Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Система здравоохранения в рс (я): роль и место автоматизированных технологий (обзор литературы) 12
1.1. Ресурсы здравоохранения и медицинская обеспеченность населения 12
1.2. Масштаб и экстремальность территории РС (Я): площадь и население территорий, медико-экономическое районирование административно-территориальных образований, пути внутреннего сообщения и транспортная инфраструктура
РС (Я) 15
1.2.1. Площадь и население территорий РС (Я) 16
1.2.2. Медико-экономическое районирование административно-территориальных образований РС (Я) 17
1.2.3. Пути внутреннего сообщения и транспортная инфраструктура РС (Я) 19
1.3. Медицинские аспекты охраны здоровья детей РС (Я):
проблемы охраны здоровья сельского населения, состояния здоровья детей, лечебно-профилактические учреждения икадровые ресурсы 20
1.3.1. Проблемы охраны здоровья сельского населения 21
1.3.2. Состояние здоровья детского населения РС (Я) 23
1.3.3. Лечебно-профилактические учреждения и кадровые ресурсы РС (Я) 24
1.4. Роль и место медицинских технологий в современных системах здравоохранения з
1.4.1. Опыт использования АКДО в РС (Я) 30
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 32
2.1. Оценка качества оказания медицинской помощи в РС (Я) по мнению родителей 32
2.2. Оценка качества оказания медицинской помощи в РС (Я) по мнению медицинских работников 35
2.3. Анализ показателей здоровья при массовых профилактических осмотрах школьников РС (Я) 37
2.4. Анализ использования автоматизированного комплекса АКДО
в Якутской городской больнице №3 38
2.5. Анализ работы системы АКДО в арктическом районе РС (Я)... 40
2.6. Статистическая обработка материала 41
ГЛАВА III. Качество медицинского обслуживания по данным анкетного опроса родителей и медицинских работников РС (Я) 42
3.1. Качество медицинского обслуживания на селе по данным анкетного опроса родителей сельского населения 42
3.2. Качество медицинского обслуживания в г. Якутске по данным анкетного опроса родителей 48
3.3. Качество медицинского обслуживания в г. Якутске по данным анкетного опроса медицинских работников 53
ГЛАВА IV. Состояние здоровья детей, проживающих в рс (я), по данным традиционных профилактических осмотров и по данным автоматизированной системы диспансерного обслуживания 59
4.1. Состояние здоровье детей по данным профилактических осмотров 59 4.2. Некоторые результаты использования при профилактических осмотрах технологии, основанной на построении профиля патологии 65
4.3. Гендерные различия профиля патологии у детей 74
4.4. Возрастная динамика распространенности различных классов патологии, описанных в терминах АКДО 76
4.5. Профиль патологии в терминах АКДО и заболеваемость детей по результатам углубленного медосмотра с участием узких специалистов 78
4.6. Профиль патологии как маркер состояния здоровья детей, обучающихся в разных школьно-дошкольных учреждениях 81
4.7. О возможности применения автоматизированных систем профилактических осмотров на примере АКДО в районах Крайнего Севера Якутии 83
ГЛАВА V. Оценка экономической эффективности использования профиля патологии 86
5.1. Предложения по включению автоматизированных комплексов для профилактических осмотров, основанных на использовании профиля патологии в качестве классификатора состояния здоровья ребенка (АКДО), в систему медицинского обслуживания РС (Я) 86
5.2. Модель включения автоматизированных комплексов для профилактических осмотров, основанных на использовании профиля патологии в качестве классификатора состояния здоровья ребенка в районах с труднодоступными отдаленными населенными пунктами РС (Я) 87
5.3. Экономическая эффективность использования автоматизированных комплексов АКДО при профилактических осмотрах детей в РС (Я) 89
Заключение 91
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список сокращений 102
Список литературы
- Медико-экономическое районирование административно-территориальных образований РС (Я)
- Анализ показателей здоровья при массовых профилактических осмотрах школьников РС (Я)
- Качество медицинского обслуживания в г. Якутске по данным анкетного опроса родителей
- Возрастная динамика распространенности различных классов патологии, описанных в терминах АКДО
Введение к работе
Актуальность исследования. Регионы России, особенно в
Дальневосточном Федеральном округе, существенно различаются по
социально-экономическим, климатогеографическим, медико-
демографическим параметрам, по этапности оказания медицинской
помощи, развитию связи и транспорта. Это диктует необходимость разработки дифференцированных региональных механизмов реализации государственной политики охраны здоровья и развития здравоохранения в регионах Крайнего Севера.
В условиях Республики Саха (Якутия) (РС (Я)), особенно в
Арктических районах, где штатное расписание и оснащенность медицинских
учреждений редуцированы из-за малой численности населения, реализация
ряда мероприятий, декретируемых нормативно-правовыми актами
Министерства здравоохранения РФ, затруднена. В районах РС (Я) с низкой плотностью населения в настоящее время сохраняется недоступность педиатрической помощи (Апросимов Л. А. и соавт., 2015; Уварова Т. Е., 2011).
В число таких нормативно-правовых актов, не учитывающих
специфику территории РС (Я), в частности, входят:
-
Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. №1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения в период обучения в них».
-
Приказ от 28 апреля 2007 г. № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни».
С целью повышения качества и доступности медицинской помощи несовершеннолетним, а также для снижения нагрузки на первичное звено здравоохранения в настоящее время Минздрав России разработал проект приказа 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских
осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения в период обучения в них», исключив предварительный и периодический медосмотр при поступлении в образовательное учреждение и в процессе обучения.
Амбулаторно-поликлиническая помощь в России является первым и
основным звеном здравоохранения, беря на себя более 80% объема
медицинской помощи (Медик В. А. и соавт., 2003), а качество и
эффективность диспансеризации детского населения являются ключевыми
параметрами оценки медицинского обслуживания, во многом определяющими
функционирование последующих этапов педиатрической службы
(Щепин О. П., 2015; Растегаев В. В., 2011; Агамов З. Х., 2013; Растегаева И. Н.,
2013; Голикова Д. В., 2011; Лысиков И. В., 2013). Повышение качества и
эффективности диспансеризации в условиях РС (Я) возможны только при
совершенствовании организационных механизмов оказания медицинской
помощи, в числе которых – пересмотр штатных нормативов учреждений
здравоохранения на основе обоснованной корректировки нормирования труда и
внедрения информационных технологий организации работы врача
(Еругина М. В. и соавт., 2016; Юсуфов М. М., 2011).
Оценивая качество и эффективность выездной, практической работы
районных врачей-специалистов в РС (Я), можно отметить следующее:
вследствие экономических, транспортных и кадровых проблем ЦРБ свои
плановые выезды в районы стараются выполнить за короткий срок,
одномоментно бригадным методом. В связи с этим более 80% заведующих
ФАП остаются не удовлетворенными итогами указанных выездов
(Тырылгин М. А., 2008).
Полученная в ходе массовых диспансерных/ профилактических осмотров
статистическая информация используется при планировании работы
медицинской службы, но практика свидетельствует о сомнительной
достоверности этой информации. Именно отсутствие унифицированного механизма сбора информации и анализа медицинских данных является одним из основных факторов, затрудняющих проведение диспансерного наблюдения и препятствующих согласованной работе первичного и последующих звеньев медицинского службы, вызывающих неудовлетворенность населения уровнем медицинского обслуживания (Воронцов И. М.и соавт., 2006; Бурцева Т. Е., 2010), что имеет особое значение для РС (Я) с ее природно-климатическими, медико-демографическими особенностями и значительной неоднородности обеспеченности ресурсами.
Цель работы - научно обосновать целесообразность использования
профиля патологии в терминах Автоматизированного комплекса
диспансерного обслуживания (АКДО) в качестве унифицированного метода
описания состояния здоровья ребенка при оказании амбулаторно-
поликлинической помощи детскому населению в РС (Я).
Задачи исследования:
-
Оценить степень удовлетворенности и выявить факторы, приводящие к неудовлетворенности родителей и медицинских работников медицинским обслуживанием детей в г. Якутске и в сельских районах РС (Я).
-
Оценить профили патологии в терминах АКДО и возрастную динамику их отдельных сегментов у детей, проживающих в РС (Я).
-
Оценить целесообразность построения профиля патологии ребенка в условиях Якутска, в районных центрах и в поселках.
-
Предложить схему медицинского обслуживания с использованием профиля патологии для детей, проживающих в условиях города и сельского района.
-
Оценить экономическую эффективность использования профиля патологии как классификатора состояния ребенка на первом этапе системы медицинского обслуживания детей в РС (Я).
Научная новизна. Впервые дана оценка качества оказания
амбулаторно-поликлинической помощи детям в РС (Я) по результатам
анонимного опроса, показавшего неудовлетворенность абсолютного
большинства и сельских, и городских жителей качеством медицинских услуг, оказываемых детям.
Проведенным анонимным опросом родителей и медицинских работников
впервые выявлено, что отсутствие врачей-специалистов и недостаточное
оснащение оборудованием ЛПУ являются ведущими факторами, снижающими качество медицинских услуг, оказываемых детям.
Впервые оценены результаты использования профиля патологии в
качестве классификатора состояния ребенка на первом этапе системы
медицинской помощи в условиях города и села в РС (Я). Показано, что его
использование снижает затраты на обследование одного ребенка в 2 раза, на
выявление одного больного – в 3-10 раз при лучшей медицинской
эффективности, чем при традиционной организации профилактических
осмотров.
Впервые научно обоснована целесообразность внедрения в систему медицинской помощи детям, проживающим в РС (Я), технологии медицинского обслуживания с использованием профилей патологии в качестве классификаторов состояния здоровья.
Практическая значимость работы заключается в обосновании
целесообразности использования профилей патологии в качестве
классификаторов состояния ребенка в системе медицинского обслуживания детей, проживающих как в городах, так и в сельской местности РС (Я).
Предложена практическая схема включения систем АКДО в систему медицинского обслуживания детей, проживающих в РС (Я).
Предложена форма описания пациента в терминах профиля патологии АКДО на первом этапе медицинского обслуживания, пригодная для обоснования его дальнейшего обслуживания на последующих этапах.
Реализация комплекса предложенных мероприятий организационного
характера позволит более эффективно использовать имеющиеся ресурсы
здравоохранения, повысить степень удовлетворенности пациентов
качеством медицинской помощи.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
исследования внедрены в практику «Эвено-Бытантайской центральной
районной больницы имени К.А.Серебряковой» ГБУ РС (Я), в «ЯНЦ КМП»
ФГБНУ, в педиатрическое отделение №3 ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава
России. Кроме того, результаты исследования используются в учебном
процессе на кафедре госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
Апробация результатов в практику. Материалы исследований
доложены на VI международном конгрессе «Экология и здоровье человека
на Севере» (г. Якутск, 2014 г.), на совещаниях районных педиатров РС
(Я) (г. Якутск, 2012; 2013; 2014; 2015 гг.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 6 из них в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых в действующем перечне ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает в себя 151 источник, в том числе 94 отечественных и 57 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Более половины родителей и медицинских работников в РС (Я) полностью или частично не удовлетворены медицинским обслуживанием детей. В числе основных недостатков существующей системы медицинского обслуживания – нехватка врачей-специалистов, плохое оснащение ЛПУ, а в сельских районах – дополнительно и неоптимальная организация работы выездных бригад, сопровождающаяся необоснованным увеличением нагрузки на «узкого» специалиста.
-
Технологии профилактических осмотров, основанные на построении профиля патологии в качестве классификатора состояния здоровья, позволяют устранить недостатки, обусловленные нехваткой врачей-специалистов и плохим оснащением ЛПУ за счет индивидуализации программ диагностики и терапии, адресного распределения ресурсов здравоохранения как в условиях города, так и в условиях сельской местности РС (Я).
-
Система медицинского обслуживания детей с использованием технологии профилактических осмотров, основанной на использовании профиля патологии в качестве классификатора состояния здоровья ребенка, при работе в РС (Я) обеспечивает в 3 – 10 раз большую выявляемость патологии при в 2 раза меньшей стоимости обследования, по сравнению с системой, использующей традиционную технологию профилактических осмотров.
Медико-экономическое районирование административно-территориальных образований РС (Я)
В масштабе страны эти проблемы имеют свои региональные особенности. В РС (Я) помимо суровых природно-климатических условий, обширности территории и низкой плотности населения, имеются также различия социально-экономического развития районов (улусов), исторически обусловленное непропорциональное развитие сети ЛПУ, слаборазвитая транспортная инфраструктура, обуславливающие негативное воздействие на доступность и качество оказания медицинской помощи населению [5, 78].
Республика Саха (Якутия) занимает площадь 3103,2 тыс. км2, что соответствует почти 1/6 части всей Российской Федерации и 30% площади Крайнего Севера. По площади территории, численности и плотности населения Якутия значительно отличается от других регионов России.
В республике из общего количества 676 населенных пунктов 50 % относится к категории малонаселенных, 44 % - к категории труднодоступных, отдаленных, а 12 районов имеют численность население ниже 10 тысяч. Одна треть населения проживает в сельской местности. По уровню урбанизации Якутия занимает 11-е место среди 15 регионов с численностью населения от 500 тыс. до 1 млн. человек [26, 71, 90]. Среднее расстояние между районными центрами республики в 3,5 раза, а между центрами сельских администраций в 3,5 раза больше, чем в остальной части России.
При формировании ресурсов здравоохранения все нормативы основываются на расчетах на 10000 жителей. Указанное число сельского населения в РС (Я) проживает на территории 91 458,9 км, что в 25,1 раза больше, чем в России. При этом такая численность населения в РС (Я) наблюдается почти в 11 сельских администрациях, а в России – только в 6.
На 1 января 2014 г. в Республике Саха (Якутия) имелось 13 городов республиканского и районного подчинения, 34 района, 51 поселок городского типа, 366 сельских администраций, объединяющих 592 сельских населенных пункта. Население составило 950,7 тыс. чел., в том числе городское - 610,8 тысяч человек (64,2%), сельское население - 339,9 тысяч человек (35,8%). Из числа сельского населения 76,5 тыс. чел. (22,5%) проживало в центрах сельских районов, 263,4 тыс. чел. (77,5%) - в сельских администрациях.
Население Республики Саха (Якутия) этнически гетерогенно: численность якутов (саха) составляет 442,6 тысячи человек (46,5%), численность пришлого населения - 473,2 тысячи человек (49,8%), численность малочисленных народностей Севера (эвены, эвенки, юкагиры, долганы, чукчи) - 34,9 тысячи человек (3,7%). Общая численность аборигенного населения составляет 477,5 тысяч человек (50,2%). Среди пришлого населения русские составляют 82,6%, украинцы - 7,3%, татары -2,3%, прочие - 7,8%.
При анализе состояния здравоохранения и общественного здоровья было бы серьезной ошибкой представлять РС (Я) целиком как однородную среду обитания населения. На ее территории существуют большие территориально-климатические, социальные, этнические, культурные различия, моделирующие элементы региональной системы здравоохранения.
Для удобства администрирования территория Якутии разделена на группы районов, которые достоверно различаются между собой по ряду известных признаков. Учитывая особенности климатогеографических условий, поделили территорию республики на четыре региона: северный, включающий заполярную и приполярные зоны, вилюйский, центральный и южный [3]. Л.Ф. Тимофеев и В.Г. Кривошапкин в 2006 г. медико экономическое районирование административно- территориальных образований РС (Я) проводили с использованием 32 параметров, характеризующих географические, социально- экономические, демографические особенности этих территорий вкупе с основными показателями общественного здоровья и здравоохранения.
Социально-территориальное деление предусматривает наличие следующих 5 зон: 1) Якутск - столица РС (Я); 2) арктическая зона: группа 11 заполярных и приполярных районов, имеющих обширную территорию, равную 45% площади республики; плотность населения в 4-17 раз ниже, чем в четырех других зонах; удельный вес малочисленных народов Севера составляет 24% населения, что значительно выше, чем в других зонах; земледелия и животноводства практически нет, развиты оленеводство, охотничий и рыбный промысел; 3) промышленная зона: группа пяти районов с развитой горно – добывающей промышленностью (алмазной, угольной, нефтяной, газовой); доля городского населения составляет 92,6%, пришлого 92,4%; 4) сельская (сельскохозяйственная) зона: группа 11 районов Центральной Якутии со стойловым животноводством и табунным коневодством, а также с рискованным земледелием, доля сельского населения составляет 87,7%, аборигенного - 94,8%; 5) смешанная зона: группа 7 разрозненно расположенных районов, имеющая по отдельным районам стойловое животноводство, табунное коневодство, оленеводство, рискованное земледелие и небольшую горно-добывающую промышленность; доля городского населения 49,4%, сельского - 50,6%, аборигенного - 53,7%, пришлого – 46,3%; более 40 % территории республики находится за Полярным кругом, где проживают всего 7 % населения, в том числе представители коренных малочисленных народов Севера, ведущие традиционный кочевой образ жизни.
Анализ показателей здоровья при массовых профилактических осмотрах школьников РС (Я)
Анкета для родителей из районов включала общие данные о респонденте (возраст, пол, местожительство), а также предоставляла ему возможность оценить качество оказания медицинской помощи. Респондентов, в частности, просили ответить об удовлетворенности медицинского обслуживания в своем ЛПУ, достаточно ли на их взгляд оборудования, врачей-специалистов узкого профиля, нужных лекарственных средств. В каких профильных специалистах больше нуждаются, какие трудности возникают при приезде на обследование и лечение в ЦРБ.
Анкета для родителей из г. Якутска включала дополнительные вопросы о работе регистратуры, лаборатории, сколько времени приходится ожидать приема участкового врача, удовлетворенность работой участкового врача, медсестры, сколько времени идет на осмотр ребенка или на запись амбулаторной карточки, какие трудности возникают при прохождении узких специалистов, состоит ли ваш ребенок на диспансерном учете, какие трудности возникают при прохождении диспансеризации.
Для оценки организации работы медицинских работников, определения качества амбулаторно-специализированной помощи детям и оценки системы здравоохранения в целом проведено анонимное анкетирование медицинских работников, проживающих в сельских районах и в г. Якутске РС (Я). Для этого разработана специальная «Анкета оценки качества медицинской помощи детям».
Анкета включала в себя описание места работы, должности, стажа работы по специальности, наличие квалификационной категории. Отдельные вопросы были посвящены семейному положению медицинских работников, материальному положению, оценке жилищных условий. Оценивались удовлетворенность работой, трудности, возникающие при проведении диспансеризации детей, динамика профессиональной нагрузки в последние 5 лет, преемственность в работе между участковыми врачами, школьно дошкольными специалистами, проблемы, осложняющие лечебно профилактическую работу, состояние собственного здоровья. Выяснялось, что мешает медицинским работникам в их повседневной практике, предоставлялась возможность высказать свои предложения по улучшению состояния детского здравоохранения.
В рамках работ этого этапа был проведено анонимное анкетирование (322 респондента) медицинских работников в 16 сельских районах РС (Я) (Мирный, Хангаласский, Жиганский, Абыйский, Алданский, Амгинский, Нерюнгринский, Намский, Сунтарский, Кобяйский, Олекминский, Верхневилюйский, Оленекский, Верхнеколымский, Усть-Майский, Верхоянский) и в г. Якутске. Всего заполнено 322 анкеты. Профессиональная структура медицинских работников (табл. 3). Географическое распределение анкетированных районов (рис. 1) Анкеты, сформированные в соответствии с рекомендациями Farris PW et al. (2010) [113], заполнялись самостоятельно. Анкета, предназначенная для заполнения родителями, проживающими в сельских районах, содержала 75 вопросов. Родителями, проживающими в г. Якутске – 103 вопроса, медицинскими работниками – 47 вопросов.
Репрезентативность выборки была рассчитана по вышеописанной формуле А.М. Меркова. На втором этапе проведен анализ состояния здоровья детей РС (Я) описанного в терминах массовых профилактических осмотров и в терминах профиля патологии детского населения с использованием автоматизированных систем профилактических осмотров (АКДО). Методические основы работы на этом этапе описаны в разделах 2.3 и 2.4.
С целью проследить здоровье детей проанализирована отчетная форма Федерального государственного статистического наблюдения №31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам». Отчетная форма №31 содержит данные о количестве детей, у которых при профилактических осмотрах выявлены понижение остроты слуха, понижение
остроты зрения, дефекты речи, сколиоз и нарушение осанки. Анализ
официальной медицинской статистики данных профилактических
медицинских осмотров детей РС (Я) и РФ за 2011-2014 гг. Охват профилактическими осмотрами детей и подростков Республики Саха (Якутия) составляет 94,9%-98,3%.
Анализ использования автоматизированного комплекса АКДО в Якутской городской больнице №3 Проведен анализ использования автоматизированных систем профилактических осмотров (АКДО) в дошкольно-школьном отделении (ДШО) Якутской Городской Больницы (ЯГБ) № 3.
Комплекс АКДО в ЯГБ №3 г. Якутска работал с 2001 по 2005 гг. в составе ДШО и занимал 2 кабинета: кабинет педиатра, кабинет функциональной диагностики. Штаты: 2 врача педиатра, 1 медсестра, 1 оператор ЭВМ.
По данным ЯГБ № 3, в дошкольно-школьном отделении профилактические осмотры детей в возрастных группах 3-4, 5-7, 8-10, 11-13, 14 лет и старше по программе АКДО проводились в декретированные сроки согласно приказу Министерства здравоохранения РФ №186/272 от 30.06.1992 г. «Совершенствование системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях» для детей. Общее количество обследованных по этой программе (табл. 4). Таблица 4 – Возраст, пол и общее количество обследованных по программе АКДО Возрастн. группы Всего В том числе Абс.ч % Мальч. % Дев. % Младшая, 3-7 лет 1726 21,1 858 10,5 868 10,6 Средняя, 8-13 лет 4223 51,6 2086 25,5 2137 26,1 Старшая, 14 лет и старше 2228 27,3 1077 13,2 1151 14,1 Всего 8177 100 4021 49,2 4156 50,8 Провели оценку профиля патологии с учетом возрастной группы и пола ребенка, гендерные различия профиля патологии у детей, возрастную динамику распространенности различных классов патологии, описанных в терминах АКДО, профиль патологии в терминах АКДО и заболеваемость детей по результатам углубленного медосмотра с участием узких специалистов. Для сравнительного анализа профилей патологии отдельных групп детских садов и школ в целом распределили обследованных детей отдельно по школам и по детским садам (табл. 5).
Качество медицинского обслуживания в г. Якутске по данным анкетного опроса родителей
В поликлинических учреждениях имеются некоторые проблемы с вызовом на дом участкового педиатра. Среди всех опрошенных 32.4% родителей ответили, что вызвать на дом участкового врача не всегда легко. Основные причины - невозможность дозвониться и долгое ожидание врача. Утеря медицинской карты - наиболее частая жалоба. Фактически, в 80% случаев невозможности получить карту в случае необходимости обусловлены тем, что карты изымаются различными надзорными структурами для проведения внутри и вневедомственного контроля. Дети первого года жизни декретировано проходят диспансерное наблюдение в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Респонденты отмечают наличие трудностей из-за больших очередей (62,7%) и нехватки талонов к специалистам (72,5%).
В городе Якутске 68,4% респондентов несколько раз в году пользуются платными медицинскими услугами, так как в этом случае времени на обследование уходит гораздо меньше и качество обследования, по их мнению, лучше.
Таким образом, анкетирование родителей детей, проживающих в сельских районах РС (Я) и в г.Якутске выявил широкую палитру мнений при достаточно широком распространении суждения о неудовлетворительном качестве медицинского обслуживания детей, должно быть обязательно учтено при разработке и внедрении республиканских программ охраны здоровья населения республики.
В числе анкетированных в сельских районах медицинских работников преобладали медицинские работники, проработавшие 20 - 30 лет (27,4%) и 11 - 20 лет (27%). Молодые специалисты со стажем работы 3 - 10 лет составили 18,2%, имеющие стаж до 3-х лет - 14,6%, а проработавшие более 30 лет -12,8%. В городе Якутске, наоборот, преобладали более молодые со стажем 3 – 10 лет (37,5%) и до 3-х лет (25%), проработавших 11-20 лет было 20,8%, 21-30 лет - 14,6% и более 30 лет - 2,1%.
В сельских районах среди медицинских работников, участвовавших в анкетном опросе, наибольший удельный вес составили медицинские работники с I категорией - 29,9%. Не имели категории вовсе - 27,9% респондентов, имели высшую категорию - 22,3%, имели II категорию -19,9%. В городе Якутске имели II категорию - 29,1%, высшую категорию -10,8%, I категорию - 28,7%, не имели категории вовсе - 31,4%.
Уровень дохода в семьях анкетированных сельских медицинских работников, в основном, составлял 11 - 25 тысяч рублей (41%). Доход на уровне 26 - 35 тысяч рублей был в 19% семей, до 10 тысяч рублей (санитарки) – в 13,1% семей, на уровне 36 - 45 тысяч рублей – в 9,8% семей, на уровне 45 – 55 тысяч рублей - в 4,3% семей, на уровне 60 тысяч рублей и выше – в 4,7% семей. Не указали свой доход 8.1% респондентов. В городе Якутске семейный доход был несколько выше, чем в районах: на уровне 31 -35 тысяч рублей имели доход 45,8% семей, 20 – 30 тысяч рублей - 20,8% семей, 36 - 45 тысяч рублей - 14,5% семей, 50 тысяч рублей и более - 8,3% семей. Не указали свой доход 10,6% респондентов.
Анонимный анкетный опрос медицинских работников, работающих в педиатрической службе РС (Я), показал, что не полностью удовлетворены качеством медицинского обслуживания в своем лечебно - профилактическом учреждении абсолютное большинство из них (80.6%), независимо от занимаемой должности.
Негативные факторы, по мнению респондентов, влияющие на работу в лечебно - профилактическом учреждении представлены в таблице 11.
Не удовлетворены своей работой 60,2% медицинских работника, удовлетворены – 39.8% (р 0.002) независимо от занимаемой должности, За последние 5 лет здравоохранение в районе стало хуже по мнению 12,5% респондентов (р 0.01), не изменилось - по мнению 48,5% респондентов, стало лучше – по мнению 39% респондентов ( рис. 4). Рисунок 4 - Удовлетворенность своей работой и оценка здравоохранения медицинских работников в (%) Причины затруднений при проведении диспансеризации детей квалифицированы респондентами следующим образом: нехватка «узких» специалистов - 71,5%, отсутствие времени у родителей на доставку детей для диспансеризации – 43,7%, дети не хотят пропускать занятия в школе – 21%. Основные причины неудовлетворенности родителей и медицинских работников диспансерным обслуживанием детей представлены в таблице 12. Таблица 12 - Сравнительный анализ факторов, по мнению родителей и медицинских работников, ухудшающих диспансерное обслуживание
Причины неудовлетворенн ости на селе % Причины неудовлетворенн ости в городе % Причины неудовлетвор енности у медицинских работников % Нехватка врачей специалистов 88,2 Нехватка врачей специалистов 78,2 Нехваткаврачейспециалистов 71,5 Мало дней пребы-вают выездные бригады 52,0 Талонная система к врачам специалистам 52,7 У родителей нет времени водить на диспансеризацию 43,7 Большие очереди к выездным врачам, 20,0 Большие очереди 65,4 Дети не хотятпропускатьзанятия 21 Не все специалисты приезжают 22,0 Отсутствует или плохая дорога в ЦРБ 36,2 Работа узкихспециалистоворганизовананерационально 41,2
Длительность поездки в ЦРБ 810ч 23,7 Большинство медицинских работников считают, что больше времени идет на заполнение амбулаторной карточки 85,9%, чем на осмотр ребенка. Подавляющее большинство респондентов (89.7%) как в сельских районах, так и в городе считают, что с годами организация работы только ухудшается. Большинство анкетированных (70,4%) ежедневно не заполняют диспансерный журнал и Ф.30, так как перегружены другой бумажной работой. Нет преемственности между специалистами и работниками школьно-дошкольного отделения, а также между узкими специалистами.
Основополагающим документом, устанавливающим порядок ведения медицинской документации, является недавно утвержденный и вступивший в силу с 9 марта 2015 г. приказ Минздрава РФ от 15 декабря 2014 г. №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их заполнению». При этом признаны утратившими силу также следующие учетные формы медицинской документации и инструкции по их заполнению: форма 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», форма 025-12/у « Талон амбулаторного пациента», форма 030/у-04 « Контрольная карта диспансерного наблюдения», форма 030-П/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право получения набора социальных услуг». В связи с утверждением новой формы первичной документации, формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», становится актуальным вопрос о сроках перехода медицинских организаций на ведение нового документа.
В результате перехода на новые формы учета и отчетности респонденты отмечают резкое увеличение документооборота (84,3%). Кроме того, в последние годы увеличилось количество проверок 39,7%, отвлекающих медицинских работников от лечебной работы, а сокращение штатов привело к большей нагрузке на 1 врача (20,8%).
Значительное количество респондентов (41.2%) считают, что работа узких специалистов организовано нерационально, что приводит к необоснованному посещению детей и перегруженности врача пациентами [2, 23, 32,49] (табл. 13).
Возрастная динамика распространенности различных классов патологии, описанных в терминах АКДО
Патология класса «Неврология» выявлена у 48,2% осмотренных (рис. 5). В младшей возрастной группе она выявлена у 45,5% осмотренных, в средней возрастной группе - у 49,9%, в старшей возрастной группе у 47% (табл. 20, 21, 22). Во всех возрастных группах неврологические заболевания преобладали у мальчиков 53,7% против 42,8% у девочек. Неврологические заболевания представлены, в основном, функциональными расстройствами нервной системы, головными болями, невротическими и астеническими реакциями, гиперкинетическими расстройствами (легким синдромом дефицита внимания с гиперактивностью).
Патология класса «Иммунология», в основном, дополняющая патологию класса «Аллергология» была зарегистрирована, в среднем, у 7.5% детей с уменьшением частоты встречаемости с возрастом с 9,9% в младшей группе до 7.7% и 5.5% в средней и старшей возрастных группах, соответственно.
Патология класса «Офтальмология» выявлена у 38,1% осмотренных. Распространенность офтальмологической патологии с возрастом увеличивается. В младшей возрастной группе она обнаружена у 31% детей, в средней возрастной группе – у 38,6%, в старшей возрастной группе – у 42,7% детей (табл. 20, 21, 22). Офтальмологическая патология во всех возрастных группах преобладает у девочек. Заболевания представлены в большинстве случаев миопией слабой степени, спазмом аккомодации.
Распространенность патологии класса «Логопедия» встречается нечасто и с возрастом ее распространенность значительно уменьшается – с 25.6% в младшей возрастной группе до 2.8% в старшей (табл. 20, 21, 22).
Распространенность патологии класса «Нарушение питания», в среднем, составляет 24,8% (рис. 5). Ее частота в детской популяции закономерно увеличивается в возрастом. В младшей возрастной группе она встречается у 12,6% детей, в средней и старшей возрастных группах - у 28,9% и 26,7% детей соответственно (табл. 20, 21, 22). У девочек и мальчиков во всех возрастных группах нарушение питания встречается одинаково часто. К регистрируемым нарушениям питания относятся гиповитаминозы, дисбаланс и недостаточность микро- и макронутриентов в рационе, выявляемые по фенотипическим признакам.
Патология класса «Психиатрия» выявлена, в среднем, всего в 17% случаев (рис. 5). В младшей возрастной группе она выявлена у 19,3%, в средней возрастной группе – у 16,5%, в старшей возрастной группе - у 16,3% детей (табл. 20, 21, 22). Чаще выявлялись неврозы, нарушения терморегуляции диэнцефального генеза, а также вегетативная дисфункция.
Патология класса «Хирургия» выявлена, в среднем, у 9,2% детей (рис. 5). Наибольшее число хирургических заболеваний выявлено в младшей возрастной группе (11,9%) с возрастом этот показатель уменьшается – до 9,6% в средней возрастной группе и до 6.4% в старшей возрастной группе (табл. 20, 21, 22). Хирургическая патология была представлена фимозом у мальчиков в младшей возрастной группе, грыжами (паховыми, пупочными, белой линии живота), различными травмами, а также урологическими и андрологическими заболеваними.
Патология класса «ЛОР» выявлена, в среднем, у 18,9% детей (рис. 5). Этот вид патологии встречался несколько чаще у мальчиков всех возрастных групп: 21,1% против 18,9% в младшей группе, 22,9% против 15,4% в средней и 18,3% против 17,1% в старшей возрастной группе (табл. 20, 21, 22). ЛОР заболевания чаще были представлены гипертрофическими и гиперпластическими изменениями лимфо-глоточного кольца, хроническими тонзиллитами, искривлением носовой перегородки, синуситами.
Патология класса «Ревматология» выявлена, в среднем, у 14,8% детей (рис. 5). С возрастом отмечается некоторое увеличение распространенности заболеваний этого класса: с 10,1% в младшей возрастной группе до 14.9% и 18.3% в средней и старшей возрастных группах, соответственно (табл. 20, 21, 22). Заболевания этой группы были представлены артритами различной этиологии и дисплазией соединительной ткани.
Патология класса «Дерматология» выявлена у 4,2% детей (рис. 5) с некоторым увеличением распространенности с возрастом с 4.2% в младшей группе, до 6,1% и 9,2% в средней и старшей возрастных группах, соответственно (табл. 20, 21, 22). К заболеваниям этой группы относятся дерматиты различной этиологии.
Патология класса «Пульмонология» выявлена у 4.5% всех обследованных детей (рис. 5). Ее распространенность существенно не меняется с возрастом, колеблясь в диапазоне 4.1% - 5.0% (табл. 20, 21, 22). Патология этого класса была представлена, в основном, хроническими инфекционными и аллергическими заболеваниями респираторного аппарата. Патология класса «Фтизиатрия» была формально зарегистрирована у 8,1% детей (рис. 5) при наибольшей распространенности в в младшей возрастной группе (14,1%) (табл. 20, 21, 22). Достаточно широкая распространенность обусловлена достаточно большой частотой анамнестических данных, свидетельствующих об изменении чувствительности к туберкулину, а также большой частотой регистрации полилимфадении.
Патология класса «Аллергология» была зарегистрирована у 10,2% детей (рис. 5). Возрастных различий в частоте встречаемости выявлено не было зарегистрировано (табл. 20, 21, 22). В этой группе регистрировали, в основном, аллергические заболевания дыхательных путей, кожи, глаз.