Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия усиливается тенденция к соматизации всех форм неврозов с возникновением сложных вегетативно-висцеральных расстройств и затяжным течением заболевания (Лакосина Н. Д., 1970, 1986; Телешевская М. Э., 1974; Мягер В. К-, 1976; Ушаков Г. К., 1978; Карвасарский Б. Д., 1980; Вейн А. М., 1981; Смулевич А. Б. и др., 1989; Sundstrom В., 1977; FreyBer-ger Н., 1978; Beese F., 1981; Pasnau R., 1984 и др.).
Стертость клинической картины психопатологических проявлений болезни и все большее сближение невротических симптомов с симптомами соматической патологии создают значительные дифференциально-диагностические и лечебные трудности (Лакосина Н. Д., 1987; Смулевич А. Б., 1987; Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988).
Преобладание в структуре невротических состояний нарушений, имитирующих соматическую патологию обусловливает первичное обращение больных к общесоматическим врачам в территориальную поликлинику. Число больных с психогенными соматическими расстройствами составляет от 2—6%' (Истаманова Т. С, 1958; Brautigam W., Christian P., 1981) до 15—30% (Тополянскнй В. Д., Струковская М. В., 1986; Klingenburg М., Gans Е., Worz R., 1981) и даже 69,7% (Leese S., 1983) от общего количества больдых, обратившихся в поликлинику к интернистам. Актуальной задачей является раннее распознавание и эффективная лечебная помощь данному контингенту.
Вопросы клинической динамики, клинико-психологичес-ки.х особенностей и эффективности патогенетического лечения больных с соматизированными невротическими рассройст-ствами (СНР) изучены явно недостаточно. Ташлыков В. А. (1986) отмечает наличие «соматогенной» концепции болезни
у пациентов с СНР, которая способствует ригидности механизмов психологической защиты, снижает эффективность терапии.
Специфические методы лечения больных с СНР в настоящее время отсутствуют (Dubovsky S. L., 1988). Резистентность к терапии СНР (Пэунеску-Подяну А., 1976; Дбаб-ков В А., 1984; Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988; Дробижев М. Ю., Лебедева М. О., 1992; Hyler S., Sussman N.. 1984; Lipowski L. S., 1986) определяет поиск и разработку новых эффективных методов лечения с применением интегративного подхода.
Концептуальная основа личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии позволяет разрабатывать новые системные лечебные стратегии интегративного типа (Карвасарский Б. Д., 1992), позволяющие восстанавливать нарушенную систему отношений и осуществлять трансформацию личности больного для преодоления болезненного состояния.
Значительная распространенность СНР среди контингента больных амбулаторной медицинской сети, большие трудности своевременной диагностики, высокая терапевтическая резистентность заставляют рассматривать СНР как важную медико-социальную проблему.
Цель исследования.
Целью настоящей работы являлось изучение характерных клинико-психологических особенностей больных с СНР на основе структурно-динамического анализа внутренней картины болезни (ВКБ) с выделением значимых для терапии дифференциально-диагностических критериев и разработка эффективной программы адекватной терапии больных с СНР, учитывающей их специфику.
Основные задачи.
-
Анализ характерных особенностей структуры и механизмов регуляции ВКБ у больных с СНР («Я-концепция», невротический конфликт, психологическая защита) и их динамики в ходе психотерапии.
-
Сравнительное изучение соматических жалоб, показателя алекситимии и пепхолингвнетических особенностей
больных с СНР и с несоматизированными невротическими расстройствами (ННР).
-
Разработка и обоснование теоретической модели има-готерапевтической трансформации, применительно к лечению больных с СНР.
-
Изучение структуры и механизмов имаготерапевтиче-ской транформации на этапах интегративной психотерапевтической программы для больных с СНР.
-
Сравнительное исследование эффективности разработанной программы имаготерапии и традиционных методов психотерапии.
Научная новизна.
Установлено своеобразие механизмов регуляции ВКБ у больных СНР и их динамики в ходе психотерапии. С позиций ВКБ проведено исследование патогенетических механизмов СНР для выработки адекватной психотерапевтической программы, учитывающей специфику этой категории больных. Выявлены характерные особенности больных СНР, в значительной степени определяющие их резистентность к терапии и служащие диагностическими клннико-психологн-ческими мишенями для специальной лечебной программы.
Разработана теоретическая модель имаготерапевтической трансформации для больных СНР, впервые описаны механизмы формирования лечебных образов с разной степенью самоинтеграции личности пациента в образе. Изучена структура и закономерности имаготерапевтической трансформации на этапах интегративной психотерапевтической программы для больных СНР, включающей комплекс оригинальных имаготерапевтическнх методик. Разработаны основные принципы взаимодействия имаготерапевта и пациента в ходе имаготерапии с учетом социально-психологических характеристик больных СНР.
Новым в работе также является установление прогностического значения для групповой психотерапии психолингвистических характеристик больных СНР и применение компьютерной обратной связи по стилю поведения при изучении особенностей межличностного взаимодействия. Получены новые данные о влиянии на динамику психогенных соматіь чсских расстройств клинико-психологическнх и социально-психологических особенностей больных, определены конкретные пути и способы реализации механизма соматопспхичес-
кого взаимодействия в целях оптимизации терапии. Подтверждена клиническая эффективность патогенетически обоснованной программы имаготераиии СНР.
Практическая значимость работы и реализация данных исследования. Разработанная программа имаготераиии превышает по эффективности традиционные формы психотерапии больных СНР, что позволяет оптимизировать терапию наиболее резистентной категории больных неврозами. Создан и апробован комплекс оригинальных имаготерапевтиче-ских методик, которые могут быть использованы в ннтегра-тивной психотерапии больных неврозами, а также при исследовании неосознаваемых внутренних проблем и системы адаптации личности. Учет выявленной зависимости динамики психогенных соматических нарушений от клинико-психо-логических особенностей позволяет эффективно проводить патогенетически обоснованную терапию, основанную на целостном подходе к человеку. Предложенные способы позитивной модификации аффективной и волевой сферы пациента позволяют оказывать активное влияние на характеристики ВКБ, связанные с отношением к лечению (мотивация к лечению и прогноз его результатов) для оптимизации терапии. Выявленные особенности межличностного взаимодействия больных СНР важно учитывать при формировании лечебных групп с целью обеспечения наиболее выраженной групповой динамики.
Достоинством программы имаготерапии является доступность ее проведения как в амбулаторных, так и в стационар-них условиях, а также отсутствие противопоказаний.
Основные результаты исследования внедрены в работу отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева, психотерапевтические кабинеты поликлиник «Ласна-мяэ» и «Мяэкалда» г. Таллинна. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской МАПО. По теме диссертации опубликованы три научные работы.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из вве
дения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и
приложения. Работа изложена на %%6 страницах маши
нописи, из них І7Ь~ страниц основного текста и содержит
21 таблицу и 5 рисунков. Список литературы состоит из 229
источников, из них 140 на русском и 89 на иностранных язы
ках. ""**?