Содержание к диссертации
Введение
1. Современное состояние проблемы профилактики внутриутробного инфицирования плода вирусом простого герпеса и формирования здоровья детей с врожденным герпесом (обзор литературы) 13
1.1. Влияние герпетической инфекции на течение беременности 13
1.2. Механизмы внутриутробного инфицирования плода и реализация внутриутробной герпетической инфекции в постнатальном периоде 22
1.3. Методы профилактики внутриутробного инфицирования вирусом простого герпеса 29
1.4. Применение противовирусной иммуномодулирующей терапии при герпетической инфекции 33
2. Материалы, методы исследования и профилактики 38
2.1. Дизайн исследования 38
2.2. Краткая характеристика обследованных женщин 42
2.3. Методы исследования герпес инфицированных женщин 45
2.4. Методы профилактики в исследованных группах 50
2.5. Методы исследования новорожденных и детей первого полугодия жизни 51
2.6. Статистические и математические методы обработки полученных результатов 58
3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Клинико-лабораторная характеристика течения герпетической инфекции на догестационном этапе и во время беременности у обследованных женщин 61
3.2. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса в зависимости от способа профилактики 78
3.3. Течение и исходы беременности у обследованных женщин в зависимости от способа прегравидарной и антенатальной профилактики внутриутробного инфицирования вирусом простого герпеса 93
3.4. Оценка соматического здоровья и показателей иммунитета у новорожденных в зависимости от подходов к превентивной терапии у герпес инфицированных женщин 97
3.5. Состояние здоровья и показатели специфического и неспецифического иммунитета у детей первого полугодия жизни в зависимости от подхода к профилактике внутриутробного инфицирования 120
3.6. Математическое моделирование риска внутриутробного инфицирования и реализации герпетической инфекции. Оценка эффективности превентивного лечения методологическими стандартами доказательной медицины 130
Заключение 138
Список сокращений 171
Список литературы 173
- Механизмы внутриутробного инфицирования плода и реализация внутриутробной герпетической инфекции в постнатальном периоде
- Методы исследования новорожденных и детей первого полугодия жизни
- Оценка состояния фетоплацентарного комплекса в зависимости от способа профилактики
- Математическое моделирование риска внутриутробного инфицирования и реализации герпетической инфекции. Оценка эффективности превентивного лечения методологическими стандартами доказательной медицины
Механизмы внутриутробного инфицирования плода и реализация внутриутробной герпетической инфекции в постнатальном периоде
Однако, истинная частота врожденной инфекции до настоящего времени не установлена, но, по данным ряда авторов, распространенность данной патологии в человеческой популяции может достигать 10%. Внутриутробная инфекция относится к тяжелым заболеваниям и во многом определяет уровень младенческой смертности [Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю., Мельникова Н.И., Острейков И.Ф., 2009; Володин Н.Н. с соавт., 2016; Круглова О.В. с соавт., 2017; Пономарев В.А. с соавт., 2017; Rudnick СМ., Hoekzema G.S., 2002]. При этом актуальность проблемы ВУИ обусловлена не только существенными пери- и постнатальными потерями, но и тем, что у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции, очень часто развиваются серьезные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом [Борисова Т.Л. с соавт., 2015; Валеева Г.Р. с соавт., 2017; Санталова Г.В. с соавт, 2017; Robinson J.L. et al, 2012].
Под ВУИ понимают процесс внутриутробного проникновения вируса к плоду, при котором отсутствуют признаки инфекционного процесса. Реализация ГИ подразумевает лабораторное подтверждение инфицирования с клинической картиной инфекционного заболевания [Арестова И.М., Киселева Н.И, Жукова Н.П., Декайло Н.С., 2015; Kimberlin D.W.,2017]. Большинство случаев предполагаемого ВУИ не сопровождается развитием инфекционного заболевания. Частота клинической манифестации внутриутробной инфекции у новорожденного зависит от путей и сроков его передачи от беременной к плоду и составляет в среднем около 10% от всех случаев ВУИ (варьируя в диапазоне от 5% до 50%). Установлено, что внутриутробное инфицирование плода ВПГ может происходить разными путями [Безнощенко Г.Б., Долгих Т.И., Кривчик Г.В., 2013; Kawana Т., 2000]: трансплацентарая передача возможна при возникновении вирусемии у беременной, когда происходит проникновение вируса из межворсинчатого пространства плаценты в сосудистую систему плода с последующей диссеминацией в его органах [Сидорова И.С., Макаров И.О., 2008; Царегородцев А.Д., Ружицкая Е.А., Кистенева Л.Б., 2017; Enright A.M., Prober C.G., 2012]. Наибольшую потенциальную опасность трансплацентарной передачи ВПГ плоду представляет первичное инфицирование женщины во время беременности. Риск ВУИ возрастает и при рецидиве герпетической инфекции. Вероятность трансплацентарной передачи вируса значительно увеличевается на фоне снижения иммунологической реактивности организма и при различных сопутствующих состояниях, снижающих защитные свойства плаценты. Однако, по мнению ряда авторов [Долгушина В.Ф., Курносенко И.В., Орнер И.Ю., 2017; Kriebs J.M., 2008; Kimberlin D.W., 2014], вирусы могут проникать в организм плода даже через неповрежденную плаценту; трансцервикально или восходящим путем из инфицированного родового канала и гениталий. Основными факторами, повышающими риск ВУИ в данном случае, являются патологические изменения шейки матки, хронический эндеметрит, снижение защитных свойств цервикальной слизи, а также акушерские вмешательства и манипуляции, возможность проникновения вируса в околоплодные воды через плодные оболочки [Goncalves L. F., Chaiworapongsa Т., Romero R., 2014]; трансовариально — из полости малого таза по маточным трубам [Goncalves L. F., Chaiworapongsa Т., Romero R., 2014].
Выделяют следующие сроки внутриутробного инфицирования плода [Greenough A., 2016]:
во время беременности - при активности инфекционного процесса и репликации вируса;
в процессе родов — при прохождении плода через родовые пути;
после родов - аэрогенно или при контакте с инфицированным медицинским персоналом, инструментарием, при нарушении санитарно-противоэпидемического режима, через молоко.
Примечательно, что в 90% случаев неонатального герпеса на момент родов у матери отсутствуют клинические симптомы обострения ГИ, что подтверждает важность и практическое значение антенатальных механизмов ВУИ плода ВПГ [Долгушина Н.В., Макацария А.Д., 2009; Васильев В.В. с соавт., 2012; Глинских Н.П., Порываева А.П., Александрова Н.Н., Некрасова Т.С., 2012; James S.H., Sheffield D.W., Kimberlin D.W., 2014]. При внутриутробном заражении ГИ в ранний период беременности обычно развиваются уродства плода и/или может произойти самопроизвольный выкидыш. В I триместре гестации риск ВУИ плода ВПГ резко возрастает при первичном эпизоде или обострении ГИ, что может явиться причиной возникновения пороков развития плода, ранних гестационных осложнений (ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, несостоявшийся и состоявшийся аборт). [Стрижаков А.Н., Малиновская В.В., Буданов П.В., 2008; Ахмедьянова Р.Д., Тетелютина Ф.К., 2016; Mladina N., Mehikic G., Pasik A., 2014; Hara Y., Kimoto T., Okuno Y., Minekawa Y., 2017]. Эмбриональные ткани за счет их высокого уровня метаболизма и энергетики являются благоприятной средой для репликации вирусов. Вирусная нуклеиновая кислота способна встраиваться в состав клеточного генома, передающего генетическую информацию в аппарат, воспроизводящий клеточный белок, что вероятней всего приводит к нарушению процессов органогенеза и, как следствие, возникновению пороков развития, гибели зародыша [Адамян Л.В. с соавт., 2015]. С 16-й недели беременности, когда возможна генерализация инфекции у плода, могут формироваться такие пороки развития, как фиброэластоз эндокарда, поликистоз легких, микро- и гидроцефалия (ранние фетопатии). По данным литературы, при обострениях ГИ у беременной после 20 недели гестации возрастает частота плацентарной недостаточности с задержкой роста и хронической гипоксией плода, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода. В этот период у плода могут развиться воспалительные заболевания головного мозга, глаз, легких, почек, анемия, гепатоспленомегалия, герпетическая экзема [Васильев В.В. с соавт., 2013; Луценко М.Т. с соавт., 2016; Аборин С.В., Печкуров Д.В., Захарова Л.И., Кольцова Н.С., 2017; Кузьмин В.Н.,Адамян Л.В., 2017].
Инфицирование плода во II и III триместрах беременности может привести к развитию клинически манифестирующего герпеса у новорожденного в виде генерализованных или локальных проявлений (поражение ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости) и латентного носительства. При внутриутробном инфицировании в III триместре плод реагирует на внедрение возбудителя локальной патологической реакцией. Могут развиться энцефалит, гепатит, пневмония, интерстициальный нефрит. Патогенное действие вирусов чаще всего проявляется признаками незрелости плода, дисэмбриогенетическими стигмами, затяжным адаптационным периодом, значительной потерей массы тела новорожденного в раннем постнатальном периоде [Овсянникова Н.И., 2012; Ремнева О.В. с соавт., 2015; Лазаренко А.А. с соавт., 2017; O Riordan D.P., Golden C.W., Aucott S.W., 2006; Kimberlin D.W., 2014].
Влияние ГИ как на состояние плода, так и на течение беременности, обусловлено двумя основными механизмами.
Во-первых, возможно инфицирование плаценты, околоплодных вод и оболочек, а также самого плода (прямое действие ВПГ). Это может привести к повреждению плаценты, оболочек, тератогенным изменениям в тканях эмбриона и плода, к развитию локальных или генерализованных поражений, а также к латентной инфекции плода с последующими клиническими проявлениями в постнатальном периоде [Новикова О.Н., 2013; Jacobs R.F., 2008; Bortolotti D. et al., 2018].
Во-вторых, на фоне развившейся у беременной системной недостаточности (опосредованное действие ВПГ) - лихорадки, нарушений функции ФПК, гемостаза, гормонального баланс, возникают ранние и поздние выкидышы, неразвивающаяся беременность, преждевременные роды, антенатальная гипотрофия, гипоксия, уродства и гибель плода, врожденные формы инфекции [Jones C.L., 2016; Nasser M.F., 2018].
Многообразие клинических проявлений врожденного герпеса обусловлено длительностью и сроком активации инфекции у беременной, свойствами и вирулентностью вируса, состоянием плацентарного барьера и защитных сил как беременной, так и плода [Липатов И.С. с соавт., 2017; Назарова Н.М., Павлович С.В., Некрасов М.Е., 2018; Passini R. Jr., Cecatti J.G., Lajos G.J., 2014].
Высокий риск ВУИ плода и реализации ГИ отмечается, как при первичном контакте беременной женщины с ВПГ – 40 - 50% [Овсянникова Н.И., 2012], так и при рецидиве ГИ – до 20% – 25% [Хамадьянов У.Р., 2013; Санталова Г.В. с соавт., 2017; Freedman E., Mindei A., Jones C.I., 2014]. В 30% - 60% случаев рецидив ГИ во время беременности носит бессимптомный и атипичный характер, при этом происходит выделение вируса. В 2/3 от всех наблюдений инфицирование новорожденных происходит при бессимптомном и атипичном течении ГИ у матери [Валеева Г.Р. с соавт., 2017; Picone O., 2017].
Методы исследования новорожденных и детей первого полугодия жизни
Под наблюдением находилось 372 ребенка от матерей с РГИ средней и тяжелой степени тяжести (п=342) и здоровых женщин с физиологической беременностью (п=30). Все новорожденные и дети первых 6 месяцев жизни были обследованы согласно принятым протоколам (Приказ Министерства здравоохранения РФ № 1346н от 21 декабря 2012 г. “О Порядке прохождения несовершеннолетним медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них”).
Диагноз ВУИ ВПГ и внутриутробной ГИ устанавливался на этапах обследования в родильном доме, отделениях выхаживания недоношенных, патологии новорожденных, младшего возраста, а так же в амбулаторно– поликлинических условиях в течение первых 6 месяцев жизни. В зависимости от наличия инфицирования ВПГ и реализации ГИ, а также подходов к профилактике ВУИ ВПГ, 342 ребенка от матерей с РГИ были разделены на 5 групп сравнения.
Новорожденных детей оценивали по шкале Апгар (таблица 5).
В условиях поликлиники все дети осматривались педиатром, инфекционистом, неврологом, хирургом, офтальмологом, ортопедом, оториноларингологом. С целью верификации ГИ у новорожденных определяли специфические серологические маркеры (IgM, IgGп) методом ИФА с использованием наборов реактивов Вектор ВПГ-IgG, IgM, выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) и ДНК ВПГ методом ПЦР с использованием наборов для ПЦР диагностики АО «Литекс» (Москва). Учитывая наличие материнских IgG в крови новорожденных и детей до 6 месяцев жизни, с целью наиболее точной интерпритации результатов лабораторного исследования определялось соотношение концентрации специфических маркеров одновременно у матери и ребенка при рождении и через 14 дней [Володин Н.Н., 2016].
Диагноз ВУИ ВПГ ставился на основании: отсутствия клинической картины ГИ, отрицательных результатов ПЦР, отсутствия в крови новорожденного специфических IgM, наличия специфических IgG, превышающих материнские и не нарастающих при повторном исследовании через 14 дней [Долгих Т.И.,2012].
Критерии реализации врожденной ГИ: наличие клинической картины ГИ на 2–7-е сутки жизни у новорожденного, положительные результаты ПЦР и наличие специфических IgM, высокие титры IgGп, превышающие материнские, с последующим нарастанием при повторном обследовании через 14 дней, что указывает на наличие активного инфекционного процесса [Enright A.M., Prober C.G., 2016].
Для оценки иммунного статуса детей определяли содержание общих иммуноглобулинов классов А, М, G методом ИФА с помощью наборов реагентов Иммуноскрин-G,M,A-ИФА-Бест фирмы ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). С использованием иммуноферментных тест-систем производства ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург) определяли уровни ИНФ- и ИНФ- в крови. У новорожденных на 1-е и 3-5-е сутки жизни в крови определяли лимфоциты с фенотипом CD 25+, CD 95+ и ФНО. Идентификацию фенотипа лимфоцитов осуществляли методом иммунолюминисцентным методом с использованием моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов человека, меченных FITS Fab-фрагментами антимышиных иммуноглобулинов (НПЦ «МедБиоСпектор» (Россия)). Относительное количество Л СD25+, Л СD95+ определяли на проточном цитометре Becton Dickinson FACS Calibur. Уровень ФНО в сыворотке крови определяли методом ИФА с применением наборов реагентов, выпускаемых ООО «Протеиновый контур» (Россия).
С целью выявления поражений внутренних органов, оценки степени повреждений и определения функционального состояния в динамике проводились следующие методы исследования: общий анализ крови на гематологическом анализаторе “Medonic” (Япония); общий анализ мочи; анализ мочи по Нечипоренко; биохимический анализ сыворотки крови на автоматической анализаторе “Olimpus” (Япония) с использованием набора реактивов фирмы “Roch-Diagnostics” (Швейцария); рентгенография органов грудной клетки (Swissray DDR Formula Plus, “Swissray Medical AG”, Швейцария) – для диагностики бронхолегочной патологии, гипоплазии тимуса, кардиоторакального индекса; УЗИ органов брюшной полости и почек (Toshiba Nemio XG SSA-580A с программным обеспечением Dinamic Flow, Tissue Aplipure, QuichScan, “Toshiba”, Япония) – для диагностики воспалительных изменений, врожденных пороков и аномалий развития внутренних органов, наличия кальцинатов в паренхиме почек и печени; нейросонография, допплерография мозговых и позвоночных артерий (Toshiba Nemio XG SSA-580A с программным обеспечением Contrast Harmonic, Imaging, “Toshiba”, Япония), компьютерная томография головного мозга (ГМ) (томограф Asteion стандарта Dicom 3,0 с рабочей станцией Vitrea2, “Toshiba”, Япония) – для выявления поражения сосудов ЦНС, структурных изменений ГМ, врожденных пороков и аномалий развития ГМ, гидроцефалии и степени ее выраженности, оценки внутричерепного давления; эхокардиография (ЭхоКГ) (Toshiba Nemio XG SSA-580A с программным обеспечением Contrast Harmonic, Imaging, “Toshiba”, Япония) – для оценки внутрисердечной гемодинамики, выявления врожденных пороков и аномалий развития сердца.
Распределение новорожденных и детей первого полугодия жизни по группам здоровья осуществлялось согласно «Инструкции по комплексной оценке состояния здоровья детей», утвержденной приказом Минздрава №621и от 30.12.2003 «Правил комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних», утвержденной приказом Минздрава №1346н от 21.12.2017 (таблицы 6, 7).
Оценка состояния фетоплацентарного комплекса в зависимости от способа профилактики
В последние годы все большее значение придается внутриутробному инфицированию плода в антенатальном периоде, так как гестационный срок инфицирования определяет клиническую реализацию врожденной ГИ. Одна из важных функций плаценты – препятствовать проникновению чужеродного агента к плоду, при этом пропуская материнские антитела для фетопротекции и защиты будущего ребенка. Однако высокая активность вируса при среднетяжелом и тяжелом течении РГИ, формирование иммунных комплексов, изменения неспецифического иммунитета способствуют развитию ПН, нарушая функционирование ФПК как единой системы и повышая риск ВУИ. ПН как одно из частых осложнений гестации приводит к срыву компенсаторных механизмов в функциональной системе «мать-плацента-плод» и развитию нарушений во всех звеньях гомеостаза. Научный интерес вызывает выявление связи патогенетических механизмов осложненного ПН течения беременности с формированием здоровья детей от матерей с РГИ среднетяжелой степени тяжести.
Беременные женщины основной группы и групп сравнения были обследованы для оценки состояния ФПК и диагностики ПН согласно комплексной балльной шкале с расчетом итогового показателя, включающей данные ультразвуковой фетометрии, степень нарушения материнских и плодовых кровотоков, оценучную диагностичскую шкалу по результатам эхоскопического и лабораторного тестирования (параметры апоптоза иммуноцитов, провоспалительных цитокинов, ангиогинеза, децидуализации и энергообмена), РСССП, ИПСП [Тезиков Ю.В., 2013].
При оценке состояния ФПК с применением комплексной бальной шкалы были получены следующие результаты: во II и III группах у 23% (29/126) и 14,4% (15/104) женщин соответственно состояние ФПК оценивалось от 1 до 3 баллов, что соответствует I степени тяжести ПН – дисфункции плаценты; у 35,7% (45/126) и 51,9% (54/126) было получено от 4 до 9 баллов, что соответствует II степени тяжести ПН – декомпенсированной ПН (ДПН); у 19,0% (24/126) и 27,9% (29/104) женщин было получено от 10 до 13 баллов, что соответствует III степени тяжести ПН – прогрессирующей ДПН. Все наблюдения прогрессирующей ДПН проявлялись ЗРП 1-2 степени, нарушениями кровотоков в СМПП II-III степени, ИПСП 2,0-3,0 («выраженные нарушения состояния плода») и РСССП – 2 балла («выраженное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода»). У 3,2% (4/126) и 3,8% (4/104) беременных соответственно II и III группам было получено 14 и более баллов по комплексной балльной шкале, что соответствует IV степени тяжести ХПН – критической ПН. Во всех случаях с критической ПН наблюдались ЗРП 2-3 степени, нарушения кровотоков в СМПП III степени, ИПСП более 3,0 («резко выраженные нарушения состояния плода») и РСССП – 1-0 балла («тяжелое/критическое нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода»). В I группе от 1 до 3 баллов было получено у 9,8% (11/112) женщин (ПН I степени), от 4 до 9 баллов – у 1,8% (2/112) женщин (ПН II степени – проявлялась ЗРП I степени), 0 баллов по комплексной балльной шкале было получено у 88,4% (99/112), что свидетельствует об отсутствии ПН. У всех беременных женщин контрольной группы (100% – 30) было получено 0 баллов по комплексной балльной шкале, что удовлетворяет условиям отбора в данную группу.
У герпес инфицированных беременных женщин с РГИ средней и тяжелой степени тяжести определялось содержание в крови маркеров ПН, таких как ФРП (влияет на ангиогенез и клеточную пролиферацию в плаценте), ПЩФ (характеризует энергитический обмен в плаценте), показатели апоптоза – ЛCD95+ и ФНО (характеризуют процессы запрограммированной клеточной гибели иммунокомпетентных клеток, пролиферации и дифференцировки клеток, воспалительный статус), ПАМГ (регулирует митогенную и метаболическую активность инсулиноподобных факторов роста в материнской части плаценты, играет ключевую роль в физиологических (овуляция, децидуализация, имплантация, рост плода) и патологических (преэклампсия, поликистоз яичников, малигнизация эндометрия) процессах). Полученные данные сопоставлялись между группами сравнения и с группой контроля (таблица 23).
Полученные данные свидетельствуют о выраженном отклонении от контрольных значений показателей, характеризующих индуцированную трофобластом готовность лимфоцитов к запраграмированной клеточной гибели, ангиогенез плодовой и децидуализацию материнской части плаценты, плацентарный энергообмен во II и III группах. Данные изменения функционального состояния ФПК являются неблагоприятным прогностическим признаком нарушенного развития плода и новорожденного. В I группе показатели были приближены к значениям контрольной группы.
Анализ полученных результатов исследования показал достоверные различия в концентрации ФРП у беременных II и III клинических групп, как по отношению к беременным контрольной группы, так и по отношению к беременным основной группы. Снижение концентрации ФРП во II и III группах сравнения свидетельствует о повреждающем действии ВПГ на плаценту при РГИ и возможности трансплацентарного пути передачи ГИ. Данные о концентрации ПЩФ в крови беременных групп сравнения в III триместре гестации представлены на рисунке 5.
Снижение уровня ПЩФ у беременных II и III групп сравнения свидетельствует об истощении биосинтетических процессов в плаценте, ее глубоком повреждение и является неблагоприятным прогностическим признаком фетальной дезадаптации. Данные по содержанию ПЩФ при РГИ согласуются с результатами исследований Стрижакова А.Н. с соавт. (2014).
На рисунке 6 представлена закономерность изменения концентрации ФНО у беременных II и III групп сравнения, которым не проводилась этапная профилактика ВУИ плода ВПГ по предлагаемому методу. Повышение содержания ФНО в системном кровотоке свидетельствует об активизации провоспалительного звена иммунитета вследствие выраженной активности инфекционного процесса (Th1-путь активации иммунокомпетентных клеток), приводящего к повреждению плаценты и индукции апоптоза. Данная направленность изменений сывороточного содержания ФНО ранее отмечалась в работах П.В. Буданова, А.Н. Стрижакова, В.В. Малиновской, Ю.В. Казаровой (2009) при ВУИ плода.
Математическое моделирование риска внутриутробного инфицирования и реализации герпетической инфекции. Оценка эффективности превентивного лечения методологическими стандартами доказательной медицины
При оценке риска ВУИ имеет важное прогностическое значение состояние ФПК, специфического и неспецифического иммунитета, частота и тяжесть рецидивов у беременной с РГИ [Липатов И.С. и соавт., 2015; Радзинский В.Е. и соавт., 2016, Cusini M., Ghislanzoni M., 2011].
Лабораторно-инструментальный тестирование 342 беременных с рецидивами ГИ до и во время беременности в сроке 28-38 нед. позволил выявить статистически значимые изменения показателей, характерных для ВУИ ВПГ и реализации ГИ в постнатальном периоде, - специфического иммунитета (IgGп), интерферонового статуса (ИФН-, ИФН-), маркеров апоптоза и воспалительного статуса (Л CD95+, ФНО), плацентарного энергообеспечения (ПЩФ).
Выделенные лабораторные показатели, при параллельном применении комплексной балльной шкалы оценки тяжести ПН, позволяют своевременно оценить риск ВУИ ВПГ и реализации ГИ. Все разработанные диагностические критерии отражают степень патологических изменений в ФПК и состоянии иммунной системы беременной, определяя прогноз для «внутриутробного пациента». Поэтому анализ лабораторно-инструментальных параметров также проведён с позиции оценки результативности профилактических мероприятий, для выработки дальнейшей стратегии врачебной тактики.
Для реализации поставленной задачи использована теория дискриминации, позволяющая объективизировать закономерности и применяемая для решения задач классификации (отнесение к одному из групп на основании значений независимых переменных). Данный анализ основан на построении дискриминантных функций в виде линейных комбинаций переменных, обеспечивающих наилучшее разделение групп. При этом применяли пошаговый отбор параметров, основанный на уменьшении лямбды Уилкса [Петри А., Сэбин К., 2015]. Разделение групп осуществлялось с учётом перинатального исхода и метода профилактики ВУИ плода ВПГ. С позиции системогенеза конкретных клинических наблюдений, мы выделяли три группы:1 группа – низкий риск ВУИ; 2 группа – высокий риск ВУИ; 3 группа – высокий риск реализации ГИ. На рисунке 23 представлен график (скаттерограмма) разброса наблюдений в координатах канонических осей.
Согласно положению исследованных объектов групп в координатах канонических осей, каноническая ось 1 отделяет плоды с низким риском ВУИ -все точки со значениями по оси свыше 3 в правой части графика. При этом каноническая ось 2 позволяет стратифицировать группы с высоким риском ВУИ и реализации ГИ - значения объектов ниже (ВУИ) и выше (ГИ) нуля по данной оси. Статистические различия между центрами групп в координатах канонических осей – значимы, при р 0,001 (таблица 47).
Проведенный анализ структурных коэффициентов, трактуемых как коэффициенты корреляции между параметрами и каноническими осями, показал, что такие показатели как уровень ИФН-, Л CD95+, ПЩФ, ФНО внесли основной вклад в ось 1. В таблице 48 показатели расположены в порядке уменьшения силы их влияния. Указанные показатели позволяют выделить группу с низким риском ВУИ плода ВПГ. Вторая группа показателей преимущественно определяет ось 2 – ИФН-, IgGп и степень тяжести ПН. Применяя нестандартизованные коэффициенты можно определить значения 1 и 2 канонических осей из исходных величин диагностических критериев. Путем расчёта коэффициента возможно выявить близость координаты к центрам групп в каждом наблюдении, которые в нашем исследовании имеют следующие значения: риск ВУИ низкий – 5,84 и 0,15, риск ВУИ высокий – - 4,16 и - 0,25, риск реализации ГИ высокий – - 10,67 и 0,94, – что определяет принадлежность клинического наблюдения к той или иной группе. Важно учитывать, что если канонические функции подходят для содержательной интерпретации дискриминационного процесса, то практически принадлежность наблюдения к той или иной группе удобнее определять с помощью линейных классификационных функций Фишера (таблицы 49, 50).
Линейные классификационные функции Фишера (Dk) вычислялись для трёх групп как линейные комбинации найденных статистическим пакетом коэффициентов (bik) и значений лабораторных и инструментальных показателей у беременных с различными перинатальными исходами в отношении инфицирования ВПГ и наличия клинических проявлений ГИ. Принадлежность к одной из групп вычисляли по значению результирующей (D) дискриминационной функции (1, 2, 3):
Ві=1,16хЛСВ95+ -0,02хфНОа +1,89хЩЦф -0,81хПН-+0,39хИФН-а +0,77хИФН-у +18,85х Оп (усл.ед) -410,74;
В2=1,46хЛСВ95+ -0,01хфНОа +1,61хПЩф +1Д7хПН-+0,27хИФН-а +0,50хИФН-у +10,47х1ёОп (усл.ед) -249,77;
Вз=1,87хЛСВ95+ -0,01хфНОа +1,40хПЩф +1,87хПН-+0,18хИФН-а +0,35хИФН-у +4,68х1ёОп (усл.ед) -186,62,
где: - количественные значения показателей; - балльная оценка степени тяжести ПН согласно комплексной шкале с расчетом итогового показателя.
Интерпретация результатов расчета Dk с помощью разработанной математической модели осуществляется следующим образом: для какой группы получено наибольшее значение классификационной функции Фишера, к той и относится наблюдение (если Di больше, чем D2 HD3J ТО риск ВУИ низкий; если D2 больше, чем Di и D3j то риск ВУИ высокий; если D3 больше, чем Di и D2j то риск реализации ГИ высокий).
Показатели, вошедшие в дискриминационную функцию, безусловно, характеризуют механизмы иммунного ответа, структурно-функциональное состояние ФПК при РГИ, значительно повышающие риск ВУИ. Л CD95+ – FasR (CD95) является мембранным рецептором инициации апоптоза системы Fas/APO 1/CD95, характеризует степень альтерации плаценты и нарастающий иммунодефицит [Raghupathy P.M. et al., 2010]. ФНО является провоспалительным цитокином и лигандом системы FasR-FasL, усиливающий проницаемость плацентарной мембраны для ВПГ [Барановская Е.И. с соавт., 2011]. IgGп – специфический показатель напряженности противогерпетического иммунитета с доказанным повреждающим действием на хорион [Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2012]. IgGп, Л CD95+, ФНО как маркеры эндотелиальной дисфункции и апоптоза играют ключевую роль в формировании ПН [Стрижаков А.Н. с соавт., 2011]. ИФН- и ИФН- – показатели неспецифического иммунитета, участвуют в каскаде первичных иммунных реакций при активации инфекции, их супрессия является прогностическим признаком дальнейших обострений ГИ и снижения защитных механизмов ФПК [Kadowaki N., Liu Y.J., 2012]. ПЩФ является активным ключевым ферментом плацентарного энергообеспечения, участвует в метаболических процессах, происходящих в «провизорном» органе и тканях плода, интегративно отражает сохранность системы «плацента-плод» [Тезиков Ю.В., Липатов И.С., 2011]. Понижение уровня ПЩФ свидетельствует об истощении биосинтетических процессов в плаценте и является неблагоприятным прогностическим признаком для развития плода и новорождённого [Безнощенко Г.Б, Долгих Т.И., Кривчик Г.В., 2013]. Балльная оценка степени тяжести ПН позволяет системно оценить защитные функции плаценты [Тезиков Ю.В, 2012].