Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 1.1
Введение Раздел 1
Современное представление об эпидемиологической и этиопатогенетической характеристике сахарного диабета 1 типа и его осложнений у детей
1.2 Патогенетические аспекты поражения ЦНС и особенности нейропсихологических проявлений у детей с СД 1 типа
1.3 Современные принципы лечения и реабилитации детей с сахарным диабетом 1 типа
Раздел 2 Материалы и методы исследования
2.1 Общая методология работы и основные направления исследований
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинико-анамнестическое обследование
2.2.2 Лабораторные методы исследования
2.2.3 Инструментальные методы исследования
2.2.4 Оценка когнитивного состояния
2.2.5 Оценка психоэмоционального состояния и качества жизни
2.3 Статистический анализ
2.4 Методики лечения детей
2.4.1 Базисная терапия
2.4.2 Методы санаторно-курортного этапа реабилитации
2.5 Оценка отдаленных результатов
Раздел 3 Характеристика клинико-анамнестических особенностей детей с сахарным диабетом 1 типа
Раздел 4 Клинико-инструментальные особенности сахарного диабета 1 типа у детей на санаторно-курортном этапе реабилитации
4.1 Характеристика общего реактивного потенциала и адаптационно-приспособительных реакций по показателям Л.Х. Гаркави у детей с сахарным диабетом 1 типа
4.2 Анализ состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности и симпатоадреналовой системы у детей с сахарным диабетом 1 типа
4.3 Характеристика функциональных показателей центральной нервной системы и церебральной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 типа
4.4 Состояние биоэлектрической активности и периферической гемодинамики мышц нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1 типа
4.5 Характеристика психоэмоционального состояния и когнитивного статуса по данным психологического тестирования
4.6 Характеристика показателей качества жизни у детей с сахарным диабетом 1 типа
Раздел 5 Влияние лечебных физических факторов на состояние здоровья детей с сахарным диабетом 1 типа на санаторно-курортном этапе реабилитации
5.1 Динамика клинических показателей и состояния гликемического контроля под влиянием санаторно-курортного лечения
5.2 Динамика общего реактивного потенциала и адаптационно-приспособительных реакций по показателям Л.Х. Гаркави у детей с сахарным диабетом 1 типа под влиянием санаторно-курортного лечения
5.3 Динамика состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности и симпатоадреналовой системы у детей с сахарным диабетом 1 типа под влиянием санаторно-курортного лечения
5.4 Динамика функциональных показателей центральной нервной системы и центральной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 типа под влиянием санаторно-курортного лечения
5.5 Динамика показателей биоэлектрической активности мышц и периферической гемодинамики нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1 типа под влиянием санаторно-курортного лечения
5.6 Динамика показателей психоэмоционального и когнитивного статуса у детей с сахарным диабетом 1 типа под влиянием санаторно-курортного лечения
5.7 Динамика показателей качества жизни у детей с сахарным диабетом 1 типа под влиянием санаторно-курортного лечения
5.8 Отдалённые результаты клинико-лабораторных показателей у детей с сахарным диабетом 1 типа
Раздел 6 Анализ и обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы
- Патогенетические аспекты поражения ЦНС и особенности нейропсихологических проявлений у детей с СД 1 типа
- Инструментальные методы исследования
- Анализ состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности и симпатоадреналовой системы у детей с сахарным диабетом 1 типа
- Динамика общего реактивного потенциала и адаптационно-приспособительных реакций по показателям Л.Х. Гаркави у детей с сахарным диабетом 1 типа под влиянием санаторно-курортного лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний во всем мире (Зелинская Д.И., 2012, Аметов А.С., 2014, Болотова Н.В., 2015, Дедов И.И., 2015;). По данным Международной диабетической федерации - IDF (International Diabetes Federation) в 2015 году Европейский регион является лидером по количеству детей в возрасте от 1 до 14 лет, страдающих СД 1 типа. Несмотря на предпринимаемые меры по профилактике распространенность сахарного диабета продолжает увеличиваться (Дедов И.И. и соавт., 2015).
У детей с СД 1 типа наблюдаются изменения адаптационно-компенсаторных реакций, выраженное напряжение регуляторных механизмов, дисбаланс в работе иммунной, центральной и вегетативной нервной систем (Сенаторова А.С., 2009, Энерт А.В., 2010). Исследования, посвященные изучению нарушений функционирования нервной системы, показали, что при СД неврологические нарушения прогрессируют, несмотря на полноценность гипогликемизирующей терапии (Котов С.В. и соавт, 2009). Недостаточно внимания уделяется лечению начальных стадий развития церебральных нарушений, характерных для дисфункции неспецифических систем мозга, которые проявляются клинически в форме астенического, вегетативного, цефалгического, неврозоподобного синдромов и сочетаются с выраженными мнестическими дисфункциями, нарушениями эмоциональной и когнитивной сферы (Пузикова О.З., 2009; Пашковская Н.В., 2010, Самойлова Ю.Г., 2014, , 2014). При этом, как известно, лечебно-профилактические мероприятия на начальных стадиях являются наиболее эффективными (Sima A.F. et al.,2009; Marosi M., 2014, Hajas G., 2016).
Одним из подходов к решению данной проблемы является реабилитация в условиях курорта, где можно сочетать медицинскую, социальную, психологическую коррекцию (Кирилюк М.Л. с соавт., 2010; Трусов В.В, 2011; Каладзе Н.Н, 2012).
Среди широкого круга методов физической терапии важное
значение придается бальнеолечению, как одному из самых
физиологичных методов для детского организма, позитивно влияющему
на состояние центральной и периферической гемодинамики,
нормализующему активность симпато-адреналовой системы,
повышающему уровень неспецифических активирующих влияний на кору
головного мозга, уменьшающему тактильную и болевую
чувствительность (Пономаренко Г.Н., 2009, Боголюбов В.М., 2010, Абрамович С.Г., 2015).
Перспективным является применение новой методики водолечения - гидродинамической планшетной терапии (ГТ), обладающей сложным
нервно-рефлекторным механизмом действия на основные
патогенетические звенья развивающейся патологии у детей с СД 1 типа,
преимуществом которой является возможность точно регулировать
параметры воздействия на организм ребенка: температуру, давление,
скорость перемещения струи относительно поверхности кожи (Горлов
А.А., 2007), что делает ее приемлемой для использования в детском
возрасте и позволит не только повысить эффективность
реабилитационных мероприятий на санаторно-курортном этапе лечения (СКЛ), но и приостановить развитие осложнений (Матвеев О.Б., 2014).
Таким образом, усовершенствование методов санаторно-курортной реабилитации детей с СД 1 типа, позволяющие улучшить качество жизни, является актуальным и перспективным в современной педиатрии и детской эндокринологии.
Цель исследования: повысить эффективность санаторно-
курортного этапа реабилитации детей с сахарным диабетом 1 типа путем разработки комплекса санаторно-курортного лечения с использованием новой методики гидротерапевтической планшетной терапии и процедур хлоридных натриевых ванн с учетом интегральной оценки состояния процессов адаптации.
Задачи исследования:
1. Оценить клинико-функциональные особенности обследуемых
детей с сахарным диабетом 1 типа на этапе санаторно-курортного лечения
в зависимости от длительности заболевания и степени метаболической
компенсации;
2. Изучить состояние процессов адаптации на основе интегральной
оценки адаптационно-компенсаторных возможностей, вегетативной
регуляции, симпатоадреналовой системы, иммунитета по расчетным
показателям периферической крови у детей с сахарным диабетом 1 типа в
зависимости от длительности заболевания;
3. Оценить функциональное состояние центральной и
периферической нервной системы по показателям клинико-
неврологического обследования, биоэлектрической активности,
вызванных потенциалов и гемодинамики головного мозга,
биоэлектрической активности и периферической гемодинамики мышц
нижних конечностей, содержания нейропептидов в сыворотке крови
(мозгового нейротрофического фактора (МНТФ)) у детей с сахарным
диабетом 1 типа в зависимости от длительности заболевания;
-
Изучить состояние психоэмоциональной, когнитивной сфер, показателей качества жизни в зависимости от длительности основного заболевания у детей с сахарным диабетом 1 типа;
-
Изучить эффективность комплексного санаторно-курортного этапа реабилитации с включением процедур хлоридных натриевых ванн и
методики гидродинамической планшетной терапии у детей с сахарным диабетом 1 типа в ближайшем и отдаленном периодах.
Научная новизна исследования. В диссертации приведено новое
решение научной задачи – медицинской реабилитации на санаторно-
курортном этапе детей с сахарным диабетом 1 типа на основании
углубленного изучения показателей адаптационно-компенсаторных
механизмов, разработки дифференцированного подхода к назначению
существующих (хлоридные натриевые ванны) и новых
(гидродинамическая планшетная терапия) лечебных методик, внедрение которых в практическое здравоохранение позволяет существенно повысить эффективность восстановительного лечения.
Проведена интегральная оценка состояния здоровья детей с СД 1 типа с учетом показателей процессов адаптации в зависимости от длительности заболевания и метаболической компенсации. Установлено, что для детей с сахарным диабетом характерно выраженное напряжение работы адаптационно-компенсаторных механизмов с преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС и центрального контура управления вегетативной регуляции.
Впервые проведено изучение корреляционных взаимоотношений
между показателями функционального состояния центральной и
вегетативной нервной, симпатоадреналовой системы, церебральной и
периферической гемодинамики, нейропептидов, результатами
нейропсихологического тестирования, что позволяет усовершенствовать диагностику исходного состояния для дифференцированного выбора методик медицинской реабилитации на этапе санаторно-курортного лечения у детей с сахарным диабетом 1 типа. Научно обоснована целесообразность коррекции нарушений адаптационно-компенсаторных механизмов у детей с СД 1 типа. Предложено к применению на этапе санаторно-курортной реабилитации использование методики определения фруктозамина как показателя компенсации диабета в условиях непродолжительного периода нахождения в санатории.
Впервые изучена эффективность санаторно-курортной
реабилитации в условиях Евпаторийского курорта детей в зависимости от
продолжительности диабета. Разработан и предложен
дифференцированный подход к медицинской реабилитации детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от исходного состояния адаптационно-компенсаторных механизмов и длительности заболевания.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Результаты исследования дают обоснование целесообразности
дифференцированного назначения методик медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе у детей с сахарным диабетом 1 типа.
Доказана клиническая эффективность санаторно-курортной реабилитации этой категории детей в условиях Евпаторийского курорта. Для контроля уровня сахара в крови в короткий период пребывания в санатории внедрена методика определения фруктозамина.
Разработаны и предложены для внедрения в работу практического здравоохранения показания для назначения хлоридных натриевых ванн, разработана методика гидродинамической планшетной терапии и методические рекомендации «Санаторно-курортное лечение детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, в условиях детских санаториев Республики Крым», Евпатория, 2016.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У детей с СД 1 типа отмечается развитие полиморфных вегетативно-сосудистых, адаптационно-компенсаторных нарушений, являющихся предикторами развития хронических осложнений и сопутствующих заболеваний.
-
Функциональное состояние ЦНС у детей с СД 1 типа характеризуется повышением активности надсегментарных структур головного мозга, в особенности неспецифических ядер таламуса, гиппокампа, в меньшей степени, гипоталамуса, клиническим эквивалентом которого является изменения в психоэмоциональной сфере и когнитивном статусе, препятствующие достижению метаболической компенсации и эффективному обучению больных детей.
3. Медицинская реабилитация на санаторно-курортном этапе с
включением процедур гидродинамической планшетной терапии и
хлоридных натриевых ванн оказывает положительное влияние на
состояние адаптационно-компенсаторных механизмов, что способствует
повышению эффективности лечения и улучшению качества жизни детей с
СД 1 типа.
Степень достоверности и апробация результатов диссертации.
Достоверность результатов исследования определяется достаточным
объемом и корректным формированием изучаемых выборок,
применением принципов, технологий и методов доказательной медицины, высокой информативностью современных методов обследования, адекватностью математических методов обработки данных поставленным задачам. Сформулированные выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов исследования.
Основные положения диссертации представлены в виде устных и
постерных докладов на международных научно-практических
конференциях: Общероссийская конференция с международным
участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к
здоровому материнству и детству», 2014г., г. Санкт-Петербург; XV, XVI
Конгресс физиотерапевтов и курортологов Республики Крым
«Актуальные вопросы организации Курортного дела, курортной
политики, медицинской реабилитации и физиотерапии», г. Евпатория,
2014г., 2015г., 2016г.; Ежегодные научные чтения врачей Евпаторийского
курорта «Acta Evpatorica», 2015г., 2016г., г. Евпатория; XV
Международный научный конгресс «Стратегическое значение курортов
России в сохранении и восстановлении здоровья населения», 2015г., г.
Москва; ежегодные дни науки кафедры педиатрии с курсом детских
инфекционных болезней, 2013г., 2014г., 2015г., г. Симферополь;
ежегодные итоговые научные сессии ГБУЗ РК «НИИ детской
курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», 2014г.,
2015г., 2016г, г. Евпатория; заседание международного проекта по
детской эндокринологии “ESPE Winter School”, 2015г., г. Охрид,
Македония; Юбилейная научно-практическая конференция с
международным участием «Актуальные вопросы детской неврологии,
педиатрии и ортопедии, проблемные вопросы лечения взрослых с
заболеваниями нервной, костно-мышечной системы в бальнеологическом
санатории», 2015г, г. Евпатория; научно-практическая конференция с
международным участием «Актуальные вопросы физиотерапии,
курортологии и медицинской реабилитации», 2015г., г. Ялта;
конференции студентов и молодых ученых "Теоретические и практические аспекты современной медицины", 2016г., г. Симферополь.
Внедрение результатов исследования в практику. Методические материалы и рекомендации внедрены на клинических базах «Санаторий для детей и детей с родителями «Смена», «Санаторий для детей и детей с родителями «Морской», «Санаторий для детей и детей с родителями «Лучезарный», ГУП РК «СОК «Руссия» филиала санатория «Приморье».
Научные разработки и материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Медицинской Академии им. С.И. Георгиевского КФУ им. В.И. Вернадского.
По теме диссертации опубликовано 26 работ, из них 7 статей (5 в
рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК
Министерством образования и науки РФ изданиях), 18 материалов и тезисов в сборниках научно-практических конференций, 1 методические рекомендации.
Личный вклад соискателя. Автором проведен патентно-информационный поиск и анализ литературы, результаты которых свидетельствуют об отсутствии аналогов научных разработок и отражены в разделе «Обзор литературы»; обоснована цель и задачи, программа научных исследований. Разработан пакет первичной документации (карты обследования, опросники и их оценка с помощью дальнейшей математической обработки, анкеты для изучения отдаленных результатов
санаторно-курортного лечения детей с сахарным диабетом 1 типа, создана
электронная база данных). Автором самостоятельно проводился отбор
детей, прибывших на санаторно-курортный этап реабилитации,
направление их на комплексное обследование, назначение
реабилитационных методов и контроль их эффективности. Выполнен научный анализ полученных результатов, их математическая обработка, написаны разделы, сформулированы основные положения, выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа
изложена на 173 страницах печатного текста и состоит из введения,
обзора литературы, описания материалов и методов обследования, 3 глав
собственных результатов исследований, анализа и обобщения
полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель состоит из 153 наименований (100 кириллицей и 53 латиницей). Диссертация иллюстрирована 45 таблицами, 19 рисунками.
Патогенетические аспекты поражения ЦНС и особенности нейропсихологических проявлений у детей с СД 1 типа
Долгое время считалось, что единственным осложнением со стороны нервной системы является диабетическая периферическая нейропатия (ДН), поскольку центральная нервная система не зависит от инсулин-зависимого транспорта глюкозы [51]. В последнее десятилетие стало ясно, что сахарный диабет может оказывать как прямое, так и опосредованное влияние на развитие осложнений со стороны ЦНС, проявляющихся морфологическими и функциональными нарушениями в виде когнитивных расстройств [63, 85, 86, 146, 151].
Проблема поражения ЦНС, в отличие от периферической, остается наименее изученной и разработанной частью нейродиабетологии [85]. Несмотря на современные диагностические возможности, большинство авторов указывают на несвоевременное выявление поражения головного мозга из-за стертой субъективной симптоматики, субклинического течения и маскировки [51, 89, 146].
Патогенез поражения ЦНС при СД 1 типа у детей также изучен недостаточно. Известно, что в процессе поражения центральной нервной системы задействованы различные патогенетические звенья, что объясняет полиморфизм клинической картины [76, 79, 86, 115].
Среди патогенетических факторов выделяют гипо- и гипергликемию, инсулиновую недостаточность, дисбаланс в работе систем про- и антиоксидантной активности, активацию полиолового пути обмена глюкозы, усиление неферментативного гликироваия белков, нарушение метаболизма миоинозитола, тканевую гипоксию, индукцию клеточного апоптоза с нарушением всех видов обмена, гемодинамических и гемореологических изменений [31, 63, 76, 86, 110, 112, 137, 146].
Большинство авторов отмечают, что именно частые и тяжелые эпизоды гипогликемии, кетоацидотические состояния приводят к заметному нарушению деятельности мозга [69, 105, 117, 135, 151]. Хроническая гипергликемия также является важным фактором, способствующим развитию диабетической энцефалопатии [106, 112, 117]. Последние клинические данные, основанные на экспериментальных исследованиях, доказывают влияние недостаточности инсулина и гипергликемии, как доминирующего звена, на поражение головного мозга при СД 1 типа [146, 115,135]. Однако на современном этапе развития нейродиабетологии практически не осталось сомнений в том, что достижение стабильной нормогликемии не позволяет достичь прекращения прогрессирования патологии нервной системы [51, 115, 139]. Предполагают, что для развития диабетической энцефалопатии необходимо сочетание факторов в виде метаболических нарушений [117], возникающих на фоне генетической предрасположенности. [51, 86].
Большинство авторов среди патогенетических механизмов глюкозотоксичности выделяют активацию полиолового пути обмена глюкозы, процессов гликирования, повышение активности гексозаминового пути, активацию протеинкиназы С и связанный с ними оксидативный стресс [76, 79, 85, 86, 148]. Известно, что в физиологических условиях процентное соотношение превращения глюкозы в сорбитол составляет 1% [79]. Гипергликемия проводит к повышенной активации полиолового пути окисления глюкозы до 7-8%. Результатами многочисленных исследований показано, что глюкоза пропорционально ее концентрации в крови поступает в клетки инсулинонезависимых тканей, где, не подвергаясь фосфорилированию, превращаются в циклический спирт сорбитол под влиянием фермента альдозоредуктазы. Сорбитол, в свою очередь, с помощью другого фермента Д-сорбитол-6-фосфатдегидрогеназы метаболизируется во фруктозу, которая утилизируется без участия инсулина [76].
При нарастании концентрации глюкозы увеличивается скорость продукции сорбитола и фруктозы. Последние плохо проникают через плазмолемму и накапливаются в клетках, повышая осмолярность. Это приводит к отеку эндотелиоцитов, глиоцитов и нейроцитов и проявляется нарушением внутриклеточного метаболизма и аксоплазматического течения. Накопление сорбитола и фруктозы в крови способствует развитию дегенерации клеток, способствуя их гиперосмолярным «взрывам». Кроме того, рост активности альдозоредуктазы в эндотелиоцитах приводит к истощению содержания NADPH, снижению синтеза глутатиона и усилению свободнорадикального окисления [79].
Одним из важных механизмов развития церебральных нарушений при СД является неферментативное гликирование белков, которое заключается в способности глюкозы, фруктозы и галактозы вступать в реакции гликозилирования с аминогруппами, входящими в структуру белков, липидов и нуклеиновых кислот [76, 79, 80].
Общепринято, что неферментативное связывание белков с глюкозой в большинстве случаев приводит к резкому изменению их свойств. Своеобразным «маркером» этого процесса служит гликированный гемоглобин, обладающий более высоким сродством к кислороду.
Конечные продукты гликирования (AGEs) способствуют нарушению морфо-функциональных свойств нейроцитов. Гликирование различных молекулярных структур нейронов способствует атрофии, нарушению транспорта, демиелинизации нейронов и снижению проводимости [76, 132, 146].
Данные многочисленных исследований свидетельствуют о влиянии «оксидативного стресса» на развитие осложнений СД, в частности центральной диабетической нейропатии [63, 76, 79, 132, 148].
Механизм перекисного окисления липидов в клетках ЦНС аналогичен соответствующим клеткам в других тканях, однако интенсивность процессов здесь намного больше. В основном это связано с большим количеством в головном мозге полиненасыщенных жирных кислот – субстратов свободнорадикального окисления. Так, содержание фосфолипидов в мозге в 1,5 раза больше, чем в печени и в 3-4 раза больше, чем в сердце [76]. Вот почему нарушение функционирования системы про- и антиоксидантой защиты является особенно опасным для мозговой ткани [30, 76]. Более того, головной мозг характеризуется низкой антиоксидантой защитой. Составляя около 2% от общей массы тела, он утилизирует 20-25% всего кислорода, который получает организм. Поэтому переход к свободнорадикальной форме хотя бы 0,1% метаболизируемого нейронами кислорода является токсичным для мозговой ткани [31, 76]. Анатомические и функциональные особенности мозга делают его уязвимым к влиянию активных форм кислорода (АФК). Эти молекулы резко увеличивают реактивность нейрональной ткани в отношении возбуждающих нейротрансмиттеров. АФК атакует глиальные клетки и нейроны; последние, будучи постмитотическими клетками, оказываются особенно уязвимыми к действию свободных радикалов. В то же время, окружающие глию эндотелиальные клетки создают своеобразный блок, поскольку они менее проницаемы для диффузии антиоксидантов [30].
Инструментальные методы исследования
Когнитивные функции исследовались с помощью тестов Тулуз-Пьерон и Монреальской шкалы оценки когнитивных нарушений (МоСа) [133]. Первый является модификацией корректурного теста - невербального теста достижений, направленного на выявление способности к произвольной концентрации внимания. Методика имеет 4 формы бланков ответов с учётом возраста (для дошкольников, начальной, средней и старшей школы). В наблюдаемой группе детей с СД 1 типа изучали показатели скорости (V) и точности (К) выполнения теста. Полученные показатели сравнивали с возрастными нормативами [100].
Скрининг легких и умеренных когнитивных нарушений проводили с помощью MoСA теста, оценивающего различные когнитивные функции: зрительно-пространственное восприятие (тест рисования часов и куба), исполнительные функции (задание по созданию альтернирующего пути и проверки способности к абстрактному мышлению), внимание, концентрацию и оперативную память (серийное вычитание по 7 и воспроизведение цифрового ряда в прямом и обратном порядках), речь (называние животных, повторение двух синтаксически сложных предложений и тест на лексическую беглость речи), ориентировку. Специфичность метода 90% [133]. Время для проведения теста составляет примерно 10 минут. Максимально возможное количество баллов - 30, 26 и более считается нормальным.
Для оценки психического статуса, эмоционально-личностных и поведенческих особенностей, выявления пограничных нервно-психических расстройств у детей с СД 1 типа использовали метод анкетирования. Все применяемые методики стандартизированы, валидны, адаптированы к детскому и подростковому возрасту.
Определение конституционных (базальных черт) проводили с помощью теста Айзенка детский (JEPI). По результатам тестирования определялись такие конституционные черты, как нейротизм (эмоциональная стабильность эмоциональная лабильность) и вертированность (интроверт - экстраверт). Сочетание и выраженность этих черт позволяло определить тип конституционного обеспечения, базовые психологические адаптационные возможности.
Для выявления фобической симптоматики использовался тест явной тревожности Маккендлесса (CMAS). Использование этой психодиагностической методики позволяло определить уровень (высокий – умеренный - низкий) и формальный показатель тревожности.
Кроме того, изучался критерий качества жизни как интегральный показатель состояния психоэмоционального состояния ребенка с помощью международного стандартизированного опросника Pediatric Quality of Life Inventory – Peds QL 3,0 с оценкой специального блока PedsQL Diabetes Module для детей 8-12 лет и 13-18 лет [152].
Опросник состоит из 28 вопросов, объединенных в 4 шкалы: «Диабет», где оцениваются клинические проявления гипогликемии, кетоацидоза (11 пунктов); «Лечение-I» - включает проблемы, связанные проведением инсулинотрапии, а также болезненные реакции и ощущения (4 пункта); «Лечение-II» - оценивает приверженность пациента к лечению и сложности, связанные с необходимостью самоконтроля гликемии, выполнения режимных моментов (7 пунктов); «Беспокойство», связанное с опасением за развитие диабетических осложнений и неэффективностью проводимой терапии (3 пункта); «Общение», учитывающее сложности коммуникации пациента с окружающими и медперсоналом (3 пункта).
Русскоязычная версия диабетического модуля разработана и адаптирована сотрудниками кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского (зав. кафедрой – профессор, д.м.н. Н.В. Болотова) [92].
Оценка каждого из пунктов осуществляется по пятибалльной шкале от 0 = «никогда» до 4 = «почти всегда». Результаты по каждой из шкал опросника выражают в баллах от 0 до 100 после процедуры шкалирования; чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка. Дети и родители заполняли отдельные формы опросника, отличающиеся грамматическими конструкциями вопросов, с сохранением их общего смысла.
Статистическая обработка осуществлялась с использованием методов описательной статистики. Выбор математических методов определялся постановкой задачи в каждом конкретном случае и требованиями к обработке медицинских данных [83]. Определяли среднюю арифметическую (М) показателя, стандартную ошибку средней арифметической (m), достоверность различия оценивали с использованием параметрического t-критерия Стъюдента, используемого для проверки гипотезы Но, уровень статистической значимости был установлен на уровне 0,05; взаимосвязь между изучаемыми параметрами -посредством корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции - г (критерий Спирмена). Так как не все сравниваемые группы имели нормальное распределение данных, использовались непараметрические методы статистического анализа. Оценка статистически значимых различий в группах с неправильным распределением осуществлялась с помощью непараметрического критерия U-Ікритерия Манна-Уитни. Для вычисления достоверности различий долевых и процентных показателей использовали метод углового преобразования Фишера (ф). Использование различных параметрических и непараметрических методов статистического анализа позволило провести объективную классификацию клинических, лабораторных и функциональных отклонений, качественно и количественно определить их изменения под влиянием применяемых курортных лечебных факторов у детей с СД 1 типа.
Все дети по месту жительства находились под наблюдением эндокринолога, обследованы и пролечены в стационарных условиях, где назначалась и проводилась в режиме базисно-болюсного введения инсулинотерапия, при этом простой инсулин короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Регулар) в сочетании с инсулинами средней длительности действия (Протафан, Хумулин НПХ) получали более половины детей - 109 (71,2%); остальные дети получали аналоги ультракороткого действия (аспарт, глулизин, лизпро) и базального инсулина (гларгин и детемир). Среди наблюдаемых 6 (3,9%) человек находились на помповой инсулинотерапии. Средняя доза получаемого детьми инсулина составила 0,8±0,3 Ед/кг.
Все дети, поступающие на санаторно-курортное лечение, были обучены самоконтролю и приемам коррекции уровня сахара в крови, самостоятельному применению техники инъекции инсулина, принципам подсчета употребляемых углеводов по системе «хлебных единиц», знали особенности поведения при занятиях спортом.
Анализ состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности и симпатоадреналовой системы у детей с сахарным диабетом 1 типа
Под наблюдением находилось 153 ребенка с СД 1 типа в возрасте от 7 до 18 лет включительно, среди которых было 76 (49,7%) мальчиков и 77 (50,3%) девочек. Средний возраст детей на момент обследования составил 13,03±2,98 лет.
Критерии включения в группы обследования: дети, больные СД 1 типа (нормальные показатели кетоновых тел в крови, отсутствие ацетона в моче).
Критерии исключения пациентов на момент проведения обследования: наличие острой декомпенсации диабета в виде диабетического кетоацидоза; склонность к гипогликемическим состояниям с быстрой потерей сознания, сопутствующие органические заболеваний нервной системы, эпилепсия, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; отсутствие возможности проведения регулярного самоконтроля уровня гликемии; наличие некомпенсированного гипотиреоза.
Среди обследованных было 23 (15,0%) ребенка в состоянии компенсации, 91 (59,4%) - в субкомпенсации, 39 (25,6%) - в декомпенсации (табл. 3.1).
Все дети по месту жительства находились под наблюдением эндокринолога, обследованы и пролечены в стационарных условиях, где назначалась и проводилась инсулинотерапия в режиме базисно-болюсного введения, дети были обучены самоконтролю и приемам коррекции уровня сахара в крови. Простой инсулин короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Регулар) в сочетании с инсулинами средней длительности действия (Протафан, Хумулин НПХ) получали более половины детей - 109 (71,2%); остальные дети получали аналоги ультракороткого действия (аспарт, глулизин, лизпро) и базального инсулина (гларгин и детемир). Среди наблюдаемых 6 (3,9%) человек находились на помповой инсулинотерапии. Средняя доза получаемого детьми инсулина составила 0,8±0,3 Ед/кг.
При поступлении в санаторий было установлено, что средний возраст детей на момент начала заболевания составил 8,1±3,7 лет, при этом длительность заболевания составляла (начиная с манифестации) от 3 месяцев до 16 лет включительно. У 57 (37,9%) диабет манифестировал в дошкольном возрасте - до 7 лет (табл. 3.2). более 10 лет 18 11,7 - Примечание: n – количество детей При сборе анамнеза обращали внимание на особенности манифестации диабета, изучали причины, которые могли стать пусковым фактором развития диабета.
Манифестация заболевания протекала под различными клиническими формами: постепенное начало с преобладающими жалобами на жажду и потерю веса у 108 (70,6%) человек; с клиникой гастроэнтерита у 15 (9,8%); у 5 (3,2%) детей носило характер «острого живота»; раздражительность, слабость, утомляемость отмечали 40 (26,1%) детей в период манифестации заболевания; 13 девочек (8,4%) предъявляли жалобы на наличие вульвовагинита.
Изучались триггерные факторы, которые способствовали манифестации СД 1 типа у детей: предшествующие вирусные инфекции (35,2%), эмоциональный стресс (25,4%), вакцинация (13,1%), раннее прекращение грудного вскармливания (18,9%).
При изучении характера наследственности выявили группу детей, в семьях которых были пациенты с СД 1 типа: у 7 (4,5%) человек – отец, у 3 (1,9%) – мать, у 4 (2,6%) – сибсы, у 2 (1,3%) – другие родственники.
Начальные проявления непролиферативной ретинопатии выявлены при осмотре окулистом у 13 (8,9%) детей с длительностью диабета более 5 лет, большая часть которых (76,9%) находилась в состоянии декомпенсации. У 25 (16,3%) детей при длительности заболевания более 5 лет с суб- и декомпенсированным течением диабета лабораторным методом определили наличие микроальбуминурии в суточной моче более 30 мг, что соответствует 3 стадии диабетической нефропатии. Признаки поражения периферической нервной системы (снижение температурной, болевой чувствительности, сухожильных, периостальных рефлексов на нижних конечностях) обнаружены у 46 (30,1%) детей с суб- и декомпенсированным течением диабета.
Проведенный анализ на наличие поздних осложнений в зависимости от степени компенсации и длительности диабета представлен в таблицах 3.3 и 3.4. Таблица 3.3 - Распределение осложнений сахарного диабета в зависимости от степени метаболической компенсации (абс. число, %)
Липодистрофии гипертрофические 5(21,7) 45(49,5) 20(51,3) Феномен «утренней зари» 0(0,0) 13(14,3) 9(23,1) 0,01 - достоверность 0,05; ## - p 0,01 Примечание: n – количество детей в группах; - p 0,05; - p различия с пациентами с компенсированным течением диабета; # - p достоверность различия с пациентами в состоянии субкомпенсации
Распределение осложнений сахарного диабета в зависимости от длительности заболевания (абс. число, %) Осложнения СД Длительность диабета до 1 года (n=17) 1 - 5 лет (n=83) более 5 лет (n=53) Диабетическая ретинопатия 0(0,0) 0(0,0) 13(24,5) ## Диабетическая нефропатия 0(0,0) 0(0,0) 25(47,2) ## Диабетическая полинейропатия 0(0,0) 10(12,1) 36(67,9) ## Хайропатия 0(0,0) 0(0,0) 6(11,3) # Липодистрофии гипертрофические 3(17,6) 35(42,2) 32(60,4) Феномен «утренней зари» 0(0,0) 10(12,1) 12(22,6) Примечание: n – количество детей в группах; - p 0,05; - p 0,01 - достоверность различия с показателями группы детей с длительностью заболевания до 1 года; # - p 0,05; ## - p 0,01 - достоверность различия с показателями детей с длительностью заболевания от 1 до 5 лет Таким образом, вышеуказанные осложнения, общим патогенетическим звеном которых является микроангиопатия, находились в прямой зависимости от исследуемых факторов и имели тенденцию к прогрессированию при ухудшении метаболической компенсации и увеличении длительности заболевания, что доказывает непосредственное влияние этих факторов на развитие поздних осложнений.
При объективном исследовании кожи у 70 (45,7%) детей выявлены участки липодистрофии по гипертрофическому типу на животе, бедрах, плечах, развивающихся вследствие неправильного применения техники инъекции инсулина.
У 22 (14,4%) пациентов выявлено повышение уровня гликемии в утренние часы, так называемый «феномен утренней зари», обусловленный активизацией контринсулярных гормонов у детей пубертатного возраста. Клинические признаки хайропатии отмечены у 6 (3,9%) обследуемых со стажем диабета более 5 лет, находящихся в состоянии декомпенсации.
Обращала на себя внимание частота встречаемости патологии желудочно кишечного тракта: дисфункция желчевыводящих путей у 70 (45,8%), стеатогепатоз у 38 (24,8%) детей; менее часто встречалась патология щитовидной железы: диффузное увеличение щитовидной железы 1 и 2 степени у 32 (20,9%), хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации у 10 (6,5%); патология опорно-двигательного аппарата (нарушение осанки, плоскостопие) у 13 (15,0%) детей; хроническая патология ЛОР-органов в виде хронического тонзиллита, фарингита отмечена у 14 (9,2%), аллергический ринит у 5 (3,3%); инфекции мочевыводящих путей – у 6 (3,9%) человек.
По мере увеличения продолжительности диабета нарастала частота встречаемости патологии щитовидной железы (в 2,8 раз чаще выявлялось диффузное увеличение щитовидной железы у пациентов 2 группы по длительности заболевания по сравнению пациентами 1 группы (p 0,05), в 5,4 раза - 3 группы по сравнению с первой (p 0,01); аутоиммунного тиреоидита – в 3,6 раз в 3 группе по сравнению со второй (p 0,05).
Динамика общего реактивного потенциала и адаптационно-приспособительных реакций по показателям Л.Х. Гаркави у детей с сахарным диабетом 1 типа под влиянием санаторно-курортного лечения
Установлено, что при поступлении на санаторно-курортное лечение уровень адреналина в моче детей с СД 1 типа в 2 раза превышал верхнюю границу возрастной нормы (5,3±0,6; р 0,01). При этом отмечена зависимость показателей от длительности заболевания. Наиболее выраженные изменения наблюдались в группе детей с длительностью диабета до 1 года, при этом средний уровень адреналина в моче составил 6,2±0,9 (р 0,01).
У детей с длительностью заболевания от 1 до 5 лет уровень адреналина был ниже и составил 4,9±0,7 (р 0,01). При длительности диабета более 5 лет уровень адреналина составил (5,4±1,1; р 0,01). Уровень норадреналина находился в пределах возрастных норм. Проведено изучение корреляционных взаимоотношений между показателями состояния вегетативной регуляции, психоэмоционального состояния и длительностью заболевания.
Выявлена положительная связь ИН с уровнем адреналина (r=0,70; p0,05), вегетативным показателем (r=0,90; p0,01), значением волн очень низкой частоты спектра сердечного ритма (VLF), выраженного в процентах (r=0,70; p0,05), длительностью диабета (r=0,52; p0,05), показателем тревожности по данным теста CMAS (r=0,42; p0,05).
4.3. Характеристика функциональных показателей центральной нервной системы и церебральной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 типа
Фоновые ЭЭГ у всех обследованных характеризовались хорошо выраженной или незначительно сглаженной зональностью. В теменно-затылочной области полушарий у всех пациентов доминировал альфа-ритм, у значительного большинства модулированный, со средней частотой по группе-9,40±0,13 Гц [8,7;11,2]. Максимальные амплитудные показатели альфа-ритма регистрировались в затылочных отделах полушарий и находились в диапазоне возрастных норм: от 40 мкВ до 120 мкВ со средним значением 69,9±2,1 мкВ. Можно отметить, что у части больных показатели определялись пограничными значениями: у 21 (13,7%) человек – на нижней границе нормы; у 38 (24,8%) – на верхней границе.
Под влиянием 3-х минутной гипервентиляции у 15 (9,8%) пациентов не отмечено изменений амплитудно-частотных показателей от фонового паттерна, у 26 (16,9%) больных регистрировалось значительное повышение активности гипоталамо-диэнцефальных структур мозга в виде кратковременных генерализованных билатерально-синхронных пароксизмальных разрядов в диапазоне тета-активности и пароксизмальной активности в диапазонах: тета- и дельта-активности с амплитудой до 300-350 мкВ. Данный паттерн активности обусловлен состоянием повышенной активности лимбических структур мозга, преимущественно гиппокампа. У 108 (70,6%) больных СД 1 типа отмечалось появление патологической активности в виде комплексов «острая-медленная волна» фоновой амплитуды в задне-височной, теменной и затылочной областях полушарий мозга. При этом у 59 (38,6%) детей комплексы были единичными, нерегулярными, а у 49 (32,0%) - регулярными монолатеральными и билатеральными. Данный вид активности определен как «псевдоэпилептиформный» и регистрируется у больных с токсическими или метаболическими нарушениями [29].
Для более детальной оценки биоэлектрической активности головного мозга у детей с СД 1 типа использовались расчетные показатели - градиент альфа-ритма (соотношение разницы средних амплитуд альфа-активности на уровне затылочных и лобных отделов к средней амплитуде альфа-ритма в затылочной области по данным компьютерного анализа) и показатель отношения средних амплитуд альфа-активности к дельта-активности.
Анализ полученных данных градиента альфа-ритма позволил выявить значительный диапазон величин: от 0,12 до 1,41 мкВ/см. Градиент альфа-ритма в затылочно-лобном отведении был отчетливо положительный, максимальная амплитуда находилась в затылочных отведениях и уменьшалась к лобным отделам со средним градиентом по группе - 0,68 0,02 мкВ/см. Данный показатель в группе пациентов с длительностью заболевания до 1 года составил 0,63±0,06 мкВ/см (p0,01), от 1 до 5 лет - 0,83±0,03 мкВ/см (p0,01), а при длительности заболевания более 5 лет - 0,46±0,03 мкВ/см (p0,01). Следовательно, при относительной сохранности альфа-ритма у больных с СД 1 типа отмечалась отчетливая его дезорганизация в виде сглаживания градиента альфа-ритма от затылочных к лобным отделам полушарий мозга, что свидетельствовало о повышенной функциональной активности неспецифических ядер таламуса.
Средняя величина показателя / по группе составила - 1,09±0,03 у.е. при широком диапазоне значений от 0,50 до 2,15 у.е. Понижение величины данного показателя заметно в большей степени у пациентов с длительностью диабета до 1 года и более 5 лет: 1,09±0,07 (p0,01) и 0,92±0,03 у.е. (p0,01), соответственно; при стаже заболевания от 1 до 5 лет - 1,19±0,04 у.е (p0,01). Снижение показателя указывает на повышенную генерацию медленноволновой активности в дельта-диапазоне и повышении функциональной активности гипоталамических ядер надсегментарных структур мозга.
В исходном состоянии у всех обследованных регистрировались основные компоненты зрительных вызванных потенциалов на вспышку (ЗВПв) в области от 20 мс до 354 мс.
В области компонента Р1 с верхней границей латентности 54,0 мс у 89 (88,1%) обследованных показатели латентности соответствовали нормальным возрастным значениям.
В области компонента N1 с верхней границей нормальных значений 78,0 мс регистрировалось увеличение латентности до 90 мс у 16 (15,8%) больных, что составило 15,4% больше верхней границы нормы. Этот компонент является потенциалом ближнего поля – 17 поля по Бродману, генерируется конвекситальной областью, выходящей на поверхности коры.
Компонент Р2 наиболее воспроизводимый ЗВП - результат генерации в коре стриатума: 17-18 поля по Бродману. Верхняя граница латентности компонента Р2 составляет 118,0 мс; у 33 (32,7%) пациентов обследуемой группы отмечались частые и выраженные отклонения от нормы – до 130-148 мс (в пределах от 10,2% до 25,4%).