Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы 10
1.1 Распространенность аффективных расстройств
и органических заболеваний головного мозга в пожилом возрасте 10
1.2 Нозология аффективных расстройств в пожилом возрасте 14
1.3 Психопатология депрессий в пожилом возрасте 21
1.4 Психофармакотерапия депрессий у больных пожилого возраста 25
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика клинического материала 31
2.2 Методы исследования 32
2.3 Статистическая обработка материала 34
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Общая характеристика обследованных 36
3.2. Клинико-психопатологические особенности аффективных расстройств у больных пожилого возраста с органически заболеваниями головного мозга 38
Глава 4. Обсуждение 82
Заключение 89
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список условных сокращений 102
Список литературы
- Нозология аффективных расстройств в пожилом возрасте
- Психопатология депрессий в пожилом возрасте
- Методы исследования
- Клинико-психопатологические особенности аффективных расстройств у больных пожилого возраста с органически заболеваниями головного мозга
Введение к работе
Актуальность проблемы определяется высокой распространённостью
психических нарушений в старших возрастных группах. По данным Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) около 15% людей в возрасте 60 лет и старше
страдают психическими расстройствами (ВОЗ, Психическое здоровье и пожилые люди,
Информационный бюллетень, Апрель 2016 г.). Наиболее широко распространены в
старших возрастных группах аффективные и органические психические расстройства.
По оценкам ВОЗ распространенность аффективных расстройств среди лиц старше 60
лет в среднем составляет 10-30% [ВОЗ, 2012]. Симптомы депрессии у людей с
органическими заболеваниями головного мозга (деменцией) достигают
распространенности 30-50% [Ellison J. M. и соавт., 2008, Orgeta V. и соавт., 2014], по сравнению с 13,2% пожилых людей без когнитивных нарушений [Martin RM, и соавт., 1997].
Частота встречаемости депрессивных расстройств может варьироваться в
зависимости от степени выраженности деменции. Когнитивные нарушения,
характеризующихся признаками неглубоко выраженного снижения мнестико-
интеллектуальных функций, не достигающего уровня деменции, описаны как
умеренное когнитивное расстройство (УКР) [Вознесенская Т. Г., 2012; Захаров В. В.,
Яхно Н. Н., 2003; Смулевич А. Б., 2007; Barry L. C. и соавт., 2008; Comijs H.C. и соавт.,
2004 ] или «мягкое» когнитивное снижение (МКС) [Henderson A.S.,1990; Copeland J.R. и
соавт., 2002; Dew M. A. и соавт., 2007; Shahnawaz Z. и соавт., 2013; Orgeta V. и соавт.,
2014]. Наиболее часто когнитивные нарушения являются следствием поражения
головного мозга сосудистого, травматического, интоксикационного генеза или
формирующегося при нейродегенеративных заболеваниях. По данным ряда авторов,
при «мягком» когнитивном снижении частота симптомов умеренной депрессии
варьируется в пределах 26,5% - 49,3% [Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л., 1970, Яковлева
О.Б., 1998], и 14% людей пожилого возраста испытывают симптомы тяжелой депрессии
[Alexopoulos G. S. и соавт., 1993]. Некоторые исследователи заключают, что длительно
существующая, нелеченая депрессия служит фактором риска развития
нейродегенеративных и цереброваскулярных заболеваний [Everson S.A. и соавт., 1998;
Jorm A.F., 2000; Kantarci K. и соавт., 2002; Klysner R. . и соавт., 2002; Jacobson S.A. и соавт., 2007].
В клинической практике симптомы органических и аффективных расстройств у больных пожилого возраста часто смешиваются между собой и имеют атипичный характер, что значительно затрудняет диагностику данных заболеваний [Сударева Л.О., 1981; Вертоградова О.П. и соавт.,1986; Краснов В.Н., 1987; Смулевич А.Б., 2007]. Когнитивные нарушения могут быть частью аффективных заболеваний (например, замедление мышления, характерное для депрессий, депрессивная псевдодеменция [Н.И. Фелинская, 1968; Ch.E. Wells, 1979; Т.W. McAllister, 1983; Crook T.H., Ferris S.H., 1992; Bair B.D., 1998] и наоборот -- депрессия может быть дебютом нейродегенеративного процесса [Жислин С.Г., 1956; Штернберг Э.Я., 1977; Гаврилова С.И., 2006]. Ангедония, психомоторная заторможенность, астеническая симптоматика могут быть проявлением психоорганического синдрома [Банщиков В.М., 1967; Штернберг Э.Я., 1977; Краснов В.Н., 1987; Воробьева О.В., 2011]. Депрессия у пожилых нередко протекает с дисфорическим компонентом -раздражительностью, агрессивностью, негативизмом, что может быть расценено как психопатоподобное поведение в рамках органических изменений личности [Plosker G.L. и соавт., 2007; Wilson R. и соавт., 2008].
Частое сочетание органической и аффективной симптоматики требует регулярного неврологического обследования пожилых пациентов с депрессией и настороженности в отношении признаков депрессии у больных с органической патологией головного мозга ввиду повышенного риска развития деменций, соматических заболеваний, ранней смертности [Пятницкий А.Н., 1991; Соколова Я.В., 2008; Ряховский В.В., 2011].
Психофармакотерапия аффективных расстройств у пожилых больных с органической патологией головного мозга часто затруднена плохой переносимостью препаратов и опасностью нежелательных лекарственных взаимодействий, в т.ч. с соматотропной терапией [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Мосолов С.Н.,1995; Гаврилова С.И., 2011].
Характеристика объекта, предмета, цели и задачи научно-
исследовательской работы. Цель работы
Комплексное изучение клинико-психопатологической структуры аффективных расстройств при органических заболеваниях головного мозга у больных пожилого возраста и разработка дифференцированных терапевтических рекомендаций.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-психопатологические особенности аффективных расстройств при органических заболеваниях головного мозга у больных пожилого возраста.
-
Изучить взаимосвязь аффективной и когнитивной симптоматики при органических заболеваниях головного мозга различной этиологии.
-
Оценить эффективность и переносимость психофармакотерапии при лечении аффективных расстройств, развивающихся при органических заболеваниях головного мозга в пожилом возрасте.
-
Разработать дифференцированные рекомендации по диагностике и терапии данной категории больных на основании полученных данных.
Научная новизна исследования.
Проведено клинико-психопатологическое изучение аффективных расстройств у
пожилых больных с органическими заболеваниями головного мозга. Впервые выполнен
сравнительный анализ клинико-анамнестических особенностей больных с
органическими заболеваниями головного мозга различного генеза, оценена их прогностическая значимость при развитии аффективных расстройств, определены положительные и отрицательные предикторы эффективности терапии. В рамках исследования проведена оценка эффективности и переносимости психофармакотерапии препаратами различных групп.
Теоретическая и практическая значимость исследования
На основании данных, полученных в исследовании, разработаны
дифференцированные схемы диагностики и лечения аффективных расстройств, развивающихся при органической патологии головного мозга у больных пожилого возраста.
Доказанная эффективность комплексной терапии аффективных расстройств и органической патологии ЦНС у данной категории больных будет способствовать ускорению купирования депрессии при наличии органической патологии головного мозга у больных пожилого возраста. Полученные данные позволят повысить эффективность лечения пациентов с аффективными расстройствами, развивающимися при органической патологии головного мозга в пожилом возрасте, и могут быть использованы в программе преподавания психиатрии в медицинских ВУЗах.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинико-психопатологические особенности аффективных расстройств при
органических заболеваниях головного мозга у больных пожилого возраста проявляются
полиморфизмом симптоматики, включающей в разных пропорциях компоненты
депрессивного и психоорганического синдромов;
-
Депрессивные расстройства, наблюдаемые у пожилых больных с органическими заболеваниями головного мозга, отличаются психопатологической структурой, клинической динамикой и подразделяются на 2 типа: депрессивные расстройства в структуре психоорганического синдрома и эндогенные аффективные расстройства с присоединением в пожилом возрасте органической патологии головного мозга.
-
Выраженность когнитивных расстройств у больных пожилого возраста с органическими заболеваниями головного мозга коррелирует с тяжестью депрессии. При психофармакотерапии аффективных расстройств наблюдается параллельная динамика редукции депрессивной симптоматики и улучшения показателей когнитивных функций.
Методология и методы исследования
Работа основана на клинико-психопатологическом методе, дополненном результатами психометрических исследований, позволяющих стандартизировать полученные данные. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программного пакета Statistica 10.0.
Достоверность научных положений и выводов
Необходимая степень достоверности и обоснованности результатов
диссертационной работы обусловлена использованием достаточного по объему клинического материала, применением соответствующих поставленной цели и задачам
методов исследования, включая разработку критериев включения и невключения пациентов в исследование, выбор валидных психометрических инструментов и адекватных методов статистической обработки полученных данных с помощью пакета программ статистического анализа.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии психических расстройств» кафедры психиатрии и наркологии лечебного ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (Москва, 26 апреля 2017г.). Диссертация апробирована на конференции кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (протокол № 23 от «31» мая 2017 г.).
Личный вклад автора
Личный вклад автора состоит в выборе направления исследования, постановке
цели и задач, разработке дизайна исследования, анализе и обобщении полученных
результатов. Автором самостоятельно проведены отбор пациентов, сбор
анамнестических данных, клинико-психопатологическое и психометрическое
обследование, наблюдение больных в динамике, участие в подборе и коррекции психофармакотерапии. Самостоятельно создана электронная база данных, проведена статистическая обработка клинических данных, их анализ и обобщение. На основе полученных результатов сформулированы выводы и практические рекомендации. Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования. В научных публикациях, выполненных в соавторстве, автором лично проведен статистический анализ собственных клинических данных, научное обоснование и обобщение полученных результатов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебную работу клиники психиатрии им. С.С.Корсакова УКБ №3 и в учебный процесс студентов, клинических интернов и ординаторов, врачей на кафедре психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Представленная диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.06 –
психиатрия (медицинские науки). Результаты проведенного исследования
соответствуют области исследования специальности, конкретно пункту 4 специальности «психиатрия».
Объем и структура диссертации
Нозология аффективных расстройств в пожилом возрасте
Проблеме старения населения уделяется большое внимание во всем мире. По данным доклада ВОЗ, опубликованном в 2015 году, доля пожилых людей составляет 12% от общей численности населения планеты. За последние три десятилетия население в возрасте 60 лет и старше удвоилось, при этом ожидается, что к 2050г. его доля вырастет еще в два раза. В пожилом возрасте люди сталкиваются с рядом проблем в отношении физического и психического здоровья, появляются новые и хронифицируются имеющиеся соматические заболевания, а также происходят неблагоприятные перемены в микросоциальной среде [27, 75, 111, 120].
Около 15% людей в возрасте 60 лет и старше страдают психическими расстройствами. (ВОЗ, Психическое здоровье и пожилые люди, Информационный бюллетень, Апрель 2016 г.) Это является одной из причин, определяющих внимание к исследованиям психической патологии позднего возраста. Аффективная и органическая патология головного мозга – широко распространенные заболевания в старших возрастных группах, часто приводящие к утрате трудоспособности и снижению психосоциального функционирования. По разным оценкам, частота депрессий в популяции лиц позднего возраста составляет до 30% [27]. Важно заметить, что сопутствующие аффективные расстройства способны усугублять течение и исход имеющихся соматических заболеваний [42]. Симптомы депрессии у людей с органическими заболеваниями головного мозга (деменцией) достигают распространенности 30 -50% [107, 148], по сравнению с 13,2% пожилых людей без когнитивных нарушений [138]. Частота встречаемости депрессивных расстройств может варьироваться в зависимости от степени выраженности органических заболеваний головного мозга (деменции). Исследования, основанные на критериях Международной классификации болезней МКБ-10и использованием критериев DSM-IV, выявили показатели 5-14% [167]. По мнению большинства исследователей, аффективными расстройствами в пожилом возрасте, как и в других возрастных группах, чаще болеют женщины [1, 29, 83, 60]. По мнению других авторов, в позднем возрасте аффективные расстройств у мужчин и женщин встречаются примерно одинаково часто [127, 129, 149]. Подобные вариации в показателях распространенности могут быть связаны с особенностями клинической картины депрессивных расстройств у больных с органическими заболеваниями головного мозга (деменцией) и используемыми для диагностики данных расстройств критериями [146].
При анализе причин большого распространения в последние десятилетия депрессивных расстройств у лиц позднего возраста многие исследователи в качестве основной причины считают стресс быстрых социальных и экономических изменений [1, 5, 10, 42]. Адаптация к изменившимся условиям существования представляет серьезную дополнительную нагрузку для психической сферы стареющего человека. С присоединением в пожилом возрасте органической патологии головного мозга (сосудистого, атрофического генеза) происходит истощение ресурсов центральной нервной системы, что ведет к повышению восприимчивости и уязвимости больных данной возрастной группы к психотравмирующим факторам [25, 28, 16, 8, 54, 166 ].
По мнению А.С. Тиганова, депрессивные расстройства, возникающие в позднем возрасте, в значимой степени ухудшают качество жизни, ускоряют процессы старения, утяжеляют течение соматической патологии, повышают риск смертности, развития и усугубление течения имеющейся когнитивной патологии. Гормональная и метаболическая перестройка стареющего организма, высокая частота сопутствующих соматических заболеваний, приводят к полиморфизму симптомов депрессии, их смешению и «перекрытию» с симптоматикой других,
чаще, более тяжелых регистров. Атипизация клинических проявлений депрессий в период старения происходит путем присоединения тревоги, ипохондрии, бреда, различной степени выраженности и мнестико-интеллектуальных расстройств.
По мнению ряда авторов, длительно существующая, нелеченая депрессия служит фактором риска развития нейродегенеративных и цереброваскулярных заболеваний [130, 127, 137, 133, 109, 124]
В зарубежной литературе часто депрессия рассматривается как коморбидное заболевание и фактор риска развития легких когнитивных нарушений или «мягкого» когнитивного снижения (МКС), которое объединено в общий английский термин «mild cognitive impairment», сокр. англ. MCI) и деменции [100, 104, 121, 148, 167]. Наиболее часто когнитивные нарушения являются следствием поражения головного мозга сосудистого, травматического, интоксикационного генеза или формирующегося при нейродегенеративных заболеваниях. Под умеренным когнитивным расстройством (УКР) принято понимать нарушение памяти и других высших мозговых функций, которые выходят за рамки возрастной нормы, но не достигают характерного для деменции уровня [10, 26,54, 86, 99].
По данным ряда авторов, при «мягком» когнитивном снижении (МКС) частота симптомов умеренной депрессии варьируется в пределах 26,5% - 49,3% [64, 67], и 14% людей пожилого возраста испытывают симптомы тяжелой депрессии [70].
В настоящее время легкие когнитивные расстройства (ЛКР) в пожилом возрасте являются предметом многочисленных исследований в психиатрии, однако, патофизиологические механизмы, лежащие в основе связи аффективных расстройств и когнитивных нарушений достаточно сложные и не вполне ясны.
Психопатология депрессий в пожилом возрасте
Около двух лет работала по специальности, уволилась по собственному желанию, т.к. старший сын поступил во Владикавказский медицинский университет, и больная уехала вместе с ним. С 1990 года, больной 43 года, проживала во Владикавказе, помогала сыну по хозяйству. На новом месте проживания не смогла найти работу по специальности, устроилась рабочей на завод. В 1991 году, больной 44 года, во время военных действий в Грузии, испытывала постоянную тревогу за родных, был сниженным фон настроения. Семья больной в Грузии потеряла все имущество, муж со вторым сыном переехали жить во Владикавказ к больной. С этого момента по настоящее время фон настроения стал преимущественно сниженным с нерезко выраженными, краткими улучшениями. Со слов больной, в течение прошедших лет, самочувствие постепенно ухудшалось, часто вспоминала события, связанные с войной и вынужденным бегством из Грузии. Скрывала свое состояние от окружающих, в присутствии родных старалась улыбаться, говорила: «главное, что сыновья живы». Несмотря на подавленное настроение, продолжала работать, несколько месяцев ухаживала за умирающей золовкой. В 55 лет вышла на пенсию по возрасту.
В 2003 году (56 лет) на фоне сниженного настроения появились эпизоды раздражительности, сильная слабость, утомляемость. При обследовании диагностирован «узловой зоб» с гипофункцией щитовидной железы, назначен L тироксин. На фоне терапии, со слов больной, стали чаще появляться эпизоды раздражительности, самостоятельно отменила прием лекарств, раздражительность прошла. С 2004 года (больной 57 лет) длительно ухаживала за больным мужем, чувствовала себя подавленной, уставшей, «переживала за здоровье мужа», с трудом выполняла работу по дому.
В 2012 году (больной 65 лет) появились «приступы» повышенной раздражительности. Со слов больной, во время приступов становилась замкнутой, молчаливой, т.к. «все силы уходили на то, чтобы сдержать раздражение внутри». Подобные эпизоды возникали спонтанно несколько раз в год, длились от 2 до 7 дней и проходили самостоятельно, затем приступы стали более частыми, и появлялись приблизительно 1 раз в месяц.
В 2013г. (больной 66 лет) присоединились апатия, слабость, отсутствовало желание что-либо делать, целыми днями лежала в постели, не могла заставить себя приготовить еду, ухаживать за мужем, со слов больной, «требовался уход за собой». Переехали вместе с мужем к сыновьям в Москву. Больная не выходила из дома, ни с кем не общалась. Было выявлено стойкое повышение артериального давления до 200 и 100 мм.рт.ст., назначаемая антигипертензивная терапия была недостаточно эффективной, стабилизации уровня артериального давления достичь не удавалось. В 2015 году (больной 68 лет) умер муж. Тяжело переживала смерть мужа, настроение резко снизилось, была подавлена, плаксива, не могла ничем заниматься. Постоянно вспоминала неприятные моменты своей жизни, вынужденный переезд из-за войны в Грузии с потерей жилья и имущества. Считала, что совершила в жизни много ошибок, винила себя за прошлые ошибки и за текущее состояние, за то, что стала «ленивой», «ничем не помогала невестке по дому». Появились мысли, что «лучше будет умереть, чем так мучиться». По инициативе родственников обратилась в клинику психиатрии им. С.С.Корсакова. Соматический статус: консультация терапевта, заключение: артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4. Даны рекомендации.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: В общем анализе крови отмечается повышение СОЭ до 32 мм/ч. Остальные клинико-лабораторные показатели в пределах нормы. ЭКГ, заключение: ЭОС отклонена влево. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70/мин. Нерезко выраженные изменения миокарда. Консультация окулиста, заключение: гиперметропия слабой степени, начинающаяся возрастная катаракта, ангиосклероз сетчатки. Даны рекомендации Неврологический статус: консультация невролога, заключение: синдром доброкачественного позиционного головокружения 2 стадии. Даны рекомендации. ЭЭГ, заключение: патологических изменений электрической активности головного мозга в покое и при функциональных нагрузках не обнаружено. КТ головного мозга, заключение: Органических изменений головного мозга не выявлено. Психический статус (при поступлении).
Больная самостоятельно проходит в кабинет для беседы. Выглядит подавленной, выражение лица печальное, не меняется во время беседы. Сидит в одной позе, облокотившись на спинку стула. Говорит тихо, медленно. Правильно называет свои паспортные данные, текущую дату, название клиники. Настроение снижено. Не стремится рассказывать о своем состоянии, на вопросы отвечает кратко, односложно. Жалуется на плохое настроение, тревогу, плаксивость, тоску, апатию, головную боль, головокружение, слабость. Говорит: «меня расстраивает малейшая мелочь, начинаю переживать, плакать». Считает, что родных тяготит ее присутствие и состояние, говорит «от меня никакого толку, ничем не помогаю по дому, только лежу и плачу». Отмечает, что вечером чувствует себя немного лучше. На вопрос о суицидальных мыслях неохотно сообщает, что «обычно мысли о смерти не возникают, но, когда чувствую себя плохо, кажется, что лучше умереть». Формально с критикой оценивает свое состояние, соглашается на госпитализацию, но выражает явные сомнения, что врачи ей помогут.
Методы исследования
После окончания 8 классов по настоянию матери перешла учиться в школу-интернат, в другую деревню. Разлуку с матерью переносила тяжело, очень часто плакала: «Лежу ночью в палате, все спят, а я в подушку рыдаю». В новом коллективе была замкнута, необщительна, ни с кем не дружила, противоположным полом не интересовалась. По окончанию 10 класса (больной 17 лет) уехала из деревни в г. Лобню, к старшей сестре. Поступила в ПТУ, где обучалась по специальности «прядильщица», жила в общежитии. Переезд пережила болезненно, снизилось настроение, очень скучала по матери, плакала.
В новом коллективе к общению не стремилась, держалась обособленно, с ровесниками общалась выборочно. Учиться нравилось, с учебой справлялась на отлично. Старалась все делать, «чтоб комар носа не подточил». Успешно совмещала с учебой работу воспитателем в яслях. Работа нравилась, с коллективом были ровные отношения. К развлечениям не стремилась, мужского пола избегала. В 1977 (больной 19 лет) поступила в медучилище на вечернее отделение, параллельно подрабатывала операционной сестрой в больнице, пользовалась уважением коллег. К работе относилась очень ответственно, обязанности выполняла скрупулезно, «все всегда старалась сделать безупречно, до конца». По окончании медучилища работала по специальности в медпункте прядильной фабрики.
В возрасте 29 лет (1987г) вышла замуж за фарамацевта, с которым познакомилась на курорте. Через год родилась дочь. Роды были тяжелые из-за тазового предлежания плода, больная перенесла в/в наркоз. Отношения с мужем были сложные из-за характера супруга. Со слов больной, он очень жесткий, требовательный, хотел, чтобы все было так, как он сказал, всегда самостоятельно принимал решения. В 1989 году, после скандала с мужем у больной случился выкидыш. Была подавлена, снизилось настроение, плакала, очень сильно переживала. Данное состояние длилось около 2 недель и прошло самостоятельно. В 1990 году (больной 32 года) родила 2-ю дочь, роды стремительные. В послеродовом периоде «все было спокойно». В июле 1990 года упала дома, получив травму позвоночника (компрессионный перелом 12 грудного позвонка). В реабилитационном периоде беспокоили головные боли. В это же время возник страх, что ее уволят с работы, «займут ее место». Через 1,5 года после травмы полностью восстановившись, вернулась на прежнее место работы.
В возрасте 35 лет простудилась. Отмечалась боль в горле, высокая температура (до 40 С), к которой в последующем, присоединились сильные головные боли. Со слов больной, голова «болела зверски, нельзя было ни лежать, ни сидеть». Снизилось настроение, появилась раздражительность, тревога, плаксивость, нарушился ночной сон. Больная оставила работу, обратилась к неврологу. Состояние квалифицировалось как «нейроинфекция». Терапия антибиотиками дала положительные результаты. После выздоровления, больная вернулась к трудовой деятельности, на прежнее место работы. С тех пор временами ощущала в теле слабость, недомогание, реагировала не перемену погоды, плохо переносила духоту.
В ноябре 1996 года на фоне общего недомогания снизилось настроение, нарушился ночной сон, ухудшился аппетит, больная стала плаксивой, раздражительной, жаловалась родным на головные боли: голову «как-будто обручем сжимало». Назначенное терапевтами лечение положительных результатов не дало. Состояние улучшилось только после госпитализации в Московскую Областную ПБ № 9, в отделение неврозов, где больная наблюдалась с диагнозом «невротическая субдепрессия». Через месяц, на фоне терапии общеукрепляющими препаратами, нозепамом, состояние улучшилось, больная приступила к работе на 0,5 ставки, имела индивидуальный режим труда и отдыха. Переживала, что у нее одной облегченный график работы, боялась, что ей завидуют, болезненно реагировала на ремарки коллег, что, мол, «на ней пахать можно».
Через год, в октябре 1997 года вновь ухудшилось состояние: появилась слабость, головная боль, которая приобрела постоянный характер по типу «сжимающего обруча», мешала работе, «выбивала из колеи». Появилась плаксивость, раздражительность, больная стала уходить от общения, была фиксирована на своих переживаниях.
По настоянию родственников была вновь госпитализирована в Московскую Областную ПБ №9. На фоне терапии амитриптилином, феназепамом, реланиумом, сульфатом магния, витамин B1, кавинтоном, пирацетамом, состояние улучшилось. Была выписана через месяц с положительной динамикой, вернулась к труду, работала по специальности, поддерживающую терапию не принимала. Занималась воспитанием дочерей, вела домашнее хозяйство. С обязанностями справлялась хорошо. Со слов дочери, больная всегда все свое время тратила на обустройство дома, готовила, гладила, стирала. Никогда ничем не увлекалась, общалась, преимущественно, с членами семьи, тесной дружбы ни с кем из знакомых и сослуживцев не имела.
В марте 1998 года вновь появилась сильная головная боль, неприятные ощущения в позвоночнике. Лечилась у невролога, получала симптоматическое лечение, физиопроцедуры с положительной динамикой. Однако, в апреле головные боли усилились, лечилась эуфиллином в/в, принимала диакарб, нооторопил. В дальнейшем получила рекомендации для обследования, после чего было высказано подозрение на остаточные явления арахноидита. Диагноз был подтвержден в центре народной медицины, проводилось лечение по поводу психастенического синдрома – без существенной динамики. В мае 1998 в третий раз была госпитализирована в Московскую Областную ПБ №9. При поступлении была взволнованна, плаксива, фиксирована на своих ощущениях, сообщала о нарушении ночного сна. Проводилась терапия: мелипрамин 50 мг в день, нозепам 30 мг/сут., кавинтон с реланиумом на физ. р-ре сульфат магния, витамин В12. Выписана домой в начале июля 1998 года с улучшением, была рекомендована поддерживающая терапия мелипрамином 12,5 мг в день, нозепамом 10 мг на ночь. После выписки продолжила работать по специальности, проблем с адаптацией не возникало.
Клинико-психопатологические особенности аффективных расстройств у больных пожилого возраста с органически заболеваниями головного мозга
Депрессия в пожилом возрасте является распространенным, но относительно редко диагностируемым расстройством. Причиной этому является атипичная симптоматика, характерная для депрессий позднего возраста, маскирование аффективной патологии симптомами соматических и неврологических заболеваний, частое сочетание с органическим поражением головного мозга. В клинической практике симптомы органических и аффективных расстройств у больных пожилого возраста часто смешиваются между собой и имеют атипичный характер, что значительно затрудняет диагностику данных заболеваний. Атипизация клинических проявлений депрессий в период старения происходит путем присоединения тревоги, ипохондрии, бреда, различной степени выраженности и мнестико интеллектуальных расстройств.
У пожилых людей с депрессией наличие когнитивных нарушений затрудняет диагностику мнестико-интеллектуальных расстройств, связанных с депрессивным заболеванием, и расстройств, связанных с началом деменции, т.к. клиническая картина этих двух заболеваний имеет много общего. Однако ранняя диагностика этих двух состояний очень важна с прогностической и терапевтической точек зрения.
Анализ литературных источников показал, что несмотря на многочисленные исследования в последние годы, дифференциальная диагностика деменции и депрессии у пожилых людей остается сложной задачей. Ввиду неуклонно прогрессирующего процесса постарения населения все более важным становится изучение потенциала раннего выявления и адекватного лечения аффективных расстройств в данной возрастной группе. Разногласия существуют и в подходах к терапии аффективных расстройств у лиц пожилого возраста с органическими заболеваниями головного мозга. Подбор рациональной психофармакотерапии для данной группы больных вызывает определенные трудности. Применение психотропных препаратов для лечения депрессии у пациентов пожилого возраста часто ограничено из-за риска лекарственных взаимодействий одновременно принимаемых препаратов, что приводит к развитию нежелательных эффектов уже при низких терапевтических дозах, прежде, чем достигнут терапевтический ответ.
С дугой стороны, тенденция к применению малых, не достигающих терапевтических, доз препаратов может являться одной из причин неэффективности психофармакотерапии депрессий у больных позднего возрастаю
Настоящее исследование направлено на комплексное изучение клинико-психопатологической структуры аффективных расстройств при органических заболеваниях головного мозга у больных пожилого возраста и разработку дифференцированных терапевтических рекомендаций для улучшения качества терапии аффективных расстройств в данной возрастной группе.
Критериями включения в исследование были: возраст от 50 и старше лет; диагноз аффективных расстройств при наличии органических заболеваний головного мозга (F06; F30-39; F43). В исследование не включались больные с деменцией умеренной и тяжелой степени (по шкале MMSE менее 20 баллов); с депрессией при шизофрении, болезнях зависимости; с наличием тяжелой сопутствующей соматической патологии. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Для сбора клинического материала была разработана карта обследования, в которую включались социально-демографические характеристики больных; диагноз в соответствии с критериями МКБ-10; анамнез жизни и заболевания; сведения о проводимом ранее лечении; соматический, неврологический и психический статусы в начале исследования и в динамике на фоне терапии; данные психометрических шкал в динамике; данные лабораторного и инструментального обследования пациента; консультации специалистов; психофармакотерапия, которую пациент получал во время настоящего исследования; также в карте исследования регистрировались побочные эффекты проводимой терапии.
В соответствии с критериями отбора в исследование были включены 105 больных (76 женщин, 29 мужчин), средний возраст 61,3±7,6 (50-80) лет, средний возраст дебюта заболевания - 46,1±13,8 (13-71) лет. По критериям МКБ-10 аффективная патология больных соответствовала рубрикам: F32.1-3 - текущий депрессивный эпизод легкий, средней степени и тяжелый - у 10 больных (9,5%); F33.1-3 – текущий депрессивный эпизод легкий, средней степени и тяжелый в рамках рекуррентного аффективного расстройства - у 45 больных (42,9%); F31.3-4 – текущий депрессивный эпизод легкой, умеренной степени и тяжелый в рамках биполярного аффективного расстройства - у 12 больных (11,4%); F34.1 -дистимия – у 1 больного (1,0%); F06.3 – органическое депрессивное расстройство (органическое аффективное расстройство) – у 32 больных (30,5%); F43.20-23 – расстройства, связанные со стрессом (расстройство адаптации ) – у 5 больных (4,8%).
Для оценки психического состояния больных использовался клинико-психопатологический метод и стандартизированные психометрические шкалы: Шкала оценки тяжести депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), Шкала краткого исследования психического состояния (MMSE), Шкала общего клинического впечатления (CGI). Для синдромальной оценки использовалась классификация депрессий, приведенная в руководстве по психиатрии под редакцией Тиганова А.С. (1999).
Больным проведены стандартные диагностические исследования, электроэнцефалограмм, компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга; осмотр терапевтом, неврологом, при необходимости консультации других специалистов, нейропсихологическое обследование. Психофармакотерапия аффективных расстройств у пожилых больных с органическими заболеваниями головного мозга проводилась согласно рекомендациям по лекарственной терапии больных позднего возраста [3, 15, 43]. Состояние больных оценивалось до начала психофармакотерапии и в динамике еженедельно, клинически и с применением стандартизированных психометрических шкал. Проводился анализ назначаемой пациентам терапии, оценивалась ее эффективность и переносимость. Нежелательные лекарственные явления регистрировались с помощью шкалы оценки побочных эффектов терапии (UKU). Проводился статистический анализ полученных клинических и психометрических данных.
Был проведен анализ выраженности депрессивных расстройств (по суммарному баллу шкалы MADRS) до начала психофармакотерапии средний суммарный балл по шкале MADRS составлял 29,7±8,4 (14-56). Выявлено следующее распределение: легкая депрессия наблюдалась у 34 больных (32,4%); умеренная депрессия – у 25 больных (23,8%); тяжелая – у 46 больных (43,8%).
Психопатологическая структура аффективных расстройств у больных пожилого возраста с органическими заболеваниями головного мозга была представлена полиморфной симптоматикой, включающей симптомы депрессивного и психоорганического синдромов. Психопатологическая структура аффективных расстройств у больных пожилого возраста с органическими заболеваниями головного мозга была представлена следующими синдромами: тревожная депрессия – 39 (37,1%) больных, сенесто-ипохондрическая депрессия 23 (21,9%) больных, меланхолическая депрессия – 13 (12,4%) больных, апатическая депрессия - 9 (8,6%) больных, дисфорическая депрессия – 8 (7,6%) больных, психотическая депрессия - 6 (5,7%) больных, адинамическая депрессия – 4 (3,8%) больных; анестетическая депрессия - 3 (2,9%). В выборке данного исследования можно отметить нетипично малое число больных с тоскливой депрессией.