Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время сохранение репродуктивного потенциала у девочек является серьезной и сложной задачей здравоохранения. Доля детей, относимых к 1 группе здоровья, составляет около 30%. По данным профилактических осмотров, частота гинекологической патологии в популяции подростков увеличилась в среднем в 1,5 раза. Как будет развиваться демографическая ситуация в России в большой степени зависит от соматического и гинекологического здоровья подрастающего поколения (ЮНИСЕФ, 2010).
В стране доля бесплодных браков около 17,5%, причем в 40-60% случаев бесплодие обусловлено нарушением репродуктивной функции женщины (Кулаков В.И., соавт., 2007). Репродуктивный потенциал современных девочек-подростков низок вследствие высокой общей заболеваемости (Гуркин Ю.А., 2003; Кустаров В.Н., Линде В.А., Ильяшевич В.И., 2008; Ялфимова Е.А., Кутушева Г.Ф., Булатова Е.М., 2009).
Серьезную проблему для репродуктивного здоровья девочек и девушек представляет гломерулонефрит, в терапии которого применяют глюкокортикоидные и цитостатические препараты (Настаушева Т.А., соавт., 2000; Сукало А.В., Жидко Л.Б., 1999; Сергеева К.М., 2007; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997, 2008). Репродуктивная функция у пациенток может быть нарушена как самим гломерулярным заболеванием, так и вследствие глюкокортикоидной и цитостатической терапии.
Опубликованы сообщения о том, что назначение глюкокортикоидных гормонов и цитостатиков девочкам в периоды формирования репродуктивной системы (нейтральный, препубертат, пубертат) оказывает влияние на половое развитие и становление менструальной функции (Калиничева Е.О., 1988; Калиничева Е.О., Папаян А.В., 1996; Жидко Л.Б., 2002).
Чаще предметом исследований являлись особенности течения беременности и родов у пациенток с гломерулонефритом (Папаян А.В., соавт., 1993; Галлери Е.Д., Браун М.А., 2000; Захарова Е.В., 2007; Imbasciati E., Ponticelli C., 1991) и нефритом при СКВ (Moroni G., Ponticelli C., 2005; Carmona F., Font J., Moga I., 2005; Clowse M.E., 2007; Spiegel J., 2007).
По данным P. August, M.D. Lindbeimer (2005), при МПГН, ФСГС, Ig-А нефропатии беременность провоцирует развитие обострений, артериальной гипертензии, коагуляционных нарушений, при люпус-нефрите беременность сопровождается обратимым нарушением функции почек. Е.В. Захарова (2007) считает, что способность к зачатию и благополучному вынашиванию беременности зависит главным образом от наличия артериальной гипертензии и нарушения функции почек, а не от характера заболевания почек. Этот вопрос носит дискуссионный характер.
Исходы беременностей у женщин в зависимости от морфологических вариантов гломерулонефрита приведены В. Imbasciatini, С. Ponticelli (1991). Авторы выявили большой процент преждевременных родов и перинатальных потерь плода у пациенток с ФСГС, мембранозной нефропатией, Ig-А нефропатией. Согласно публикации G.H Malik (2002), рождение здоровых детей в срок наблюдается в 90% у женщин с мембранозным ГН.
В педиатрической нефрологии предметом специального исследования редко являлась комплексная оценка репродуктивного статуса (полового развития, менструальной функции, способности к зачатию, течения беременности и родов) у пациенток с НСМИ, первичным и вторичным ГН, получавших в детском возрасте глюкокортикоидную и цитостатическую терапию.
Цель исследования
Оценить формирование репродуктивной системы девочек и репродуктивный статус женщин с НСМИ, первичным и вторичным гломерулонефритом, в детском возрасте получавших глюкокортикоидную и цитостатическую терапию.
Задачи исследования
1. Оценить становление репродуктивной системы девочек в зависимости от клинико-морфологической формы гломерулонефрита и возраста к началу заболевания.
2. Выявить влияние режима и продолжительности глюкокортикоидной и цитостатической терапии (стандартные дозы и пульсовые дозы) на половое развитие и формирование менструальной функции девочек с различными клинико-морфологическими вариантами гломерулонефрита.
3. Оценить в отдаленном катамнезе способность к зачатию, течение беременности и родов у пациенток с НСМИ, первичным и вторичным гломерулонефритом, получавших глюкокортикоидную и цитостатическую терапию в детском и подростковом возрасте.
4. Провести сравнительное исследование формирования репродуктивной системы девочек и репродуктивного статуса женщин с НСМИ, первичным и вторичным гломерулонефритом при системных васкулитах, в детском возрасте получавших глюкокортикоидную и цитостатическую терапию.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка особенностей формирования репродуктивной функции девочек и репродуктивного статуса женщин с НСМИ, первичным и вторичным гломерулонефритом при системных васкулитах. Выявлена зависимость темпов полового развития и менструальной функции от клинико-морфологического варианта, режима проводимой глюкокортикоидной и цитостатической терапии, возраста больных к моменту терапии.
При сравнительном исследовании показаны особенности формирования репродуктивной системы девочек с НСМИ, заболевших в нейтральном периоде, получавших глюкокортикоидную и цитостатическую терапию в стандартных дозах, и девочек с первичным, вторичным ГН, получавших терапию в стандартных и пульсовых дозах в препубертате, пубертате. Замедление темпов полового развития и нарушения менструальной функции достоверно чаще выявлены у пациенток с первичным и вторичным ГН, в отличие от пациенток с НСМИ, имеющих соответствующие возрасту темпы полового развития и нормальный менструальный цикл.
В результате сравнительного исследования репродуктивного статуса пациенток с НСМИ, первичным ГН и вторичным ГН при васкулите Шенлейна-Геноха получены новые данные, показывающие сохранную способность к зачатию, но различные течение и исходы беременностей, родов.
Практическая значимость
Результаты исследования восполняют сведения о характере формирования репродуктивной системы девочек и репродуктивном статусе женщин с НСМИ, первичным ГН и вторичным ГН при системных васкулитах. Показано, что способность к зачатию у пациенток репродуктивного возраста с нефротическим синдромом с минимальными изменениями, первичным и вторичным гломерулонефритом сохранна, но исходы беременностей различны в зависимости от клинико-морфологического варианта, что требует дифференцированной тактики ведения таких пациенток акушерско-гинекологической службой.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Темпы полового развития, менструальная функция пациенток с НСМИ, первичным и вторичным гломерулонефритом зависят от клинико-морфологического варианта, режима проводимой глюкокортикоидной и цитостатической терапии, возраста к моменту терапии.
2. Отставание полового развития, нарушения менструальной функции у пациенток с первичным и вторичным ГН, получающих глюкокортикоидную и цитостатическую терапию (в стандартных и пульсовых дозах), возникают чаще, чем у пациенток с НСМИ.
3. Способность к зачатию у пациенток репродуктивного возраста с нефротическим синдромом с минимальными изменениями, первичным и вторичным гломерулонефритом, получавших глюкокортикоидную и цитостатическую терапию в детском возрасте, сохранна.
4. Течение и исход беременностей у пациенток с НСМИ благополучные. У пациенток с первичным ГН прогноз течения и исхода беременностей серьезен для матери и плода.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведены: аналитический сбор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования и карт больных с НСМИ, первичным и вторичным гломерулонефритом, работа с архивными медицинскими документами, выкопировка данных из медицинской документации, создание списка пациенток, согласно которому пациентки приглашались на обследование, сбор катамнестических сведений и клиническое обследование 70 пациенток с НСМИ, первичным и вторичным гломерулонефритом, математико-статистическая обработка и анализ полученных результатов исследования. Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Российских и международных конгрессах: IX Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи – здоровье следующих поколений», Санкт-Петербург (2008); Всероссийском конгрессе нефрологов, Санкт-Петербург (2009); научно-практической конференции «Высокотехнологическая медицинская помощь в клинике педиатрической академии. Особенности ведения новорожденных», Санкт-Петербург (2010); конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного федерального округа, Санкт-Петербург (2011).
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования применены в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии; на кафедре детской гинекологии и женской репродуктологии ФПК и ПП; на курсе нефрологии кафедры педиатрии ФПК и ПП им. И.М. Воронцова СПбГПМА; внедрены в практику нефрологического отделения клиники и дневного стационара КДЦ Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии; СПб ГУЗ «Городская поликлиника №74»; подросткового центра Выборгского района СПб; СПб ГУЗ «Женская консультация №22».
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 – в рецензируемом научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, 4 глав с описанием собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 3 рисунками. Библиография включает 142 источника, из которых 86 - иностранных авторов.
![Эффективность заместительной гормональной терапии у пациенток с патологическим климактерием, осложненным нарушениями мочеиспускания [Электронный ресурс]](/i/i/4347/180118.png "Эффективность заместительной гормональной терапии у пациенток с патологическим климактерием, осложненным нарушениями мочеиспускания [Электронный ресурс] Федорова Ирина Анатольевна")
