Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль лактосодержащих пробиотиков в лечении и профилактике н. pylori-инфекции у детей 11
1.1. Роль HP-инфекции в формировании гастродуоденальной патологии 12
1.2. Методы диагностики HP-инфекции 17
1.3. Терапия HP-ассоциированного гастродуоденита: показания к эрадикационной терапии, проблемы и недостатки 20
1.4. Способы оптимизации антихеликобактерной терапии 25
1.5. Основные механизмы лечебного действия лактосодержащих пробиотиков 28
1.6. Лактосодержащие пробиотики в терапии HP-инфекции 34
1.7. Обоснование выбора пробиотика для антихеликобактерной терапии 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Клинические методы исследования 45
2.2. Функциональные методы исследования 46
2.3. Эндоскопическое исследование 46
2.4. Диагностика HP-инфекции 47
2.5. Морфологические методы исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 49
2.6. Микробиологическое исследование кишечного микробиоценоза 50
2.7. Статистические методы 50
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 52
3.1. Общая характеристика обследуемых пациентов 52
3.2. Сравнительная оценка эффективности различных схем эрадикационной терапии 70
3.3. Прогнозирование исходов эрадикационной терапии 90
Заключение 94
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
Приложения 140
- Терапия HP-ассоциированного гастродуоденита: показания к эрадикационной терапии, проблемы и недостатки
- Обоснование выбора пробиотика для антихеликобактерной терапии
- Морфологические методы исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
- Сравнительная оценка эффективности различных схем эрадикационной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние 15—20 лет отмечается неуклонный рост распространенности хронического гастродуоденита (ХГД) у детей различных возрастных групп [11, 86]. Среди этиологических факторов развития ХГД ведущее место занимает инфекция Helicobacter pylori [8, 39]. За период, прошедший с момента открытия этого микроорганизма, были изучены его свойства, описаны многие звенья патогенеза заболеваний, развивающихся при инвазии Helicobacter pylori (HP), определены методы диагностики и схемы лечения [24, 39, 120].
Особое место занимают исследования HP-ассоциированных заболеваний у детей. Существующая антихеликобактерная терапия, содержащая два антибиотика, а также сильное секретолитическое средство, не полностью удовлетворяет требованиям врачей. Увеличение резистентности HP-инфекции к компонентам той или иной схемы эрадикационной терапии, возникновение побочных реакций и осложнений, высокий риск реинфицирования приводят к необходимости дифференцированного подхода к эрадикации HP у детей и подростков [2, 52]. Доказано, что в патогенезе хеликобактериоза немаловажную роль играет состояние макроорганизма [81, 131]. Следствием широкого использования антибиотиков и цитостатиков явилось формирование дефицита целого ряда микроорганизмов, прежде всего бифидо- и лактобактерий в соответствующих биоценотических нишах. При исследовании нормальной микрофлоры снижение численности лактобацилл во всех отделах желудочно-кишечного тракта обнаруживалось у 71 % детей, инфицированных HP, а у пациентов с неспецифическим гастритом — в 2-3 раза реже. При изучении иммунного статуса детей с HP-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями у 68,6 % выявлены те или иные признаки иммунологической неполноценности: снижение уровня IgA, IgM, Т-лимфоцитов, фагоцитарные дисфункции [47].
Таким образом, интересным представляется поиск альтернативных антихеликобактерных средств, комплексно воздействующих на все звенья патогенеза HP-инфекции. В настоящее время представлено большое количество работ по изучению иммуномодулирующих, антиканцерогенных свойств бактерий рода Lactobacillus, их высокой антагонистической активности, в том числе и в отношении HP [32, 104]. Однако лактосодержащие пробиотики в большинстве исследований использовались лишь как компонент комбинированной эрадикационной терапии с целью коррекции биоценоза толстой кишки [137,201].
В последние годы сформировалось представление о целесообразности использования бактерий рода Lactobacillus в качестве монотерапии при лечении HP-ассоциированной патологии. Терапевтическое действие их обусловлено высокой антагонистической активностью к HP, потенциальной возможностью сдерживать рост и размножение других бактериальных патогенов, отсутствием антагонизма к полезной микрофлоре, иммуномодулирующими свойствами. Существенным достоинством такой терапии является отсутствие лекарственной устойчивости и побочных эффектов. Однако следует отметить, что потенциальная терапевтическая активность пробиотиков, безусловно, определяется их штаммовой формулой и лекарственной формой препарата, предопределяющей реализацию потенциала бактериальных штаммов [16].
Оценка эффективности лактосодержащих пробиотиков с акцентом только на клинические симптомы и динамику структурных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не позволяет получить полной картины их терапевтического действия in vivo, следовательно, требуется клини-ко-морфологический анализ для обоснования дифференцированного подхода к антихеликобактерной терапии у детей и подростков.
, Цель исследования
Обосновать критерии дифференцированного подхода к антихеликобак-терной терапии HP-ассоциированного гастродуоденита у детей и подростков с использованием лактосодержащих пробиотиков на основе сравнительного анализа их эффективности при различных вариантах лечения.
Задачи исследования:
Оценить частоту эрадикации HP при использовании различных схем терапии с лактосодержащими пробиотиками у детей с HP -ассоциированным гастродуоденитом.
Провести сравнительный анализ динамики морфологической картины слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки на фоне различных схем и при разных исходах эрадикационной терапии.
Оценить динамику степени обсемененности HP слизистых оболочек желудка и 12-перстной кишки и глубины проникновения возбудителя в слизистую' оболочку на фоне применения различных схем терапии с лактосодержащими пробиотиками.
Определить наиболее эффективные схемы и выявить прогностические факторы, влияющие на эффективность эрадикационной терапии с использованием лактосодержащих пробиотиков.
Разработать алгоритм дифференцированного подхода к терапии эрадикации HP-ассоциированного гастродуоденита у детей и подростков.
Научная новизна исследования
Предложены эффективные эрадикационные схемы терапии НР-ассоциированного гастродуоденита у детей, содержащие симбиотическую лактокультуру Lactobacillus acidophilus Д75 и Д76 (Витафлор). Доказано, что успешная эрадикация HP из СОЖ и 12-перстной кишки (ДПК) может быть достигнута монотерапией симбиотической лактокультурой Lactobacillus acidophilus Д75 и Д76 (Витафлор), эффективность которой оказалась сравнима
7 с антибиотикотерапией, но без побочных эффектов и нарушения микробиоценоза толстой кишки. На основании гистоморфологических данных доказано, что на фоне применения четырехкомпонентной эрадикационной схемы и ее комбинации с моноштаммом Lactobacillus acidophilus 317/402 (Нарине), наряду с низкой эрадикацией HP, отмечается миграция возбудителя в глубокие слои СОЖ и ДНК, что не позволяет рассматривать данные схемы в качестве рациональной терапии для лечения НР-ассоциированного гастродуоденита у детей. Для оценки возможных исходов эрадикационной терапии предложены прогностические маркеры и обоснованы морфологические критерии дифференцированного подхода к лечению НР-ассоциированного гастродуоденита у детей и подростков.
Практическая значимость работы
Показана необходимость включения гистоморфологического метода в схему обследования детей и подростков с НР-ассоциированным гастродуоденитом для определения факторов риска неблагоприятного исхода эрадикационной терапии. На основании выявленных факторов риска разработана диагностическая таблица для балльной оценки прогноза лечения HP-ассоциированного гастродуоденита. Предложен алгоритм дифференцированного подхода к антихеликобактерной терапии у детей и подростков с использованием симбиотической лактокультуры Lactobacillus acidophilus Д75 и Д76 (Витафлор).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Включение в эрадикационную схему симбиотической лактокультуры Lactobacillus acidophilus Д75 и Д76 повышает эффективность антихеликобактерной терапии, достоверно снижает риск развития дисбиотических нарушений толстой кишки и рецидива клинической симптоматики в постэрадикационном периоде.
Монотерапия симбиотической лактокультурой Lactobacillus acidophilus Д75 и Д76 приводит к эффективной эрадикации HP без побочных эффектов и нарушения микробиоценоза толстой кишки и может быть рекомендована пациентам при отсутствии факторов риска неблагоприятного исхода эрадикационной терапии.
При неэффективной эрадикации HP на фоне применения четырехкомпонентной схемы и ее комбинации моноштаммом Lactobacillus acidophilus 317/402 (Нарине) возбудитель мигрирует в глубокие слои слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки достоверно чаще, чем при неэффективной эрадикации в группах, получавших симбиотическую лактокультуру Lactobacillus acidophilus Д75 и Д76.
Прогноз успешной эрадикационной терапии базируется на комплексном обследовании пациента, включающем гистоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и 12- перстной кишки, что позволяет дифференцированно подходить к выбору программы лечения.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Лично автором проведен клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 142 детей в динамике заболевания и через 6 недель после окончания терапии. Результаты обследования внесены в разработанную индивидуальную карту пациента и компьютерную базу данных. Лично автором проведена диагностика HP-инфекции (UBT и HELPIL-тест), статистическая обработка, анализ и обобщение полученного материала.
Реализация результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу консультативно-диагностического центра со стационаром дневного пребывания при СПбТУЗ «ДТП № 8», инфекционной клинической больницы г. Минска (Беларусь). Результаты исследования применяются в учебном
9 процессе при подготовке врачей на кафедре педиатрии и детской кардиологии СПбМАПО.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены: — на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007 г.); на 10-м Юбилейном Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2008» в рамках 8-й Российской научной конференции «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания»; на XII Интернациональной научной конференции «Family health in the XXI century» (Elat, Israel, 2008 г.); на 5-й сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И. И. Мечникова — Северо-Западной школе гастроэнтеролога и гепатолога, 5-й Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (20 ноября 2008 г.); на 11-м Международном Славяно-Балтийском Форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2009» (20-22 мая 2009 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 5 статей в журналах федерального уровня, в том числе 2 из них в журналах рекомендуемых ВАК, тезисы в материалах научно-практических и международных конференций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 3 глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов,
10 практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 33 рисунками, 2 схемами и 4 фотографиями. Указатель литературы содержит 93 отечественных и 116 зарубежных источников.
Терапия HP-ассоциированного гастродуоденита: показания к эрадикационной терапии, проблемы и недостатки
После открытия в начале 1980-х годов Б. Маршалом и Р. Уореном микроорганизмов Helicobacter pylori и установления их роли в развитии целого ряда заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки была создана Европейская рабочая группа по изучению HP (EHPSG). Она определила одной из своих задач выработку и утверждение согласительных рекомендаций, в которых на основании анализа постоянно накапливающихся новых фактов практическим врачам давались бы конкретные установки, касающиеся диагностики этой инфекции и лечения больных, у которых она обнаружена [89].
Первые такие рекомендации, получившие название Консенсус Маастрихт-1, были приняты в 1996 году (The Maastricht Consensus report, 1997). Они включали основные показания к эрадикационной терапии; роли в развитии целого ряда заболеваний желудка и были разделены на «обязательные» («strongly recommended») и «целесообразные» («advissable»). Первую группу составили больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом с выраженными изменениями, а также „пациенты после перене-сенной операции резекции желудка по поводу рака. Во вторую группу вошли пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), длительно получающие блокаторы протонной помпы, больные с функциональной диспепсией, лица с наследственной отягощенностью по раку желудка, а также получающие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или же изъявившие желание провести эрадикацию.
Были утверждены три однонедельные тройные схемы первой очереди, включавшие удвоенные дозы блокаторов протонной помпы в сочетании с кла-ритромицином (0,25 г 2 раза в сутки) и метронидазолом (0,25 г 4 раза в сутки), кларитромицином (0,5 г 2 раза в сутки) иамоксициллином (1,0 г 2 раза в сутки) или амоксициллином (0,5 г 3 раза в сутки) и метронидазолом (0,25 г 4 раза в сутки).
Состоявшийся через 4 года после первого совещания «Консенсус Маастрихте» внес видоизменения в обязательные показания, включив MALT-ому и атрофический гастрит. В эту же группу вошли лица, являющиеся для больных раком желудка родственниками первой степени родства. В группу показаний, которые могут быть признаны целесообразными, включены больные с функциональной диспепсией, пациенты с ГЭРБ, длительно получающие антисекреторную терапию, а также больные с НПВП-гастропатией. Были не сколько изменены схемы эрадикации из-за растущей устойчивости штаммов HP к антибактериальным препаратам, прежде всего к метронидазолу [162].
На проведенном в 2005 году во Флоренции совещании рабочей группы EHPSG в «Консенсус Маастрихт-3» внесены очередные уточнения и изменения. На состоявшемся в сентябре 2005 года в Монреале симпозиуме «Резистентность Helicobacter pylori и стратегии лечения» («Н. pylori resistans and management strategies», 2005) F. Magraund представил последние данные о резистентности HP к антибактериальным препаратам. Частота резистентности штаммов HP к метронидазолу составляет 19-42 % в странах Европы и 33-37 % в США, снижаясь до 9-12 % в Японии и, наоборот, возрастая до 53-77 % в Бразилии и Мексике. В отношении кларитромицина эти показатели составляют в США и Японии около 13 % [175]. В европейских странах они колеблются в широких пределах: сравнительно низкие в странах Северной (4,4 %) и Центральной (8,7 %) Европы и, напротив, очень высокие (24 %) в странах Южной Европы. По данным Н. И. Пароловой (2007), доля кларитромицин-резистентных штаммов HP в России составляет 39,2 %. Это сопровождается снижением частоты эрадикации с 87 % (в случае чувствительных штаммов) до 13 %. Показатели резистентности к амоксициллину и тетрациклину очень низкие и не имеют клинического значения [68].
Резистентность HP к антибактериальным препаратам является общепризнанной причиной неэффективности антихеликобактерного лечения. Помимо природной резистентности у HP описаны случаи приобретенной резистентности. Она может быть первичной, появляющейся в результате адаптации этого возбудителя к различным неблагоприятным внешним воздействиям и возникающей в случае приема антибактериальных препаратов, не связанных с инфекцией HP. Вторичная резистентность развивается непосредственно в процессе эрадикации Н. pylori [1, 33]. По сравнению со многими другими бактериями HP обладает особой склонностью к изменчивости, на что обращают внимание все исследователи, в этом отношении он подобен хамелеону. HP обладает сравнительно небольшим геномом — 1,64-1,67 Mb.
Показателем генетического полиморфизма HP можно считать то, что гены и их порядок варьируют у разных штаммов [148]. Как полагают многие авторы, одна из причин генетического полиморфизма HP кроется в повышенной частоте рекомбинаций, которые у этих бактерий происходят намного чаще, чем у других видов [196]. Легкость, с какой этот микроб меняет свои свойства, существенно затрудняет борьбу с ним.
В педиатрической практике, согласно рекомендациям Маахстрихтского Консенсуса-2 (2005) — основного международного регламентирующего документа для заболеваний, ассоциированных с HP, обследование и лечение показано детям с выраженной клинической симптоматикой, при наличии родственников, больных раком желудка, язвенной болезнью, возможно проведение терапии по информированному согласию родителей. Эрадикационная схема первой линии, применяемая у детей, включает однонедельную тройную терапию: ингибитор НТК -АТФ-азы, амоксициллин и кларитромицин (или нифуратель/фуразолидон). Возможно применение тройной терапии с коллоидным субцитратом висмута: субцитрат висмута + амоксициллин и кларитромицин (или нифуратель/фуразолидон). Квадротерапия рекомендуется для проведения эрадикации ан-тибиотикорезистентных штаммов Н. pylori, при неудачном предыдущем лечении. В ее состав входят ингибитор Н7К+-АТФазы, амоксициллин или кларитромицин, нифуратель/фуразолидон и субцитрат висмута [23].
Однако по целому ряду причин существующая антихеликобактерная терапия не полностью удовлетворяет требованиям врачей. Во-первых, эффективность эрадикации постоянно снижается из-за быстро возрастающей резистентности HP к компонентам той или иной схемы эрадикационной терапии [52, 61]. Во-вторых, довольно часто на фоне проведения антихеликобактерной терапии у детей возникают побочные реакции и осложнения: аллергические и гепатоток-сические реакции, нарушения микробиоценоза кишечника. Нарушение целостности симбионтной эндоэкосистемы не только является еще одним повреждающим фактором для слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, но и оказывает отрицательное действие на организм в целом [25].
Обоснование выбора пробиотика для антихеликобактерной терапии
При выборе бактериального пробиотика для антихеликобактерной терапии необходимо учитывать высокую жизнеспособность, антагонизм пробиоти-ческого штамма к HP, отсутствие антагонизма к нормальной полезной микрофлоре, адгезивную способность штамма, возможность реализации лекарственного действия на уровне антрального отдела желудка.
Всем этим требованиям отвечает симбиотический комплекс ацидофильных бактерий Витафлор производства ГосНИИ особо чистых биопрепаратов (Санкт-Петербург), оформленный как БАД.
Действующим началом препарата являются жизнеспособные клетки двух штаммов молочнокислых бактерий Lactobacillus acidophilus Д75 и Д76. При определенных условиях штаммы образуют симбиоз, который усиливает их полезные свойства: расширяет спектр и уровень антагонистической активности, повышает устойчивость к терапевтическим дозам антибиотиков. Эффективная форма введения пробиотика — кисломолочный продукт, приготовленный из производственного штамма. В такой форме бактериальные клетки пробиотика покрыты слоем денатурированного казеина молока, который защищает бактерии от инактивирующего действия желудочного барьера. Эта единственная форма пробиотика, способная осуществлять лечебный процесс непосредственно в желудке [71].
Наличие в системе симбиотических отношений штаммов экспериментально доказано. Этот вывод подтверждается тем, что при выращивании отдельных штаммов на разных средах (MRS, гидролизованное молоко и ряд других) урожай бактериальных культур отдельных штаммов составляет величину 1—5x10 КОЕ/мл, в то время как при совместном их выращивании 1—2x10 КОЕ/мл, что свидетельствует о наличии эффекта синтрофии. Эффекты синергизма биологических свойств в системе можно оценить по данным анализа уровней и спектра антагонистической активности, а также по устойчивости к терапевтическим дозам антибиотиков и по коэффициенту адгезии [62, 71].
Так, показано, что L. acidophilus Д76 обладает более высоким уровнем и широким спектром антагонистической активности, чем L. acidophilus Д75, а симбиотическая культура вызывает полное подавление роста исследуемых тест-штаммов, которые в данной работе были получены из коллекции Государственного Института стандартизации и контроля лекарственных препаратов им. Л. А. Тарасевича (S.flexneri 331, S.flexneri 170, Е. coli 0157, S. sonnae 5063, P. vulgaris 177, S. aureus 209). Наряду с этим Витафлор проявляет выраженный антагонизм в отношении клинических изолятов S.flexneri, Е. coli, S. aureus, К. pneumoniae, С. freundii, В. subtilis, Candida albicans. Высокий уровень антагонизма препарат Витафлор (симбиотическая культура лактобацилл) проявляет также к грибам рода Candida и хеликобактеру (табл. 1).
Последнее предопределило выбор Витафлора в качестве пробиотика в эрадикации Н. pylori. Установлено, что антагонистическая активность препарата обусловлена термостабильной субстанцией пептидной природы, активность которой усиливается в присутствии молочной кислоты.
Определение безвредности различных лекарственных форм Витафлора выполнялось специалистами Института токсикологии МЗ РФ. Проведенные экспериментальные исследования общей токсичности (острой, подост-рой) субстанции и препаратов Витафлор при пероральном введении показали, что все они в условиях как острого, так и длительного (в течение 90 дней) применения не оказывают токсического действия на организм теплокровных лабораторных животных. Результаты токсикометрии, данные наблюдения за экспериментальными животными, а также данные некропсии позволяют отнести лекарственные формы Витафлор к V классу — практически нетоксичных веществ.
Состояние животных после введения препарата свидетельствует о хорошей переносимости и безвредности препарата в дозах, превышающих максимальные терапевтические (порядка 10 мг/кг) в сотни и тысячи раз. В результате изучения аллергенного действия симбиотической культуры лактоба-цилл на морских свинках обоего пола было показано, что она не вызывает реакции общей анафилаксии при применении сенсибилизирующих доз, даже в 10 раз больше терапевтических. Все исследуемые конъюнктивальные пробы, реакции дегрануляции тучных клеток, реакции иммунных комплексов, реакции общей анафилаксии были отрицательными. Таким образом, доказано, что Витафлор не обладает аллергенными и токсигенными свойствами [71].
Исследована эффективность применения симбиотической культуры лактобацилл при экспериментальном язвенном поражении желудочно-кишечного тракта. Язвенная болезнь у животных вызывалась внутри-брюшинным введением резерепина и контролировалась стандартными диагностическими приемами. Как показал эксперимент, препарат Витафлор в рекомендованных дозах способствует полному выздоровлению животных на фоне монотерапии уже на 7-8-е сутки применения. Без лечения язвы заживали на 20-й день. В этом эксперименте сравнивали лечебное действие пробио-тика, пула его высоко- и низкомолекулярных метаболитов. Показано, что низкомолекулярные метаболиты пробиотика обладают выраженным лечебным свойством. Вместе с тем наличие бактериальных клеток значительно усиливает терапевтический эффект [18, 19].
Морфологические методы исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
Полученные при ФЭГДС биоптаты использовали для проведения морфологических исследований, установления особенностей патологического процесса для выбора оптимальной программы этиопатогенетического лечения HP-ассоциированного гастродуоденита. Это особенно важно в детском возрасте, когда при отсутствии выраженной эндоскопической картины воспаления, морфологические исследования выявляют глубокие поражения СОЖ и ДПК. Материалом для исследования послужили 568 биоптатов, взятых до терапии и после ее окончания у обследуемых пациентов (по одному биоптату из антрального отдела желудка и из луковицы ДПК). Гистологические препараты изготавливались методом парафиновых срезов с дальнейшей окраской по Гимзе.
При оценке морфологических изменений СОЖ и ДПК применяли специальную визуально-аналоговую шкалу для полуколичественного определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности HP [9, 129]. Также регистрировалась глубина проникновения HP в слизистую оболочку: слизь, поверхностный эпителий и ямочный эпителий. В качестве градации использовались обозначения: 0 — отсутствие признака; 1 — слабая степень выраженности признака; 2 — умеренная; 3 — выраженная.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было выполнено всем детям. Проводилась оценка размеров и наличия ультразвуковых критериев поражения печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек.
Дисбактериоз кишечника рассматривается большинством авторов как клинико-микробиологический синдром, осложняющий течение основного заболевания за счет неблагоприятного воздействия токсинов, продуцируемых условно-патогенными микроорганизмами [20, 34].
Выраженные нарушения микрофлоры кишечника, сопутствующие основному заболеванию, ассоциируются с его более неблагоприятным клиническим течением. В нашей работе оценка степени дисбактериоза проводилась по нормативным показателям, разработанным в Центре микроэкологии при институте им. Габричевского (1996).
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Она осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов). STATISTICA позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов, адекватных задачам исследования и специфике полученных сведений [17].
Массив исходных данных в нашей работе состоял из показателей, описывающих исходное состояние 142 пациентов и результаты их лечения. Он был подготовлен так, что можно было сравнивать весь имеющийся набор сведений в анализируемых группах и подгруппах разного уровня. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: — построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; — определение типов распределений данных; — построение гистограмм разброса данных; — расчет частотных таблиц — как одномерных, так и многоуровневых; — расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медиана, квартили); — сравнение частотных характеристик проводилось с помощью непараметрических методов %2; %2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; — сопоставление изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялось с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона [75, 92].
Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали как графические возможности системы Statsti-са for Windows, так и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Для представления частотных характеристик признаков построены столбиковые диаграммы. Количественные показатели в различных исследуемых подгруппах для полноты описания и удобства восприятия и сравнения мы представили в форме «Box & Whisker Plot», когда на одном поле при различных группировках на основе качественных критериев отражены среднее значение, ошибка среднего и стандартное отклонение для указанного параметра.
Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера.
Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р 0,05 [75, 92].
Сравнительная оценка эффективности различных схем эрадикационной терапии
В соответствии с выбранной схемой терапии были сформированы четыре клинически однородные группы в соответствии с критериями включения: 1) монотерапия терапия симбиотической лактокультурой L. acidophilus Д 75 и Д 76(Витафлор) (n = 42); 2) эрадикационная схема в сочетании с симбиотической лактокультурой L. acidophilus Д 75 и Д 76(Витафлор) (n = 16); 3) эрадикационная схема в сочетании с моноштаммом L. acidophilus 317/402 (Нарине) (n = 24); 4) эрадикационная схема (омепразол, коллоидный субцитрат висмута, кларитромицин, нифуратель) (n = 60).
После лечения проводилась оценка клинической эффективности на основании самочувствия пациента, купирования болевого, диспепсического и ин-тестинального синдромов, а также результатов эрадикации HP, состояния микрофлоры толстой кишки. Успешной терапия считалась в случае отсутствия спиралевидной и кокковой формы HP в СОЖ и ДНК и отрицательных уреазных тестах. Оценка эффективности проводилась через 6 недель после окончания терапии.
В результате применения различных вариантов комплексной терапии HP-ассоциированного, гастродуоденита, стандартной четырехкомпонентной эрадикационной схемы, ее комбинации с симбиотической лактокультурой L. acidophilus Д 75 и Д 76 (Витафлор) и моноштаммом L. acidophilus Ъ\11А2 (Нарине) и монотерапии Витафлором болевой и диспепсический синдромы были полностью купированы у 111 детей (78,2 %). В 19,7 % случаев отмечалось значительное улучшение, у 2,1 % пациентов при контрольном обследовании сохранялись жалобы на боли в эпигастральной области. Достоверных различий по группам не получено. Наиболее часто среди побочных эффектов отмечались запоры и неустойчивый стул, которые сохранялись практически у половины детей 3-й (33 и 17 % соответственно) и 4-й групп (27 и 20 % соответственно). В группах, получавших Витафлор, проявления симптомов нижней диспепсии были минимальны (5 и 6,3 % соответственно) (р 0,01) (рис. 15).
При изучении микробиоценоза нарушения микрофлоры толстой кишки в той или иной степени выявлены у всех пациентов 4-й группы как до начала терапии, так и после завершения. Как видно из рис. 16, достоверно чаще (р 0,01), по сравнению с группой монотерапии Витафлором, отмечались дис-биотические изменения толстой кишки II и III степени (30,0 и 61,7 % соответственно). В 3-й группе дисбактериоз II степени сохранялся в 62,0 % случаев, что достоверно чаще, чем в 1-й и 2-й группах (3,0 и 19,0% соответственно) (р 0,01). У пациентов из группы монотерапии Витафлором в 85,7% случаев произошло улучшение качественного состава микрофлоры кишечника по сравнению с исходными данными (р 0,001). После окончания терапии нарушений микрофлоры не выявлено у 50,0 % пациентов 1-й и 25,0 % детей 2-й группы, в отличие от групп сравнения, в которых нормальных показателей микрофлоры не было ни у одного пациента (рис. 16). У остальных детей из 1-й и 2-й групп преобладала в основном I степень нарушений микрофлоры кишечника.
Динамика эндоскопической картины была положительной в подавляющем большинстве случаев, вне зависимости от выбранной схемы терапии (р 0,05). Отмечены уменьшение выраженности воспалительных изменений СОЖ и ДПК, гиперплазии, репарация эрозий, исчезновение атрофических изменений. После окончания терапии полная эпителизация эрозий достигнута в 17,1 % случаев в антральном отделе желудка и 24,0 % - в ДПК (р 0,05). Однако в 12,6 % случаев при контрольной ФЭГДС эрозивный процесс сохранялся и после окончания терапии, несмотря на явное клиническое улучшение. Сочетание антибиотикотерапии с Витафлором оказалось наиболее эффективно, после лечения ни у одного пациента этой группы эрозии не были выявлены ни в антральном отделе желудка, ни в слизистой оболочке ДПК, ни в пищеводе.
Как видно из рис. 17 и 18, после проведенной терапии, независимо от ее варианта, выявлялись в основном поверхностные изменения СОЖ и ДПК. Доля поверхностных изменений у всех исследуемых пациентов в желудке и ДПК после лечения увеличилась с 38,7 до 65,5 % (р 0,05).
Динамика лимфоидной гиперплазии в СОЖ и ДПК была незначительной в связи с небольшим сроком наблюдения. По данным литературы, полное исчезновение лимфоидных фолликулов возможно через 8-12 мес. после успешной эрадикации HP [129].
Количество детей с атрофическими изменениями в ДПК по данным эндоскопического исследования на фоне эрадикационной терапии уменьшилось в 3 раза.
В пищеводе после лечения отмечалась неяркая гиперемия у 46 пациентов (32,4 %), у 4 детей (2,8 %) сохранялись эрозии. У 92 пациентов (64,8 %) патологии выявлено не было. Данные по группам представлены на рис. 19, достоверных различий не получено.
При гистологическом изучении биоптатов через 6 недель после проведенной эрадикационной терапии у пациентов 1-й группы при контрольном исследовании HP не был обнаружен в 55 % случаев в слизистой оболочке ан-трального отдела желудка и в 77 % — в слизистой оболочке ДПК. Во 2-й группе частота полной элиминации была выше и составила 70,0 % случаев в ан-тральном отделе желудка и 100% по данным биопсии слизистой оболочки ДПК, что достоверно больше чем в 3-й и 4-й группах (53,0% и 50,0 % в ан-тральном отделе; 67,0 и 68,5 % в ДПК соответственно) (табл. 6).
