Содержание к диссертации
Введение
РАЗДЕЛ 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о классификации, клинике, эпидемиологии синдрома раздраженного кишечника 12
1.2. Патогенетические аспекты развития синдрома раздраженного кишечника 14
1.3. Современные принципы медикаментозной терапии синдрома раздраженного кишечника 24
1.4. Немедикаментозные методы лечения синдрома раздраженного кишечника 30
РАЗДЕЛ 2. Материалы, методы исследования и лечения
2.1. Материалы исследования 35
2.2. Методы исследования
2.2.1. Исследование адаптационно-приспособительных реакций организма 37
2.2.2. Оценка общего реактивного потенциала организма 38
2.2.3. Определение уровней гормонов стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем 2.2.4. Методы оценки вегетативного статуса 41
2.2.5. Методы оценки функциональных показателей центральной нервной системы 44
2.2.6. Методы оценки состояния психоэмоциональной сферы 45
2.2.7. Оценка катамнестических данных
2.3. Методы лечения детей с синдромом раздраженного кишечника 49
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 53
РАЗДЕЛ 3. Клиническая характеристика больных с синдромом раздраженногокишечника 55
3.1. Клинико-анамнестическая характеристик обследованных больных 55
РАЗДЕЛ 4. Оценка функционального состояния основных систем организма у детей с синдромом раздраженного кишечника 62
4.1. Состояние адаптационного потенциала у пациентов с синдромом раздраженного кишечника 62
4.2. Показатели общего реактивного потенциала у детей с синдромом раздраженного кишечника 64
4.3. Показатели гормонального статуса у детей с синдромом раздраженного кишечника 66
4.4. Показатели вегетативного статуса у детей с синдромом раздраженного кишечника 68
4.5. Состояние функциональных показателей центральной нервной системы
з
у детей с синдромом раздраженного кишечника 73
4.6. Состояние психоэмоциональной сферы у детей с синдромом раздраженного кишечника 75 CLASS РАЗДЕЛ 5. Эффективность медицинской реабилитации детей с синдромом раздраженного кишечника на различных этапах 91 CLASS
5.1. Оценка эффективности лечения на стационарном этапе медицинской реабилитации 91
5.1.1. Динамика основных жалоб у детей с синдромом раздраженного кишечника 91
5.1.2. Динамика адаптационных реакций у детей с синдромом раздраженного кишечника 93
5.1.3. Динамика показателей реактивного потенциала у детей с синдромом раздраженного кишечника 95
5.1.4. Динамика показателей стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем у детей с синдромом раздраженного кишечника 95
5.1.5. Динамика показателей вегетативного статуса у детей с синдромом раздраженного кишечника 99
5.1.6. Динамика состояния психоэмоциональной сферы у детей синдромом раздраженного кишечника 103
5.2. Оценка эффективности лечения на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации 114
5.2.1 Динамика основных жалоб у детей с синдромом раздраженного кишечника 114
5.2.2. Динамика адаптационных реакций у детей с синдромом раздраженного кишечника 117
5.2.3. Динамика реактивного потенциала у детей с синдромом раздраженного кишечника 118
5.2.4. Динамика показателей стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем у детей с синдромом раздраженного кишечника 119
5.2.5. Динамика показателей вегетативного статуса у детей с синдромом раздраженного кишечника 123
5.2.6. Динамика состояния психоэмоциональной сферы у детей с синдромом раздраженного кишечника 127
5.3. Анализ отдаленных результатов исследования 137
5.3.1. Анализ отдаленных результатов проведенного стационарного лечения 137
5.3.2. Анализ отдаленных результатов проведенного санаторно-курортного лечения 139 РАЗДЕЛ 6. Анализ и обсуждение полученных результатов 150
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список использованной литературы
- Современные принципы медикаментозной терапии синдрома раздраженного кишечника
- Методы оценки функциональных показателей центральной нервной системы
- Показатели общего реактивного потенциала у детей с синдромом раздраженного кишечника
- Динамика показателей реактивного потенциала у детей с синдромом раздраженного кишечника
Введение к работе
Актуальность темы. Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее частых заболеваний, с которым сталкиваются врачи общей практики и гастроэнтерологи (Шептулин А.А., 2014; Белоусова О.Ю., 2011).
Актуальность изучения СРК у детей обусловлена, прежде всего, его
достаточно частой встречаемостью в детском возрасте. Согласно
статистическим данным у 90-95% детей рекуррентные абдоминальные боли имеют функциональный характер и только у 5-10% связаны с органической патологией. В России среди подростков 14-17 лет распространенность данного заболевания составляет 14-24% (Шадрин О.Г., 2013; Денисов М.Ю., Рябиченко Т.И., Калмыкова А.И., 2012).
На сегодняшний день причиной функциональных нарушений
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) считают изменения нейрогуморальной
регуляции органов пищеварения, связанные с психоэмоциональной сферой,
вегетативными расстройствами и повышенной висцеральной
чувствительностью (Бельмер С.В., 2012). Согласно Римским критериям IV
пересмотра рекомендовано все функциональные расстройства переименовать
в нарушения взаимодействия между головным мозгом и ЖКТ
(Шептулин А.А., Курбатова А.А., 2016). Состояние центральной и
вегетативной нервной систем, дисбаланс нейротрансмиттеров,
контролирующих основные кишечные функции, могут являться
основополагающими факторами в возникновении и прогрессировании
симптомов СРК (Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., 2015; Абсалямова Л.Р.,
Гималетдинова И.А., 2015). Так, например, мелатонин принимает участие в
регуляции деятельности эндокринной, центральной и вегетативной нервной
систем, к тому же он оказывает регулирующее действие на перистальтику
кишечника (Буряк В.М., Бесараб П.О., 2012; Каладзе Н.Н., 2010); -эндорфин
ограничивает стрессорное действие адренокортикотропного гормона (АКТГ)
и кортизола, что проявляется увеличением концентрации данного
нейропептида при стрессе (Рожнов И.О., 2008).
Несмотря на большое количество научных работ, посвященных СРК, эффективность стандартной терапии составляет около 40% (Шкляев А.Е., 2015; Ивашкин В.Т., 2003), при этом у большей части пациентов сохраняются основные кишечные и внекишечные жалобы. В связи с этим, пересмотр терапевтической тактики у детей с СРК является актуальной проблемой современной педиатрии и гастроэнтерологии.
Цель научной работы: повысить эффективность медицинской
реабилитации детей с синдромом раздраженного кишечника за счет
использования патогенетически обоснованных комплексов лечения,
разработанных на основании оценки особенностей состояния вегетативной нервной системы, центральной нервной системы, эндокринной системы и психоэмоциональной сферы.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности анамнеза и клинической картины различных вариантов синдрома раздраженного кишечника у детей.
-
Исследовать показатели адаптационного и реактивного потенциала, уровень «стрессовых» гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы (кортизол, АКТГ) при различных клинических вариантах синдрома раздраженного кишечника у детей.
3. Определить уровни -эндорфина, мелатонина при различных
клинических вариантах синдрома раздраженного кишечника у детей, изучить
взаимосвязь между компонентами стресс-реализующей и стресс-
лимитирующей систем.
4. Оценить состояние центральной и вегетативной нервной систем,
психологического статуса и определить их зависимость от степени
гормональных дисфункций у детей с различными клиническими вариантами
синдрома раздраженного кишечника.
5. Оценить в динамике эффективность использования витаминно-
минерального препарата и ноотропа в комплексной терапии синдрома
раздраженного кишечника на этапе стационарного лечения, а также метода
частотно-резонансной терапии и пелоидотерапии в комплексе с
бальнеолечением на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации в
ближайшем и отдаленном периодах.
Научная новизна исследований
Впервые установлено, что у детей с синдромом раздраженного кишечника имеет место достоверное повышение уровней АКТГ, кортизола, -эндорфина в сыворотке крови и снижение экскреции мелатонина в моче, свидетельствующие о дисбалансе гормонов стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем.
У детей с синдромом раздраженного кишечника выявлено наличие взаимосвязей между преобладающим синдромом, психологическими и вегетативными нарушениями: так при диарейном варианте превалировала ваготония и тревожные расстройства, при констипационном – эйтония, симпатикотония и депрессивные состояния.
Впервые научно обоснована целесообразность использования на стационарном этапе витаминно-минерального препарата и ноотропа; на санаторно-курортном - частотно-резонансной терапии и пелоидотерапии (с учетом уменьшения или полного исчезновения болевого синдрома; изменения частоты и формы стула, нормализации уровней кортизола и АКТГ, мелатонина, -эндорфина, вегетативного и психоэмоционального статуса).
Впервые изучена эффективность стационарной и санаторно-курортной реабилитации через 6 месяцев.
Теоретическая и практическая значимость научной работы
Расширено понимание патогенеза синдрома раздраженного кишечника у детей за счет уточнения особенностей состояния центральной и вегетативной нервной систем, психоэмоционального статуса, характеристик стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем с исследованием уровней гормонов АКТГ и кортизола, -эндорфина и мелатонина.
В ходе проведенной работы установлено, что оценка уровня гормонов стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем, центральной и вегетативной нервной систем, психоэмоционального статуса важна при выборе терапии синдрома раздраженного кишечника у детей.
Разработаны и внедрены в клинику методы лечения детей с синдромом раздраженного кишечника с использованием витаминно-минерального препарата и ноотропа на стационарном этапе, метода частотно-резонансной терапии и пелоидотерапии в комплексе с минеральными водами на этапе санаторно-курортной реабилитации.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. У детей с синдромом раздраженного кишечника независимо от
клинического варианта имеет место нарушение процессов адаптации,
увеличение уровня гормонов стресс-реализующей системы и дисбаланс
гормонов стресс-лимитирующей системы.
2. Для пациентов с синдромом раздраженного кишечника характерны
нарушения вегетативного и психоэмоционального статусов, которые
коррелируют с основными клиническими синдромами.
3. Включение в комплексную терапию на стационарном этапе
витаминно-минерального препарата и ноотропа повышает стресс-
реактивность больных с синдромом раздраженного кишечника, улучшает
выработку эндогенного мелатонина.
4. Использование на санаторно-курортном этапе медицинской
реабилитации частотно-резонансной терапии и пелоидотерапии раствором
«Биоль» позволяет купировать основные клинические проявления синдрома
раздраженного кишечника, уменьшает выраженность гормональных и психовегетативных нарушений.
Степень достоверности и апробация результатов диссертации
Диссертационное исследование Марчуковой А.Ю. выполнено на достаточном объеме клинического материала, необходимом для получения статистически значимых результатов. Статистический анализ данных, выбранные для этого параметры и методики подробно представлены автором в диссертации и достаточны для получения аргументированных положений, закономерностей.
Материалы работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Белгород, 2014 г.), на XV, XVI Конгрессе физиотерапевтов и курортологов Республики Крым «Актуальные вопросы организации Курортного дела, курортной политики, медицинской реабилитации и физиотерапии» (Евпатория, 2015 г., 2016 г.); на II научной конференции профессорско-преподавательского состава, аспирантов, студентов и молодых ученых «Дни науки Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского» (Симферополь, 2016 г.).
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 публикаций в журналах, рецензируемых ВАК, и 10 работ в сборниках материалов конференций.
Внедрение результатов в практику
Результаты проведенной работы внедрены в соматическом отделении в ГБУЗ РК РДКБ, в поликлинике ГБУЗ РК РДКБ г. Симферополя и в ГБОУ РК «Феодосийская санаторная школа-интернат» г. Феодосии, используются в учебном процессе кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского».
Личный вклад автора
Автор самостоятельно провела информационно-патентный поиск и
анализ литературы, отбирала детей, поступивших на этапы медицинской
реабилитации, подготавливала биологический материал, проводила
психологическое тестирование, назначала и контролировала терапию. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, их теоретический анализ.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, анализа и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы. Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 38 рисунками. Список литературы включает 242 источника, из них 172 кириллицей и 70 латиницей.
Современные принципы медикаментозной терапии синдрома раздраженного кишечника
ФЗ ЖКТ занимают ведущее место в патологии органов пищеварения [36]. В последнее десятилетие интерес к этой группе заболеваний значительно возрос не только среди гастроэнтерологов, но и педиатров. Судить о распространенности этой патологии довольно тяжело, в связи с трудностью постановки диагноза и низкой обращаемостью больных за медицинской помощью [106, 164]. Изучив, данные о распространенности ФЗ ЖКТ, можно сделать вывод, что в странах с различными экономическими, социальными и этнографическими уровнями их встречаемость варьирует в широких пределах – от 14–22% до 38–48%[43, 50]. ФЗ ЖКТ — одни из наиболее частых проявлений патологии органов пищеварения в детском возрасте. Согласно статистическим данным, у 90-95% детей рекуррентные абдоминальные боли имеют функциональный характер и только у 5-10%-связаны с органической патологией [8]. Характерными чертами гастроэнтерологической патологии является хроническое течение и полиморбидность, поскольку изменения развиваются не только в органах-мишенях, но и в функционально связанных с ними системах [6, 66, 106]. Впервые W. Gamming описал клиническую картину СРК в 1849 году, затем в 1892 году W.Osier назвал это состояние «слизистым колитом». Словосочетание «синдром раздраженной толстой кишки» ввели Peters и Вargen в 1944 году [130, 134]. Само по себе слово синдром говорит о наличии симптомов, но, несмотря на это, СРК является самостоятельной нозоологической единицей, утвержденной в Риме Международной группой по изучению ФЗ ЖКТ. Но ряд авторов до сих пор считают диагноз СРК неправомерным [157]. Всемирная организация здравоохранения при 10-м пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10) ввела диагноз СРК [130, 110, 134]. В 1999 году вновь в Риме приняты «Римские критерии II», которые содержали в себе не только уточненные клинические особенности СРК, но и критерии исключения: так называемые «симптомы тревоги» или «красные флаги». В «Римские критерии III» (2006 г.) была добавлена пороговая частота проявления симптомов и их продолжительность – 3 дня в месяц или более в течение последних 3 месяцев, продолжительность 6 и более месяцев [12, 51, 64, 74, 130, 134, 157, 205, 231]. Согласно Римским критериям IV пересмотра болевой синдром присутствует не менее 1 дня в неделю в течение 3 месяцев [215].
Таким образом, СРК определяется как функциональное гастроинтестинальное заболевание, характеризующееся абдоминальной болью и нарушением кишечных функций, без наличия органической патологии [12]. Выделяют четыре основных формы заболевания: СРК с преобладанием запора (СРК-З); СРК с преобладанием диареи (СРК-Д); смешанный вариант СРК (СРК-С); неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н) [41, 62, 146, 133].
Признаки, подтверждающие диагноз синдром раздраженного кишечника: изменение частоты стула (менее 3 раз в неделю или более 3 в день); изменение формы кала (плотный или водянистый); натуживание при дефекации; императивные позывы или чувство неполного опорожнения кишечника, выделение слизи, метеоризм [12, 15, 62, 74, 215].
Что касается болевого синдрома, то при СРК он имеет ряд особенностей: связан с актом дефекации, усиливается после еды и эмоционального возбуждении, при стрессе, не возникает ночью. Внекишечные проявления также свойственны СРК, это проявления астено-вегетативного синдрома: слабость, утомляемость, головная боль, боль в области сердца, «ком» в горле при глотании, онемение пальцев рук; диспептического синдрома: тошнота, рвота, изжога, отрыжка, неприятные ощущения и переполнения в подложечной области, боль в эпигастрии. Следует отметить, что многочисленные жалобы пациентов не соответствуют их удовлетворительному состоянию [3, 114, 139, 215]. Симптомы «красных флагов», исключающие или ставящие под сомнение диагноз синдром раздраженного кишечника, таковы: немотивированная потеря массы тела; ночная симптоматика; постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий - симптом поражения ЖКТ; лихорадка; изменения в объективных данных (увеличение печени, селезенки и др.); кровь в кале; лейкоцитоз в анализах крови; анемия; ускоренная СОЭ; изменения в биохимии крови [2, 36, 64, 74, 134].
Многие авторы считают СРК диагнозом исключения [139], однако профессор С.М. Ткач указывает на то, что в настоящее время СРК следует рассматривать не как диагноз исключения, а как диагноз, основанный на симптомах [143].
По некоторым данным, во всем мире от проявлений СРК страдают около миллиарда жителей. Распространенность СРК в большинстве стран в среднем составляет около 20%, колеблясь в широких пределах [10, 12, 25, 38, 76].
Данные мировой статистики указывают на то, что встречаемость СРК среди пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу - 30 - 50%. Но реальная распространенность данной патологии составляет около 15%, хотя большая часть больных просто теряется из вида врачей, так как они не способны дифференцировать свои симптомы или вовсе не считают себя больными [43, 74, 139, 157]. J. Hyams при исследовании 517 детей средних и старших классов обнаружил СРК у 14% и 20% соответственно [231]. Профессор О.Г. Шадрин в своей работе о распространенности СРК указал, что частота этого заболевания среди детей США и Европы составляет 10-14%, в России среди подростков 14-17 лет – от 14% до 24% [113, 162]. Еще одна проблема заключается в незнании педиатрами данной патологии [134].
Методы оценки функциональных показателей центральной нервной системы
Клиническое обследование больных проводилось в соответствии с «Клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника, 2014» [62]. Лабораторные исследования включали: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (сахар крови, общий билирубин, трансаминазы, холестерин, щелочная фосфатаза, общий белок, а-амилаза), копроцитограмма, анализ кала на скрытую кровь, кал на яйца глистов, посев на «Д»-группу, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (аппарат EG-590WR Fujinon, производитель «Fuji Photo Optical Co», Япония), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (аппарат MySono-U6-RUS, производитель «SAMSUNG MEDISON CО., LTD», Корея), колоноскопия с биопсией слизистой кишечника (аппарат EC-590WM4 Fujinon, производитель «Fuji Photo Optical Co», Япония). Все больные по показаниям проходили осмотр специалистов: невролога, психиатра, стоматолога, эндокринолога. Из инструментальных методов применялись стандартная электрокардиография (ЭКГ), кардиоинтервалография (КИГ) и клино ортостатическая проба (КОП), электроэнцефалография (ЭЭГ). Клинико-лабораторный контроль состояния здоровья детей проводился в динамике: на стационарном этапе – до начала лечения и после его окончания – на 21 день, в условиях санатория - на 2-3 день пребывания и после окончания лечебно-реабилитационных мероприятий – 21 день.
С помощью программы донозологической диагностики «Здоровье 21 века» были исследованы адаптационно-приспособительные реакции у детей с СРК. Программа основана на оценке адаптационных возможностей организма, предложенной Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакиной и М.А. Уколовой [29], в зависимости от процентного содержания лимфоцитов в периферической крови. Различают следующие реакции адаптации: тренировки (РТ), спокойной активации (РСА), повышенной активации (РПА), переактивации (РП) и стресса (РС).
РТ — это неспецифическая антистрессорная адаптационная реакция организма на действие факторов «пороговой» величины, характеризующаяся содержанием в крови лимфоцитов от 20 до 27%, смысл данной реакции состоит в сохранение гомеостаза организма. Реакция активации возникает в ответ на разные по качеству факторы средней величины. Она подразделяется на РСА и РПА. Содержание лимфоцитов составляет 28-33% (при РСА), и 34-40% (при РПА). Направлены эти реакции на повышение активности защитных систем организма. При воздействии на организм сильнодействующих факторов развиваются либо РС, характеризующаяся выраженной лимфопенией — менее 20%, либо РП, которой свойствен лимфоцитоз более 40-45% (индивидуально) и излишне высокая активность нервной и эндокринной систем организма с последующей десинхронизацией физиологических процессов [29]
Общий реактивный потенциала организма был оценен с помощью качественно-количественных характеристики гемограмм по методике Н.П. Мель (1990) [99]. Изучали следующие коэффициенты:
Нагрузочно-эритроцитарный коэффициент (НЭК) - показатель, позволяющий судить о напряженности эритропоэза, уровне гемоглобина (Hb) и глубине воспалительного процесса, считают, что при перегрузке кровотока продуктами интоксикации, воспаления, адсорбцией их на эритроцитах и утяжелении, гемоглобин будет хуже справляться со своими адсорбционно-транспортными функциями, следовательно, при благоприятных условиях НЭК невелик, а при неблагоприятных – высок за счет роста СОЭ и (или) падения уровня гемоглобина. НЭК определяют по формуле: НЭК= , (2.1) где 10 – радикальный элемент, проявляющий анализируемую функцию. 2. Клеточно–фагоцитарный потенциал (КФП) – обеспечивается клетками крови, которые обладают фагоцитарной активностью (палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы и моноциты), КФП рассчитывался по формуле: КФП= , (2.2) где 100 – коэффициент, проявляющий анализируемую функцию. Чем меньше КФП, тем больше выражен риск прорыва этого барьера на пути инфекции. 3. Иммуно–лимфоцитарный потенциал (ИЛП) – говорит о способности организма отвечать на антигенное раздражение. ИЛП рассчитывался по формуле: ИЛП= , (2.3) где 100 - показатель, проявляющий анализируемую функцию. 4. Аллергическая настроенность организма (АНО) - показатель иммунограммы, чувствительный к наличию аллергического процесса в организме [89,99]. АНО вычислялся по следующей формуле: АНО= , (2.4) где 1000 - показатель, проявляющий анализируемую функцию
Показатели общего реактивного потенциала у детей с синдромом раздраженного кишечника
На сегодняшний день доказана роль стрессовых факторов в генезе СРК [233]. Стресс (в переводе с английского – «напряжение») — общая неспецифическая адаптационная реакция организма на различного рода раздражители (Г. Селье,1979) [29]. Главными компонентами реакции адаптации являются эндокринный аппарат, ВНС и гуморальные факторы. Основными гормонами, принимающими участие в реализации стрессовой реакции, являются АКТГ и кортизол, главным антистрессовым гормоном - мелатонин, который снижает активность гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатической нервной системы и одновременно способствует повышению уровня -эндорфина, который, являясь нейротрансмиттером, ограничивает стрессорное действие АКТГ и кортизола, что проявляется увеличением концентрации данного гормона при стрессе [103].
При анализе исходного гормонального статуса у детей с СРК (таблица 4.3) выявлено статистически значимое увеличение уровня кортизола, который составил 356,82±7,19 нмоль/л (p 0,001), что достоверно превышает показатели здоровых детей. При этом содержание АКТГ было также достоверно выше -38,55±1,11 пг/мл, чем у КГ (23,46±1,03; р 0,001). Уровень -эндорфина составил 2,68±0,12 нг/мл, что превышает показатели здоровых детей практически в 9 раз (0,32±0,01 нг/мл; р 0,001).
При изучении уровней кортизола, АКТГ и -эндорфина в зависимости от клинического варианта СРК, достоверных отличий в уровнях исследуемых гормонов нами обнаружено не было, за исключением -эндорфина, секреция которого у пациентов с преобладанием диареи была максимальной из всех групп и достоверно отличалась от группы пациентов с констипационным вариантом (p 0,001).
О продукции мелатонина эпифизом мы судили по уровню его основного метаболита - 6-СОМТ, который показал, что у детей с СРК секреция мелатонина подчиняется циркадианному ритму с минимальными значениями в дневное время суток и максимальными - в ночное (таблица 4.4). Отмечено снижение концентрации дневного 6-СОМТ до 14,41±0,51 нг/мл, что в 2 раза ниже, чем у здоровых детей (р 0,001), ночного 6-СОМТ до 242,76±6,45 нг/мл и суточного - до 256,98±6,74 нг/мл по сравнению с КГ (р 0,001).
При рассмотрении содержания мелатонина в зависимости от клинической формы заболевания, было выявлено, что при запорах отмечается самая высокая экскреция 6-СОМТ: дневная - 14,59±0,66 нг/мл, ночная - 243,94±8,87 нг/мл, суточная - 258,53±9,26 нг/мл, но достоверные отличия определены только с КГ (p 0,001). У детей с преобладанием диареи отмечено достоверное снижение дневной экскреции 6-СОМТ до 14,06±0,80 нг/мл, ночной – до 239,87±7,92 нг/мл, суточной – до 249,23±9,37 нг/мл. Талица 4.4 - Анализ уровня мелатонина у детей с СРК (М±т)
Проведенный корреляционный анализ выявил наличие прямой корреляционной связи средней силы между содержанием АКТГ и кортизолом (r=0,53; р 0,05); обратной связи средней силы межу дневной, ночной концентрацией мелатонина и кортизола (r=-0,40; р 0,05); обратной связи средней силы межу мелатонином и АКТГ (r=-0,51; р 0,05), что говорит о нарушении механизмов не только внешней, но и внутренней регуляции у детей с СРК. Уровень –эндорфина находился в обратной связи сильной силы с констипационным синдромом (r=-0,71; р 0,05).
Суммируя результаты изучения гормонального статуса у детей с СРК, нами были выявлены изменения основных компонентов стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем: повышение уровня стрессовых гормонов АКТГ и кортизола на фоне снижения концентрации мелатонина и одновременного повышения -эндорфина, что указывает на дисбаланс гипоталамо-эпифиз-гипофизарно-надпочечниковой оси у данных пациентов.
Динамика показателей реактивного потенциала у детей с синдромом раздраженного кишечника
Для констипационного варианта СРК характерно достоверное повышение по сравнению с КГ показателей общей тревожности – 60,40±1,80 балла, самооценочной - 21,10±0,77 балла (p 0,001), межличностной – 20,30±0,91, школьной - 18,92±0,78 (p 0,05).
Высокий показатель общей тревожности выявлен у 19 (61,3%) детей с СРК-Д, что достоверно отличается от детей с констипационным вариантом -11,8% (p 0,001). Высокий уровень школьной, самооценочной и межличностной тревожности выявлен у 20 (64,5%), 16 (51,6%) и 14 (45,1%) детей с СРК-Д и у 11 (21,5%), 6 (11,8%) и 7 (13,7%) пациентов с СРК-З соответственно (p 0,01). У детей КГ высокой тревожности выявлено не было. Следует отметить, что только у 1 (3,2%) ребенка, при чем, с диарейным вариантом СРК была выявлена очень высокая общая тревожность.
Несколько повышенный уровень общей тревожности отмечен у 18 (35,3%) детей с СРК с преобладанием запоров, в КГ – у 12,0% (p 0,01); школьной – у 17 (33,4%) и у 24,0% КГ, самооценочной – у 21 (41,1%) с СРК-З и у 24,0% детей КГ (p 0,05). Повышенный уровень межличностной тревожности констатирован у 27 (52,9%) детей с преобладанием запоров, что достоверно отличается от КГ (p 0,001). Дети с диарейным вариантом СРК имели достоверные отличия от показателей КГ, только по частоте встречаемости несколько повышенной межличностной тревожности (p 0,05). Нормальный уровень общей, школьной, самооценочной и межличностной тревожностей в КГ выявлен в более чем в 2 раза чаще по сравнению с группами с запорами и диарей.
Изучение взаимоотношений с родителями является важным компонентом не только для оценки психоэмоционального статуса, но и для определения основных тригерных факторов, так как конфликты и неблагоприятная атмосфера в семье часто оказываются пусковыми механизмами в развитии СРК [24]. Мы использовали опросник «Наедине с собой» (таблица 4.16) [32].
У 41 (26,2%) ребенка - отношения с родителями можно считать благополучными, что достоверно отличается от показателя КГ (68,0%; p 0,001), из них у 15 (28,4%) детей был диагностирован СРК с преобладаниям диареи (p 0,001) и у 26 (25,0%) – с преобладанием запоров (p 0,001). 91 (57,9%) пациент охарактеризовал свои взаимоотношения с родителями как удовлетворительные (p 0,001), из них 26 (49,0%) человек с СРК-Д (p 0,05) и 65 (62,5%) с СРК-З (p 0,001). У 25 (15,9%) детей контакты с родителями носят очень ограниченный характер (p 0,05), из них 12 (22,6%) с СРК-Д (p 0,001) и 13 (12,5%) с СРК-З (p 0,05). Средний показатель по опроснику составил 15,94±0,95 баллов, при чем, в группе пациентов с запором он максимальный и равен 16,28±0,49; а с диареей -минимальный -15,28±0,76 (оба показателя достоверно отличаются от КГ (21,64±0,82; p 0,001). Достоверных отличий у детей с запорами и диареей нами выявлено не было (рисунок 4.2). 25
При изучении корреляционных взаимоотношений мы выявили прямую корреляционную связь между уровнем тревожности и концентрацией -эндорфина (r=0,71; p 0,05), обратную - между уровнем депрессии и -эндорфином (r=-0,47; p 0,05); уровень депрессии прямо коррелировал с ИН (r=0,65; p 0,05) и констипационным синдромом (r=0,64; p 0,05), уровень тревожности обратно коррелировал с ИН (r=-0,41; p 0,05), ВР (r=-041; p 0,05) и констипационным синдромом (r=-0,45; p 0,05).
Таким образом, проведенный анализ состояния психоэмоциональной сферы у детей с СРК показал наличие отклонений у 131 (83,4%) обследованного ребенка. В структуре данных нарушений преобладали тревожный и депрессивный синдромы. Депрессивные отклонения проявлялись депрессией и субдепрессией. Причем, данные состояния выявлены у 75,0% детей с констипационным вариантом, в том время как у детей с диарейным вариантом СРК доминировали тревожные нарушения – у 77,2% детей. Следует отметить, что при констипационном варианте СРК средние баллы по всем видам депрессивных проявлений были максимальными и значительно превышали показатели пациентов с диарейным вариантом СРК. Анализ тревожности, напротив, выявил у детей с преобладанием диареи повышение средних баллов по всем шкалам в сравнении с КГ (p 0,001).
Учитывая результаты проведенного комплексного обследования детей, нами было сделано следующее заключение: дети с СРК имеют ряд нарушений со стороны функциональных систем организма, которые являются частью патогенеза синдрома раздраженного кишечника с одной стороны и проявлением данного заболевания с другой.