Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Состояние проблемы перинатальной и младенческой смертности в мире и в Российской Федерации 13
1.2. Факторы, влияющие на неонатальную смертность 18
1.3. Современные модели управления качеством медицинской помощи
1.3.1. Перинатальный аудит 23
1.3.2. Модель «neonatal near miss» 29
1.3.3. Современные шкалы. Оптимизация работы неонатологической службы 34
1.4. Тромбофилии и внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных в неонатологической практике 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Дизайн исследования. Критерии включения и исключения 48
2.2. Клиническая характеристика недоношенных новорожденных, включенных в исследование 50
2.3. Методы исследования 62
2.3.1. Клинические методы 63
2.3.2. Лабораторно-функциональные методы 64
2.3.3. Методы статистической обработки 66
Глава 3. Клинико-лабораторные критерии состояния здоровья недоношенных детей
3.1. Клинические и лабораторные критерии, использованные при оценке тяжести состояния недоношенных детей после рождения и при катамнестическом наблюдении 68
3.2. Оценка тяжести состояния недоношенных детей при использовании шкалы КШОНН 73
3.3. Результаты кардиоинтервалографии как объективного и неинвазивного метода исследования, свидетельствующие об адаптации недоношенных детей после рождения 77
3.4. Критерии, частота встречаемости и нозологические формы инфекционно воспалительных заболеваний у недоношенных детей 81
3.5. Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные стрептококком группы В 84
3.6. Тромбофилии и внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных в неонатологической практике 89
Глава 4. Катамнестическое наблюдение за развитием и состоянием здоровья недоношенных детей 115
4.1. Оценка ближайших исходов недоношенных детей 115
4.2. Оценка отдаленных исходов недоношенных новорожденных с ЭНМТ.
1 4.2.1. Особенности физического и неврологического развития детей с ЭНМТ 120
4.2.2. Заболевания органов зрения у недоношенных детей с ЭНМТ при рождении как объективный критерий состояния здоровья в этой категории 143
4.2.3. Геморрагические заболевания у недоношенных в катамнезе.. 144
Глава 5. Клинический аудит в неонатологии при оценке качества оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным 151
5.1. Основные индикаторы качества, использованные при проведении клинического аудита 151 5.2 Методология «near miss» у недоношенных новорожденных 165
5.3. Транспортировка недоношенных новорожденных 170
5.3.1 Оценка транспортабельности недоношенных новорожденных по стандартным методикам 176
5.3.2. Интерактивная оценка транспортабельности недоношенных новорожденных по КШОНН 182
Глава 6. Состояние проблемы неонатальной смертности в Ростовской области и других регионах ЮФО 187
6.1. Медико-организационные мероприятия по снижению перинатальной смертности новорожденных в Ростовской области 189
6.2. Транспортировка новорожденных, рожденных в тяжелом состоянии в Ростовской области 197
6.3. Современные технологии в выхаживании детей с ЭНМТ и ОНМТ 203
Глава 7. Обсуждение результатов 214
Выводы 233
Практические рекомендации 235
Список сокращений 237
Список литературы
- Современные модели управления качеством медицинской помощи
- Клинические методы
- Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные стрептококком группы В
- Заболевания органов зрения у недоношенных детей с ЭНМТ при рождении как объективный критерий состояния здоровья в этой категории
Введение к работе
Актуальность исследования. На протяжении последних десятилетий
внимание мировой общественности приковано к проблемам снижения детской смертности. Существенный вклад в структуру младенческой смертности вносит смертность недоношенных новорожденных: ежегодно от осложнений преждевременных родов в мире погибает около 1 миллиона «рожденных слишком рано» из 15 миллионов преждевременных родов в целом (Сурков Д.Н. и др., 2012). Преждевременные роды являются главной причиной младенческой смертности в мире, кроме того, отдаленные последствия преждевременных родов существенно снижают человеческий потенциал во многих аспектах, приводя к нарушению нервно-психического развития, снижению обучаемости, расстройствам зрительной функции недоношенных новорожденных. Это далеко не полный список отдаленных последствий, с которыми сталкиваются семьи «рожденных слишком рано» (Blencowe H., Cousens S., Oestergaard M., 2012). Проблемами адаптации недоношенных новорожденных в неонатальном периоде занимались в разные годы как зарубежные, так и отечественные неонатологи (Виноградова И.В., 2015; Jarjour I., 2015; Robinson S., 2012). Примечательно, что в большинстве развитых и развивающихся стран предметом систематического изучения многих исследователей является анализ случаев «near miss» («почти потерянных», «едва не умерших») в контексте материнской и неонатальной заболеваемости. По аналогии с определением «едва не умерших» в акушерстве, неонатальный термин «near miss» означает новорожденных, которые едва не погибли, но выжили, преодолев серьезные осложнения во время беременности, в родах или в течение первых 7 дней внеутробной жизни (Pileggi C. et al., 2010). Показатель младенческой смертности зачастую скрывает все негативные последствия пребывания новорожденных в отделениях интенсивной терапии, создавая ложное ощущения благополучия акушерской службы, поскольку, как правило, частота «near miss» случаев превышает показатель младенческой смертности в среднем в 4 раза (Pileggi-
Castro C., Camelo J.S. Jr, Perdon G.C., 2014). Опыт многих стран
свидетельствует о том, что при снижении перинатальной смертности в эти
сроки на эту же величину возрастает инвалидность с детства (Zeitlin J. et al.,
2000). Важным инструментом улучшения качества оказания неонатальной
помощи может стать клинический аудит (Байбарина Е.Н., 2011; Зубков В.В.,
2013). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения
(ВОЗ), клинический аудит – это процесс улучшения качества, направленный
на улучшение оказания помощи и исходов для пациентов путем
систематического анализа оказываемой помощи на соответствие четким
критериям, и внедрения изменений. Применение технологии
конфиденциального аудита случаев «near miss» новорожденных может
служить для сравнения существующей клинической практики с
общепринятыми стандартами оказания помощи, на основании чего могут
быть разработаны последующие рекомендации, меры по улучшению и
дальнейшему мониторингу системы неонатальной помощи. Мероприятия,
направленные на снижение младенческой смертности в Российской
Федерации, включают в себя не только меры инвестиционного характера
(строительство перинатальных центров, инвестиции в современные
технологии и оборудование), но и ряд медико-организационных
мероприятий: маршрутизация беременных, транспортировка
новорожденных, создание электронного реестра беременных и детей,
рожденных в тяжелом состоянии, системы тренерства, а также
совершенствование технологий выхаживания недоношенных
новорожденных. Аудит всех этих мероприятий является неотъемлемым компонентом совершенствования качества неонатологической помощи.
Цель исследования: разработать, научно обосновать и внедрить
комплекс мероприятий, направленный на снижение неонатальной
смертности за счет использования современных технологий в выхаживании недоношенных детей.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Оценить эффективность использования клинической шкалы оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) при выхаживании недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела.
-
Определить диагностическую значимость кардиоинтервалографии у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела для оценки критических состояний и прогноза смертности.
-
Уточнить частоту внутрижелудочковых кровоизлияний и их роль в структуре заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных детей.
-
Оценить клиническую значимость полиморфизмов генов фолатного цикла, тромбофилии, ангиорегуляции в развитии геморрагических осложнений у недоношенных новорожденных.
-
Оценить роль модели «neonatal near miss» в определении критериев прогноза неонатальной смерти в неонатологической практике.
-
Применить систему клинического аудита при рождении детей, относящихся к категории «neonatal near miss» для оценки эффективности организационных и лечебно-диагностических мероприятий.
-
Оценить исходы в отдаленные сроки у недоношенных новорожденных, родившихся с экстремально низкой массой тела.
База проведения научного исследования. Исследование выполнено
на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Научный
центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.
Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на базе
государственного бюджетного учреждения Ростовской области
«Перинатальный центр».
Научная новизна
На основании применения модели «neonatal near miss» с использованием шкалы КШОНН уточнены и дополнены прогностические критерии летального исхода у новорожденных детей.
Установлена взаимосвязь генотипа А/А полиморфизма G10976A гена F7, генотипа С/С полиморфизма Т704C AGT, генотипа T/T полиморфизма С521T гена AGT, выявленных у матерей, с высокой частотой геморрагических заболеваний у недоношенных детей.
Доказано, что аллель А полиморфизма G20210A гена F5, аллель А
полиморфизма G-455A гена FGB, аллель Т полиморфизма C677T гена
MTHFR и аллель С полиморфизма T-786C гена NOS3 в генотипе ребенка
являются наследственными факторами риска внутрижелудочковых
кровоизлияний.
Показана высокая эффективность применения современных
технологий выхаживания недоношенных детей (малоинвазивное введение сурфактанта, сцеживание пуповины, СPAP), которые позволяют снизить смертность в группе детей с ЭНМТ.
Доказана эффективность применения системы клинического аудита «neonatal near miss» в повышении качества оказания медицинской помощи и снижении ранней неонатальной, неонатальной и младенческой смертности у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела.
Теоретическая и практическая значимость работы
Применение модели «neonatal near miss» позволило установить объективные критерии выживаемости недоношенных детей, перенесших критические ситуации.
Оптимизирована тактика проведения антибактериальной терапии при
инфекционно-воспалительных заболеваниях у недоношенных
новорожденных.
Установлена значимость генотипа A/A полиморфизма G10976A гена F7, генотипа С/С полиморфизма T704C гена AGT, генотипа Т/Т
полиморфизма C521T гена AGT в развитии геморрагических осложнений (внутрижелудочковых кровоизлияний) у недоношенных детей.
Показано, что факторами риска внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных являются генотип Т/Т полиморфизма С677Т гена MTHFR и генотип С/С полиморфизма T-786C гена NOS3 у ребенка.
Предложен разработанный протокол транспортировки недоношенных новорожденных с использованием шкалы КШОНН (приложение Б).
Адаптирована шкала КШОНН для интерактивной оценки
транспортабельности недоношенных новорожденных.
Примененная шкала КШОНН позволила снизить смертность при транспортировке в 2 раза.
Разработана классификация, определяющая «neonatal near miss» в одну
из пяти категорий, позволяющая осуществлять дифференцированную
тактику ведения: неотложные (угроза жизни матери), неотложные (угроза
жизни плода), запланированные (управляемые), ятрогенные,
организационные.
Использование кардиоинтервалографии привело к улучшению доклинической диагностики критических состояний новорожденных с экстремально низкой массой тела.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Использование современных технологий (малоинвазивное введение сурфактанта, сцеживание пуповины, неинвазивная вентиляция легких) позволяет снизить смертность в категории детей с ЭНМТ и ОНМТ в 1,5 раза.
-
Разработанный комплекс мероприятий по выхаживанию недоношенных детей (модернизация маршрутизации, транспортировки, аудит «neonatal near miss») позволяет снизить раннюю неонатальную смертность в 1,5 раз; неонатальную в 1,4; младенческую в 1,3 раз.
-
Использование предикторов геморрагических осложнений у матери (полиморфизм G10976A гена F7; полиморфизм C521T гена AGT;
полиморфизм T704C гена AGT) и у ребенка (полиморфизм G1691A гена F5;
полиморфизм G-455A гена FGB; полиморфизм С677Т гена MTHFR;
полиморфизм T-786C гена NOS3) позволяет определить факторы риска
развития внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных
новорожденных.
4. Применение кардиоинтервалографии способствует ранней
диагностике критических состояний и, соответственно, своевременному проведению мероприятий по предотвращению срыва механизмов адаптации у недоношенных детей с ЭНМТ.
Методология и методы исследования
Клинические наблюдения проведены у 2450 недоношенных детей в
ГБУ Ростовской области «Перинатальный центр» в 2012-2015 годах.
Критериями включения новорожденных в проспективный этап
исследования были гестационный возраст более 22 недель и менее 37 недель, масса тела более 500 и менее 2500 грамм при рождении. Критерии исключения - случаи рождения детей с изолированными и множественными пороками развития.
В зависимости от веса при рождении, учитывая критерии включения и исключения, было сформировано 3 клинические группы исследования:
-
группа (n = 249) – недоношенные новорожденные с массой тела от 500 до 999 грамм (с экстремально низкой массой тела);
-
группа (n = 1241) – недоношенные новорожденные с массой тела от 1000 до 1499 грамм (с очень низкой массой тела);
-
группа (n = 960) – недоношенные новорожденные с массой тела от 1500 до 2500 грамм (с низкой массой тела).
С целью определения чувствительности и специфичности критериев «Neonatal near miss» проведена обработка 17267 карт новорожденных (17089 рожденных в Перинатальном центре и 178 доставленных из других учреждений Ростовской области) за период 2011-2014 годов. Были отобраны 1583 новорожденных, соответствующих критериям «neonatal near miss». За
критерии «neonatal near miss» приняты параметры, предложенные PileggiCastro C., et al., 2010: масса тела при рождении менее 1750 грамм, оценка по шкале Апгар на 5 минуте жизни менее 7 баллов и срок беременности при рождении менее 33 недель (рисунок 1).
Программа исследования на проспективном этапе (обследование 2450
недоношенных новорожденных) включала в себя клинические,
лабораторные, инструментальные и специальные методы (морфологическое исследование плацент и умерших новорожденных), а также оценку анамнеза и соматического статуса матерей (рисунок 1).
L*
Проспективное исследование 2450 недоношенных детей (2012-2015 гг. ГБУ РО Перинатальный центр)
Недоношенные новорожденные с ЭНМТ, п=249
Недоношенные
новорожденные
с ОНМТ,
п=1241
Недоношенные
новорожденные
с массой тела
1500-2499 г,
п=960
Оценка матерей: определение антенатальных факторов риска: анамнез, течение беременности, соматическая патология, п=2036 (женщин)
Оценка недоношенных новорожденных
Анализ медицинской документации детей, находившихся в ГБУ РО Перинатальный центр в 2011-2014 годах с целью определения критериев «near miss»
^'
n=17267 (родилось в ГБУ РО ПЦ)
n=178 (транспортир ованы в ГБУ
РО ПЦ из других ЛПУ)
Оценка катамнеза детей в возрасте 1 года
Рисунок 1 – Дизайн исследования
Для оценки тяжести клинического состояния недоношенных новорожденных в родильном зале использовались шкалы: Апгар, Болларда, Сильвермана-Андерсена, Даунс.
При рождении и в динамике наблюдения тяжесть состояния оценивали по шкале КШОНН (патент RUS № 2318444 от 02.05.2006). Согласно этой методике, бронхолегочная, ЦНС, сердечно-сосудистая, мочевыделительная
системы, печень, кожа, температура тела оценивается в баллах от 0 до 2. Тяжесть состояния определяется по сумме баллов: 14-10 баллов – крайне тяжелое состояние; 9-6 баллов – очень тяжелое состояние; 5-3 балла – тяжелое состояние; 1-2 балла – среднетяжелое состояние (Приложение А).
Лабораторно-функциональные методы: гематологические
исследования выполнялись на анализаторе Advia 2120, гемостазиологические – на автоматическом анализаторе Sysmex-1500. Исследование кислотно-щелочного состояния крови выполнялось на анализаторе газов крови, электролитов, метаболитов и СО-оксиметрии RapidLab 1200 производство Siemens. Биохимические исследования проводились на биохимическом анализаторе Dimension XL производство Siemens.
Молекулярно-генетический анализ полиморфизмов генов
фолатного обмена (MTHFR С677Т(rs1801133), MTHFR A1298C (rs1801131), MTR А2756G (rs1805087), MTRR А66G (rs1801394)) проводился с использованием набора «Генетика Метаболизма Фолатов», полиморфизмов генов системы гемостаза (F2 G20210A (rs1799963), F5 G1691A (rs6025), F7 G10976A (rs6046), F13 G>T (rs5958), FGB G455А (rs1800790), ITGA2 C807T (rs1126643), ITGB3 Т1565С (rs5918), PAI- 675 5G/4G (rs1799768)) - с использованием набора «КардиоГенетикаТромбофилия», и полиморфизмов генов гипертензии (ADD1 G1378T (rs4961), AGT T704C (rs699), AGT C521T (rs4762), AGTR1 A1166C (rs5186), AGTR2 G1675A (rs1403543), CYP11B2 С344Т (rs1799998), GNB3 С825Т (rs5443), NOS3 T786C (rs2070744), NOS3 G894T (rs1799983)) - с использованием набора «КардиоГенетика».
Микробиологические исследования недоношенных новорожденных включали в себя бактериологический посев крови, бактериологический посев мазка из зева (на бактериологическом анализаторе Vitek 2), полимеразная цепная реакция в режиме реального времени позволила выделить ДНК микроорганизмов и вирусов из биологического материала (кровь, моча, соскоб).
Нейросонография выполнялась с помощью ультразвукового прибора LOGIQ Book XP.
Рентгенографическое исследование включало в себя обзорную рентгенограмму органов грудной клетки в прямой проекции в положении лежа (при необходимости – дополнительная боковая проекция) с помощью палатного цифрового рентгеновского аппарата DixionRemodix 9507.
Кардиоинтервалография (КИГ) осуществлялась с помощью
кардиоинтервалографической системы «Кармин», использовалась для
изучения механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы
недоношенных новорожденных. Для оценки вегетативного гомеостаза использовались индекс вегетативного равновесия, мода, индекс напряжения, амплитуда моды, показатель адекватности процессов регуляции, дисперсия, вегетативный показатель ритма.
Морфологическое исследование плацент и патоморфологическое исследование умерших новорождённых проводилось на базе Ростовского областного патологоанатомического бюро (главный врач - кандидат медицинских наук, Г.Л. Резникова).
По каждому случаю с неблагоприятным перинатальным исходом и по
каждому случаю «neonatal near miss» проведен оперативный
конфиденциальный клинический аудит.
Статистическая обработка результатов. Обработка статистических данных проводилась с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 23. Соответствие нормальному распределению проверялось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В качестве описательных статистик рассчитывались средние и стандартные отклонения (m±). Для сравнения количественных показателей использовался непараметрический тест Манна-Уитни, для сравнения качественных показателей - 2-критерий Пирсона и точный критерий Фишера. Для оценки силы связи между изучаемыми количественными признаками использовался коэффициент корреляции Спирмена (r), строились парные регрессии. Качество
статистически значимых моделей определялось на основе анализа ROC кривой.
Степень достоверности и апробация результатов. Основные
положения работы доложены на научно-практических конференциях
педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии» (г. Ростов-на-Дону,
2003 г), на Всероссийском совещании главных врачей республиканских,
краевых, областных, городских детских больниц (г. Ростов-на-Дону, 2005 г),
на научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства,
гинекологии и перинатологии» (г. Ростов-на-Дону, 2007 г),
«Преждевременные роды. Недоношенный ребенок» (г. Ростов-на-Дону, 2007 г); «Здоровый образ жизни – основа репродуктивного благополучия» (г. Ростов-на-Дону, 2008 г), «Практическая перинатология» (г. Ростов-на-Дону, 2011, 2012 гг), на VII–X форумах «Мать и дитя» (г. Москва, 2005, 2006, 2007, 2009, 2014 гг), на VI региональном Российском форуме «Мать и дитя» (г. Ростов-на-Дону, 2012 г), на VII региональном Российском форуме «Мать и дитя» (г. Геленджик, 2014 г); на VII Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (г. Сочи, 2014 г), на Конгрессе «Birth, Clinical Challenges in Labor and Delivery» (Fortaleza, Brazil, 2015); на XIV Всемирном конгрессе «In Fetal Medicine» (Crete, Greece, 2015); на XXV Европейском конгрессе «Perinatal medicine» (Amsterdam, Netherlands, 2016), на 6th International Congress of UENPS Union of European Neonatal and Perinatal Societies (Valencia, Spain, 2016).
По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, из них 14 - в журналах, рецензируемых ВАК; издана одна монография и оформлено три патента РФ на изобретение.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, разработке дизайна, определении цели и задач исследования. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Все больные лично осмотрены автором. Анализ
клинико-анамнестических данных, расшифровка кардиоинтервалограмм, интерпретация и изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.
Статистическая обработка полученных данных проведена с участием специалиста лаборатории биоинформатики, медицинской статистики и компьютерного моделирования ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, анализ полученных результатов проведен самостоятельно. Доля участия автора в математической обработке составляет более 50%, в обобщении и анализе материала – 100%.
Заключение этической комиссии. Методы работы одобрены этическим комитетом Государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Перинатальный центр» (протокол № 2 от 3.12.2012).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов обследования (глава 2), четырех глав собственных исследований (главы 3, 4, 5, 6), обсуждения полученных результатов (глава 7), выводов, практических рекомендаций, двух приложений (А и Б), указателя литературы, включающего 82 работы на русском и 129 на иностранных языках. Работа изложена на 266 машинописных страницах, содержит 64 таблицы, 30 рисунков.
Внедрение результатов работы в практику. Основные результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицины № 4 ФГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России в форме дополнительной профессиональной образовательной программы повышения квалификации врачей по специальности неонатология «Неотложные состояния в неонатологии» (36 часов); в работу отделений реанимации и патологии новорожденных ГБУ РО «Перинатальный центр», в форме шкалы оценки степени тяжести недоношенных новорожденных (КШОНН); положены в основу приказов министерства здравоохранения Ростовской области от 19.11.2013 № 1649 «О неотложных мероприятиях по снижению
младенческой смертности в Ростовской области», от 31.07.2015 №1159 "Об организации помощи новорождённым детям области".
Современные модели управления качеством медицинской помощи
Поощрение здоровой беременности и периода новорожденности – приоритет национальной политики здравоохранения не только в Российской Федерации, но и во многих европейских странах. При этом перинатальная и младенческая смертность выступают зачастую в роли ведущих маркеров успеха этой политики [88]. Снижение перинатальной и младенческой смертности является приоритетной государственной задачей, поскольку характеризует не только уровень репродуктивного здоровья населения, но также качество оказания акушерской и неонатологической помощи. Показатели перинатальной и младенческой смертности представляют большой государственный интерес, поскольку в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 года № 1687н "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи" с апреля 2012 года регистрации в органах записи актов записи гражданского состояния (ЗАГС) подлежат рождения и смерти новорожденных с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 грамм), что соответствует критериям ВОЗ (срок беременности 22 недель и более, масса тела при рождении ребенка 500 грамм и более или менее 500 грамм при многоплодных родах; длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна) [67]. Выхаживание таких детей поставило перед здравоохранением новые сложные задачи, направленные на снижение плодовых потерь, младенческой и перинатальной смертности и, как следствие, тяжелой заболеваемости и инвалидности детей.
По данным ВОЗ [205; 208; 210; 211], в 2013 году во всем мире произошло около 2,8 миллионов неонатальных смертей, большая часть из которых, по оценкам специалистов ВОЗ, были предотвратимы [153]. В 2015 году около 4,5 млн смертей детей в мире отнесены к случаям младенческой смертности. Самая высокая частота младенческой смертности в мире приходится на страны Африканского региона – 55 на 1000 живорождений, при этом для стран Европейского Союза эта частота в 5 раз ниже и составляет в среднем 10 на 1000. По данным ВОЗ, глобально во всем мире частота младенческой смертности с 1990 до 2015 года снизилась с отметки 63 до отметки 32 на 1000. По данным Организации объединнных наций (ООН), частота младенческой смертности суммарно во всем мире колеблется около цифры 49,4 на 1000 живорождений [197, 185]. Среди стран европейского континента самая низкая частота детской смертности в Люксембурге, составляя 1,9 на 1000 живорождений, на втором месте Исландия (2,0), самая высокая частота детской смертности в Турции – 13,5.
Смертность в неонатальном периоде составляет около 44% всех смертей детей в возрасте до 5 лет. И хотя показатель младенческой смертности неуклонно снижается во всем мире, все же многим странам не удастся реализовать четвертую Цель развития тысячелетия ООН – снижение детской смертности на 2/3. Большая часть смертей в неонатальном периоде происходят в первую неделю жизни (75%), а от 25% до 45% – в первые 24 часа жизни. Более половины матерей и их детей в развивающихся странах не имеют доступа к профессиональной медицинской помощи в родах и в раннем послеродовом периодах. По мнению специалистов ВОЗ, до 2/3 смертей в неонатальном периоде являются предотвратимыми при условии обеспечения эффективных медицинских вмешательств при родоразрешении и в первую неделю жизни [157].
Согласно бюллетеню ВОЗ от 2015 года [153], из 2,8 млн. смертей новорожденных в 2013 году 990 тыс. смертей было вызвано осложнениями, связанными с преждевременными родами, 640 тыс. смертей произошло в связи с осложнениями во время родов, а 430 тыс. смертей было вызвано сепсисом и другими тяжелыми инфекциями. На преждевременные роды (40,8%) и осложнения при родах (27,0%) приходилось большинство случаев ранней неонатальной смертности, в то время как причиной почти половины случаев поздней неонатальной смертности являлись инфекции. Осложнения при преждевременных родах были основной причиной младенческой смертности во всех регионах мира.
Перинатальная смертность – это понятие, объединяющее смертность жизнеспособных плодов, начиная с 22-й недели (до апреля 2012 года – с 28-й недели) беременности и до начала родовой деятельности у матери, а также во время родов, и смертность детей в течение первых 168 часов (7 суток) жизни [2; 3].
В пятерку стран мира с самым высоким уровнем перинатальной смертности входят Пакистан, Нигер, Сьерра-Леоне, Сомали и Афганистан: в этих странах показатель перинатальной смертности колеблется от 29,0 до 40,7 на 1000 родов. Для развитых стран этот показатель составляет менее 10 на 1000 [107; 207].
С введением в силу приказа Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 года № 1687н можно было ожидать, что переход на новые определения живо- и мертворождения увеличит число детей, умерших в первые 7 суток жизни, за счет включения в раннюю неонатальную смертность детей с экстремально низкой массой тела, умерших, не прожив и 168 часов, которые до 2012 года считались мертворожденными. Также ожидалось увеличение мертворождаемости, хотя и не столь высокое: число мертворожденных должно было бы увеличиться за счет поздних абортов, но оно же должно уменьшиться за счет перехода части детей, считавшихся мертворожденными, в умершие на первой неделе жизни. В реальности с переходом на новые критерии показатель ранней неонатальной смертности (как части перинатальной смертности) в 2012 году по сравнению с уровнем 2011 года увеличился на 36%, а мертворождаемости – на 41%, в целом же коэффициент перинатальной смертности вырос на 39% [28; 29].
В 2012 году показатель перинатальной смертности в нашей стране составил 9,98 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Далее в последующие годы наблюдалась тенденция к постепенному его снижению: с 9,64 в 2013 году до 8,81 в 2014 году [32]. На современном этапе развития акушерской и неонатологической помощи, когда успешно функционирует трехуровневая система оказания помощи и ранняя неонатальная смертность снижается, в структуре перинатальной смертности акценты смещаются в сторону профилактики мертворождаемости. Антенатальному этапу жизни ребенка, определяющему дальнейшие показатели выживаемости и заболеваемости, уделяется все большее внимание не только во всем мире, но и на территории нашей страны [207].
Клинические методы
Отягощенный акушерский анамнез был у 60,7% (1236) женщин. Наиболее значимым фактором оказался медицинский аборт - его имели 998 женщин (49,0%), при этом в 1ой группе исследования он встречался статистически значимо (p 0,05) чаще по сравнению с двумя другими группами исследования – 75,1% против 41,9% и 49,1% соответственно. У 183 женщин в анамнезе (9,0%) были самопроизвольные выкидыши, у 41 женщин (2,0%) - преждевременные роды. Статистически значимо (p 0,05) чаще неразвивающаяся беременность (34,5% в 1-й группе, 17,9% и 13,3% во 2-й и 3-й группах), внематочная беременность (17,7% против 4,9% и 8,5 %), самопроизвольные выкидыши (30,5% против 6,9% и 5,0%), преждевременные роды (7,2% в 1-й группе, 1,4% и 1,2% во 2-й и 3-й группах) и антенатальная гибель плода (17,3% против 6,3% и 4,7%) отмечены в группе матерей, родивших детей с экстремально низкой массой тела. Смерть ребенка в раннем неонатальном периоде отмечена у 20 пациенток – 1,0% (статистически значимых различий между группами не выявлено).
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), такие как сальпингоофориты, эндометриты отмечены у 977 женщин (48,0%), частота их встречаемости отличалась между группами, чаще в 1-й группе (таблица 3), невоспалительные заболевания шейки матки у 285 (14,0%) женщин, без статистически значимых отличий между группами. Бесплодие достаточно часто встречалось во всех группах, при этом в 1-й группе отмечен очень высокий процент бесплодия (62,7%), статистически значимо превышающий частоту встречаемости во 2-й и 3-й группах – 49,5% и 11,7% соответственно. Из невоспалительных заболеваний органов малого таза наиболее часто встречалась миома матки - у 326 женщин (16,0%), при этом статистически значимо чаще она была отмечена в 1-й группе – 35,7%, по сравнению с 16,7% и 9,6% во 2-й и 3-й группах. У 1059 (52,0% женщин) отмечен бактериальный вагиноз. В 1-й группе бактериальный вагиноз отмечен статистически значимо чаще – в 75,1% по сравнению с 46,9% и 50,9% (таблица 3).
Таким образом, при анализе акушерско-гинекологического анамнеза матерей недоношенных новорожденных выявлено, что женщины, родившие детей с массой 500-999 грамм, имели чаще в своем анамнезе неразвивающуюся и внематочную беременность, медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, антенатальную гибель плода, по сравнению с матерями, родивших недоношенных новорожденных, но с большим весом (2-я и 3-я группы). Данная категория матерей была статистически значимо отягощена по наличию таких гинекологических заболеваний как хронические ВЗОМТ, эндометриоз, бесплодие 1,2, миома матки, бактериальный вагиноз.
По результатам ретроспективного анализа результатов бактериологического исследования отделяемого влагалища матерей недоношенных новорожденных, включенных в исследование, у 63,0% обследуемых было обнаружено наличие в родовых путях таких возбудителей, как Streptococcus agalactiae (стрептококк группы В), Enterobacteriaceae (E.faecalis, E.coli), Ureaplasma (urealiticum, parvum), Candida spp. в следующих концентрациях – Me=103 (от 102 до 105). Соматический анамнез был отягощен у 1040 (51,1%) матерей в виде наличия такой экстрагенитальной патологии, как хронические воспалительные заболевания почек – 15,9% (хронический пиелонефрит, гестационный пиелонефрит, мочекаменная болезнь), желудочно-кишечного тракта – 26,0% (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь 12-перстной кишки), гипертоническая болезнь – у 3,1% , ожирение – 35,0%, дефицит массы тела – 28,0%, сахарный диабет I типа – 0,4%, гипотиреоз – 4,1%, острые респираторно-вирусные заболевания при нынешней беременности – 48,4%.
По результатам проведнного исследования осложненное течение настоящей беременности отмечено у 78,0% (1588 женщин). Угроза прерывания беременности в I и во II триместре (с явлениями анонсирующих кровомазаний) встречалась в 28,6% (582 человека) и 15,7% (320 женщин) случаев, соответственно. Анемия осложняла течение беременности в 10,0% (204 человека), ранний токсикоз в 10,7% (218 человек) случаев, истмико-цервикальная недостаточность у 27,0% (550 женщины). Преждевременный разрыв плодных оболочек встречался у 22,0% (448) женщин, длительный безводный период у 9,3% женщин (189), хориоамнионит у 8,0% (163) женщин, фетоплацентарная недостаточность – у 80,0% (1629) женщин, преэклампсия – у 30,0% (611) женщин.
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные стрептококком группы В
В последние годы отмечается увеличение частоты внутриутробных инфекций (ВУИ) в структуре акушерско-гинекологической патологии, распространенность внутриутробного инфицирования может достигать 10-15% [13; 15; 18; 19; 20; 24]. ВУИ занимают ведущую позицию в структуре смертности новорожденных, по причине инфекционной патологии происходит, по данным разных источников, 11-45% перинатальных потерь [75; 81]. ВУИ вносят вклад не только в перинатальную смертность, но также приводят к инвалидизации детей вследствие формирования врожденных пороков развития (например, при врожденном сифилисе, краснухе) и хронических заболеваний [69; 81]. Наиболее часто встречающимися клиническими формами ИВЗ у детей являются врожденная пневмония, омфалит, конъюнктивит [33]. На основании совокупности анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных данных 661 новорожднному (27,0%) при поступлении в отделение был выставлен диагноз «внутриутробная инфекция (ВУИ)».
При постановке диагноза ВУИ учитывалось наличие следующих критериев: полиорганная недостаточность (ПОН), в том числе тяжелая ПОН (MODS) (вовлечение 3 систем органов); рентгенологические признаки воспаления в легких: наличие изменений в виде очаговых и сегментарных теней, острой деформации бронхо-сосудистого рисунка в виде понижения прозрачности или усиления бронхо-сосудистого рисунка, клинические признаки ДН: одышка, втяжение межреберий, западение грудины, влажные крепитирующие хрипы, раздувание крыльев носа выявление микроорганизмов по результатам бактериологического исследования крови, мазка из зева и бронхоальвеолярного лаважа. воспалительные изменения в клиническом анализе крови в виде гиперлейкоцитоза в первые и третьи сутки жизни (более 30 и 20 тыс. соответственно), лейкопении (менее 5 тыс.), изменений нейтрофильной формулы в виде нейтрофилза (более 20 тыс. в 1 сутки жизни и 7 тыс. на третьи сутки жизни), нейтропении (менее 5 тыс. в первые сутки жизни и менее 2 тыс. на третьи сутки жизни), повышения нейтрофильного индекса (0,2); тромбоцитопения менее 170х10/л; прокальцитонин более 0,5 нг/мл (2 с.ж.), С-реактивный белок более 5 мг/л (2 с.ж.) воспалительные изменения в плаценте (децидуит, отечность оболочек и др.) (таблица 17) Таблица 17. Клинические проявления ВУИ у недоношенных новорожденных, включенных в исследование (n=661) Признаки ВУИ 1 группа(500-999грамм)n=320, абс/ % 2 группа(1000-1499грамм)n=226, абс/ % 3 группа(1500-2499грамм)n=115, абс/ % ИтогоN=661,абс/% Гепатомегалия 320/ 100,0% 226/ 100,0% 115/ 100,0% 661/ 100,0% Пневмония 285/ 89,1% 207/ 91,6% 97/ 84,3% 643/ 95,9% Желтуха 122/ 38,1% 41/ 18,1% 11/ 9,6% 174/ 26,3% две 128/ 40,0% 90/ 39,8% 40/ 34,8% 258/ 39,0% Анемия 186/ 58,1% 95/ 42,0% 28/ 24,3% 309/ 46,7% Как видно из представленных в таблице данных, проявлениями инфекционно-воспалительного заболевания в нашем исследовании являлись: гепатомегалия, пневмония, желтуха, ДВС и анемия (таблица 17).
Гепатомегалия отмечена у всех 661 новорожденных с ВУИ. Диагноз был выставлен на основании увеличения размеров печени более 2,5 см по правой среднеключичной линии.
Пневмония была выявлена у 285 новорожденных (89,1%) в 1-й, у 207 (91,6%) во 2-й и у 97 (84,3%) - в 3-й группах. При постановке диагноза «пневмония» были использованы диагностические критерии Антонова А.Г., Байбариной Е.Н., 1996 [5;4], и классификация Сотниковой К. А и соавторов, 1975 [78].
По МКБ-Х [16] выставлялись следующие диагнозы: врожденная пневмония (Р23) и неонатальная пневмония (J18.8). Учитывались рентгенологические признаки, клинические проявления (западение грудины, втяжение межреберий, результаты клинического анализа крови и бактериологического посева отделяемого из зева, а также повторная оценка этих показателей.). Реже отмечались синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) – от 34,8% до 40,0% в исследуемых группах, и анемия – у 58,1% в 1-й группе, у 42,0% во 2-й и в 24,3% в 3-й группе.
Желтуха как проявление внутриутробной инфекции выявлялась в первые сутки у 38,1% - в 1-й группе, у 18,1% - во 2-й и у 9,6% - в 3-й группе.
Верификация диагноза инфекционно-воспалительного заболевания проводилась согласно установленным диагностическим критериям, при этом учитывались клинические проявления заболевания по данным медицинской документации, результаты клинико-лабораторных методов диагностики.
Среди других ИВЗ отмечены были инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (ринит, омфалит, конъюнктивит) (Р35-Р39).
Таким образом, среди недоношенных новорожденных, включнных в исследование, методом сплошной выборки ВУИ была диагностирована у 27,0% недоношенных новорожденных, находившихся на лечении в ПЦ РО в период с 2011 по 2015 год. Наиболее частыми проявлениями инфекционно-воспалительного заболевания у детей с ВУИ являлись гепатомегалия и пневмония.
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные стрептококком группы В ИВЗ являются одной из первостепенных причин смертности и заболеваемости у новорожденных, особенно недоношенных; а также одной из наиболее тяжелых патологий перинатального и неонатального периода. Высокая восприимчивость недоношенных детей к инфекционно воспалительным заболеваниям объясняется их анатомо-физиологическими особенностями, снижением иммунологической реактивности. Основным источником инфекции новорожденных является мать [178]. Основной путь передачи возбудителя – интранатальный, реже вертикальный, однако он имеет более тяжелую клиническую картину [51]. Основными факторами риска развития ИВЗ, вызванных стрептококком группы В, у новорожденных являются: выявление данного возбудителя при бактериологическом исследовании мочи или отделяемого половых путей у матери во время беременности; ИВЗ, ассоциированные со стрептококком группы В, у ранее рожденных детей; недоношенность; гипертермия в родах; длительный безводный период [33]. Нами был проведен ретроспективный анализ результатов бактериологического исследования мазка из зева 661 недоношенных новорожденных с признаками ВУИ, включенных в исследование (таблица 18).
Заболевания органов зрения у недоношенных детей с ЭНМТ при рождении как объективный критерий состояния здоровья в этой категории
В работах, проведенных нами ранее, было показано, что шкала КШОНН может быть использована с целью прогнозирования неонатальных исходов [31; 48; 60; 61]. Так, было продемонстрировано, что 10-14 баллов по КШОНН является крайне неблагоприятным маркером в плане выживаемости недоношенных с массой тела более 1000 грамм, а показатель в диапазоне значений 8-9 и ниже в исходном состоянии можно оценивать как положительный прогностический признак. В работе Задириевой С.В., 2008, было показано, что оценка по КШОНН, отражающая тяжесть состояния, была выше у умерших недоношенных детей по сравнению с выжившими [31; 48]. КШОНН была использована для оценки тяжести состояния детей, родившихся с массой более 1000 грамм, вне зависимости от срока гестации при рождении и задержки роста плода.
В настоящем исследовании впервые была оценена прогностическая значимость шкалы для оценки прогноза выживаемости недоношенных с ЭНМТ (таблица 28). С этой целью дети с массой тела при рождении 500-999 грамм, 1000-1499 грамм и 1500-2499 грамм были ретроспективно поделены на выживших (группы 1А, 2А,3А) и умерших (1Б, 2Б, 3Б).
В 1-й группе из 249 новорожденных выжило 116 (группа А), умерло 133 (группа Б). Во 2-й группе, в группу 2А - выжившие, включено 1031 новорожденный, в группу 2Б - умершие – 210 детей. В 3-й группе, в группу 3А - выжившие включено 938 новорожденных, в группу 3Б – умершие – 22 ребенка (таблица 28).
В группе недоношенных новорожденных с ЭНМТ оценка по КШОНН была статистически значимо выше в подгруппе новорожденных, которые впоследствии умерли (1Б, 10,5±1,15 баллов), по сравнению с выжившими новорожденными (1А, 9,12±1,27 баллов) (таблица 28). Полученные результаты позволили считать КШОНН прогностической шкалой для оценки выживаемости для новорожденных, имеющих экстремально низкую массу тела.
Анализ ближайших исходов новорожденных, рожденных в сроки 22-36,6 недель в Перинатальном центре Ростовской области в 2011-2015 годы, показал, что в группе недоношенных с ЭНМТ процент смертности очень высокий – 53,4%. Этот факт вновь подтверждает, что подходы и методики выхаживания нуждаются в совершенствовании. Предложенная шкала оценки тяжести состояния новорожденных показала информативность и удобство в использовании. Отмечена статистически значимая взаимосвязь между тяжестью состояния новорожденных по КШОНН и массы тела детей при рождении: была выявлена статистически значимая разница между показателями по КШОНН у трх групп детей, сформированных на основании их массы при рождении. Шкала КШОНН является достоверным, удобным и экономически выгодным инструментом, позволяющим спрогнозировать ближайшие исходы у недоношенных детей с ЭНМТ при рождении.
В исследование включено было 249 детей, рожденных с ЭНМТ в перинатальном центре Ростовской области в 2011-2015 годах. Период наблюдения детей составил 1 год. Нами была найдена медицинская документация 44 детей из выписанных 116, рожденных со сроком гестации до 28 недель и массой тела 1000 г и менее. Детей искали по месту прописки матери, остальные 72 ребенка по месту прописки не проживали, и их адрес был неизвестен.
Анализировались данные медицинской документации детских поликлиник: истории развития ребенка (ф. № 112/у), выписки из историй болезни в случае госпитализации детей в стационары. На каждого ребенка была заполнена разработанная нами анкета: «Катамнез детей, рожденных с экстремально низкой массой тела», состоящая из трех частей: материнский анамнез, течение беременности и родов, постнатальная адаптация недоношенных детей с ЭНМТ. Возраст детей, вошедших в исследование, был до 1 года. Мальчиков было 12 (27,3%), девочек - 32 (72,3%). Все дети воспитывались в условиях семьи.
Инвалидность сформировалась у 10 детей (22,73%) (таблица 29). Инвалидность по причине двигательных нарушений была у 5 человек (50%), психических расстройств - у 2 (20%), поражений органов зрения - у 2 (20%), болезни уха - у 1 (10%). Таблица 29. Структура инвалидности у детей, рожденных с ЭНМТ (n=10) Заболевание Количество детей, абс/ % Психические расстройства и расстройства поведения 2/ 20,0% Двигательные нарушения (детский церебральный паралич) 5/ 50,0% Болезни глаз и придаточного аппарата (слепота,слабовидение, связанные с необратимыми степенями ретинопатии недоношенных) 2/ 20,0% Болезни уха (нейросенсорная тугоухость) 1/ 10,0% Всего 10/ 100,0%
На диспансерном наблюдении на момент осмотра находилось 42 (95,5%) из 44 детей. Все 42 (100,0%) ребенка находились на диспансерном учете у невролога. У других специалистов наблюдалось 29 (69,0%) детей. У одного специалиста - 14 (48,3%) детей, у двух - 10 (34,5%), у трех - 2 (6,9%), у четырех - 2 (6,9%), у пяти - 1 (3,5%). На диспансерном учете у кардиолога состояло - 9 (31,0%) человек, у ортопеда - 8 (27,6%), у окулиста - 7 (24,1%), у логопеда - 6 (20,7%), у иммунолога - 4 (13,8%), у хирурга - 4 (13,8%), у эндокринолога - 3 (10,3%), у онколога - 2 (6,9%), у нефролога - 2 (6,9%), у сурдолога - 1 (3,5%).
Оценка состояния здоровья детей, рожденных с ЭНМТ, была осуществлена по основным критериям, определяющим здоровье, к которым, в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 621 [68], относятся: - наличие или отсутствие функциональных нарушений и/или хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса); - уровень функционального состояния основных систем организма; - степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям; - уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.