Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Клинико-эпидемиологические и бактериологические аспекты стафилококковой инфекции у детей (обзор литературы)
1.1 Стафилококковые инфекции в педиатрии 11
1.2. Особенности эпидемиологии и клинических проявлений стафилококковой инфекции у новорожденных и детей грудного возраста 15
1.3. Роль грудного вскармливания в процессе формирования микроэкологической системы ребенка и защите его от инфекций 20
1.4. Факторы патогенности S. aureus и их роль в развитии различных клинических форм стафилококковой инфекции 26
Глава 2 Пациенты и методы исследования
2.1. Дизайн исследования. Характеристика пациентов 33
2.2. Методы исследования 34
2.3. Методы статистической обработки 49
Глава 3 Эпидемиология стафилококковой бактериолактии и её прогностическое значение для состояния здоровья вскармливаемого ребенка
3.1. Распространенность и этиологическая структура бактериолактии у женщин, вскармливающих детей с инфекционной патологией 50
3.2. Эпидемиология стафилококковой бактериолактии и факторы риска е развития 57
3.3. Прогностическое и диагностическое значение стафилококковой бактериолактии, вызванной S. aureus, для состояния здоровья вскармливаемых детей 63
Глава 4 Факторы патогенности стафилококков, выделенных из грудного молока, и их роль в развитии стафилококковой инфекции у ребенка
4.1. Токсигенность штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока у женщин, вскармливающих детей с инфекционной патологией 74
4.2. Распространенность генов комплекса «Immune evasion cluster» у штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока . 78
Глава 5 Чувствительность стафилококков к препаратам этиотропной терапии. коррекция стафилококковой бактериолактии
5.1. Чувствительности стафилококков, выделенных из грудного молока, к антибиотикам и бактериофагам 82
5.2. Алгоритм коррекции стафифилококковой бактериолактии. 90
Заключение 93
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Перспективы дальнейшей разработки темы 109
Список сокращений 110
Список литературы 112
Список иллюстрированного материала 133
Приложение 1 – Карта-схема 138
- Роль грудного вскармливания в процессе формирования микроэкологической системы ребенка и защите его от инфекций
- Распространенность и этиологическая структура бактериолактии у женщин, вскармливающих детей с инфекционной патологией
- Распространенность генов комплекса «Immune evasion cluster» у штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока
- Чувствительности стафилококков, выделенных из грудного молока, к антибиотикам и бактериофагам
Роль грудного вскармливания в процессе формирования микроэкологической системы ребенка и защите его от инфекций
Естественное вскармливание является оптимальным способом питания ребенка, закрепившимся в ходе длительного процесса эволюции человека. Грудное молоко способствует гармоничному физическому и нервно-психическому развитию младенца, его устойчивости к инфекциям. У детей, вскармливаемых грудью, достоверно реже регистрируются изменения микробиоценоза кишечника [14]. По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для оптимального роста, развития и состояния здоровья, дети должны получать исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев [107].
Грудное вскармливание снижает риск развития различных заболеваний у детей раннего возраста, таких как: некротический энтероколит, инфекции желу-дочно-кишечного тракта, дыхательных путей, отит, атопический дерматит, астма, лейкоз, сахарный диабет, ожирение и синдром внезапной смерти [104]. Женщины, которые кормят ребенка грудью, имеют меньший риск развития рака молочной железы и яичников, остеопороза, диабета II типа, сердечно-сосудистых заболеваний и ревматоидного артрита [150]. Грудное вскармливание оказывает позитивное влияние на процесс формирования кишечной микробиоты ребенка. Материнское молоко является важным фактором в формировании микроэкологической системы ребенка, поскольку содержит различные вещества с антимикробным и пребиотическим потенциалом и является главным источником симбиотических микроорганизмов (бифидобакте-рий, лактобактерий, энтерококков) для грудного ребенка [101; 146; 80; 196; 54; 59; 121].
Доказано, что в кишечной микробиоте детей при естественном вскармливании доминируют бифидо- и лактобактерии, которые составляют 95% всей микрофлоры. У детей, питающихся исключительно грудным молоком, в кишечной микрофлоре выявлено низкое содержание аэробов, с преобладанием E.сoli с нормальными ферментативными свойствами и редко выявляются клостридии, бактероиды и условно-патогенные энтеробактерии [114; 48; 108].
Грудное молоко обладает пребиотическими свойствами, в связи с присутствием в его составе бета-лактозы, лактоферрина, лактальбумина, олигосахари-дов, пептидов, казеина, стимулирующих рост бифидо- и лактофлоры в кишечнике ребенка [117]. Позитивное влияние грудного молока на состав кишечной микро-биоты ребенка обусловлено присутствием в нем компонентов, способных препятствовать колонизации и подавлять рост возбудителей кишечных инфекций [140]. К ним относятся факторы врожденного и адаптивного иммунитета: секреторные иммуноглобулины А (SigA), лейкоциты, лизоцим, лактоферрин, компоненты комплемента, глюкоконьюгаты (гликопротеины, гликопептиды и др.), жирные кислоты и олигосахариды [12; 98; 110; 89]. Глюкоконьюгаты и олигосахариды грудного молока блокируют прикрепление различных патогенных микробов к кишечному эпителию [132; 50]. Лактоферрин грудного молока снижает содержание железа, которое необходимо для размножения патогенных микроорганизмов. В грудном молоке содержится высокая концентрация факторов врожденного иммунитета: дефенсинов, TLRs, комплемента и др., которые обеспечивают защиту организма ребенка от инфекционных возбудителей [102]. Все биоактивные компоненты грудного молока действуют специфично и поэтому эффективны в защите от ин 22 фекционных возбудителей только собственного ребенка лактирующей женщины [132].
Несмотря на то, что грудное молоко имеет мощный антиинфекционный потенциал и является оптимальным продуктом питания для детей первого года жизни, оно содержит различные микроорганизмы. В настоящее время установлено, что грудное молоко имеет собственный микробиом, включающий более 700 видов бактерий, среди которых преобладают симбиотические микроорганизмы, являющиеся представителями Bacteroides spp., Pseudomonas spp., Haemophilus spp., Veillonella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp. [77; 180] (таблица 1).
Микробный состав грудного молока зависит от состояния здоровья матери, способа родоразрешения, срока родов и др. факторов [180] (таблица 2). Матери, страдающие ожирением, как правило, имеют менее разнообразный бактериальный состав грудного молока [180]. Микрофлора молозива более разнообразна, чем «зрелого» грудного молока [180]. В молозиве преобладают следующие виды бактерии: Weisella, Leuconostoc, Staphylococcus, Streptococcus и Lactococcus. На более поздних сроках в грудном молоке преобладают микроорганизмы, обитающие в ротовой полости младенца (Veillonella, Leptotrichia и Prevotella).
Микробный состав грудного молока различается у женщин, проживающих в разных странах [162]. L. reuteri обнаружены у 50% женщин, проживающих в сельских районах Японии и Швеции, в то время как у женщин, проживающих в городах Южной Африки, Израиля и Дании L. reuteri обнаруживались редко [180].
Бактериологический состав грудного молока зависит от способа родораз-решения, сроков родов, ожирения, атопии и иммунологического статуса женщины [180].
Формирование микробиома грудного молока начинается во время беременности. Молозиво в течение нескольких недель, предшествующих родам уже содержит различные виды бактерий [80]. Существует несколько теорий о механизмах формирования микробиома грудного молока. Некоторые авторы предполагают, что микробиом грудного молока формируется в результате транслокации кишечных бактерий матери в молочную железу через так называемый «энтеро 24 молочной путь» [53; 143]. Дендритные клетки способны проникать в кишечный эпителий, захватывать кишечные бактерии и проникать в системный кровоток с последующей доставкой микробов в молочные железы и грудное молоко [74; 119]. Источником бактерий для грудного молока также могут быть микроорганизмы кожи и полости рта новорожденных, которые во время грудного вскармливания могут колонизировать молочные протоки и ареолы сосков матери [182]. По данным Cabrera-Rubio R et al. (2012) микробиом грудного молока по составу отличается от микробиоценозов др. экологических ниш матери [180]. Результаты молекулярно-генетических исследований, проведенных MartnR. еt al. (2005), свидетельствуют о том, что грудное молоко в течение нескольких недель, предшествующих родам уже содержит бактериальные виды, аналогичные тем, которые выделены из молозива после родов [146].
Большинство имеющихся в литературе сообщений посвящено изучению патогенной и условно-патогенной флоры грудного молока и е роли в развитии патологии у ребенка [151; 116; 58]. Наиболее актуальна эта ситуация при вирусных инфекциях у матери, поскольку доказана возможность инфицирования ребенка через грудное молоко вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-1), Т-лимфотропным вирусом и цитомегаловирусом. ВИЧ-инфекция и заболевания, вызванные Т-лимфотропным вирусом у матери, являются абсолютными противопоказаниями для грудного вскармливания [60;151; 116].
Инфекционные заболевания матери редко приводят к передаче возбудителя ребенку через грудное молоко [151; 116]. Тем не менее, литературные данные свидетельствуют о случаях развития различных форм инфекционных заболеваний, в том числе менингита и сепсиса у недоношенных и маловесных новорожденных детей, получавших грудное молоко, инфицированное стафилококками, стрептококками группы В, клебсиеллами и сальмонеллами [45; 85;192; 38; 152]. В литературе описаны редкие случаи инфицирования детей через грудное молоко миелоидозом, бруцеллезом и листериозом [199].
Доказать факт инфицирования ребенка лактогенным путем достаточно сложно. По мнению Lawrence R. M. et al. (2004) такими критериями являются:
– выделение микроба из молозива или сцеженного грудного молока культу-ральным методом или обнаружение антигенов микроба, дезоксирибонук-леиновой кислоты (ДНК) и рибонуклеиновой кислоты (РНК) молекулярно-генетическими методами;
– клиническая картина инфекционного заболевания у матери и (или) ребенка, характерная для определенной нозологии;
– лабораторное подтверждение инфекционного заболевания у матери и ребенка культуральным или другими методами;
– доказательство идентичности выделенных у матери и ребенка микроорганизмов (серотипирование, спектр антибиотикорезистентности, молекулярно-генетический анализ и другие);
– исключение других возможных путей передачи инфекции;
– наличие доказательств того, что у детей, находящихся на грудном вскармливании, риск развития инфекции выше, чем у детей, получающих искусственное вскармливание [116].
Распространенность и этиологическая структура бактериолактии у женщин, вскармливающих детей с инфекционной патологией
Грудное молоко является уникальным продуктом детского питания, поскольку содержит оптимальный состав нутриентов, а также антибактериальные и антивирусные факторы, защищающие грудного ребенка от инфекционных заболеваний. В настоящее время доказано, что грудное молоко, несмотря на свой мощный антиинфекционный потенциал, может содержать до 700 видов различных микроорганизмов [180].
Проведено бактериологическое исследование грудного молока у 2223 матерей, вскармливающих детей с различной инфекционной патологией (ГВЗ, ОРЗ, ОКИ) и дисбактериозом кишечника в стационарных и внебольничных условиях. В том числе обследованы в 2005 - 2007гг. 743 женщины и в период с 2013г. по 2015г. – 1480 женщин. Средний возраст обследованных женщин составил 27,9 (95% ДИ 27,1-28,7) лет. Средний возраст детей составил 2,9 ± 0,5 месяцев. Различные виды условно-патогенных микроорганизмов в диагностически значимых количествах в грудном молоке обнаружены в период с 2005г. по 2007г. у 556 (74,8%) и в период с 2013 по 2015гг. – у 566 (38,2%) обследованных женщин (рисунок 1).
Различные виды УПМ в грудном молоке в диагностически значимых количествах в период с 2005г. по 2007г. обнаружены у 556 (74,8%) обследованных женщин (таблица 19). В этиологической структуре бактериолактии значимо преобладали грамположительные (АГр+) бактерии (71,8%), значительно реже выделялись Гр- бактерии (2,8%) и только в 2 случаях (0,3%) обнаружены грибы рода Сandida. В 3 (4,0%) случаях из грудного молока было выделено 2 вида разных микроорганизмов. Всего в грудном молоке обнаружено 15 видов факультативных микроорганизмов. У 64 (8,6%) женщин инфицированным было молоко только из одной грудной железы. Среди выделенных микроорганизмов доминировали стафилококки (71,8%). S. epidermidis обнаружен в грудном молоке у 472 (63,6%), S. aureus – у 60 (8,1%) обследованных женщин. У 8 (1,1%) женщин из грудного молока была выделена Klebsiella рneumoniaе, у 5 (0,7%) были обнаружены различные виды Enterobacter spp. В единичных случаях грудное молоко было инфицировано E. сoli (0,3%), Citrobacter spp. (0,7%), Acinetobacter calcoaceticus (0,3%) и др. Гр- энтеробактериями.
Различные виды УПМ в грудном молоке в период обследования с 2013г. по 2015г. в диагностически значимых количествах обнаружены у 526 (38,2%) обследованных женщин. В этиологической структуре бактериолактии преобладали Гр+ бактерии (35,5%), значительно реже встречались Гр- бактерии (2,8%) и только в 1 случае (0,1%) обнаружены грибы рода Сandida. Всего в грудном молоке обнаружено 13 видов факультативных микроорганизмов. Среди выделенных микроорганизмов доминировали стафилококки (35,5%). S. epidermidis обнаружен в грудном молоке у 398 (26,9%), S. aureus – у 127 (8,6%) обследованных женщин. У 23 женщин (1,6%) была выделена Klebsiella рneumoniaе, у 17 – в грудном молоке были обнаружены различные виды Гр- энтеробактерий.
Сопоставление результатов исследования микрофлоры грудного молока, проведенных в выбранные периоды времени, позволило выявить следующие общие характеристики микробиоценоза грудного молока у женщин, вскармливающих детей с инфекционными заболеваниями. Бактериолактия, вызванная условно-патогенными микробами - частое явление (38,2-74,8%) в данной группе женщин.
Всего в грудном молоке обнаружено 15 видов факультативных микроорганизмов. Среди выделенных микробов доминируют стафилококки, которые выделены в 71,8% пробах грудного молока при обследовании в период с 2005г. по 2007г. и в 35,5% случаев - при обследовании женщин в период с 2013г. по 2015г. Наиболее характерным представителем микрофлоры грудного молока является S. epidermidis, который обнаружен у 472 (63,6%) матерей в 2005 - 2007гг. и у 398 (26,9%) матерей в 2013 - 2015гг. S.aureus является вторым по частоте обнаружения патогеном и выделен из грудного молока у 60 (8,1%) матерей в 2005 - 2007гг. и у 127 (8,6%) женщин в 2013 - 2015гг. Грамотрицательные микроорганизмы в грудном молоке обнаруживались редко (2,8%). Klebsiella рneumoniaе являлась наиболее значимым (по частоте выделения) представителем Гр- флоры грудного молока и обнаружена у 8 женщин (1,1%) в 2005-2007гг. и у 23 (1,6%) – в 20132015гг. В единичных случаях в грудном молоке обнаружены E. сoli, различные виды Enterobacter spp., цитробактеры, ацинетобактеры. Выявлено изменение частоты и этиологической структуры бактериолактии, что проявлялось достоверным снижением общего числа случаев бактериолактии (p 0,01) в период с 2013г. по 2015г. в сравнении с 2005 - 2007гг. за счет уменьшения числа случаев бактерио-лактии, обусловленной S. epidermidis более чем в 2 раза.
Изучена массивность обсеменения грудного молока при Гр+ и Гр- бакте-риолактии, для чего проанализировано количественное содержание микроорганизмов в 563 пробах инфицированного грудного молока. В преобладающем числе случаев Гр+ (77%) и Гр- бактериолактии (95,1%) у женщин имела место низкая степень ( 250 КОЕ/мл) бактериальной контаминации молока. Массивная степень обсеменения ( 250 КОЕ/мл) чаще регистрировалась при Гр+ (23%), чем при Гр-бактериолактии (4,9%), однако различия не были достоверны (р 0,05) (таблица 20).
Этиологическая структура внутрибольничной и внебольничной бактериолак-тии у матерей Выявлены различия в частоте развития и этиологической структуре бакте-риолактии у матерей при внутрибольничных (n=408) и внебольничных случаях (n=335) заболевания их детей. Бактериолактия, выявлена у 221(65,9%) матери, обследованной во внебольничных условиях, причем в 213 (96,4%) случаев она имела асимптоматический характер. У женщин, обследованных в внутрибольнич-ных условиях по поводу инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний их детей, УПМ в грудном молоке обнаруживались чаще (84,3%), чем в амбулаторных условиях (65,9%), причем в 121 (35,2 %) случае бактериолактия была выявлена на фоне лактостаза или воспалительных процессов в грудной железе (мастит, трещины сосков).
S. epidermidis обнаруживался в грудном молоке с высокой частотой и при внебольничной и при внутрибольничной бактериолактии. Частота выделения S. epidermidis в период обследования женщин в 2013-2015гг. снизилась в 4 раза (62,6%15,5%) во внебольничных и почти в 2 раза (64,7% 37,7%) – в внутри-больничных условиях (рисунок 2 и 3).
Частота инфицирования грудного молока S. aureus при обследовании женщин во внебольничных условиях в разные периоды наблюдения составила 3,3- 4,7%. S. aureus достоверно чаще (р 0,01) обнаруживался в грудном молоке матерей при внутрибольничных (12-12,3%), чем при внебольничных случаях заболеваний у детей (3,3-4,7%), независимо от периода наблюдения. Гр- энтеро 56 бактерии выявлялись в грудном молоке практически только при внутрибольнич-ных случаях бактериолактии (5 - 5,1%).
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой частоте выделения различных УПМ из грудного молока у женщин, вскармливающих детей с гнойно-воспалительными и инфекционными заболеваниями с преобладанием в этиологической структуре бактериолактии стафилококков (S. epidermidis и S. aureus). Результаты бактериологических исследований, проведенных в динамике, свидетельствуют о наличии «феномена сукцессии» микробной флоры грудного молока, что свидетельствует о непостоянстве состава данного микробиоценоза в изученной популяции женщин в течение времени. Бак-териолактия у матерей, обследованных во внебольничных условиях, в преобладающем большинстве случаев имеет асимптоматический характер, в то время, как внутрибольничная бактериолактия в 35,3 % случаев развивается на фоне лакто-стаза или трещин сосков. Выявлены различия в составе микробной флоры грудного молока у женщин при внутрибольничных и внебольничных случаях инфекционных заболевакний у детей. У матерей госпитализированных детей выявлялась более высокая частота инфицирования грудного молока S. aureus и только в данной группе женщин регистрировалась Гр- бактериолактия.
В связи с высокой частотой развития стафилококковой бактериолактии наши дальнейшие исследования были нацелены на изучение ее эпидемиологических и клинико-бактериологических аспектов и прогностического значения для состояния вскармливаемого ребенка.
Распространенность генов комплекса «Immune evasion cluster» у штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока
В настоящее время известно, что S. aureus имеет кластер генов «ухода от иммунной защиты» (Immune evasion cluster), к которым относятся: стафилокиназа (sak), ингибитор системы комплемента (scn), ингибитор хемотаксиса лейкоцитов (chp), энтеротоксины А и Р (sea, sep). У разных штаммов стафилококков в IEC кластер могут входить различные комбинации указанных генетических детерминант, на этом основании IEC классифицирован на 7 типов A - G [183].
Распространенность генов комплекса «Immune evasion cluster» у клинических штаммов S. aureus и их роль в развитии различных форм стафилококковой инфекции у детей не изучалась.
Изучена распространенность генов кластера «ухода от иммунной защиты» у штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока, и дана оценка их возможной роли в развитии стафилококковой инфекции у ребенка. Проведено ПЦР-исследование 35 штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока, на наличие генетических детерминант патогенности, входящих в комплексе IEC: генов ста-филокиназы, ингибитора системы комплемента, ингибитора хемотаксиса лейкоцитов и -гемолизина.
Штаммы S. aureus выделены из грудного молока у женщин, вскармливающих детей с различной инфекционной патологией. Из них 24 штамма S. aureus выделены при бактериологическом исследовании грудного молока у матерей, обследованных по поводу стационарных случаев инфекционных заболеваний у детей в том числе: стафилококковой инфекции (62,5%), кишечных (8,3%) и респираторных инфекции (29,2%) (таблица 13). Стафилококковая инфекция у госпитализированных детей протекала в среднетяжелой форме, в том числе омфалит диагностирован у 6 (25%), везикулопустулез – 7 (29,2%), пузырчатка – у 1 (4,1%) и стафилококковый энтероколит - у 7 (29,2%). 11 штаммов S. aureus выделены из грудного молока во внебольничных условиях при обследовании матерей по поводу легкой формы стафилококкового энтероколита у детей. Средний возраст детей и соответственно срок лактации составил 34±6 дня. 10 (28,6%) матерей на момент обследования были клинически здоровы, у 15 (42,9%) имелись симптомы лакто-стаза, у 6 (17,1%) – трещины сосков, у 6 (17,1%) – эндометрит.
Положительные сигналы получены с праймерами sak у 20 (57%) штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока. Ампликоны, специфичные генам пато-генности ингибитора системы комплемента, ингибитора хемотаксиса лейкоцитов, -гемолизин у изученных штаммов стафилококков не обнаружены.
У здоровых женщин в грудном молоке чаще, чем у женщин с патологией грудной железы (трещины, лактостаз) выделялись sak позитивные (sak +) штаммы S. aureus, однако данные различия не были достоверными (р 0,05) (таблица 43).
Штаммы S. aureus, выделенные из грудного молока матери во внебольнич-ных условиях, при обследовании по поводу легкой формы стафилококкового энтероколита у детей, достоверно чаще были sak позитивными. При стационарных случаях инфекционных заболеваний у детей грудное молоко чаще было инфицировано sak негативными штаммами S. aureus (OR 5,3 (1,1;29,9) (р 0,05 (таблица 44).
Риск колонизации кишечника стафилококком был выше у детей, получавших грудное молоко, инфицированное sak + штаммами S. aureus, чем у детей, получавших грудное молоко, инфицированное sak – штаммами S. aureus (OR 4,5 (1.02; 20.30) (таблица 45).
Не выявлено достоверных различий в частоте инфицирования грудного молока sak + и sak– штаммами стафилококков при наличии и отсутствии бактериологически подтвержденной стафилококковой инфекции у детей (OR 1,2(0,3 -4,7) (р 0,05) (таблица 46).
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, о том, что ста-филокиназа, является важным фактором ухода от иммунной защиты штаммов S. aureus, инфицирующих грудное молоко. Наличие гена sak ассоциируется с более высоким риском колонизации S. aureus, но не c развитием стафилококковой инфекции у вскармливаемых детей.
Чувствительности стафилококков, выделенных из грудного молока, к антибиотикам и бактериофагам
Изучена чувствительность к антибиотикам 40 штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока у 40 женщин, в т.ч. 20 штаммов, выделенных во внеболь-ничных и 20 штаммов – во внутрибольничных условиях. Из всей коллекции стафилококков 4 штамма (10%) были чувствительны ко всем антибиотикам, 19 штаммов (48%) были устойчивы к 1 - 4 препаратам и 17 штаммов (42%) – к 5 - 14 препаратам. 3 штамма S. aureus (7,5%) были метициллинрезистентными (MRSA), 3 штамма S. aureus (7,5%) были резистентны к ванкомицину, 37 штаммов (92,5%) были метициллинчувствительными S. aureus (MSSA).
Штаммы MSSA были чувствительны к большинству тестированных антибиотиков. 6 (17,2%) штаммов MSSA были чувствительны ко всем антибиотикам, 33 штамма (82,8%) имели 2-4 маркера резистентности. 1 штамм (2,7%) MSSA был резистентен к ванкомицину. Максимальная резистентность выявлена у MSSA штаммов к пенициллину (89,7%), эритромицину (24,3%) и тетрациклину (16,2%).
Все штаммы MRSA, выделенные из грудного молока, характеризовались множественной устойчивостью к антибиотикам и были резистентны к 5-14 препаратам. В том числе 2 (66,6%) штамма MRSA были резистентны к ванкомицину. Штаммы MRSA имели достаточно высокий уровень резистентности к большинству тестированных антибиотиков (таблица 47).
Максимальную чувствительность штаммы MRSA проявляли к ванкомици-ну, азитромицину, ципрофлоксацину, клиндамицину, фузидину и ко-тримоксазолу.
Изучена чувствительность штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока матерей, к различным антибактериальным препаратам во внебольничных и внутрибольничных условиях. Среди штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока женщин во внутрибольничных условиях, 2 (10%) штамма были чувствительны ко всем антибиотикам, 3 штамма (15 %) имели 2-4 маркера резистентности. 2 штамма S. aureus (10%) были метициллинрезистентными (MRSA), 3 штамма S. aureus (15%) были резистентны к ванкомицину, 37 штаммов (92,5%) были метициллинчувствительными S. aureus (MSSA). 13 штаммов (65%) проявляли промежуточную чувствительность к 2-4 антибиотикам. У внутрибольничных штаммов часто выявлялась промежуточная чувствительность к нитрофурантоилу, эритромицину и гентамицину. Внутрибольничные штаммы S. aureus проявляли максимальную устойчивость к моксифлоксацину (15%) и ванкомицину (15%).
Среди внебольничных штаммов S. aureus 7 (35%) были чувствительны ко всем антибиотикам, 2 штамма (10%) были резистентны к одному антибиотику. Все штаммы S. aureus были чувствительны к ванкомицину. 11(55%) штаммов были умеренно чувствительны к 1-2 антибиотикам. Умеренная чувствительность штаммов S. aureus наиболее часто выявлялась к гентамицину и эритромицину (таблица 48).
Выявлено, что внутрибольничные штаммы S. aureus были достоверно чаще (70%) устойчивы к антибиотикам, чем внебольничные (20%) (p 0,05). Таким образом, изучение антибиотикочувствительности штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока, позволило выявить высокую частоту инфицирования грудного молока полирезистентными штаммами стафилококков (10%). Ванкомицинрезистентные (VRSA) и MRSA штаммы обнаружены у 7,5% женщин с бактериолактией. Данные штаммы характеризовались множественной устойчивостью к антибиотикам и были резистентны к 5 - 14 препаратам. При госпитальных случаях бактериолактии штаммы S. aureus были достоверно чаще (70%) устойчивы к антибиотикам, чем при внебольничных случаях бактериолак-тии, что указывает на внутрибольничное их происхождение.
Чувствительность к антибиотикам штаммов S. epidermidis, выделенных из грудного молока Изучена чувствительность к антибиотикам 398 штаммов S. epidermidis, выделенных из грудного молока. Выявлено, что 264 (66,3%) штаммов S. epidermidis были метициллинрезистентными (MRSE). К ванкомицину были чувствительны все штаммы S. epidermidis (таблица 49).
Большинство штаммов были чувствительны к фузидину, амикацину, клин-дамицину, линкомицин, ципрофлоксацину, хлорамфениколу. Выявлена высокая частота резистентности S. еpidermidis к пенициллину, цефатоксиму, тетрацикли 86 ну, эритромицину, азитромицину. 14 штаммов (6,1%) S.epidermidis были чувствительны ко всем антибиотикам. 50 (21,8%) штаммов были резистентны к 1 препарату, 135 (58,9%) штаммов – к 2 - 4 препаратам, 30 (13,1%) штаммов стафилококков были устойчивы к 5 - 13 препаратам.
Чувствительность штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока матерей во внебольничных и внутрибольничных условиях, к лечебным бактериофагам
Бактериофаги в настоящее время являются альтернативой антибиотикам в лечении и коррекции различных форм стафилококковой инфекции и санации бактерионосителей стафилококков. В отличие от химиотерапевтических средств и антибиотиков, бактериофаги действуют избирательно на стафилококк и не вызывают дисбиотических нарушений у человека.
Изучена чувствительность штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока матерей во внебольничных и внутрибольничных условиях, к пиобакте-риофагу, интестибактериофагу, стафилококковому бактериофагам. Из общего числа (n=40) исследованных штаммов только 4 штамма (10%) были чувствительны ко всем бактериофагам.11(27,5%) штаммов S. aureus были резистентны ко всем лечебным бактериофагам (пиобактериофагу, интестибактериофагу, стафи-локкоковому фагу), одновременная устойчивость к 2 бактериофагам выявлена у 12 штаммов (30%). К пиобактериофагу были резистентны 18 (45%), к стафилококковому бактериофагу 18 (45%) и к интестибактериофагу – 31 (77,5%) тестированных штаммов S. aureus.
Выявлено, что штаммы S. aureus при внутрибольничных случаях бакте-риолактии были достоверно чаще (80%) чувствительны к стафилококковому бактериофагу, чем при внебольничных случаях (30%) (р 0,05) (таблица 50). Минимальную чувствительность штаммы стафилококков проявляли к интестибакте-риофагу (20% госпитальных штаммов и 25% внебольничных штаммов) (р 0,05).
Таким образом, выявлена высокая частота резистентности штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока, к лечебным бактериофагам в связи, с чем следует отказаться от эмпирического назначения данных препаратов для коррекции и лечения стафилококковой бактериолактии. Фаготерапия, как и антибиоти-котерапия стафилококковой бактериолактии, должна проводиться после предварительного определения чувствительности выделенных штаммов S.aureus в каждом конкретном случае.
Оценка сравнительной микробиологической эффективности коррекции стафилококковой бактериолактии антибиотиками и бактериофагами Проведена оценка сравнительной эффективности коррекции стафилококковой бактериолактии, обусловленной S. aureus, антибиотиками и стафилококковым бактериофагом. Дизайн исследования – открытое сравнительное проспективное в параллельных группах. В исследование были включены женщины (n=51), вскармливающие новорожденных детей со стафилококковой инфекцией (стафи-лодермия, стафилококковый энтероколит, гнойный омфалит), у которых из грудного молока были выделены штаммы S.aureus в диагностически значимых титрах ( 250 КОЕ/мл). Все выделенные из грудного молока штаммы S. aureus были ме-тициллинчувствительными и были чувствительны к цефалоспоринам 1-2 поколения. Средний возраст обследованных женщин составил 27,9±0,4 лет. Патология грудных желез в форме трещин сосков и лактостаза выявлена в 32,4% случаях (95% ДИ 29,6-35,2, 343/1057). У 19 матерей (37,3%) обсеменение грудного молока S. aureus было умеренным (250-500 КОЕ/мл), у 13 (25,5%) матерей – массивным (500 и более КОЕ/мл).
В ходе исследования были сформированы 2 группы. Первую группу (n=20) составили женщины со стафилококковой бактериолактией, получавшие антимикробную терапию цефазолином (по 1 гр 2 раза в сутки внутримышечно). Антибиотики назначались женщинам только при развитии у детей среднетяжелой формы стафилококковой инфекции кожи. Вторую группу составили (n=31) женщины со стафилококковой бактериолактией, получавшие стафилококковый бактериофаг. Стафилококковый бактериофаг назначали женщинам в случаях развития у детей легкой формы стафилококковой инфекции кожи или стафилококкового энтероколита. Стафилококковый бактериофаг назначался после предварительного определения чувствительности штаммов S. aureus к данному препарату по 20,0 мл 3 раза в сутки per os и местно в виде примочек на область сосков и околососкового кружка. Группы были сопоставимы по частоте патологии грудных желез и степени обсемененности грудного молока S. aureus (таблица 51). Терапия матерей проводилась без отмены грудного вскармливания.