% случаев), и далеко не каждый ребёнок имеет выраженную симптоматику воспалительного процесса; с другой — золотистый стафилококк из антропонозных бактерий имеет наибольшее разнообразие факторов патогенности, и у большинства детей носителей стафилококка в анамнезе определяются частые простудные заболевания, а при объективном исследовании - признаки вяло текущего воспалительного процесса [15, 17, 32, 52, 114]. НАЛТ не однородна по виду микробиоценоза. С микробиологической точки зрения, выделяют 2 биолокуса: слизистая оболочка и паренхима миндалин [32, 53].
На поверхности миндалин, обычно, определяется более бедный по видовому составу микробиоценоз (5-6 видов), представленных, в основном, а-гемолитическими стрептококками и нейссериями. В данном локусе микробиоценоз более подвержен воздействию факторов окружающей среды, а, как следствие, подвержен умеренной видовой девиации. В паренхиме НАЛТ чаще определяется более богатый по видовому разнообразию микробиоценоз: 8-9 видов бактерий, из них — 4-5 видов анаэробов, 2-3 вида кокков, 1-2 вида грам отрицательных палочек. [17, 33, 51, 116, 131].
Важным остаётся вопрос о роли отдельных патогенных бактерий в воспалительном процессе. По мнению одних исследователей, ведущим в развитии хронического воспаления в глотке считают золотистый стафилококк. [23,26,33]. По другим данным при бактериологическом исследовании ткани миндалин у детей с хроническим аденотонзиллитом более чем в половине случаев обнаружили анаэробную инфекцию [18-21]. Есть сведения о доминирующей роли Haemophilus influenzae в патогенезе гипертрофии миндалин, в том числе и глоточной [5, 21,31, 51,189]. В исследованиях последних лет особое внимание стало уделяться роли бактериальных ассоциаций и их системе защиты от воздействия антибактериальных препаратов, представляющую из себя некий матрикс вырабатываемый бактериями. Данный матрикс получил название biofilm – биоплёнка [52,192]. В клинической физиологии НАЛТ наибольшее значение уделяется биоплёнкам образуемым S.aureus, Str.pneumoniae и Ps.aeruginosa. Согласно результатам последних исследований, проводимых в Северной Америке и странах Западной Европы, биоплёнки играют одну из ключевых ролей в персистенции воспаления в глотке [17, 26, 29,51,112,154].
Роль грибковой микрофлоры в возникновении хронических заболеваний НАЛТ пока неясна. Богомильский М.Р., ГаращенкоТ.И. обнаруживали грибы у 21-35 % детей с патологией миндалин. Другие авторы высказывают мысль лишь о возможной роли грибов в патогенезе аденотонзиллитов [189,193]. Однако в связи с частым применением антисептических и антибактериальных препаратов в последние годы отмечается значительный рост заболеваемости микозами, которые в настоящее время поражают от 5 до 20% взрослого населения [1, 13,52,163]. Грибы являются добавочной микрофлорой полости глотки, проявляя свои факторы патогенности при нарушении реактивности организма. Richardson M. D., Warnock D. W. в своих работах отмечают, что грибковые заболевания НАЛТ чаще встречаются у детей, чем у взрослых, что обусловлено незрелостью и повышенной нагрузкой на быстро растущий организм ребенка[182].
Направления, методы и объём исследования
В группе детей с ХЗ НАЛТ частота встречаемости заболеваний ЖКТ была достоверно выше: у 21(20,2±3,9%) ребенка ( р 0,05), в отличие от здоровых – 5(12,5±5,2%), в анамнезе отмечались гастродуодениты у 7(33,3%) детей, дисбактериоз кишечника у 6(28,6%) детей, ДЖВП у 5(23,8%) детей, 2(9,6%) детей перенесли реактивный панкреатит, у1(4,8%) ребенка вирусный гепатит С. Сравнительный анализ частоты встречаемости аллергопатологии у детей с хроническими заболеваниями НАЛТ и контрольной группы не выявил статистически значимой разницы (р 0,05) и наблюдалась у 31(29,8±4,5%) по сравнению с группой здоровых детей 7(17,5±6,0%), сюда вошли дети с аллергическим ринитом 16(51,6%), атопическим дерматитом 10(32,3%), бронхиальной астмой 5(16,1%). При статистическом анализе такой соматической патологии, как заболевания органов дыхания достоверных различий мы не отметили, в анамнезе 15 детей (14,4±3,4%) с ХЗ НАЛТ отмечены перенесенные ранее острые бронхиты, пневмонии, обструктивные бронхиты, в группе сравнения данная патология наблюдалась у 4(10±4,7%) детей; генерализованная лимфоаденопатия диагностировалась у 5(4,8±2,1%) детей, в сравнении со здоровыми - у 1(2,5±2,5%) ребенка (р 0,05). Разнообразие нервно рефлекторных связей НАЛТ с различными органами и системами, при ее хроническом воспалении приводит к отклонениям в деятельности центральной и периферической нервной систем, к таким нарушениям относят энурез, ВСД и др.[74,92]. Энурез отмечен у 19(18,3±3,8%) детей с хронической патологией НАЛТ, в группе сравнения у 6(15,0±5,6%), (р 0,05); ВСД у детей включенных в наше исследование мы не выявили. Доказано, что при ХЗ НАЛТ с поражением ГМ нарушается насыщение крови кислородом [36, 78] - это приводит к развитию анемии, но в нашем исследовании анемия наблюдалась с одинаковой частотой, как в группе детей с хроническими заболеваниями НАЛТ - 6(5,8±2,3%) детей, так и в группе сравнения у 2(5,0±3,5%) детей. В структуре хронических заболеваний НАЛТ у обследованных нами детей в возрасте 3-7 лет преобладали клинические симптомы, ассоциированные с хроническим аденоидитом у 64,4 % детей, реже выявляли признаки хронического тонзиллита у 27,8% и аденотонзиллита у 7,7%детей. Частота метатонзиллярных осложнений составила 7,7% и проявлялась в виде тонзиллогенной интоксикации, тонзилло-кардиального, тонзилло-нефропатического, тонзилло-суставного синдромов. Наиболее частыми сопряженными с ХЗ НАЛТ у детей данной возрастной группы были частые ОРЗ у 41,4±4,8%, ЛОР-патология у 37,5±4,8%, заболевания ЖКТ у 20,2±3,9%, генерализованная лимфоаденопатия у 4,8±2,1% детей.
Клинические особенности различных этиологических вариантов хронических заболеваний НАЛТ у детей дошкольного возраста. При изучении различных вариантов течения хронического воспаления НАЛТ у детей в возрасте 3-7 лет, в различных этиологических группах выявлено, что в группе детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированными с S. aureus (42 ребенка) нозология распределялась следующим образом – наибольшее количество детей было с ХА – 37,что составило 88,1%, 4 ребенка ( 9,5% ) с ХТ и самая малочисленная группа – 1 ребенок, что составляет 2,4%, с сочетанной патологией – АТ (табл.3.5). В группе детей с хронической патологией НАЛТ с высевом S.pneumoniae, самая многочисленная группа – 19 детей, что составило 67,9% с преимущественным поражением ГМ, 6 детей (21,4%) с хроническим поражением НМ и 3 ребенка, что составило 10,7% с сочетанной патологией. В группе детей с ХЗ НАЛТ с высевом S.pyogenes у 19 детей (55,9%) отмечался ХТ, у 11(32,4%) детей – ХА, у 4 детей (11,8%) - АТ.
Анализируя полученные данные, мы отметили, что наибольшее количество обследуемых нами детей с ХЗ НАЛТ с поражением НМ наблюдалось в группе детей с ХЗ НАЛТ, ассоциированными с Str.pyogenes – 19 (55,5%), наименьшее с высевом S.aureus – 4 ребенка (9,5%). Большинство детей с хронической патологией ГМ наблюдалось в I группе - 37 детей (88,1%), наименьшее 11 (32,4%) в III группе. Более распространенное хроническое поражение лимфоидной ткани, захватывающее НМ и ГМ в большем объеме присутствовало в III группе - 4 ребенка (11,4%), наименьшее в I группе– 2,4%.
Полученные нами данные не противоречат литературным и указывают на то, что лидирующей микрофлорой в формировании хронического тонзиллита является S.pyogenes, он же способен вызывать более распространенные процессы, поражая несколько лимфоидных образований, а в возникновении хронических аденоидитов - S.aureus. Сравнительная оценка симптомов ХЗ НАЛТ с поражением ГМ у детей с высевом- S.aureus, Str.pneumoniae, Str.pyogenes установила (табл.3.6), что такой симптом как носовая обструкция был достоверно выше ( р0,001) в I группе 34(91,9±4,5%), в III группе он был минимальным – 4(36,4±14,5%); наличие отделяемого из носа достоверно выше было ( р0,001) у детей III группы 9(81,8±11,6%) детей, по сравнению с I группой– 8(21,6±6,8%).
Кашель, следующий по встречаемости симптом у детей с ХЗ НАЛТ с преимущественным поражением ГМ достоверно чаще диагностировался у детей III группы – 8(72,7±13,4%), (р0,001), соответственно в I группе – 10(27,0±7,3%), во II- группе – 12(63,2±11,1%). Такой симптом, как гнусавость превалировал достоверно (р0,001) в группе детей с высевом S.aureus – 24(64,9±7,6%) по сравнению с детьми III группы – 2(18,2±11,6%), II- группы – 11(57,9±11,3%), ночное апноэ достоверно чаще наблюдалось в I группе 3(8,1±4,5%), по сравнению с детьми III группы, где данного симптома не наблюдалось (р0,001).
Клинические особенности различных этиологических вариантов хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани у детей дошкольного возраста
При изучении корреляционных связей между уровнями IL-6 и его рецептора в сыворотке крови и частотой встречаемости ХЗ НАЛТ ассоциированных с S. Aureus, определена обратная направленность зависимости от исследуемого этиологического фактора.
Ассоциация с S. Aureus у детей с ХЗ НАЛТ имела устойчивую прямую корреляционную связь с уровнем IL-6 (r=0,74), однако с его рецептором в сыворотке крови (r=-0,62) отмечалась обратная корреляционная связь. Гиперпродукция IL-6 на фоне низкого содержания рецепторов к нему в месте персистенции патогена способствует дезадаптации местных защитно-приспособительных механизмов и, как следствие, формированию хронического воспалительного процесса в лимфоидной ткани.
У детей 2 группы определена устойчивая обратная корреляционная связь между уровнем IL-6, в то же время прямая корреляционная связь его рецептора в слюне и наличием хронических заболеваний НАЛТ (r=-0,57 и r=0,53, соответственно) (табл. 3.10). Однако, в сыворотке крови отмечена достоверная прямая корреляционная зависимость IL-6 на фоне обратных данных показателей RIL-6 от указанного этиологического фактора (r=0,72 и r=-0,93, соответственно). Таблица 3.10 Корреляции (r) и уровни их значимости (р) между хронической патологией НАЛТ ассоциированной со Str.pneumoniae и показателями содержания IL-6 и RIL-6 в слюне и сыворотке крови у детей с ХЗ НАЛТ 2 группы (n=28)
Вероятно, несостоятельность развития адекватного ответа на внедрение патогена на местном уровне, способствует развитию системной воспалительной реакции, индуцированной провоспалительными цитокинами, в том числе и IL-6. Кроме того, гиперцитокинемия интерлейкина 6 у детей с хроническими заболеваниями НАЛТ может быть расценена как защитная реакция, направленная на компенсацию проявлений клинических симптомов. Установлено, что исследуемый цитокин осуществляет взаимосвязь между специфическим и неспецифическим иммунитетом [98, 168, 161].
Изучение корреляционных связей в 3 группе выявило существование прямой зависимости между наличием у детей ХЗ НАЛТ и высоким содержанием IL-6 на местном (r=0,45) и системном уровнях (r=0,95), тогда как отмечалась разнонаправленность рецепторов к цитокину (r=0,84 и r=-0,74 соответственно) (табл. 3.11).
Корреляции (r) и уровни их значимости (р) между хронической патологией НАЛТ ассоциированной со с Str.pyogenes и показателями содержания IL-6 и RIL-6 в слюне и сыворотке крови у детей с ХЗ НАЛТ 3 группы (n=32)
Данная направленность цитокинового профиля снижает биологический эффект IL-6, реализующийся через специфический рецептор при связывании цитокина с высокой аффинностью [83, 185, 188, 187].
В результате исследования уровня TNF- у детей c ХЗ НАЛТ регистрировался ассиметричный характер распределения значений данного цитокина в секрете ротовой полости и сыворотке крови (рис. 6.). В слюне было зафиксировано достоверное (p 0,001) повышение TNF- у группы ассоциированной S.aureus почти в 1,5 раза (57,7±6,7 пг/мл) и детей с высевом S.pyogenes в 4 раза (138,2±1,6 пг/мл). У детей 2 группы уровень TNF- (19,6±3,0 пг/мл) был снижен в сравнении с группой контроля (30,8±0,4 пг/мл). В сыворотке крови у детей 1 и 3 групп отмечалась однонаправленная динамика концентрации TNF- в сторону его достоверного (p 0,001) значительного увеличения. Если в группе контроля данный показатель был зарегистрирован на уровне 3,8±0,03 пг/мл, то в 1и 3 группах значения TNF- составили 13,5±1,1 пг/мл, 15,1±3,1 пг/мл и во 2 группе повышение уровня цитокина было не значимым 3,9±0,9 пг/мл соответственно, (р 0,05). Полученные данные позволили нам отметить взаимосвязь иммунного ответа на местном и центральном уровнях, обусловленных степенью функциональной активности клеток-продуцентов цитокинов и регуляторных взаимодействий между ними.
Для более полного представления об участии туморнекротизирующего фактора альфа, как в деструктивных, так и репаративных процессах локального и системного происхождения, мы исследовали содержание специфических рецепторов р55 (CD120а) и р75 (CD120b), через которые осуществляются TNF-опосредованные функции.
Оценивая изменение уровня sTNFR55 в слюне и сыворотке крови у детей с ХЗ НАЛТ нами была отмечена разнонаправленность полученных значений (рис. 7.). Достоверное (p 0,001) повышение количества саливарного sTNFR55 более чем в 2 раза мы установили во всех этиологических группах 1 (536,2±16,5 пг/мл) , 2 (552,6±17,4 пг/мл) и 3 (669,8±7,9 пг/мл), в сравнение с группой контроля (216,6± 10,1 пг/мл).
Выявлено достоверное (p 0,001) выраженное снижение уровня sTNFR55 в сыворотке крови у детей с ХЗ НАЛТ 1 группы (265,9±20,2 пг/мл), 2 группы (214,6±12,0 пг/мл), 3 группы (154,5±4,7 пг/мл) по сравнению с данными группы контроля (647,8±4,9 пг/мл). Уровень второго рецептора – sTNFR75 был достоверно (p 0,001) повышен в секрете ротовой полости у всех обследуемых детей (в 1 группе – 30,8±2,5 пг/мл, во 2 группе – 42,1±3,3 пг/мл, в 3 – 92,3±10,7 пг/мл) по отношению к группе контроля – 8,9±0,4 пг/мл (рис.8.).
В сыворотке крови детей с ХЗ НАЛТ в 1 и 2 игруппах зафиксировано достоверное (p 0,001) умеренное снижение содержания sTNFR75 по сравнению с данными контрольной группы (1353±44,8 пг/мл, 1729±49,5 пг/мл, и 2904±17,8 пг/мл, соответственно) и уровень sTNFR75 в 3 группе сравнительно не отличался от контрольного (3144± 58, 8 пг/мл). Исследуя роль TNF-, как основного медиатора воспалительных процессов, и его рецепторов в патогенезе формирования хронических заболеваний НАЛТ, ассоциированных со S. Aureus, на локальном уровне у детей 1 группы, выявлена прямая корреляционная связь между TNF-, STNFR55 и STNFR75 и наличием у детей ХЗ НАЛТ, ассоциированных со S. Aureus (r=0,48, r=0,95 и 0,81 соответственно) (табл. 3.12).
По данным литературы, локальная гиперпродукция TNF и других провоспалительных цитокинов является результатом адгезивного контакта мукозальных эпителиоцитов с микроорганизмами [148, 132]. В последующем, весь каскад цитокиновых реакций, которые запускает TNF, зависит от экспрессии рецепторов для TNF [113, 124, 189, 191]. Оценивая влияние сывороточного содержания TNF- и его рецепторов на механизмы формирования ХЗ НАЛТ, выявлена прямая корреляционная связь между TNF- и наличием ХЗ НАЛТ, ассоциированного со S. Aureus (r=0,62), и выраженная обратная корреляционная связь с рецепторами STNFR55, STNFR75 (r=-0,91, r=-0,92, соответственно).
Повышение секреции иммунокомпетентными клетками цитокинов и снижение рецепторных комплексов в условиях антигенной стимуляции, а именно персистенции золотистого стафилококка в носоглотке на фоне ХЗ НАЛТ свидетельствует о дисфункции иммунной системы детского организма.
Эффективность использования вакцины «Пневмо 23» у детей дошкольного возраста с хронических заболеваний назальноассоциированной лимфоидной ткани (ХЗ НАЛТ)
Для достижения цели и выполнения поставленных задач нами было использовано комплексное клиническо-анамнестическое, оториноларингологическое, бактериологическое, серологическое, иммунологическое обследование 141 ребенка дошкольного возраста, с ХЗ НАЛТ. Среди них мальчики составили 55,7%, девочки 44,3%. Бактериологическим методом был обследован 141 ребенок дошкольного возраста с ХЗ НАЛТ, находящихся на диспансерном учете в поликлиниках г. Владивостока. По результатам которого нами было установленно: наибольшее количество детей наблюдалось с высевом S.aureus- 42 ребёнка (29,79%),у 34 пациентов ( 24,11%) - S.pyogenes(БГСА), у 28 детей (19,86%) наблюдалась эрадикация S.pneumoniae , у 7 детей (4,96%) H.influenzae, у 6 детей (4,26%)- C.ablicans, у 3детей (2,13%) Ps.aurogenoza,сапрофитная микрофлора высевалась у 7 детей (4,96%), у 14 (9,92%) в посевах из зева и носа – без высева микрофлоры (отрицательные посевы у данных детей были и в анамнезе). Наиболее многочисленная группа детей отмечалась с высевом- S.aureus, S.pyogenes(БГСА) , S.pneumoniae – 104 ребенка, эти дети вошли в дальнейшее исследование. Сформированы группы: I – дети с ХЗ НАЛТ ассоциированные с S.aureus, II – дети с ХЗ НАЛТ ассоциированные с S.pneumoniae, III группа - дети с ХЗ НАЛТ ассоциированные с S.pyogenes(БГСА), контрольная группа – дети II, III групп здоровья. По данным Цветкова Э.А. и других авторов иррадикация данной патогенной микрофлоры является лидирующей в формировании патологии НАЛТ, в том числе и хронической, а так же приводит к развитию серьезных осложнений в детском возрасте.
Поскольку детский организм с рождения окружает ряд неблагоприятных биологических, медицинских, социальных, психологических и других факторов, которые определяют динамику различных заболеваний в популяции и являются основными предикторами развития патологического фона организма ребёнка, мы проанализировали основные 11факторов, способствующие хронизации процесса в НАЛТ. Результаты проведённого исследования показали, что наиболее достоверно значимыми (р 0,05) в хронизации процесса в НАЛТ явились четыре фактора: дети, генетически предрасположенные, с отягощенным аллергологическим фоном, с патологией носового дыхания и заболеваниями полости рта. Выявленные факторы, безусловно определяют анатомо-физиологическую особенность детского организма снижают функциональную резистентность ребенка, создают благоприятные условия для колонизации микроорганизмов в лимфоидной ткани глотки.
У детей дошкольного возраста ХЗ НАЛТ протекают с преимущественным поражением ГМ – в 64,4% случаев, реже с преимущественным поражением НМ – в 27,8% и наименьшее количество с сочетанной патологией – в 7,7%. Результаты проведенного исследования подтверждают мнения исследователей о том, что лидирующей патологией НАЛТ в этой возрастной группе, является ХА. Не смотря на большое количество работ [2,60,76], о том, что патология ЛГК часто бывает сочетанной, мы в своем исследовании отметили, что АТ диагностировались лишь у 7,7% детей с ХЗ НАЛТ.
Проводя сравнительный анализ клинического течения ХЗ НАЛТ, ассоциированных с ХА, у всех обследуемых нами детей лидирующим симптомом была гипертрофия ГМ, наибольшее количество детей с гипертрофией II степени 53,7±6,09%; носовая обструкция 82,1± 4,7%, гнусавость у 55,2± 6,1%, практически у 55,2±6,08% детей пальпировались регионарные лимфатические узлы, в большей степени подчелюстные.
Как и описывается в литературе, клинические симптомы у детей дошкольного возраста с ХТ не выражены, но наиболее частым является гипертрофия и разрыхленность НМ 93,1± 5,4%, что не является типичным признаком ХЗ НАЛТ с поражением НМ, но подтверждает литературные данные[2,56,76] о превалировании гипертрофических процессов в лимфоидной ткани в этой возрастной группе. У 86,2±6,4% детей, мы отмечали регионарный лимфаденит, что подтверждает данные Гаращенко Т.Н.,Карповой и др.о преобладании лимфоаденопатического синдрома в этой возрастной группе.
Результаты проведенного анализа клинических симптомов у детей с ХЗ НАЛТ с поражением ГМ и НМ подтверждают данные исследователей о сочетании клинического течения ХА и ХТ, особенностей протекания этого процесса в данной возрастной группе мы не выявили.
Хроническая очаговая инфекция в НАЛТ, являясь источником интоксикации и сенсибилизации детского организма приводит, по данным ряда авторов к многообразным функциональным, а затем и к морфологическим изменениям со стороны различных органов и систем [26,38,136].
Оценивая наличие метатонзиллярных осложнений у детей с ХЗ НАЛТ, мы отметили, что частота данной патологии составила 7,7%, и проявлялась в виде: длительного субфебрилитета, поражения сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, суставного синдрома. Анализируя полученные данные и сравнивая их с литературными [2,60,76], можно отметить, что такой низкий процент декомпенсированных форм связан, прежде всего, с возрастом пациентов, соответственно более тяжелые декомпенсированные процессы, в этом возрасте при отсутствии должного лечения, только начинают формироваться. С другой стороны обращает на себя внимание высокая восприимчивость детей с ХЗ НАЛТ к сопряженным с данной патологией заболеваниям, наиболее значимые из них (р0,05) : ОРЗ 43(41,4±4,8%) , ЛОР-патология 39(37,5±4,8%) и заболевания ЖКТ 21(20,2±3,9%), генерализованная лимфоаденопатия 5(4,8±2,1%) , по сравнению со здоровыми детьми.
Анализ полученных данных клинического течения различных этиологических вариантов ХЗ НАЛТ показал, что у детей дошкольного возраста преимущественным этиологическим фактором ХА, явился S.aureus, ХТ и АТ - S.pyogenes, это подтвердило данные литературы о преобладании доли S.pyogenes в формировании ХТ [3,14,123], нозология связанная с ассоциацией пневмококка расположилась на нейтральных значениях.
Данное исследование позволило выделить клинические особенности протекания ХА в различных этиологических группах, в доступной нам литературе таких исследований мы не встретили. Так, в группе детей с высевом S.aureus отмечалось достоверное (р0,001) увеличение частоты симптомов связанных с гиперпластическими процессами в лимфоидной ткани глотки, как гипертрофия ГМ II и III степени, носовая обструкция 34(91,9±4,5%), гнусавость 24(64,9±7,6%), ночное апноэ 3(8,1±4,5%); в группе ассоциированной с S.pyogenes достоверное (р0,001) увеличение встречаемости симптомов обусловленных усилением экссудации: отделяемое из носа встречалось у 9(81,2±11,6%) детей, кашель, стекание отделяемого по задней стенки глотки у 7(63,6±14,5%), регионарный лимфаденит у 72,7± 13,4% детей.
