Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Шизофрения является одной из самых сложных и актуальных проблем клинической психиатрии по ее широкой распространенности, многообразию клинических проявлений, тяжести социально - медицинских последствий, недостаточной разработанности зтиопатогенетических аспектов, что неизменно привлекает внимание исследователей (РЛ.Вовин, 1991, Г.И.Каплан. Б.Д.Сэдок, 1994, А.Кемпинскии, 1998, Г.Т.Красильников, В.Я.Семке, В.Л.Дресвянников, 1998, Г.В.Логвинович, А.В.Семке, 1995, И.А.Полищук, 1976, Ю.В.Попов, В.Д.Вид, 1996, А.В.Снежневский, 1972, Fuller Тоггеу, 1995, Е.Наге, 1988, R.Warnere et al, 1995). Заболевание шизофренией, согласно данным исследований последнего времени, создает у больных определенную предрасположенность к развитию у них состояний зависимости, которые стало принято относить к аддиктявным расстройствам (А.Кемпинскии, 1998,N.Boutros, 1996,1.de Leon, 1996, N.Guebaly, D.Hodgins, 1992, M.Soyka, 1994, I.E.Staehelin, 1967, N.Takei et al., 1997). Данная предрасположенность приводит к тому, что распространенность аддикций среди больных шизофренией оказывается выше, чем в общей популяции населения.
Концепция аддиктивного поведения превращается в быстро развивающуюся область клинической психиатрии, в русле которой описываются различные варианты как фармакологических (алкогольной, никотиновой, лекарственной), так и нефармакологических форм аддикций (А.В.Елисеев, 1989, Ц.П.Короленко, Т.А.Донских, 1990, Ц.П.Короленко, 1991, 1993, М.А.Лисняк, 1997, А.Е.Личко, В.С.Бритенский, 1991, Г.В.Логвинович, 1996, В.Я.Семке, 1996, G.Edwards et al., 1997, IGerevich, 1994,1.R.Neill, 1991, R.Meyer, 1996,1.G.Trumble, 1996).
Что же касается аддикций у больных шизофренией, то большинство исследователей уделяют внимание изучению влияния злоупотребления алкоголем (традиционно рассматриваемое с позиций симптоматического алкоголизма), а также наркотическими веществами на клинические проявления и исходы шизофрении. Другим же формам аддиктивных расстройств при шизофрении посвящаются единичные работы. Анализ литературных данных позволяет сделать вывод о недостаточной изученности, а для отечественной психиатрии, представляющей относительно новую
область клинической психиатрии, проблемы аддикций у больных шизофренией. Поэтому исследование условий формирования аддикций у больных шизофренией, особенностей различных вариантоз адциктивного поведения и адциктивных мотиваций при разных клинических формах шизофрении и типах ее течения, взаимовлияния шизофренического процесса и адциктивных расстройств представляет большое теоретическое и практическое значение. Все вышеизложенные положения позволяют сформировать цель и основные задачи настоящего исследования.
Основной целью работы было изучение клинических особенностей различных видов адциктивных расстройств и адциктивных мотиваций у больных шизофренией для повышения эффективности терапии, социальной реабилитации и превенции данной микстовой формы патологии.
Для достижения поставленной цели сформированы следующие задачи:
1. Исследовать особенности субстанционной
(фармакологической) аддикций у больных шизофренией на модели
алкоголизма и никотинизма.
-
Изучить клинические особенности нефармакологической (поведенческой) аддикций - сексуальной и художественно -графоманической у больных шизофренией.
-
Вявить закономерности адциктивных мотиваций при различных вариантах аддиктивиого поведения у больных шизофренией.
-
Выяснить патопластическое влияние процессуального аутизма на аддиктивные мотивации и аддиктивное поведение больных.
5. Разработать принципы комплексной лечебно -
реабилитационной и психокоррекционной программы помощи
больным шизофренией с аддиктивными расстройствами.
Впервые выявлено и дано феноменологическое описание у больных шизофренией следующих форм адциктивного поведения:
ШЬ~. .. -J ДНІ Mini. ., / , і \ 5 ..III НІ ^=i=>*m—. J J»— иЫ-цц-д-а
алкогольное, нередко сочетающееся с никотинизмом; художественно-графоманическое и сексуальное. Впервые рассмотрены особенности сочетания у больных шизофренией алкогольной аддикции с никотинизмом.
Подвергнуты углубленному изучению виды и особенности аддиктивных мотиваций при названных аддикциях. В частности, заслуживает внимания «психотическая» мотивация при аддикции художественно - графического типа, причем можно говорить о некоторых признаках сходства последней с «психотической» мотивацией, впервые описанной нами (Дресвянников В.Л., 1994) при алкогольной аддикции у больных шизофренией. Впервые проведено исследование влияние аутизма, как ведущего расстройства при шизофрении, на проявления аддиктивного поведения и аддиктшшые мотивации. Кроме того, установлен сложный характер влияния различных видов аддиктивного поведения на клинику и психопатологию шизофрении, а также взаимовлияние аддикции и психоза по типу сложных форм патоморфоза: повышение (алкогольная аддикция) либо снижение (никотинизм, в какой-то степени художественно - графическая аддикция) темпа прогредиентности. Данные параметры.в зависимости от их «регистра», оказывают влияние на социальную адаптацию больных, ускоряя или замедляя ее формирование и в подобном же плане влияя на степень выраженности социально-трудовой дезадаптации. Новизна исследования определяется и тем, что впервые в научной литературе предлагаются разработанные адекватные лечебно-реабилитационные и превентивно-коррекционные программы к этому контингенту больных. Проведенное исследование концепции аддиктивного поведения у больных шизофренией создает методологические основы для развития нового направления клинической психиатрии — «психиатрии аддикции».
Практическое значение работы заключается в том, что на конкретном материале представлена типология и динамика аддиктивного поведения и аддиктивных мотиваций у больных шизофренией. Установленные особенности и закономерности аддиктивного поведения и аддиктивных мотиваций предлагаются для использования в качестве дифференциально-диагностических
її »п «» і ' lag 6 «адаа-s ..ніі її "і m»ni«s
критериев различных нарушений поведения больных, что имеет большое значение для клинической практики. Важным является тот факт, что выявленные закономерности формирования, проявлений и динамики исследованных вариантов аддикций у больных шизофренией позволяют сопоставлять и дифференцировать аддиктивное поведение, развившееся на другой личностной основе, что представляется значимым для пограничной психиатрии и особенно наркологии.
Данные настоящего исследования позволили разработать дифференцированные комплексные программы лечебных, реабилитационных и превентивно - коррекционных воздействий, применяемых к больным шизофренией с аддиктивными расстройствами.
Полученные результаты могут быть использованы в качестве методических предпосылок и исходного уровня для более широких эпидемиологических исследований с целью установления факторов, способствующих или препятствующих становлению аддикций у больных шизофренией, что может иметь существенное профилактическое значение. Систематизация сведений об аддиктивных расстройствах при шизофрении составит основу практических рекомендаций по диагностике и терапии этой сложной патологии, а также может быть использована в учебном процессе на студенческих кафедрах и факультетах усовершенствования врачей.
-
Аддиктивное поведение и аддиктивные мотивации у больных шизофренией является актуальной, но слабо разработанной проблемой, и ее изучение создает предпосылки для развития нового направления в клиничской психиатрии и «психиатрии аддикций», особенно с учетом предрасположенности больных шизофренией к развитию аддиктивных расстройств.
-
Наиболее часто у больных шизофренией встречаются такие виды аддикций, как алкогольная и никотикизм, а также художественно - графоманическое и сексуальное аддиктивное поведение.
-
Аддиктивное расстройство, включая в случаях сочетания с шизофренией, оказывается в ситуации сложного взаимовлияния и
взаимодействия с эндогеннопроцессуальными нарушениями. Патолластическое влияние аддиктивкых расстройств на клинические проявления и динамику шизофренических нарушений находит свое выражение как в количественном (утяжеление или компенсирующее воздействие), так и в качественном (явления патоморфоза) отношении.
4. С другой стороны, изучение влияния шизофрении на
аддиктивные проявления, прежде всего, выявляет значение аутизма,
что выражается в диссоциации мотивационной сферы и искажении
аддиктивных мотиваций, а также аутистической патопластике
аддиктивного поведения.
5. Выявленные закономерности неоднозначных
патопластических взаимных влияний шизофрении и аддикций
определяют принципы дифференцированных терапевтических и
коррекционно-реабилитационных подходов к больным этих
сочетанных форм патологии.
Материалы диссертации и основные положения были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр психиатрии педагогического факультета и ФУВ Новосибіфского мединститута (май 1992 год), на заседании кафедры психиатрии ФУВ Новосибирского мединститута (ноябрь, 1994 год), на конференциях ассоциации врачей-психиатров Новосибирской области (1994,1995, 1996г.г.), на конференции Новосибирского филиала НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН ( май 1996г., октябрь 1997г.), на научно-практической конференции, посвященной 60-летию здравоохранения Новосибирской области (сентябрь 1997г.), на секционном заседании Всероссийской конференции психиатров, посвященной памяти профессора Г.Я. Авруцкого (апрель 1994г.), на научной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (сентябрь 1996г.), на У1 научно-практической конференции врачей г.Новосибирска (май 1997г.), на секционном заседании международной конференции психиатров в г.Москве 15 -19 февраля 1998 года, на проблемной комиссии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (сентябрь 1998г.).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ, список которых
' НИ II! 8 ' И!
приводится в конце автореферата, изданы методические рекомендации для врачей-специалистов и медицинских психологов.
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и включает введение, шесть глав, заключение, выводы, список литературы (русских источников и иностранных ).
Работа содержит клинические истории болезни, 23 таблицы, 31 рисунок и 3 приложения.
Во «Введении» обоснована актуальность исследования, его научная и практическая значимость, определены цели и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе дается анализ современной отечественной и зарубежной литературы по аддиктивным расстройствам при шизофрении, на основании которого делается вывод о недостаточной разработанности проблемы и значимости ее исследования. Во второй главе дается подробная характеристика материалов и методов, инструментов исследования, дана общая характеристика основной группы обследованных пациентов. В третьей главе рассматривается феноменология и типология различных вариантов аддиктивного поведения: алкогольного, никотинового, сексуального и художественно-графоманического у больных различных клинических форм и типов течения шизофрении. В четвертой главе описываются аддиктивные мотивации и их особенности в связи с нарушением мотивационной сферы с шизофреническим процессом. В пятой главе « Влияние аутизма на аддиктивные расстройства при шизофрении» описаны особенности клинических проявлений различных форм аддиктивного поведения и аддиктивных мотиваций, возникающих под модифицирующим влиянием одного из основных психопатологических синдромов при шизофрении - аутизма. Отмечено определенное сходство тенденций психических нарушений при аддикции и шизофреническом процессе. Шестая глава посвящена описанию комплексной программы лечебно-реабилитационных и психокоррекционных мероприятий по отношению к больным данной микстовой патологии. В заключении обобщены результаты исследования и сформулированы основные выводы.