Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы здоровья и оптимизации вскармливания детей грудного возраста (аналитический обзор литературы) 15
1.1. Современное понимание здоровья детей 16
1.2. Профилактическая педиатрия как научное направление по охране здоровья детей грудного возраста 18
1.3. Современная практика и проблемы грудного вскармливания 21
1.4. Опыт разработки и внедрения новых организационныхтехнологий по оптимизации вскармливания детей первого года жизни вдеятельности учреждений первичного звена здравоохранения 28
Глава 2. Организация, материалы и методы исследования 35
2.1 Общий дизайн исследования и характеристика базового учреждения 35
2.2. Обоснование объёмов выборочной совокупности на различных этапах 40
2.3. Методы обследования детей 42
2.4. Разработка и формирование базы нормативных данных оценки физического развития детей первого года жизни (по материалам г. Нижнего Новгорода) 44
Глава 3. Медико-социальная характеристика показателей здоровья и практики вскармливания детей первого года жизни 48
3.1. Динамика региональных показателей общей заболеваемости и охвата грудным вскармливанием детей первого года жизни 48 3.2. Изменение практики грудного вскармливания детей первого года жизни в г. Нижнем Новгороде 60
3.3. Разработка региональных стандартов оценки показателей физического развития детей первого года жизни 66
Глава 4. Новая организационно-функциональная модель оптимизации грудного вскармливания в условиях амбулаторно-поликлинического звена регионального здравоохранения 80
4.1. Правовое обоснование создания Центра грудного вскармливания на базе территориальной детской поликлиники 80
4.2. Организационно - штатная структура функционального отделения территориальной детской поликлиники - Центра грудного вскармливания (г. Нижний Новгород, 2010 – 2013 гг.) 85
4.3. Этапы становления и функционирования Центра грудного вскармливания 88
Глава 5. Анализ эффективности результатов деятельности нового функционального отделения детской поликлиники – центра грудного вскармливания 95
5.1. Сравнительная характеристика изменений в статусе микросоциального окружения детей первого года жизни 95
5.2. Результативность действий медицинских сотрудников ЦГВ по увеличению распространенности и оптимизации организации грудного вскармливания детей первого года жизни. 99
5.3. Оценка медицинской эффективности деятельности ЦГВ по изменению показателей резистентности детей первого года жизни. 105
5.4 Расчет затрат на организацию искусственного вскармливания детей первого полугодия жизни и оценка условного экономического эффекта деятельности ЦГВ 120
Заключение 126
Выводы 135
Практические рекомендации 136
- Профилактическая педиатрия как научное направление по охране здоровья детей грудного возраста
- Обоснование объёмов выборочной совокупности на различных этапах
- Разработка региональных стандартов оценки показателей физического развития детей первого года жизни
- Организационно - штатная структура функционального отделения территориальной детской поликлиники - Центра грудного вскармливания (г. Нижний Новгород, 2010 – 2013 гг.)
Введение к работе
Актуальность. Грудное вскармливание - безальтернативная форма пищевого обеспечения младенцев с рождения, сформировавшаяся в ходе биологической эволюции человечества, и являющаяся физиологически адекватным способом питания ребёнка грудного возраста.
Грудное вскармливание - основное условие формирования здоровья, оказывает влияние на последующее становление многих важных социальных функций, связанных с интеллектуальным потенциалом, физическим развитием, работоспособностью, воспроизводством (Батурин А.К с соавт., 2010; Нетребен-ко O.K., 2013; Цыбульская И.С., 2013 и др.). В документах Европейского регионального бюро ВОЗ представлены данные, свидетельствующие о том, что у детей на раннем искусственном вскармливании заболеваемость кишечными инфекциями в 10 раз выше, чем у детей находящихся на грудном вскармливании, общая инфекционная заболеваемость в 4,3 раза, аллергическим диатезом в 4 раза, анемиями в 3 раза, рахитом в 2 раза.
ВОЗ и Детский Фонд ООН (ЮНИСЕФ), определяя политику здравоохранения в области питания и укрепления здоровья матери и ребенка в XXI веке, ключевое внимание уделили вопросам охраны и поддержки грудного вскармливания - «вкладывать ресурсы в грудное вскармливание - вкладывать ресурсы в здоровье!». Всемирная Ассамблея здравоохранения в 2002 г. приняла основополагающие положения «Глобальной стратегии по питанию младенцев и детей раннего возраста». В ней сформулированы современные рекомендации по грудному вскармливанию - «.. .для нормального роста, развития и здоровья детей грудного возраста необходимо добиваться исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни и введения адекватного в питательном отношении и безопасного прикорма при продолжении грудного вскармливания...».
Несмотря на усилия медицинского сообщества по поддержке грудного вскармливания, до сих пор его практическая организация далека от оптимума, что подтверждается данным официальной отчетности МЗ России - доля детей,
4 находящихся на грудном вскармливании в возрасте 3-6 месяцев не превышает 40% («Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ», Москва, 2010 г.).
Практика показывает, что недостаточными являются знания кормящих матерей, отмечается их неспособность и даже нежелание кормить детей грудью. Не предусмотрено и редко практикуется создание специальных структур в детской поликлинике, обеспечивающих систематическую целенаправленную работу по поддержке грудного вскармливания (Конь ИЛ. с соавт., 2008; Гмошин-ская М.В, 2009; Юрьев В.К., 2010; Абольян Л.В. с соавт., 2011 и др.).
Следовательно, проведение исследований по повышению эффективности мероприятий участковой службы детской поликлиники по охране, поощрению и поддержке грудного вскармливания актуально и имеет научно-практическую значимость.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обосновать, разработать и оценить эффективность внедрения новой медико-организационной модели повышения распространенности и оптимизации грудного вскармливания в условиях амбулаторно-поли-клинического учреждения - функциональное отделение «Центр грудного вскармливания».
-
Определить современные тенденции показателей заболеваемости и практики грудного вскармливания детей первого года жизни.
-
Обосновать, разработать и внедрить новую организационно-функциональную модель охраны и поддержки грудного вскармливания в условиях амбула-торно-поликлинического учреждения - функциональное отделение «Центр грудного вскармливания».
-
Оценить эффективность деятельности Центра грудного вскармливания с медико-социальных и экономических позиций.
-
Разработать региональные нормативы мониторинга нутритивного статуса на основе проспективного изучения физического развития детей грудного возраста.
-
Впервые определены современные тенденции показателей заболеваемости, распространенности и практики грудного вскармливания детей первого года жизни (на примере города Нижний Новгород, 1999 - 2014 гг.).
-
Впервые обоснована и внедрена в практику здравоохранения эффективная организационно-функциональная модель оптимизации грудного вскармливания в условиях детской поликлиники.
-
Впервые обоснован методический подход к разработке мониторинга нутри-тивного статуса детей первого года жизни на основе результатов проспективного исследования.
-
Использование инструментов и результатов медико-социального исследования по изучению практики ухода и организации грудного вскармливания окажет позитивное влияние на повышение эффективности диспансеризации детей грудного возраста на педиатрическом участке.
-
Внедрение новой медико-организационной модели - функциональное отделение «Центр грудного вскармливания» - в деятельность амбулаторно-поликли-нического звена здравоохранения позволит достичь значимого увеличения распространенности и оптимизации грудного вскармливания, позитивных сдвигов в статусе микросоциального окружения новорожденных и повышения резистентности у детей грудного возраста.
-
Представлены региональные нормативы оценки нутритивного статуса детей грудного возраста.
Профилактическая педиатрия как научное направление по охране здоровья детей грудного возраста
Здоровье - интегральный показатель качества жизни современного человека, включающий в себя комплекс социально-психологических и медико-биологических характеристик [7, 39, 64, 84, 114]. Закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. определил официальную парадигму здоровья как состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма [64, 86].
Охрана здоровья и обеспечение нормального развития детей - глобальная обязанность и высокая ответственность настоящих поколений людей за будущее развитие человеческого сообщества. Государство признает охрану здоровья детей одним из важнейших и необходимых условий достижения нормального физического и психического развития, независимо от их семейного и социального благополучия (ст. 7, ФЗ N 323 от 21 ноября 2011 года) [11, 86, 107, 113, 151].
Под здоровьем (нормой здоровья) ребенка в педиатрии всегда понималась совокупность не только индивидных свойств организма, но также семьи, условий среды окружения и воспитания. В научно-практическом плане здоровье ребенка рассматривается динамическим состоянием, формирующимся в процессе реализации генетической программы в условиях конкретной социальной и природной сред, позволяющим в социально оптимальном варианте развивать и осуществлять присущие детям функции [26, 30, 125, 145, 146]. Обобщение существующих представлений нашло свое отражение в Концепции государственной политики в области охраны здоровья детей в РФ, разработанной Союзом педиатров. Здоровье детей - это индивидуальное физическое, психическое, умственное, культурное, духовное, нравственное и социальное развитие, не ограниченное экзогенными и/или эндогенными (генетическими) условиями и факторами [11, 114]. Современное понимание здоровья детей обусловило изменение стратегии профессиональной деятельности педиатра - от профилактики и лечения заболеваний к управлению, конструированию индивидуального здоровья с целью максимально полной реализации врожденного потенциала жизни [10, 114, 123, 127, 131].
Система охраны здоровья детей в РФ - научно обоснованная система государственных мер, направленных на социально-правовую (первичную) и медицинскую (вторичную и третичную) профилактику болезней в детском возрасте, беспрепятственный доступ каждого ребенка к пользованию наиболее совершенными услугами системы здравоохранения, включая современные эффективные, высокотехнологичные средства и виды лечения болезней и восстановления здоровья, в условиях, способствующих достижения максимального результата. Тем самым, стратегической целью государственной политики в области охраны здоровья детей является реализация комплекса мероприятий по профилактике заболеваний, снижению смертности и инвалидности, повышению уровня социальной адаптации и интеграции детей в современное общество [11, 113]. Разрабатываемые в отечественном здравоохранении процессы по формированию политики достижения здоровья для всех в XXI столетии согласуются с рекомендациями экспертов Европейского регионального бюро ВОЗ, ориентирующих медицинских работников на переход от представлений педиатрии классической к педиатрии социальной в системе организации ПМСП [77, 82, 84, 128].
Социальная педиатрия как научная дисциплина призвана рассматривать следующие аспекты: 1) оптимальная организация управления здравоохранением, в том числе его экономикой и планированием; 2) влияние социальных факторов на здоровье детей; 3) практика медицинской помощи, взаимоотношений между медиками и общественными организациями, фондами; 4) медицинское образова 18 ние и воспитание населения [5, 26, 54, 114].
Обосновывая необходимость развития профилактической направленности социальной педиатрии в качестве самостоятельного научного и прикладного направления А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова и В.Ю. Альбицкий [114] выделили и классифицировали приоритетные внешние и внутренние факторы, обозначив их значимость как «вызовы» здоровью. К числу социальных вызовов отнесены: бедность значительной части населения (до 30%), низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья родителей, репродуктивные установки на малодетную семью, изменение моральных парадигм и рост контингента детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (до 20%). Из числа внутрисистемных (здравоохраненческих) вызовов основное значение имеет хроническое недостаточное финансирование отрасли (не более 4% от ВВП) [5, 114, 139, 151].
Периоду первого года жизни присущи особенности, не встречающиеся в более старшем возрасте: быстрый темп физического развития, взаимозависимость нервно-психического и физического развития; низкая резистентность к метео- и экологическим условиям, дефектам ухода и вскармливания. Это важный этап постнатального онтогенеза, период «бурного роста», когда формирование здоровья происходит в условиях сложного и непрерывного взаимодействия ресурсов наследственной основы и влияния ведущих факторов среды обитания и воспитания (медико-биологические и социальные) [30, 114, 122, 125, 145, 146]. Последние в случае соответствия физиологическим особенностям развития выступают в роли протективных (защитных, экранирующих), в противном случае - факторов риска утраты здоровья [30, 51, 122, 145].
Отличительной чертой последних десятилетий является стремительное увеличение числа и изменение соотношения факторов риска, влияющих на рост и развитие c ухудшением показателей соматического здоровья детей [45, 93, 96, 151]. На каждом возрастном этапе возможно исключить или ослабить влияние из вестных факторов риска на формирование отклонений в развитии ребенка [51, 124, 145, 151]. Опыт международного сотрудничества в рамках ВОЗ показал, что наращивание знаний и объема действий в рамках здорового образа жизни и профилактических мероприятий, направленных на уменьшение факторов риска, значительно снижают популяционные показатели смертности и заболеваемости [32, 45, 47, 54, 64, 73, 82, 84, 93, 123, 124, 128].
В последние годы активно развивается профилактическая педиатрия (ПП) -наука о создании оптимальных условий для формирования здоровья, физических и интеллектуальных возможностей детей, обеспечении защиты детского организма от инфекционных и неинфекционных заболеваний. Цель ПП – организация и проведение эффективного комплекса мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья детей, обеспечение нормального роста и развития ребенка от момента планирования семьи до достижения им совершеннолетия, обеспечение медико-социального психологического благополучия, социальной адаптации ребенка, а также возможности реализации личностного потенциала в соответствии с возрастом [5, 26, 54, 114].
Обоснование объёмов выборочной совокупности на различных этапах
Установили необходимую и достаточную численность выборки (n) для представления адекватных имеющемуся контингенту детей первого года жизни с помощью указанной формулы, где: р – вероятная распространенность изучаемого явления (в нашем случае – грудного вскармливания); q = (100 – p); t – доверительный коэффициент для 95% вероятности безошибочного прогноза (1,95 2). Планируемая точность оценки d составляет ±5% (отсюда – d2 = 25).
Доля детей, сохранивших грудное вскармливание к году (распространенность явления) составила в среднем (35,9+38,9+40,0)/3 = 38,3%. Следовательно, величина р = 38%, а q = 100 - 38 = 62%. Вычисленное n составляет: (4 38 62 657) / ((25 657)+(4 38 62)) = 82.
Следовательно, минимальная численность группы обследования должна была составлять не менее 82 детей, как достаточная для получения адекватных выводов и последующей оценки деятельности новой модели в структуре детской поликлиники в аспектах изучаемой проблемы. Формирование базы данных проводилось до достижения численности каждой группы (основной и контрольной) не менее 110 детей. В указанных семьях было проведено анкетирование на основе информированного согласия. Основную группу (ОГ) составили 110 матерей (мальчики – 54, девочки - 56), прошедших обучение в условиях ЦГВ по расширенной программе; контрольную группу (КГ) – также 110 матерей (мальчики – 52, девочки - 58), отказавшихся от обучения в условиях ЦГВ по причинам личного характера.
В рамках данного этапа был предпринят сравнительный анализ с 436 анкетами, имеющимися в архиве кафедры факультетской и поликлинической педиатрии, выполняющей данное направление НИР на протяжении более чем 20 лет.
Создание ЦГВ было оформлено соответствующим Приказом, налаживание его деятельности в целом считаем законченным, но нужно отметить, что определенные тактические изменения вносятся и по настоящее время, в части актуализации форм и методов работы, поиска новых методик обучения и просвещения кормящих матерей.
На четвертом этапе разработали и внедрили новую организационно 42 функциональную модель - ЦГВ в деятельность поликлиники. На пятом этапе для оценки эффективности деятельности новой организационно-функциональной модели были опрошены 220 матерей и осмотрены такое же количество детей: по 110 в ОГ и 110 – в КГ. Отбор проводился по аналогии со вторым этапом.
Клинические методы. Как уже указывалось выше, сбор анамнеза проводился методом интервьюирования и выкопировки данных из медицинской документации.
Клиническое обследование было проведено путем оценки морфологических особенностей динамики физического, нервно-психического развития на первом году жизни ребенка.
Лабораторно-инструментальное обследование детей включало определение биохимических показателей: оценка общего анализа крови (гематологический анализатор Abacus Junior – B, гемоглобинометр фотометрический ГФП – 01), оценка общего анализа мочи (анализатор мочи Uriscan Optima). Все исследования проводились на базе лаборатории базового учреждения. Электрокардиографическое исследование осуществлялось с помощью электрокардиографа MАС 500), ультразвуковое исследование (УЗИ внутренних органов и НСГ) - ультразвуковым аппаратом- Aloka 3500.
Перечень изделий медицинского назначения, используемых при исследовании: электрокардиограф фирмы «GE Medikal Systems Information Technologies GmbH» Германия (MАС 500), ультразвуковой аппарат датчик конвексный UST 9123 для исследования внутренних органов и датчик конвексный UST 9123 для проведения нейросонографии фирмы «ALOKA Co LTD» Япония (Aloka 3500)
При ультразвуковом исследовании оценивались такие параметры как: расположение, размеры, форма, эхоструктура, плотность и объем.
Социологический метод. Для количественной оценки качества ухода мы применили русскоязычный вариант опросника [51] «Pediatric Review of Children s Environmental Support and Stimulation (PROCESS)» [193], который был адаптирован специально для выполнения настоящего исследования. Опросник использовался в ходе визитов автора в семьи и состоял из двух разделов: первый предназначался для родителей ребенка и предполагал письменные ответы на 24 вопроса, которые позволяли оценить организацию быта (ОБ) и уровень стимуляции развития (УС); второй заполнялся участковым педиатром и состоял из 20 вопросов, позволяющих оценить социоэмоциональную поддержку (СЭП), доступную ребенку в ходе его контакта с родителями (Приложение 1).
Результаты опроса оценивали на основании эталонных шкал (ЭТ) [51] и КГ [100] с выделением шести центильных интервалов. За «норму» конкретной характеристики микроокружения и опросника в целом принимались 3 и 4 центильные интервалы (ц.и.). Диапазону 2 ц.и. соответствовали низкие, а 1 ц.и. – очень низкие показатели. Наоборот, диапазону 5 ц.и. соответствовали высокие, а диапазону 6 ц.и. – очень высокие показатели оценки условий микросреды окружения (Приложение 2).
Опрос матерей был проведен на основании модифицированной анкеты, разработанной для изучения состояния питания детей Института питания РАМН совместно с американской благотворительной организацией «Кейр» [50] (Приложение 3) для изучения социально-гигиенических условий и характеристики питания детей первого года г. Н. Новгорода [100].
Критерии включения. Информированное согласие на регулярное посещение детской поликлиники по месту проживания по графику диспансеризации; материнский уход, выполнение рекомендаций участкового врача по вскармливанию в соответствие с рекомендациями НП оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, первый ребенок в семье, доношенные дети с гестационным (ГВ) возрастом 38-42 недели, оценка по шкале Апгар не ниже 8/8, домашний режим ухода по выписке из роддома, эпизодически ( 4-х раз за год) или не болевшие (индекс здоровья по поликлинике - 23%), не госпитализированные на первом году жизни в стационар.
Разработка региональных стандартов оценки показателей физического развития детей первого года жизни
Рассмотрение представленных статистических моделей выявило очень низкие значения коэффициентов (К) по каждому фактору в сравнении с влиянием возраста на индивидуальную динамику прироста по обсуждаемым показателям, величинами которых можно пренебречь. Следовательно, возможно предложение единого норматива приростов ДТ и МТ только по признаку возраста. Данное заключение нашло подтверждение в том, что индивидуальные величины приростов колебались в большом диапазоне численных значений.
Представленные в таблице 5.14 данные отражают картину фактического распределения анализируемого признака.
Рассматривая диапазон оценок приростов длины тела, было установлено, что до 5% детей с возраста 4-х месяцев не имели его отчетливого сдвига от предшествующего возраста. Первоначально мы связывали данный факт с возможными погрешностями измерений в динамике. Данные перепроверялись, а в последующем указанная особенность воспроизводилась и у других детей, но всегда у разных. Т.е., нулевой прирост не был постоянным явлением. При этом, самый тщательно проведенный сбор анамнеза и физикальное обследование не выявляло объективных поводов, его обуславливающих. В возрасте 12 месяцев доля этой группы детей возросла до 16%. Следовательно, это следовало признать как объективный факт и явление, присущее определенной части здоровых детей. Тот же феномен в той же доле был установлен и в отношение приростов массы тела. Нужно отметить, что нам не удалось зарегистрировать детей с одновременным отсутствием обоих приростов.
Для повышения эффективности деятельности ЦГВ в аспекте мониторинга нутритивного статуса разработали региональные нормативы физического развития новорожденных детей в виде оценочных таблиц антропометрических показателей на гестационный возраст и масса/ростового индекса (BMI, в кг/м2) в соответствие с современными рекомендациями ВОЗ (2006 г.).
Разработали и внедрили нормативы помесячных прибавок показателей длины и массы тела на основе проспективного исследования (таблицы 5.14 и 5.15). Представленные данные отражают картину фактического распределения помесячных приростов длины и массы тела. Оценка диапазонов значений каждого показателя свидетельствует о большой вариабельности анализируемых параметров. Так ожидаемый прирост длины тела на протяжении первого месяца жизни в пределах 3 – 5 центильных интервалов колеблется от 2 до 4 см, а соответствующее значение массы тела могут быть от 0,7 до 1,15.
Следовательно, использование разработанных нормативов позволило повысить эффективность мониторинга нутритивного статуса детей грудного возраста. Установленные особенности были взяты нами в качестве обоснования для разработки и предложения единых нормативов оценки приростов длины и массы тела для всех детей в возрасте 1 – 12 месяцев (таблицы 5.14 и 5.15). Диапазон значений помесячных приростов в интервале 15 – 85 процентилей предложено принять за «типичный», т.е. нормативный, для здоровых доношенных сверстников и обозначили его как «ожидаемый».
В таблице 5.16 приведены «ожидаемые», или «должные», прибавки (приро 118 сты) длины и массы тела в виде средних на каждый эпикризный период в течение первого года жизни. Были рассчитаны подобные прибавки по собственным данным, они представлены в качестве региональных (для г. Нижнего Новгорода) нормативов должной динамики физического развития здоровых новорожденных в современных условиях. Региональные эталонные рекомендации практически совпали с рекомендуемыми ВОЗ. Исключение составил должный прирост массы тела за первые 3 месяца жизни – он оказался выше на 400 грамм (2,5 – 2,9 кг соответственно).
Широко известные и массово используемые по настоящее время рекомендации приказа МЗ СССР № 735, 1965 г. предлагают педиатрической службе существенно более низкие значения. Пользование ими, несомненно, искажает оценку фактического развития ребенка в современных условиях вскармливания и поэтому они должны быть актуализированы (таблица 5.16).
Полученные данные помогли обосновывать возможность и целесообразность разработки единых эталонов оценки приростов антропометрических пока 119 зателей при всех видах вскармливания у детей, независимо от пола, исходя из факта высокой вариабельности индивидуальных величин прибавок. Имеющиеся границы диапазонов позволяют практикующему педиатру выделить зоны «типичных», «пограничных» и «патологических» оценок. Сопоставляя их с оценками абсолютных показателей и в динамике, это будет способствовать принятию врачом адекватного заключения и дачи матери последующих рекомендаций.
В проспективном наблюдении за детьми ОГ и КГ не было получено каких-либо различий в нервно - психическом развитии. Дети обеих групп развивались по основным линиям согласно эпикризных сроков – все они укладывались в группу 1.3., т.е. соответствовали календарному возрасту в течение грудного периода.
Таким образом, суммируя материалы данного параграфа, следует отметить, что медицинский эффект от деятельности ЦГВ следует считать достигнутым по следующим позициям:
Увеличилась продолжительность ГВ детей первого года жизни в группах матерей, прошедших расширенную программу обучения по сравнению с контрольной. Так, увеличилась доля детей находящихся на ГВ к возрасту 3-х и особенно 6-ти месяцев. У детей к 12-ти месяцам доля таковых возросла на 25%. Полученный эффект есть результат реализации повышенной мотивации матерей и полученных знаний, направленных на максимальную продолжительность ГВ и качества ухода.
Повысился уровень резистентности детей, что выразилось в снижении заболеваемости ОРИ и сокращении сроков продолжительности болезни в течение 1-го года жизни; а также через повышение показателя - индекс здоровья.
Достигнута положительная динамика показателей красной крови у детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании: повышение уровня гемоглобина и числа эритроцитов.
Организационно - штатная структура функционального отделения территориальной детской поликлиники - Центра грудного вскармливания (г. Нижний Новгород, 2010 – 2013 гг.)
Особенностью распределения эпизодов заболеваемости ОРИ по кварталам первого года жизни (по эпикризным срокам) оказалась общая для всех детей тенденция нарастания их доли к концу 1-го года жизни. Но у детей ОГ максимум пришелся на IV квартал (половина случаев от всех), а в КГ на 2-е полугодие.
Оценка экономического эффекта обучения в ЦГВ основывалась на определении снижения потенциальных финансовых потерь (ущерба) на вынужденное искусственное вскармливание ребенка первого полугодия жизни при невозможности грудного. Ежемесячное минимальное пособие по уходу за первым ребенком до полутора лет в 2013 г. составляло 2453,93 руб. Прямые затраты на питание ребенка первого полугодия жизни и приобретение необходимых аксессуаров и средств ухода, определены суммой 42260 руб., что составило 17,22 ежемесячных пособий или исключения из бюджета семьи почти его трети (26,7%).
Для повышения эффективности деятельности ЦГВ в аспекте мониторинга нутритивного статуса разработали региональные нормативы физического развития новорожденных детей в виде оценочных таблиц антропометрических показателей на гестационный возраст и масса/ростового индекса (BMI, в кг/м2) в соответствие с современными рекомендациями ВОЗ (2006 г.).
Разработали и внедрили нормативы помесячных прибавок (приростов) показателей тотальных размеров тела (длины и массы) на основе проспективного исследования. Представленные данные отражают картину фактического распределения помесячных приростов длины и массы тела. Оценка диапазонов значений каждого показателя свидетельствует о большой вариабельности анализируемых параметров. Диапазон значений помесячных приростов в интервале 15 – 85 про-центилей предложено принять за «типичный», т.е. нормативный, для здоровых доношенных сверстников и обозначили его как «ожидаемый».
Использование разработанных нормативов позволило повысить эффективность мониторинга нутритивного статуса детей грудного возраста.
Таким образом, научное обоснование, создание и апробация новой медико организационной модели оптимизации вскармливания детей первого года жизни в виде действующего на постоянной основе функционального отделения АПУ, поз волило добиться обучения подавляющего большинства матерей с формированием у них необходимой мотивации и унифицированных знаний по организации надлежащего ухода за первым в семье ребенком. Получены интегральные по зитивные эффекты для внедрения в здравоохранение:
1. Показана возможность существенного увеличения распространенности и продолжительности грудного вскармливания.
2. Доказана реальность массового достижения оптимизации грудного вскармливания и исполнения нормативов эффективности деятельности участкового врача педиатра в соответствии с эпикризными сроками.
3. Определены реальные направления предотвратимости потерь здоровья у детей первого года жизни.
1. Показатель общей заболеваемости детей первого года жизни г. Н. Новгорода характеризовался ростом от 2904,4 в 1999 г. до 4122,6 на 1000 в 2010 г. с тенден цией к снижению до 3605,8 в 2013 г., оставаясь выше, чем по РФ (2600 – 2700 за период 2011/13 гг.). Увеличение заболеваемости обусловлено преимущественным ростом болезней органов дыхания и пищеварения. 2. Распространенность грудного вскармливания к возрасту 6 месяцев за последние 10 лет выросла с 44,3% в 2003 г. до 52,9% к 2013 г., к году - с 20,7% до 31,8%, что статистически значимо сопровождалось снижением уровня общей заболеваемости детей грудного возраста. 3. Систематическое и непрерывное обучение женщин на этапе беременности (в Школе будущих матерей) и периода грудного вскармливания (в Школе кормящих матерей) способствовало большей мотивированности и повышению качества условий микросоциального окружения ребенка – 93,5% против 75,5% в контроле (р=0,000). 4. Деятельность Центра грудного вскармливания обусловила: увеличение распространенности грудного вскармливания до 82% к концу первого полугодия и 50% к возрасту 1-го года (контроль – 71%, р=0,022 и 37% соответственно, р=0,012); достижению оптимальной практики введения прикормов до 97,8% (контроль 85,4%, р=0,002); росту индекса здоровья до 32% (контроль – 22%, р=0,022) с тенденцией увеличения доли легкого течения ОРИ (40% против 29,1%); снижению доли частоболеющих до 12% (контроль – 25%, р=0,022) и атопического дерматита почти в 2 раза (6,4% в ОГ и 11,8% в КГ; р=0,122). 5. Условный экономический эффект сохранения исключительно грудного вскарм 137 ливания до достижения 6 месячного возраста составил 17,22 ежемесячных минимальных пособий, выплачиваемых на первого ребенка до полутора лет (ноябрь 2013 г.). 6. Эффективность мониторинга нутритивного статуса детей грудного возраста достигается внедрением нормативов оценки показателей физического развития и их помесячных прибавок, разработанных по результатам проспективных исследований.
Полученные данные о заболеваемости, распространенности и современной организации грудного вскармливания могут быть использованы органами здравоохранения для принятия решений по вопросам совершенствования мероприятий первичной медико-санитарной помощи детям первого года жизни.
Новая медико-организационная форма – функциональное отделение «Центр грудного вскармливания» рекомендуется для распространения в амбулаторно-поликлинические учреждения.
Региональные нормативы мониторинга нутритивного статуса детей грудного возраста рекомендуются в практическую деятельность врачей педиатров детских поликлиник, отделений, домов ребенка и офисов врачей общей практики. Результаты исследования рекомендуются для включения в учебные программы обучения на профильных кафедрах медицинских вузов.
