Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о синдроме артериальной гипертензии у детей и подростков; возможности немедикаментозной коррекции (обзор литературы) .10
1.1 Факторы развития артериальной гипертензии, их взаимосвязь с волновой структурой сердечного ритма .10
1.2 Неспецифические методы лечения артериальной гипертензии. Роль школ здоровья для больных с артериальной гипертензией 18
Глава 2. Объект и методы исследования 23
2.1. Дизайн исследования .23
2.2 Клинические методы исследования 26
2.3 Инструментальные и лабораторные методы исследования 27
2.4 Психологические методы исследования 30
2.5. Методы математической обработки результатов 31
Глава 3. Клинические и функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у подростков с синдромом повышенного артериального давления (результаты собственного исследования) .33
3.1. Клиническая характеристика обследованных подростков .33
3.2. Электрокардиографические, сонографические и другие параметры у подростков с синдромом повышенного артериального давления 38
3.3. Психологические особенности подростков с синдромом повышенного артериального давления 50
Глава 4. Особенности волновой структуры сердечного ритма у подростков с синдромом повышенного артериального давления 56
Глава 5. Сравнительный анализ показателей волновой структуры сердечного ритма у подростков с синдромом повышенного артериального давления, получавших в составе немедикаментозной терапии методы групповой психологической коррекции .66
5.1. Сравнительный анализ показателей волновой структуры сердечного ритма у подростков с синдромом повышенного артериального давления после курса лечения 66
5.2 Анализ результатов работы в Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертензией 71
Глава 6. Обсуждение результатов исследования и заключение .76
Выводы 87
Практические рекомендации .88
Библиографический указатель .89 Список использованных сокращений .114
Словарь терминов
- Неспецифические методы лечения артериальной гипертензии. Роль школ здоровья для больных с артериальной гипертензией
- Психологические методы исследования
- Электрокардиографические, сонографические и другие параметры у подростков с синдромом повышенного артериального давления
- Анализ результатов работы в Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертензией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение волновой структуры сердечного ритма при артериальной гипертензии позволяет получить информацию о состоянии регуляторных систем, стадии заболевания и эффективности лечебных мероприятий. Артериальная гипертензия сохраняет свою актуальность в риске сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что дебют артериальной гипертензии часто происходит в подростковом возрасте и на данном этапе отмечаются наиболее интенсивные структурно-функциональные изменения в организме, что определяет интерес к изучению волновой структуры сердечного ритма и изменению ее параметров именно на этом этапе заболевания.
В результате исследований, проведенных в когорте взрослых пациентов, было установлено, что у больных с гипертонической болезнью регистрируется увеличение низкочастотных колебаний в сравнении со здоровыми при притуплении циркадных колебаний (Guzetti, 1991). Снижение вариабельности сердечного ритма происходит у пациентов со стажем заболевания 5 лет и более, преимущественно при умеренной форме артериальной гипертензии и в возрастной группе старше 40 лет (Рябыкина, Г.В., Соболев А.В. 2001). Наиболее значимые нарушения вегетативной регуляции наблюдаются у пациентов с гипертонической болезнью и патологическими типами ремоделирования левого желудочка (Хромцова О.М., 2010). Также на популяционном уровне было доказано, что снижение вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией сопровождается увеличением риска сердечнососудистых катастроф с соавт., 1996).
В настоящее время высока актуальность изучения межсистемных закономерностей, корреляции изменений волновой структуры сердечного ритма с вариациями в эмоциональной сфере, причем наибольший интерес представляет феномен нелинейных характеристик (Баевский Р.М., 2007, Флейшман А.Н., 2009).
Динамическая оценка показателей вариабельности сердечного ритма после проведенного лечения позволяет измерять степень воздействия различных методов лечения на состояние основных нейрогуморальных регуляторов как звена патогенеза артериальной гипертензии, при этом показатели волновой структуры являются более ранними и чувствительными маркерами, чем уровень артериального давления (Машин В.А., 2001; Хаспекова Н.Б., 2003).
Исследований, посвященных анализу волновой структуры сердечного ритма у подростков с различным стажем синдрома повышенного артериального давления, а также изменениям волновой структуры на фоне немедикаментозных методов лечения в доступной литературе нами выявлено не было, что и определило цель нашей работы.
Цель исследования: установить особенности волновой структуры сердечного ритма и оценить изменения ее параметров при проведении немедикаментозной терапии у подростков с синдромом повышенного артериального давления.
Задачи исследования
-
Представить комплексную оценку клинико-анамнестических, электрокардиографических, сонографических данных у подростков с синдромом повышенного артериального давления.
-
Выявить психологические особенности детей подросткового возраста с артериальной гипертензией, их взаимосвязь с клиническими показателями.
-
Установить особенности волновой структуры сердечного ритма и их взаимосвязь с клиническими и психологическими характеристиками подростков с синдромом повышенного артериального давления.
-
Оценить обратимость изменений волновой структуры сердечного ритма у подростков с синдромом повышенного артериального давления после проведения курса немедикаментозного лечения.
-
Разработать предложения по совершенствованию образовательных программ «Школы артериальной гипертензии» для подростков с синдромом повышенного АД.
Научная новизна
В результате проведенной работы нами получены новые знания о волновой структуре сердечного ритма у подростков с синдромом повышенного артериального давления, расширены представления о связи различных компонентов волновой структуры сердечного ритма с клиническими и психологическими особенностями пациентов подросткового возраста.
Впервые определены характеристики волновой структуры сердечного ритма у подростков с различным стажем синдрома повышенного артериального давления в сравнении со здоровыми сверстниками.
Описана модификация волновой структуры сердечного ритма в зависимости от стажа повышенного артериального давления у подростков.
Выявлены корреляционные взаимосвязи преобразований волновой
структуры сердечного ритма у подростков с такими факторами как наследственность, избыточный вес, психологические особенности пациента.
При сравнительном анализе до и после немедикаментозной терапии впервые установлено, что включение методов психологической групповой коррекции оказывает нормализующее действие на волновую структуру сердечного ритма.
Практическая значимость работы
Внедрение в клиническую практику результатов исследования способствует решению важной практической задачи педиатрии – улучшению результатов профилактики и лечения артериальной гипертензии.
На основании результатов проведенного исследования определены наиболее характерные особенности волновой структуры сердечного ритма, взаимосвязанные с психологическими параметрами подростков с артериальной гипертензией, что позволило включить в комплексное лечение методы психологического группового тренинга.
Проведение психологического тестирования для определения уровня агрессии (тест Басса-Дарки), тревожности (тест Спилбергера-Ханина), а также акцентуаций характера (тест А.Е. Личко) у подростков с синдромом повышенного
артериального давления обусловливает дальнейший выбор программы
психологического группового тренинга.
Дополнение программы обучения в Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертензией циклом групповых психологических тренингов позволяет более эффективно воздействовать на психовегетативный компонент патогенеза артериальной гипертензии
Положения, выносимые на защиту
-
Изменения волновой структуры сердечного ритма зависят от таких факторов как отягощенная наследственность по артериальной гипертензии, индекс массы тела, а также от психологических особенностей подростка (высокий уровень тревожности; лабильный, астено-невротический и сенситивный психотипы; высокий риск депрессии). В динамике развития артериальной гипертензии у подростков происходит изменение соотношения МВ1/БВ на втором и третьем годах заболевания в сравнении с первым годом повышения уровня артериального давления, отражающее активность гуморально-метаболического звена.
-
У подростков с синдромом повышенного артериального давления со стажем заболевания более 3 лет на первом эпизоде активной ортостатической пробы отмечается достоверное снижение абсолютной и относительной мощности быстрых волн в сравнении со здоровыми достоверное увеличение относительной мощности медленных волн второго порядка, снижение общей мощности волновых феноменов, что свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции гемодинамики, подавлении вагусных влияний, и активизации симпатического отдела.
-
Статистически значимое улучшение волновой структуры сердечного ритма в виде увеличения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и общей вариабельности сердечного ритма отмечается у подростков, в комплекс терапии которых включали курс психологического группового тренинга.
Степень достоверности и апробация результатов
Материалы исследования представлены и обсуждены на региональной
научно-практической конференции «Образование и наука, ступени развития», в
рамках ежегодной конференции «Ломоносова достойные потомки»
(г Архангельск, 2010), региональной научно-парктической конференции «II
Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель (к 100-летию со дня
рождения)» (г. Архангельск, 2011), XIV Всероссийской медико-биологической
конференции молодых исследователей (с международным участием) (г. Санкт-
Петербург, 2011), третьем международном симпозиуме нейрокардиологии
«Нейрокард-2011» и втором международном симпозиуме неинвазивной
электрокардиологии (Сербия, г. Белград, 2011), VI научно-практической
конференции с международным участием «Воронцовские чтения» (Санкт-
Петербург, 2013), научно-практической конференции «Здоровье детей:
мультидисциплинарный подход» (г. Северодвинск, 2013), на XV конгрессе
Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной
электрофизиологии (РОХМиНЭ), VII Всероссийском конгрессе «Клиническая
электрокардиология (г. Белгород, 2014), VI Российском форуме с международным участием «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (г. Санкт-Петербург, 2014), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (г. Санкт-Петербург, 2014), межрегиональной конференции «Правовые и этические проблемы современной медицины» (г. Архангельск, 2015), итоговой научной сессии Северного государственного медицинского университета «Идеи М.В. Ломоносова и развитие Российской медицины» (г. Архангельск, 2015), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «VI Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель» (г. Архангельск, 2016).
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику ГБУЗ АО «Северодвинская городская детская клиническая больница» (акт внедрения от 26.10.2015), ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко ФМБА России» (акт внедрения от 05.05.2016), а также в учебный процесс кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ (акт внедрения от 29.04.2016).
Работа выполнена в рамках научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ «Здоровье населения Европейского Севера России» (№ государственной регистрации 01201267412).
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается проведении обзора литературы по
проблеме волновой структуры сердечного ритма при АГ, в определении цели и
задач исследования, выборе дизайна исследования, отборе и курации пациентов,
создании базы данных, выполнении статистического анализа и изложении в
диссертации его результатов, интерпретации ряда инструментальных
исследований (электрокардиография, кардиоритмография, интегральная
реография тела, суточное мониторирование артериального давления),
формулировании основных выводов, разработке практических рекомендаций, представлении результатов исследования на научных конференциях и конгрессах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста, состоит их введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 239 источников, из них 151 отечественных и 88 зарубежных авторов.
Неспецифические методы лечения артериальной гипертензии. Роль школ здоровья для больных с артериальной гипертензией
Cердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти в мире. Существенный вклад в суммарный сердечно-сосудистый риск вносит артериальная гипертензия (АГ). По мнению большинства авторов, заболевание начинает развиваться в подростковом возрасте (18,5% мужчин и 30,4% женщин) [1, 33, 37, 54, 55, 74, 104, 231]. По данным отечественных авторов распространенность АГ среди детей и подростков варьирует от 2,4 до 18% [53, 72, 74]. Особенностью течения АГ в детском и подростковом возрасте является более раннее, чем у взрослых, поражение органов-мишеней (ГЛЖ, нарушение функции почек и ретинопатия, повреждение головного мозга), которые формируются даже при умеренном повышении АД [99, 156]. Все это определяет необходимость изучения закономерностей течения АГ в подростковом возрасте и разработку мероприятий, направленных на ее профилактику и лечение. Характеристике вариабельности сердечного ритма (ВСР) при артериальной гипертензии у взрослых пациентов посвящено достаточно большое количество исследований [3, 7, 83, 86, 103, 114, 139]: доказано снижение мощности всех составляющих волновой структуры сердечного ритма, увеличение доли медленных волн большого периода (до 73,8% от общей мощности) у пациентов со стажем заболевания 5 лет и более [139]. Выраженность снижения ВСР зависит от возраста (ВСР ниже у пациентов старше 40 лет), давности заболевания (ВСР ниже при продолжительности АГ более 5 лет), формы АГ: при эссенциальной артериальной гипертензии и эндокринных симптоматических гипертензиях наблюдается более выраженное снижение ВСР, чем при симптоматических почечных АГ. Наибольшее снижение ВСР наблюдается у пациентов с прогрессирующим течением заболевания [227]. Низкие показатели ВСР ассоциируются с поражением органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, инфаркт миокарда, инсульт) [13, 83]. У пожилых больных с АГ снижение показателей ВСР коррелирует с возрастом, индексом массы тела, степенью АГ [24, 63, 103, 114]. Было также установлено, что степень снижения ВСР максимально выражена у пациентов с гипокинетическим вариантом гемодинамики [103].
Известно, что АГ является мультифакториальным заболеванием и совокупность этиопатогенетических факторов оказывает сочетанное влияние на изменения волновой структуры сердечного ритма.
Основным фактором риска является генетический [94, 146, 152]: он на 30-60 % определяет риск развития АГ. Проведенные исследования доказывают полигенный характер наследования (гены ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, брадикининовой и гомоцистеиновой систем, чувствительности барорецепторов) [142, 234, 238, 239] и позволяют диагностировать генетическую предрасположенность к развитию АГ и осуществлять профилактику до появления клинических проявлений болезни, однако генетические тесты в педиатрической практике проводятся в настоящее время достаточно редко.
В ряде исследований показано, что изменения ВСР в виде увеличения мощности симпатических влияний (МВ2) выявляются уже на доклинической стадии у пациентов с отягощенной наследственностью по АГ [195, 204, 205, 211].
Наибольший вклад в развитие АГ вносит ожирение, распространенность которого стремительно растет в большинстве стран мира, что позволяет говорить об эпидемии ожирения среди современных молодых людей [20, 128, 133, 166, 170, 173, 222]. В России среди подростков 12-17 лет избыточную массу тела имеют 11,8% человек, из них ожирением страдают 2,3%. По данным исследований около 60% детей с ожирением уже к 10 годам имеют один из факторов риска ССЗ, 20% подростков два и более фактора риска [42].
Повышенный уровень лептина, вырабатываемого жировой тканью, способствует развитию гипертонии, ремоделированию сосудов, развитию атеросклероза, и стимуляции симпатической нервной системы [15, 22, 177, 200, 232]. Изучение связи ВСР и избыточного веса показало снижение общей вариабельности и увеличение активности симпатического отдела ВНС при ожирении [19]. Также было показано, что при обследовании молодых нормотензивных пациентов 18-25 лет с наличием АГ в семейном анамнезе выявлены значительные различия в виде снижения общей мощности волновых феноменов, снижения БВ [201] и увеличения мощности МВ2 в подгруппе с избыточным весом [195].
Таким образом, влияние избыточного веса на ВСР проявляется снижением общей вариабельности и увеличением МВ2 (повышение симпатической активности), а снижение массы тела приводит к восстановлению вагосимпатического баланса [185, 194, 229].
Избыточное потребление поваренной соли еще один доказанный модифицируемый фактор риска развития АГ. За 5 тысяч лет среднее потребление соли с 0,1 грамма в день увеличилось до 9-12 г/день и составила серьезную проблему для общественного здоровья. Опыт зарубежных стран, программы снижения потребления соли на общегосударственном уровне показал высокую результативность: снижение количества пациентов с АГ и частоту инсультов и смерти от сердечно-сосудистых причин [187]. В настоящее время рекомендуется ограничивать прием поваренной соли до 5-6 г/день [92, 231].
Исследования, изучавшие связь ВСР с потреблением соли, немногочисленны. Результаты исследования, проведенного в когорте здоровых нормотензивных пациенток 40-70 лет показали, что высокое потребление соли ассоциируется с повышенным парасимпатическим влиянием на функцию сердца у нормотензивных женщин. Также было обнаружено, что пациентки с высокой чувствительностью к NaCl имели более высокий тонус вагуса в состоянии покоя [209]. В другом исследовании, проведенном в когорте гипертензивных пациентов, выявлено повышение тонуса симпатического отдела ВНС, связанного с избыточным потреблением соли [215].
Психологические методы исследования
Первый эпизод пробы (фоновая запись) 200 кардиоциклов, записанных в положении лежа на спине, характеризует исходный вегетативный тонус пациента. Второй эпизод пробы 200 кардиоциклов, записанных в ортостазе, характеризует вегетативную реактивность. Третий эпизод реакция на окончание пробы или дополнительный тест 200 кадиоциклов, записанных в положении лежа.
Методика проведения и анализ результатов проводились согласно стандартам рабочей группы Европейского кардиологического общества стимуляции и электрофизиологии, 1999 г. [230] Осуществлялась оценка статистических параметров (математическое ожидание (МО), среднеквадратичное отклонение (СКО), дисперсия, размах, вариация, асимметрия, эксцесс, мода, минимальное RR, максимальное RR). Изучалась абсолютная мощность волновых феноменов: БВ, МВ2, МВ1. Для определения соотношений вагусных и симпатических влияний оценивались показатели нормированной мощности быстрых волн БВ/(БВ+МВ2); нормализованной мощности МВ2 МВ2/(БВ+МВ2), а также дополнительные показатели: МВ2/БВ; МВ1/БВ; МВ1+МВ2/БВ; Total Power (ТП)=БВ+МВ2+МВ1; БВ/ТП; МВ2/ТП; МВ1/ТП.
Проводился анализ комбинированных характеристик (амплитуда моды, коэффициент монотонности, индекс напряжения, триангулярный индекс, ширина базовой линии) и дифференциальных характеристик (дифференциальный индекс ритма, СКО для разностей RR, pRR50).
Несмотря на то, что механизмы ВРС до сих пор являются предметом изучения и дискуссий, на сегодня преобладает точка зрения, согласно которой мощность в спектре 0,15-0,4 Гц (БВ) является одним из маркеров активности блуждающего нерва, в спектре 0,04-0,15 Гц (МВ2) свидетельствует о выраженности симпатической модуляции ВРС, в частности, системы регуляции сосудистого тонуса вазомоторным центром продолговатого мозга, и модулирующих влияниях на последний бароафферентов, а в спектре 0,0033-0,04 Гц (МВ1) связана с влиянием надсегментарных (в первую очередь гипоталамических) структур и отражает, по мнению большинства исследователей, состояние нейрогуморального и метаболического уровней регуляции [18].
Для исключения вторичной артериальной гипертензии проводилось ультразвуковое исследование органов мочевой системы, надпочечников, и щитовидной железы (ультразвуковой сканер Aloca 4000, Япония). Для оценки поражения органов-мишеней проводился осмотр глазного дна.
Лабораторное обследование включало общеклинические анализы крови и мочи, исследование уровня креатинина, мочевины плазмы; холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) плазмы с расчетом коэффициента атерогенности (КА); содержание глюкозы крови натощак.
Проводилось тестирование в письменной форме: опрос по методике «Самочувствие, активность, настроение» (САН), тест Спилбергера-Ханина, опросник Басса-Дарки (диагностики агрессивных и враждебных реакций) [107], патохарактерологический диагностический опросник А.Е. Личко [46].
Методика САН является разновидностью опросников состояний и настроений. Самочувствие это комплекс субъективных ощущений, отражающих степень физиологической и психологической комфортности состояния человека, направление мыслей чувств и т.п. Активность одна из сфер проявления темперамента, которая определяется интенсивностью и объемом взаимодействия человека с физической и социальной средой. Настроение – сравнительно продолжительное, устойчивое состояния человека, которое может быть представлено как эмоциональный фон (приподнятое, подавленное) и четкое идентифицируемое состояние (скука, печаль, тоска, страх, увлеченность, радость, восторг и пр.).
Тест Спилбергера-Ханина – методика, исследующая психологический феномен тревожности. Опросник состоит из 20 высказываний, относящихся к тревожности как состоянию (ситуативная тревожность, СТ) и из 20 высказываний на определение тревожности как личностной особенности (ЛТ). Низкий уровень тревожности диагностируется при сумме баллов менее 30, средний 31-45 баллов, высокий 46 баллов и более по каждому параметру.
Тест Басса-Дарки предназначен для определения агрессивных и враждебных реакций личности. Под агрессивностью понимается свойство личности, определяющееся наличием деструктивных тенденций, главным образом в области субъектно-объектных отношений. Под враждебностью понимается как реакция, порождающая негативные чувства и отрицательные оценки людей на события. Методика позволяет выделить следующие дифференцированные проявления агрессии и враждебности: физическая агрессия, косвенная агрессивность, раздражение, негативизм, подозрительность, вербальная агрессия, чувство вины.
Нами учитывались как итоговые показатели индекс враждебности (ИВр) и индекс агрессии (ИА), так и промежуточные результаты, оценивающие выраженность указанных дифференцированных проявлений агрессии и враждебности.
Патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) А.Е. Личко предназначен для определения типов акцентуаций характера и типов психопатий, а также сопряженных с ними некоторых личностных особенностей (психологической склонности к алкоголизации, делинквентности и др.) в возрасте 14-18 лет. Согласно типологии характеров А.Е. Личко выделяют следующие типы: гипертимный, циклоидный, лабильный, астено-невротический, сенситивный, психастенический, шизоидный, эпилептоидный, истерический, неустойчивый, конформный тип. Возможно выявление и некоторых смешанных типов [46]. Тест Личко дает возможность дополнительно оценивать риск развития у подростка депрессии. Комплексную оценку результатов психологического тестирования с заключением и рекомендациями осуществлял медицинский психолог.
Электрокардиографические, сонографические и другие параметры у подростков с синдромом повышенного артериального давления
На формирование стабильной систолической артериальной гипертензии влияет ряд психологических факторов: высокий риск депрессии по тесту А.Е. Личко (p=0,004), высокие показатели «враждебности» (p=0,005), «агрессии» (p=0,027) и «обиды» (p=0,001) теста Басса-Дарки (рис. 2).
На основании полученных данных мы полагаем, что длительно сохраняющееся чувство обиды и наличие риска депрессии приводит к напряжению в центрах регуляции с последующей длительной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, поддерживающего стабильно высокий уровень артериального давления.
По данным литературы, повышенная обидчивость может проявляться у подростков в пубертатный период. Также она характерна для некоторых психологических типов (гордые, тщеславные люди) [148].
Различия психологических показателей у пациентов с различным индексам времени повышенного систолического артериального давления по данным суточного мониторирования Сравнительный анализ показателей ЭХО-КГ (таблица 15) в подгруппах с ИВ САД и ДАД за сутки 50% и 50% показал, что в подгруппе со стабильной систолической АГ показатели массы миокарда были несколько выше, чем в подгруппе с ИВ САД 50%, однако различия между группами не были достоверными. В отношении ИВ ДАД такой закономерности не выявлено: показатели массы миокарда в подгруппе со стабильно высоким ДАД были ниже, чем в подгруппе с ИВ ДАД 50%. (но достоверных различий в подгруппах не выявлено). Таблица 15 Показатели ЭХО-КГ юношей-подростков в подгруппах с различным ИВ САД и ДАД по данным СМАД
Проведя корреляционный анализ, мы определили тесную взаимосвязь между ИМТ и показателями СМАД. В таблице 16 приведены результаты сравнения показателей СМАД у подростков с нормальным ИМТ, избыточным весом и ожирением: наиболее высокие показатели выявлены у подростков с ожирением (САД среднее, САД максимальное, среднее АД, ДАД максимальное и среднее, ДП среднее), достоверных различий между подгруппами с нормальным и избыточным весом не выявлено.
Анализ липидограммы показал, что гиперхолестеринемия имелась у 2 (11,11%) в подгруппе 1.2, у 2 (8,0%) пациентов подгруппы 1.3, а в подгруппах 1.1 и 1.4 не определялась. Снижение уровня ЛПВП ниже нормы в 1 подгруппе имелось у 15 (40,54%) подростков, во 2 подгруппе у 4 (22,22%), в 3 у 7 (28,0%), в 4 у 6 (30,0%) подростков. Увеличение уровня ЛПНП выявлено в 1 подгруппе у 1 (2,7%) подростка, в 3 у 3 (12%) подростков, во 2 и 4 подгруппах не выявлено. Повышенный уровень ТГ во 2 подгруппе имелся у 3 (16,67%) подростков, в 3 подгруппе у 1 (4,0%), в 4 у 3 (15,0%) подростков, в 1 подгруппе не выявлялся. Повышение КА обнаружено у 4(10,81%) пациентов подгруппы 1.1, 7 (38,89%) пациентов подгруппы 1.2, 6 (24,0%) подгруппы 1.3 и у 9 (45,0%) подгруппы 1.4. В целом дислипидемия имелась у 36 (36%) пациентов (таблица 17).
Положительная корреляционная связь выявлена между ИМТ и уровнем холестерина, триглицеридов, коэффициентом атерогенности. Выявлена отрицательная корреляционная связь показателей ЛПНП, ТГ, КА с уровнем физической активности, однако статистическая значимость не достигнута.
В группах пациентов с отягощенной и не отягощенной наследственностью различий по показателям липидограммы не выявлено. Выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем агрессии (индекс агрессии по тесту Басса-Дарки) и уровнем триглицеридов крови.
Психологические особенности подростков с синдромом повышенного артериального давления Показатели теста САН у большинства подростков соответствовали нормальным значениям. Низкие значения показатели «самочувствие» выявлены у 11 (11,0%) человек, показателя «активность» у 11 (11,0%) человек, показателя «настроение» у 6 (6,0%) человек. У 8 человек имелось сочетание низкого уровня по 2 или 3 показателям. Средние значения теста САН приведены в таблице 19.
Средние показатели уровня агрессии и враждебности у подростков всех подгрупп не превышали нормальные значения (таблица 20). Высокий уровень враждебности выявлен у 11 (11,0%) подростков, индекса агрессии у 3 (3,0%) подростков. Статистических различий по уровню индекса агрессии и враждебности в подгруппах не выявлено. Определена положительная корреляционная связь между ИВ ДАД за сутки и индексом враждебности (=0,273, р=0,033), отрицательная корреляционная связь между индексом враждебности и уровнем быстрых волн (=-0,225, р=0,05) а также общей мощностью всех волновых феноменов (=-0,251, р=0,028).
Анализ результатов работы в Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертензией
При первичном выявлении синдрома повышенного АД у подростков одной из задач является определение прогноза и степени риска перехода функциональных изменений в стадию хронического заболевания. Известно, что примерно у трети пациентов синдром повышенного АД может быть проявлением вегетативной дисфункции подросткового периода и иметь доброкачественное течение, но для большей части пациентов прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный: заболевание переходит в хроническую стадию с формированием АГ и гипертонической болезни [1, 53, 55, 72, 99, 111, 238].
Отягощенный семейный анамнез, как показали данные исследования, является одним из наиболее значимых факторов формирования АГ. Наличие генетической предрасположенности при прочих равных условиях определяет раннее развитие ожирения, дислипидемии, гиперурикемии, АГ у подростков в сравнении со сверстниками, чей семейный анамнез не отягощен [109, 146, 170, 204]. В нашем исследовании подростки с отягощенной наследственностью имели ряд отличий: раннее начало заболевания (стаж на момент исследования составил 22,95±17,52 мес., а при неотягощенной наследственности 10,00±15,95 мес.), более высокий ИМТ (26,77±6,11 и 23,12±3,54 кг/м2 соответственно) и более низкие показатели ВСР с большей мощностью симпатических (МВ2) и надсегментарных (МВ1) влияний. Полученные результаты полностью согласуются с данными литературы: генетический фактор на 30-60 % определяет риск развития АГ.
Влияние ИМТ на развитие и прогрессирование АГ отчетливо прослеживается при проведении корреляционного анализа. В нашем исследовании количество пациентов с избытком веса в подгруппах 1-4 увеличивалось соответственно стажу синдрома повышенного АД (1 – 21,6%, 2 – 50,0%, 3 – 64,0%, 4 – 95,0%). Значимые различия ИМТ выявлены между пациентами подгрупп 1 и 3 (p=0,002) 1 и 4 (p=0,000), 2 и 4 (p=0,001), 3 и 4 (p=0,002).
Отмечена также отчетливая связь между ИМТ и вариабельностью сердечного ритма и ее спектральными характеристиками: чем выше ИМТ, тем меньше показатели вариабельности. Положительная корреляционная связь выявлена также с показателями СМАД: САД среднее (=0,249 p=0,028), ДАД среднее (=0,230 p=0,043), ДАД максимальное (=0,281 p=0,012 ). При оценке анамнеза выявлена низкая физическая активность у большинства (63,0%) подростков – 3 часа в неделю и менее (только уроки физкультуры в школе). Согласно рекомендациям ВОЗ [38], необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 мин. умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3-4 дня в нед. – интенсивным ФН. Как было определено в исследовании, низкая физическая активность ассоциирована с увеличением массы тела: ИМТ в группе с низкой физической активностью составил 27,20±6,54 m=0,82 кг/м2, в группе с достаточной физической активностью 23,88±3,55 m=0,59 кг/м2, p=0,019.
Подбор режима физической активности является одним из ключевых моментов в лечении пациентов с АГ. Известно, что нагрузки с высоким статическим компонентом не рекомендуются пациентам с повышенным АД [92], однако этот вид физической активности является наиболее доступным и привлекательным для юношей-подростков, тем самым определяя их выбор (занятия в тренажерном зале в качестве дополнительной физической активности указали 15,0% подростков). Для определения реакции АД на физическую нагрузку таким пациентам дополнительно проводилась велоэргометрия. При нормотоническом типе реакции АД ограничений по занятиям спортом не требовалось, при гипертоническом типе мы рекомендовали такие виды физических нагрузок как плавание, танцы, ходьба пешком, игра в баскетбол, волейбол. Решающее значение имеет регулярность физических нагрузок и их суммарная продолжительность: в среднем подростки должны уделять физической активности не менее 1 часа в день.
У многих подростков низкая физическая активность сочеталась с большой продолжительностью занятий с компьютером, многие родители отмечали, что их продолжительность может достигать 6-8 часов ежедневно. Сидячий образ жизни современных детей и подростков вносит свой негативный вклад в формирование здоровья [202, 237]. Мы рекомендовали таким семьям строго ограничивать занятия на компьютере до 1 часа в день и подбирать альтернативный вид занятий для свободного времени.
Психологический и социальный факторы играют немаловажную роль в формировании ожирения. В последние годы сформулирована синергетическая биопсихосоциодуховная концепция пандемии ожирения [114, 115]. В нашем исследовании анализ результатов теста А.Е. Личко позволил определить, что у подростков с ожирением и большим стажем синдрома повышенного АД значимо чаще встречался сенситивный психотип. В подгруппе 4.1 (стаж синдрома повышенного АД 3 года и более) оказалось максимальное количество подростков с ожирением и сенситивной акцентуацией характера. Сенситивные подростки зачастую оказываются во власти глубоко скрываемых переживаний по поводу своей действительной или мнимой неполноценности [46], а наличие ожирения усугубляет эти переживания. В сочетании с нарушением пищевого поведения [30, 81, 111] и привычкой «заедать» стрессы формируется наименее благоприятный для выздоровления прогноз. Взаимосвязь данного типа акцентуации с ожирением требует продолжения изучения, так как по данным литературы исследований в этом направлении не проводилось, однако уже на данном этапе можно сделать вывод о необходимости психокорректирующих мероприятий при лечении подростков с ожирением.
Описанный феномен «адипогенной семьи», когда особенности семейного уклада неизбежно приводят к формированию ожирения у всех ее членов [114, 115, 144] определяет также необходимость обучения правилам здорового образа жизни не только самих подростков, но и их родителей (законных представителей).