Деменции с психотическими (бредовыми) симптомами: клинико-динамические и микросоциальные аспекты Соколова Ирина Викторовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Психотические симптомы при деменциях позднего возраста (Обзор литературы) 13

1.1.Актуальность проблемы психотических симптомов при деменциях позднего возраста 13

1.2. Современные представления о механизмах возникновения психотических феноменов при деменциях позднего возраста .18

1.3 Современные классификации психотических симптомов позднего возраста .26

1.4. Клинические проявления психозов при деменции 28

1.5. Качество жизни пациентов с психотическими симптомами при деменции позднего возраста .32

1.6. Терапевтические подходы к ведению пациентов с деменциями с бредовыми психозами 34

Глава 2. Материалы и методы исследования 38

2.1. Характеристика материала исследования 39

2.2. Характеристика методов исследования .44

Глава 3. Клинические особенности синдромов деменции с бредовыми и без бредовых симптомов .49

3.1. Преморбидные особенности и факторы предиспозиции участников исследования 50

3.2. Клинико-динамическая характеристика основного заболевания 57

3.3. Оценка когнитивного профиля деменций в группах исследования 63

3.4. Анализ структуры психопатологических симптомов в группах исследования

3.5 Состояние высших корковых и мнестических функций у пациентов групп исследования 78

3.6 Оценка функциональной активности пациентов с деменцией с психотическими (бредовыми) симптомов 96

Клинические особенности бредовых психозов у пациентов с поздними деменциями .99

Глава 5. Микросоциальные особенности участников исследования 133

5.1.Особенности ролевой структуры семей участников исследования 133

5.2.Сравнительный анализ особенностей аффективного коммуникативного стиля в семьях участников исследования .136

5.3. Влияние психогенных факторов на формирование бредовых феноменов у пациентов основной группы 142

Глава 6. Клинико-катамнестический анализ деменций с бредом и без бреда .145

Глава 7. Алгоритм диагностики и психосоциальной терапии деменций с бредом .162

Заключение .172

Выводы 183

Список литературы

• Современные представления о механизмах возникновения психотических феноменов при деменциях позднего возраста
• Качество жизни пациентов с психотическими симптомами при деменции позднего возраста
• Клинико-динамическая характеристика основного заболевания
• Влияние психогенных факторов на формирование бредовых феноменов у пациентов основной группы

Введение к работе

Актуальность проблемы психотических расстройств при деменциях позднего возраста высока, в связи со значительной распространенностью и социальной нагрузкой деменций на здравоохранение и общество, а также за счет особого значения психозов, отягощающих течение основного когнитивного расстройства [Лебедева В. Ф., Мальцева С. Н., 2010; Шанина Т. В. и др., 2011; Фёрстл Х. и др., 2012; Сиденкова А. П., 2014]. Рядом авторов доказано достоверное увеличение показателей болезненности психозами в популяции пожилых, ассоциированное с высокой частотой госпитализаций, затратами учреждений здравоохранения, огромной нагрузкой на родственников пациента, медицинский персонал [Семке В. Я. и др., 2006, 2008; Куташов В. А., Самсонов А. С., 2014; Думнова К. А., Сукасян А. Г., 2015; Alexopoulos G. S., Kiosses D. N., 2011; Goldman L., Schafer A. I., 2012]. Поведенческие и психотические расстройства, включенные в структуру деменций как дополнительные психопатологические некогнитивные симптомы, являясь маркерами болезни на ее ранних этапах, опережают наступление деменции на несколько лет и ассоциируются со смертностью в течение трех лет [Агарков А. П., Варанкова Л. В., 2011; Семке А. В., Сиденкова А. П., 2011; Шанина Т. В. и др., 2011; Tsai M. C. et. al., 2013; Vilalta-Franch J. et. al., 2013; Marx J. A. et. al., 2014].

Степень разработанности темы исследования

До настоящего времени отсутствуют обобщающие представления о механизмах возникновения поздних психозов. Результаты исследований последних лет подтвердили полифакторность механизма формирования деменций с психотическими (бредовыми) расстройствами [Goldman L., Schafer A. I., 2012; Kolanowski A. M. et. al., 2013]. В рамках биологического подхода обсуждается значение наследственных факторов, церебрального повреждения, нейроинфек-ции, дисбаланса нейротрансмиттеров, преимущественной локусной заинтересованности ЦНС, особой роли общих ослабляющих факторов, сопутствующей соматической патологии [Семке В. Я. и др., 2008; Лаукс Г., Мёллера Х.-Ю., 2012; Goldman L., Schafer A. I., 2012; Panza F. et. al., 2012; Zahinoor I. et. al., 2012; Adams J. G., 2013; Griffin E. W. et. al., 2013]. Ряд психосоциальных факторов, таких как преморбидный характерологический фон, микросредовые факторы и копинговые стратегии, рассматриваются как потенциально патогенные в отношении развития психотических симптомов при деменции [Гаврило-ва С. И., 2006; Тутер Л. С., 2011; Сиденкова А. П., 2015; Voyer P. et. al., 2011; Fick D. M. et. al., 2013].

Исследователями отмечается разнообразие по нозологической принадлежности, типам течения, исходам психотических расстройств, нет единого мнения о распространенности психозов при деменциях [Caplan J. P., Rabinowitz Т., 2010; Umphred D. A. et. al., 2013]. Большинство авторов считают, что психотические расстройства часты и на определенном этапе когнитивной болезни доминируют в ее проявлениях [Фёрстл Х. и др., 2012; Fernandez M. et. al., 2010; Cerejeira J. et. al., 2012; Rockwood K. et. al., 2013], другие заявляют о низкой распространенности болезненных идей, расстройств восприятия, аффективных нарушений при деменциях [Burns А., Zaudig М., 2005].

Прогностическая оценка бредовых психозов при деменциях неоднозначна, есть сведения о частой ассоциации с нарушенным сознанием [Skelly D. et. al., 2010; O'Keeffe E. et. al., 2011] и, напротив, с относительной сохранностью общего когнитивного тонуса при деменции [Fischer C. et. al., 2006].

Единодушие мнения авторов достиг нуто при обсуждении темы психозов при деменциях в контексте концепции качества жизни, общепризнанно, что снижению качества жизни при деменциях с бредовыми психозами способствуют : старческий возраст, социально-средовые условия, социальные стрессовые события, соматические заболевания, дополнительные экзогенно-органические вредности, включение в структуру деменции с психотическими симптомами [Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2004; Безнос С. А., 2008; Мешан-кин И. А., 2012; Umphred D. A. et. al., 2013]. Психотические и поведенческие проблемы связаны с более высоким уровнем нагрузки на ухаживающих лиц [Шанина Т. В. и др., 2011; Сиденкова А. П., 2014; Tsai M. C. et. al., 2013; Vilalta-Franch J. et. al., 2013; Marx J. A. et. al., 2014], что определяет необходимость искать новые пути оптимизации терапевтических подходов, включать в комплекс мероприятий психосоциально-ориентированные вмешательства [Лебедева В. Ф., Мальцева С. Н., 2010; Думнова К. А., Сукасян А. Г., 2015; Колыхалов И. В., 2015; Мрыхин В. В., 2015].

Таким образом, несмотря на высокую встречаемость психотических расстройств при деменциях, их значительное влияние на качество и прогноз жизни пациента, дезадаптирующее воздействие на ухаживающих лиц, высокую экономическую нагрузку на здравоохранение и общество, степень разработанности проблемы недостаточна, поскольку среди исследователей отсутствует единство в понимании механизмов формирования этих нарушений, нет четко разработанных диагностических оценок и терапевтических подходов оказания комплексной помощи пациентам с деменцией, осложненной бредовым психозом. Исследования противоречивы, разрозненны, отсутствует системный подход в решении вопроса, что актуализирует настоящее исследование.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение клинико-динамических и микросоциальных особенностей деменций с психотическими (бредовыми) симптомами, разработка алгоритма диагностики и комплексного лечения де-менций с психотическими (бредовыми) симптомами.

Задачи исследования

В связи с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Изучение особенностей формирования и течения тяжелых когнитивных расстройств позднего возраста (деменций) с бредом и без бреда.

2. Исследование структ уры и динамики когнитивных функций и внутри-синдромальных взаимосвязей между когнитивными и психопатологическими симптомами при деменциях с бредом и деменциях без бреда.

3. Анализ психопатологических симптомов и когнитивных функций (высшие мозговые, мнестические функции) при различных клинических вариантах бреда у пациентов с альцгеймеровскими и сосудистыми деменциями.

4. Выявление особенностей влияния бреда на уровень функциональной активности пациентов с деменциями.

5. Оценка влияния микросоциальных условий на формирование психотических симптомов и уровень ф ункциональной активности пациентов с альц-геймеровскими и сосудистыми деменциями.

6. Разработка алгоритма комплексной этапной диагностики и тактики биопсихосоциальной терапии, адресованной пациентам с деменциями и ухаживающим лицам.

Научная новизна работы

В процессе исследования впервые в сравнительном динамическом аспекте изучена структура когнитивных, психопатологических компонентов синдрома деменции, протекающей с бредом и без бреда. Выявлено, что феномены бредо-образования при поздних деменциях являются полифакторными, на их становление влияет совокупность наследственных, преморбидных личностных особенностей, клинических причин. Комплекс психосоциальных (микросоциальных) условий (изменение семейно-ролевой структуры; враждебный, критичный или тревожный стиль аффективно-коммуникативного взаимодействия ухаживающего лица и пациента) отличается в группе пациентов с бредом и без бреда. Индивидуальная совокупность патогенных факторов ведет к фабульной гетерогенности бреда и различиям в поражении памяти и высших мозговых функций при деменциях одной нозологической принадлежности. Определены внутрисиндромальные взаимосвязи между когнитивными и психопатологическими компонентами синдромов деменции, фабульная гетерогенность бреда при деменциях позднего возраста, выявлены различия в когнитивном профиле при разных фабулах бреда. Показано, что функции памяти, речи, гнозиса, праксиса у пациентов с бредом поражены сильнее, чем у пациентов с сопоставимыми нозологическими типами деменций без бреда. Впервые проведена дименсиональная оценка психотических симптомов при деменции с учетом не только нозологических особенностей синдрома, но и психосоциальных условий их формирования. Изучены микросоциальные особенности участников исследования, включающие ролевую структуру семей, аффективный семейный коммуникативный стиль, психосоциальные типы формирования деменции. Показано, что неблагоприятные микросоциальные условия способствуют формированию бредовых симптомов, определяют их структуру, снижают показатели функциональной активности больных. Впервые разработан алгоритм комплексной диагностики и терапии психотических расстройств при деменци-ях, определения микросоциальных условий жизнедеятельности больного, что позволило повысить эффективность купирования психотических симптомов при деменциях и снизить уровень дезадаптации ухаживающего лица.

Теоретическая и практическая значимость работы

В диссертационной работе в результате проведенного комплексного исследования пациентов с поздними деменциями с психотическими (бредовыми) симптомами решена задача по разработке алгоритма ранней диагностики психотических (бредовых) расстройств у лиц старших возрастных групп, выявлено, что психотические феномены являются фасадными манифестными проявлениями тяжелого когнитивного расстройства с неблагоприятным влиянием на уровень функциональной и социальной активности пациентов на всех этапах когнитивного расстройства.

Поэтому своевременное распознавание этих психотических симптомов создает условия для более ранней диагностики когнитивных расстройств. Выявленные отрицательные корреляции психотических симптомов деменции с отрицательной динамикой показателей высших мозговых функций позволили обосновать необходимость адекватной комплексной коррекции этих расстройств. Изучение микросоциальных особенностей, свойственных пациентам исследуемой группы, позволило разработать комплексную тактику психосоциальной коррекции лиц, страдающих деменциями с психотическими (бредовыми) расстройствами. Полученные данные свидетельствуют о необходимости применения системного, целостного подхода к диагностике и лечению пациентов с поздними деменциями с психотическими (бредовыми) расстройствами. Знание указанных обстоятельств необходимо в контексте повышения эффективности лечебных мероприятий и улучшения качества жизни пациентов с изучаемой патологией и ухаживающих за ними лиц.

Методология и методы исследования

В основу работы положены результаты выборочного обсервационного сравнительного динамического проспективного исследования 161 пациента с деменцией, находившегося на стационарном лечении в 2009—2014 гг. В настоящее исследование пациенты включались в течение первых 3—4 дней после поступления (после оценки их соматического состояния и фактически до назначения психофармакотерапии).

Основным критерием включения в исследование явилось наличие тяжелого когнитивного расстройства – деменции (F00—F03), диагностированной на этапе отбора материала в исследование в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Критерием исключения явилось наличие признаков декомпенсации сопутствующей соматической либо неврологической патологии.

Главным критерием для включения пациентов в основную группу являлся клинически верифицированный диагноз деменции, наличие психотических (бредовых) симптомов. Основная группа представлена 105 пациентами. В группу сравнения включены пациенты с деменцией без признаков психотических (бредовых) расстройств. Группа сравнения представлена 56 пациентами. Участники исследования находились на момент оценки их состояния на стационарном лечении в специализированном геронтопсихиатрическом отделении Свердловской областной клинической психиатрической больницы. Проспективный характер исследования осуществлен посредством катамнестиче-ской оценки состояния участников групп исследования через 3 и 6 месяцев.

Основные методы исследования: клинический, клинико-психопато-логический, клинико-катамнестический, нейропсихологический, психометрический, статистический.

Выявление и квалификация психических расстройств произведено на основании клинико-диагностических критериев, изложенных в МКБ-10: F00.0 – Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (G30.0), F00.1 – Демен-ция при болезни Альцгеймера с поздним началом (G30.1), F01 – Деменция сосудистая.

Верификация нозологической принадлежности деменций осуществлена клинически на основании диагностических критериев, разработанных международными экспертными группами NINCD/ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke/Alzheimer`s Disease and Related Disorders Association – Национальный Институт Неврологических заболеваний и инсульта – Ассоциация болезни Альцгеймера и родственных заболеваний) (1984), DSM-IV (APA, 1994) и Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, утвержденной ВОЗ.

Основной инструмент исследования – «Карта стандартизированного описания лица с тяжелым когнитивным расстройством, протекающим с психотическими симптомами/без психотических симптомов», включающая в себя социально-демографические данные, сведения о болезни, оценку когнитивного функционирования, структуру психического расстройства, оценку функциональной активности пациента. Данные параметры оценивались в динамике каждые 3 месяца наблюдения. В основу инстр умента исследования положен стандартизированный психометрический инструментарий: «Краткая шкала оценки психического статуса» (MMSE) [Folstein M. F., 1975], «Шкала тяжести деменции» (CDR) [Morris J. C., 1993], «Модифицированная шкала ишемиче-ских расстройств Хачинского» (MHIS) [Rosen W. G. et al., 1984], «Гериатрическая шкала оценки депрессии» (GDS), «Нейропсихологический опросник» (NPI) [Cummings J. L. et al., 1994], изучение высших мозговых функций [Лурия А. Р., 1973, 2002], шкала ADAS-COG (стандартизированная оценка когнитивных функций) [Mohs R. C., 1994], шкала BRISTOL-ADL (Bristol Activities of Daily Living Scale) [Bucks R. S. et al., 1996] для оценки функциональной активности. С помощью применения модифицированной к задачам исследования методики Кэмбервеллского семейного интервью (Camberwell Family Interview) фиксировался уровень «выражаемых» или «экспрессивных» эмоций, проявляемых в процессе интервью ухаживающими лицами в адрес участника исследования. Стандартизация интервью проведена и адаптирована для применения в геронтопсихиатрии А. П. Сиденковой (2010). Все параметры оценки каждого пациента внесены в электронную «Карту пациента…», составленную на основе ресурсов Microsoft Office Excel 2003. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 7.0 for Windows. Графические изображения, выполненные с использованием возможностей программ Microsoft Office Excel 2007, позволили наглядно продемонстрировать динамические характеристики исследуемых процессов.

Положения, выносимые на защиту

1. При деменциях позднего возраста условия бредообразования имеют по-лифакторн ую природу, определены высоким удельным весом психотических расстройств у родственников пациентов, шизоидными и параноидными пре-морбидными личностными особенностями больных, социальными и микросоциальными условиями функционирования пациентов, особенностями поражения когнитивных функций. Индивидуальная совокупность патогенных факторов ведет к фабульной гетерогенности бреда и различиям в поражении памяти и высших мозговых функций (ВМФ) при деменциях одной нозологической принадлежности.

2. Клинические варианты психоза определяют структуру синдрома демен-ции. Деменции, имеющие в структуре бред, отличаются сложным психопатологическим симптомокомплексом, представленным, помимо психотических, аффективными, поведенческими, парамнестическими симптомами и более выраженным дефицитом высших мозговых функций, чем деменции без бреда соответствующего нозологического типа. Являясь манифестными проявлениями тяжелого когнитивного расстройства, симптомы бреда имеют самостоятельную динамику, не совпадающую с общей динамикой когнитивного расстройства. Опережающий дефицит высших мозговых функций ведет к видоизменению динамики бредового симптома.

3. Комплексная последовательная помощь, направленная на диагностику и коррекцию когнитивного дефицита, психотических симптомов, микросоциальных патогенных факторов, включающая помимо пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, оказывает позитивное влияние на состояние пациента и снижает нагрузку на ухаживающих лиц.

Достоверность научных положений и выводов, сформулированных в диссертации, обеспечивается репрезентативностью материала (исследован 161 пациент с деменцией), комплексностью методики обследования, включающей клинический, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, ней-ропсихологический, психометрический, а также их соответствием тем задачам, которые поставлены в исследовании. Результаты подтверждены статистическим анализом.

Апробация результатов

Результаты исследования докладывались и обсуждались на конференциях: XVI Отчетная научная сессия ФГБУ НИИ ПЗ СО РАМН (Томск, 2013), Российская на учно-практическая конференция «Адаптация больных шизофренией» (Томск, 2013), II Российская конференция с международным участием «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 2014), American Psychiatric Association 66th Institute on Psychiatric Services (San Francisco, 2014), Отчетная научная сессия НИИ психического здоровья (Томск 2015), II российско-китайская научно-практическая конференция (Томск, 2015).

Апробация диссертации состоялась 8 октября 2015 года на Апробацион-ном Совете при ФГБНУ «Научно-исследовательский институт психического здоровья» (Томск).

Внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практической деятельности геронтологического отделения ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница» с 2013 года, ГБУЗ Свердловской области «Психиатрическая больница № 6». Полученные автором данны е использ уются в преподавательской работе на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки (заведующая кафедрой – д. м. н., профессор – О. В. Кремлева) ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России в циклах тематического усовершенствования по специальности «Психиатрия».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 19 научных трудов, в том числе 7 – в российских журналах, вошедших в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опублик ованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней ВАК РФ. Подготовлены и изданы методические рекомендации «Определение психопатологической структуры синдрома деменции». Подготовлен патент «Схема комплексной оценки когнитивных, психопатологических профилей и функциональной активности лиц старших возрастных групп».

Объем и структура диссертации

Современные представления о механизмах возникновения психотических феноменов при деменциях позднего возраста

Современные глобальные социально-демографические особенности определяют необходимость изучения процесса старения, исследуя его биологические, психологические, психопатологические аспекты. С увеличением возраста населения встречаемость психических расстройств, свойственных старшему периоду жизни, возрастает [9, 44, 45, 46, 59, 90, 104, 125]. Эпидемиологические данные демонстрируют достоверно большую заболеваемость со значимым ежегодным приростом новых случаев психических расстройств в пожилом возрасте в сравнении с когортой 18-59 лет [109, 120]. По данным отечественных клинико-эпидемиологических исследований, более 80% пожилых лиц из общей популяции страдают разнообразными психическими расстройствами [48, 71]. В современном российском городе распространенность психических расстройств среди пожилых горожан в два раза превышает показатели 80-90-х годов прошлого века [62]. По прогнозам отечественных и зарубежных исследователей, усугубление демографической старости и рост экономического, социального бремени возраст-специфических психических расстройств неизбежны в ближайшие десятилетия [104, 109, 120].

Интерес к тяжелым психическим расстройствам в силу их актуальности для клинической практики, особенностям организации медицинской, социальной помощи, традиционен для многих национальных психиатрических школ [95, 96, 112, 120, 156].

Для современной отечественной геронтопсихиатрии изучение психотических расстройств является одним из приоритетных направлений [40, 53, 74, 95, 96, 97, 112]. С одной стороны, это позволяет поддерживать традиции геронтопсихиатрической советской школы, разработавшей концепции функциональных психозов позднего возраста, поздней шизофрении, сенильных психозов, экзогенных психозов с помрачением сознания, с другой стороны, высокая встречаемость психотических расстройств у пожилых заставляет современных исследователей искать пути решения этой проблемы [2, 117, 128, 129, 130]. Результаты исследований показывают достоверный рост показателей болезненности шизофренией и острыми психозами как в общей популяции пожилых, так и среди 60-69-летних госпитализированных в общесоматические стационары [11, 148, 170, 190, 201, 202, 251]. У госпитализированных старше 65 лет в 15-74% после оперативных вмешательств, в 60-80% случаях пребывания в отделениях интенсивной терапии, в 60% проживания в домах престарелых и, по крайней мере, у 80% пожилых лиц в конце жизни развивается делирий [185, 220].

Прагматизм современной науки и ее ориентация на запросы практического здравоохранения направляют усилия исследователей на поиск прогностических маркеров различных серьезных соматических заболеваний. L Goldman, A.I. Schafer (2012) отмечают, что внутрибольничная смертность пациентов с делирием на 25 - 33% выше, чем связанная с острым инфарктом миокарда и сепсисом [185]. R.Kakuma, G.Galbaud du Fort, L.Arsenault и соавторами показано, что в общесоматическом стационаре смертность выше на 9% у пациентов, поступивших в больницу с помраченным сознанием, у выписанных домой с не диагностированным делирием, уровень смертности увеличивается на 30,8% за 6 месяцев [189, 204]. Зарубежные авторы отмечают высокую распространенность случаев психозов в возрасте 65 и старше, на них приходится 50% стационарной помощи США. Делирий осложняет пребывание в больнице по крайней мере 20% от 12,5 млн. пожилых людей, госпитализированных каждый год, и увеличивает затраты больницы более чем на $ 2500 на одного пациента, на сумму более 6,9 млрд. долларов США ежегодно [135, 170, 185, 189, 220, 221]. Согласно отечественным данным, психотические расстройства приводят к частой госпитализации в специализированные геронтопсихиатрические стационары, ассоциируются с ухудшением когнитивного функционирования после купирования психоза [131]. Психозы, выражено и стойко дезадаптируя самого больного, оказывают огромную нагрузку на родственников пациента, медицинский персонал, детерминируя потребность в специально организованной помощи [81, 84, 90, 102].

В позднем возрасте одними из наиболее актуальных психических расстройств являются когнитивные нарушения. Высокая распространенность этих состояний, их социальная и медицинская значимость показаны в многочисленных работах [6, 8, 39, 109, 123, 163, 172, 193, 217, 250]. Тяжелые когнитивные расстройства способствуют увеличению заболеваемости и смертности, непомерным расходам для пациентов, их семей и общества [135]. Отечественными авторами доказано, что наличие деменции не только снижает адаптацию человека в обществе, но и в 2,5 раза увеличивает смертность по сравнению с лицами без таковой [123].

В докладе ВОЗ и Интернациональной организации болезни Альцгеймера (ADI) указано, что деменция является приоритетом общественного здравоохранения. Слабоумие стало самым важным возрастным расстройством в нашем стареющем обществе. Общее число пациентов с деменцией в мире в 2010 году оценивается в 35,6 млн. человек, по прогнозам будет увеличиваться почти в два раза каждые 20 лет до 65,7 млн. к 2030 году, а к 2050-му до 135,5 млн. человек во всем мире [50, 255, 273]. Болезнь Альцгеймера считается четвертой по значимости причиной смерти в развитых странах, общая численность таких больных составляет около 4 млн. человек [51]. По прогнозу С.Ф.Случевской (2008), экономические затраты при лечении и содержании пациентов с деменцией будут расти экспоненциально, от минимального роста в 1 млн. руб. в год в ближайшие годы до 4 млн. руб. в год в 2015 году [109].

Региональный аспект проблемы указывает, что, несмотря на ожидаемо высокие показатели распространенности когнитивных расстройств, наблюдается их гиподиагностика на ранних этапах, а поведенческие и психотические симптомы часто являются маркерами болезни [3, 94, 131].

Качество жизни пациентов с психотическими симптомами при деменции позднего возраста

В качестве инструментального метода исследования когнитивного функционирования использовалась «Краткая шкала оценки психического статуса» (Mini-Mental State Examination, MMSE). Данный метод предназначен для нейропсихологической структуризации когнитивных нарушений и их ранжирования (M.F. Folstein, 1975) [180], для определения тяжести когнитивного расстройства и его динамики при повторной катамнестической оценке. Для подтверждения тяжести деменции применена шкала CDR (The Clinical Dementia Rating), основанная на совокупной оценке состояния памяти, ориентировки, суждений и логических конструкций, социальных взаимодействий, повседневной активности пациента [227]. Для объективизации данных клинического обследования и идентификации различных форм психической патологии пациентов в основной инструмент исследования инсталлированы: «Модифицированная шкала ишемических расстройств Хачинского» (MHIS, V. Hachinski et al., 1975, модифицированная Rosen et al., 1984) [188, 246], «Гериатрическая шкала оценки депрессии» (GDS). Психопатологическая структура психических нарушений изучалась с помощью «Нейропсихологического опросника» (Neuropsychiatric Inventory, NPI) [160], позволяющего фиксировать наличие и степень выраженности того или иного психопатологического симптома, информация получена из бесед с лицами, осуществлявшими уход за пациентами (в настоящем исследовании – сотрудник отделения), учитывалось состояние за последние 4 недели, предшествовавших осмотру. Использование NPI позволило оценить наличие и объективизировать выраженность психопатологических симптомов (бредовые идеи, галлюцинации, ажитация, апатия, беспокойство, депрессия, эйфория, раздражительность, отклоняющееся от нормы двигательное поведение) и нейровегетативных изменений (аппетит/пищевое поведение, нарушения поведения в ночное время). По каждому типу расстройств определялись четыре показателя: частота, тяжесть, общая оценка (результат умножения оценки частоты и тяжести в баллах), степень дистресса у ухаживающего лица. Расчет количества баллов по каждой вспомогательной шкале давал общую оценку по NPI в диапазоне от 0-144 баллов. Для дополнительной верификации сосудистой деменции применялась С помощью методики А. Р. Лурия (1973, 2002), основанной на концепции системной динамической локализации высших психических функций [64, 65], проводилось детальное изучение высших мозговых функций, включение данной методики в основной инструмент исследования позволило тщательно оценить такие когнитивные функции как память, внимание, речь, гнозис, праксис у пациентов-участников исследования. Стандартизированная оценка когнитивных функций также проведена с применением шкалы ADAS-COG [224], что позволило в формализованном виде оценить способность пациента к устной речи, подбор слов, номинативную функцию, восприятие обращенной речи, функции кратковременной и отсроченной памяти, конструктивный и идеаторный праксис, параметры ориентировки, узнавание вербального материала.

Оценка функциональной активности пациента производилась по шкале BRISTOL-ADL (Bristol Activities of Daily Living Scale) [148]. Применение данного опросника позволило оценить способность пациента к выполнению обыденных ежедневных действий пациента за 2 недели, предшествовавшие осмотру. Подсчет баллов позволил соотнести уровень базовой и инструментальной активности, доступных пациенту. С помощью применения модифицированной к задачам исследования методики Кэмбервеллского семейного интервью (Camberwell Family Interview) фиксировался уровень «выражаемых» или «экспрессивных» эмоций, проявляемых в процессе интервью ухаживающими лицами в адрес участника исследования. Стандартизация интервью проведена и адаптирована для применения в геронтопсихиатрии А. П. Сиденковой (2010) [102, 105]. Все параметры оценки каждого пациента внесены в электронную «Карту пациента…», составленную на основе ресурсов Microsoft Office Excel 2003. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 7.0 for Windows. Для наглядности динамических характеристик использовались графические изображения исследуемых процессов, выполненные с использованием возможностей программ Microsoft Office Excel 2007.

Для оценки нормального распределения количественных признаков применялась визуальная оценка частотного распределения по гистограмме и графику нормальности, а также по критерию - X.

Данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентилей. Приведены также минимальные (min) и максимальные (max) значения для каждого показателя. В случаях, если данные не подчинялись нормальному распределению, применялся расчет непараметрического t-критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney Test). Для оценки количественных признаков по двум группам использовался критерий Манна-Уитни (U-тест). Применялся точный метод Фишера (Fisher exact) - для качественных признаков непараметрический критерий статистической значимости различий двух выборок - X.

Наличие корреляционной связи между показателями устанавливалась с использованием корреляционного анализа с вычислением коэффициентов корреляции Спирмена (r). При значениях r 0,4-0,6 сила зависимости расценивается как слабая, 0,6-0,8 - средняя и 0,8-1,0 - сильная корреляционная связь. Во всех случаях сравнений показателей определялась достоверность различий между группами наблюдений - «Р». Различия расценивались как достоверные при уровне значимости P 0,05. При P 0,05 различия отвергались [66].

Клинико-динамическая характеристика основного заболевания

При сопоставлении с группой сравнения определялась высокая статистическая достоверность различий (P=0,004). При сравнительном анализе групп по выраженности двигательных расстройств между сосудистой деменцией и деменцией альцгеймеровского типа выявляются умеренно выраженные двигательные расстройства при сосудистой деменции основной и группы сравнения (5,2% и 18,8% соответственно). Достоверных различий в основной группе не выявлено (Р=0,185). Межнозологические различия в группе сравнения статистически значимы (Р=0,010) с преобладанием двигательных нарушений при васкулярной патологии.

Больные сосудистой деменцией с умеренно выраженными двигательными расстройствами испытывали постоянную необходимость в физическом сопровождении элементарных бытовых действий, плохо самостоятельно справлялись с домашним хозяйством, нуждались в помощи при передвижении до магазина, в транспорте, совершении покупок. Досуговая активность была также снижена, пациенты часто жаловались на шум в голове, головокружения, неустойчивость при движениях, что обусловлено вестибуло-атактическим или вертиго-атактическим синдромом. Диагностировались амиостатические нарушения в виде походки мелкими шагами, испытывали сложность при старте движений, выявлялось повышение мышечного тонуса по пластическому типу, небольшая мышечная ригидность особенно в нижних конечностях.

Проведено исследование различных модальностей мнестической функции. Состояние функций памяти представлено в таблице 32, в баллах оценивались параметры слухоречевой и зрительной памяти. Предлагался материал неструктурированный и смысловой (короткие фразы-предложения и короткие рассказы).

Выявлено, что у пациентов альцгеймеровскими деменциями в обеих группах исследования нарушения памяти носили мультимодальный характер, без преимущественной специфичности в отношении вида мнестической функции. Выявлены достоверно более высокие показатели всех видов слухоречевой памяти в подгруппе альцгеймеровской деменции в основной группе исследования.

Клинико-динамический и нейропсихологический анализ особенностей когнитивного снижения показал, что на этапе легкой деменции наблюдалось тотальное снижение функции памяти с преимущественным нарушением фиксационного компонента, более деликатно снижались показатели биографической и процедурной памяти. Повышенная забывчивость на текущие события была одним из ранних проявлений болезни. Нарушения памяти, особенно кратковременной, были заметны не только в ходе выполнения заданий, но и для случайного наблюдателя. Больные по много раз задавали одни и те же вопросы, что напоминало речевые стереотипии. Требовались настойчивые напоминания при выполнении домашних обязанностей и в ходе тестирования. Однако у некоторых больных объем непосредственного запоминания при общем балле MMSE 23—20 баллов еще соответствовал нижней границе возрастной нормы. Были выявлены нарушения в процессе консолидации мнестического следа при влиянии побочной деятельности, что возможно, могло являться причиной потери при переходе информации в долговременную память. Наблюдалась недостаточность точности и избирательности при воспроизведении: вместо нужного стимула выбирался другой, близкий по смыслу или восприятию или смежный по месту, времени или контексту. Для мнестических нарушений на этом этапе было характерно сужение объема запоминания, что могло быть связано с недостаточностью смысловой обработки информации. У пациентов с нарушением избирательности воспроизведения встречались ложные воспоминания в форме заместительных конфабуляций либо псевдореминисценций. Обобщенные результаты нейропсихологического исследования лиц с легко выраженной альцгеймеровской деменцией демонстрировали снижение контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности, т. е. дефекты нейродинамических параметров деятельности. Такие больные часто самостоятельно не замечали своих ошибок, нуждались в подсказке в начале выполнения задания, испытывали выраженные трудности при выполнении многозвеньевых инструкций, так как теряли программу, им требовались подсказки со стороны исследователя в процессе выполнения задания. Они медленно включались в деятельность, испытывали трудности при переключении с одного задания на другое, «застревали» на отдельных этапах, т. е. обнаруживали признаки инертности. Значительно страдало активное внимание. Больные часто отвлекались на посторонние раздражители, совершали отдельные нелепые поступки. Было ослаблено стремление удержать внимание и следить за выполнением заданий. При относительной сохранности привычных навыков и внешних форм поведения отмечались снижение побудительных стремлений к деятельности, пассивность при ее выполнении.

Влияние психогенных факторов на формирование бредовых феноменов у пациентов основной группы

Если до начала когнитивного снижения 69,0% воспринимались членами семьи как безусловные семейные лидеры, то после развития деменции, эта семейная роль сохранилась лишь у 7,1% пациентов, трансформация лидерских позиций у других пациентов произошла в крайнюю позицию – «подчиненное положение». Зачастую нелепое, обусловленное болезненными идеями поведение, усугубление когнитивного дефицита и связанная с ним беспомощность, потребность в поддержке привели к значимому изменению роли пациента в общей структуре семьи, увеличилась доля случаев подчиненного положения в семье с низкой ценностью мнения пациента.

Таким образом, за время когнитивной болезни произошли изменения в ролевой структуре семьи, в группах исследования достоверно приросло число пациентов, занимающих подчиненное положение в семье. Трансформация семейных ролей пациентов основной группы за время болезни оказалась существенно значимой.

Для изучения влияния средовых факторов на становление психотической симптоматики при тяжелых когнитивных расстройствах исследованы аффективные особенности взаимодействия основного ухаживающего лица и пациента. С помощью применения модифицированной к задачам исследования методики Кэмбервеллского семейного интервью (Camberwell Family Interview) фиксировался уровень «выражаемых» или «экспрессивных» эмоций, проявляемых в процессе интервью ухаживающими лицами в адрес участника исследования. При участии в данной части исследования всем ухаживающие были информированы о целях данной методики, которая применена в каждом индивидуальном случае по согласию исследуемого. Стандартизация интервью в отношении данной категории исследуемых лиц проведена и адаптирована для применения в геронтопсихиатрии А. П. Сиденковой (2010) [102, 105]. В соответствии с методикой оценивались и фиксировались проявления «выражаемых эмоций». Уровень которых признавался высоким при наличии во время интервью: 6 и более критичных замечаний; выражение враждебности; чрезмерной эмоциональной вовлечённости. Уровень «выражаемых эмоций» в семье расценивался как высокий если хотя бы у одного из членов семьи фиксировался высокий уровень «выражаемых эмоций». На диаграмме представлена частота встречаемости различных проявлений «выражаемых эмоций» в семьях участников исследования (Рисунок 14).

В семьях пациентов основной группы достоверно чаще выявлялись негативные «выражаемые эмоции»: интенсивные враждебные высказывания в 31,0% случаев, постоянные критические замечания в адрес пациентов допускали 22,5% ухаживающих, высокий уровень эмоциональной вовлеченности с тревогой в отношении здоровья и функционирования пациента выявлялся в 22,5% случаев. Аналогичные показатели в группе сравнения: враждебные высказывания – 6,5% случаев, высокий уровень критических замечаний в 15,2% случаев, повышенная тревожность ухаживающего, ассоциированная с пациентом – 17,4% случаев. Суммарный показатель интенсивности «выражаемых эмоций» в основной группе составил 76,0%, в группе сравнения – 39,1% (Р 0,05).

Фиксация «выражаемых эмоций», расцененных как враждебность, происходила в тех случаях, когда в высказываниях ухаживающего утверждалось негативное отношение к пациенту, например, «Такой человек не нужен семье..», «Он меня достал, я хочу покончить с этой ситуацией..», в открытых вопросах о возможной продолжительности жизни пациента.

Высказываемые ухаживающим неприязнь, неодобрения, обида на пациента с осуждением поведения больного в тех или иных обстоятельствах расценивались как критические замечания в его адрес.

Проявления интенсивной эмоциональной вовлеченности, повышенной тревожности ухаживающего с переживанием качества здоровья пациента, усиленное эмоциональное участие со стороны ухаживающего в процессе ухода включало гиперопеку, самопожертвование и преувеличенные эмоциональные реакции, в процессе интервью такие ухаживающие бывали плаксивы, вербально и модуляционно драматизировали обстоятельства совместной жизни с больным, описывали его состояние, такие ухаживающие склонны были чрезмерно отождествлять себя с пациентом («Когда он болен, я тоже болею»), они проявляли гиперопеку с навязчивым контролем, с наблюдениями, поучительством пациента.

В отдельных случаях один и тот же ухаживающий проявлял высокий уровень враждебности и критических замечаний в адрес больного, либо наблюдалось сочетание повышенного эмоционального участия с гиперопекой и высоким уровнем критичности (35,2% случаев в основной группе, 30,4% - в группе сравнения). Таким образом, выявлена неоднородность аффективного стиля взаимодействия в семьях участников групп исследования. Анализ аффективного коммуникативного стиля ухаживающего с пациентом показал высокий уровень негативных «выражаемых эмоций» в семьях основной группы исследования.