Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 12
Глава II Материалы и методы исследования 50
Экологическая характеристика территории города Балей 54
Глава III Распространенность и структурные особенности нервно-психической патологии в группах наблюдения с различным уровнем экологического неблагополучия
3.1 Распространённость нервно-психической патологии 57
3.2 Половые особенности нервно-психической патологии 63
3.3 Возрастные особенности нервно-психической патологии 65
3.4 Структурные особенности нервно-психической патологии . 73
Глава IV Факторный анализ выявленной нервно-психической патологии 77
4.1 Анализ влияния биологических факторов в развитии нервно-психической патологии. 77
4.1.1 Наследственная отягощенность (в том числе алкоголизм родителей на период беременности) 76
4.1.2 Возраст родителей 81
4.1.3 Патология беременности и родов 82
4.1.4 Анализ факторов соматогенеза. 86
4.2 Анализ влияния социальных факторов
4.3 Экологические факторы риска развития нервно-психической патологии 92
4.3.1 Анализ фактора работы родителей на «вредном» производстве до и во время настоящей беременности. 94
4.3.2 Анализ состояния нервно-психического здоровья детей среди коренных и некоренных жителей экологически неблагоприятной территории. 95
4.4 Комплексный анализ доли, силы и степени влияния факторов риска 97
4.4.1 Оценка доли влияния ведущих факторов риска развития нервно-психической патологии у детей основной и контрольной группы наблюдения. 98
4.4.2 Комплексная оценка силы, доли и степени влияния факторов риска на возникновение нервно-психической патологии у детей. 102
Заключение 113
Выводы 124
Указатель литературы
- Половые особенности нервно-психической патологии
- Структурные особенности нервно-психической патологии
- Наследственная отягощенность (в том числе алкоголизм родителей на период беременности)
- Комплексный анализ доли, силы и степени влияния факторов риска
Половые особенности нервно-психической патологии
В психиатрии сформулированы основные принципы проведения эпидемиологических исследований, наработаны методические основы, делающие сопоставимыми результаты исследований, проведенными специалистами в разных регионах (Ковалёв В.В. и др. 1982,1986; Козловская Г.В., Кремнева Л.Ф. 1981).
Эпидемиологическое изучение психических заболеваний в детском возрасте уже получило достаточное распространение в связи с большой актуальностью, особенно для решения проблем профилактики психических заболеваний. Однако результаты значительной части проведённых исследований не могут быть в полной мере экстраполированы на всё детское население, что связано с различными причинами. Большинство исследований распространённости психических заболеваний среди детей и подростков были построены на результатах анализа статистической отчётности или оценивались по данным обращаемости (Пронина Л.А. 1995, Миронов Н.Е. 1999). При этом стационарный и поликлинический учёт психически больных во многом определяется рядом социокультуральных факторов: доступностью врачебной помощи, культурным уровнем населения и тд. Данные официального учёта психически больных не отражают действительной распространенности этих заболеваний, а по некоторым нозологическим группам занижены в несколько раз по сравнению с результатами проведённых эпидемиологических исследований (Борзов СП., Положий Б.С 1992, Логунцева О.Н. 1995г). Особенно большие расхождения между данными учёта и выявленной в ходе эпидемиологических исследованиях болезненностью отмечены среди неврозов, задержек психического развития и остаточных явлений органического поражения головного мозга различного генеза. В то же время по таким психическим заболеваниям, как шизофрения, эпилепсия и умственная отсталость расхождения выражены в меньшей степени (Петраков Б.Д., Петракова Л.Б. 1984).
Некоторыми авторами эпидемиологическое изучение психических заболеваний проводилось среди населения всех возрастов без выделения распространённости этих заболеваний отдельно у детей и подростков. В тоже время неравномерно протекающий процесс общего психического развития ребенка со свойственными ему возрастными кризами и этапностью созревания нервно-психических функций обуславливает необходимость повозрастного деления изучаемого контингента детей на относительно короткие и неравномерные возрастные периоды. Такое деление позволяет установить существенные изменения в выявляемое психических заболеваний и в структуре болезненности в разные периоды детского возраста (Ковалёв В.В. 1979, 1985; Козловская Г.В., Кремнева Л.Ф.,1981).
Таким образом, выявление скрытой болезненности среди населения и полная оценка распространённости нервно-психической патологии возможна только методом тотального обследования по единой методике всего населения репрезентативной территории (Ротштейн В.Г. 1995; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д. 1996).
Динамика показателей распространённости и структуры нервно-психической патологии среди детского населения
Незначительная летальность больных нервно-психическими заболеваниями, склонность к длительному течению, часто тесная связь с генофондом обуславливают тенденцию их накопления в популяции. По данным ВОЗ в расчёте на 1000 человек средний показатель распространённости нервно-психических заболеваний за 20 век вырос более чем в 4 раза и к 1970 году достиг127,8 (Сердюковская Т.Н.1985; Santosh P. J., Baird G. 1999). Увеличивается не только количество больных в обществе, но и темп роста этих расстройств. Усложнение социальных условий современной жизни и тесная связь нервно-психических нарушений с психогенными факторами приводит к небывалому росту числа неврозов и расстройств личности при относительной стабильности количества психозов, в этиологии которых наибольшее значение имеют эндогенные факторы. При этом существует мнение, что происходит не увеличение болезненности психическими расстройствами как таковой, а лишь увеличение её выявляемое в силу ряда причин (Hafner Н. 1985).
Произошедшие в последние десятилетия политические изменения в России повлекли за собой значительные экономические и социальные последствия: массовое обнищание населения, растущая алкоголизация и наркотизация, негативные тенденции динамики семьи по всем основным показателям (коэффициенту брачности и разводимое, числу детей в неполных семьях) (Дмитриева Т.Б. 1999). По данным А.А. Баранова (1995г.) за 1990-1994 года россиян родилось на 3,7 млн. меньше, чем за предыдущее пятилетие; физиологическое течение беременности и родов наблюдается лишь у 20% рожениц, каждый пятый ребенок рождается больным или заболевает в неонатальном периоде, более 1000000 детей являются инвалидами; за время школьного обучения число физически здоровых детей сокращается в 5 раз.
Происходящие в обществе изменения существенно отразились в первую очередь на уровне психического здоровья детско-подростковой популяции, характеризующегося неуклонным ухудшением. За последние 10 лет на 20% отмечается увеличение числа нарушений психического здоровья у детей (Баранов А.А. 1999; Алексеев СВ. 1999; Дмитриева Т.Б. 1999; Чубаровский В.В., Карпова Г.Л., Логинова М.С. 2000.). Снижение уровня психического здоровья выражается, прежде всего, ростом показателей заболеваемости по группе психосоциально обусловленных нарушений (реактивные состояния, психосоматические расстройства, аномалии личностного развития), а также показателей заболеваемости и болезненности в группе непсихотических психических расстройств, связанных с органическими поражениями головного мозга и ЦНС (Дмитриева Т.Б. 1999).
Структурные особенности нервно-психической патологии
По данным исследований Пуриня Г.О., Рутиня С.Я., Мартинсон А.Э. и др. (1986) наследственная природа умственной отсталости выявлена у 22,6%) больных, из них: у 5,5%) отмечена умственная неполноценность родителей или родственников, у 10%о- синдром Дауна, 7% составили другие наследственные или врожденные аномалии. Сходные результаты получены Пурас Д.К (1986г.) - в 24,4%о умственная отсталость достоверно обусловлена наследственностью, в 37%о её этиология вероятно наследственна. Патология беременности и родов
В последнее десятилетие более 30%) детей рождаются с перинатальным поражением нервной системы. Для таких детей характерно глубокое, множественное и стойкое отставание в нервно-психическом развитии и множественные нарушения поведения на протяжении всего первого года жизни (Фрухт Э.Л., Тонкова- Ямпольская Р.В. 2001г.). Состояние здоровья детей, перенесших перинатальную гипоксию, достоверно ниже, чем в общей популяции. У таких детей отмечается более высокий уровень заболеваний, среди которых ведущее место занимают поражение центральной и вегетативной нервной системы (Шниткова Е.В., 1999).
Тяжелые последствия перинатальной патологии в виде грубых нарушений психомоторного развития формируются у 3-5% доношенных и 10-20%) недоношенных. Практически у всех детей с перинатальным поражением ЦНС, даже легкой степени, длительно сохраняются признаки минимальной церебральной дисфункции (Капранова Е.И..2000г.). Так среди детей 6-8 лет с признаками резидуально-органической церебральной патологии различная перинатальная патология встречалась в 63,4%о-78,2%о (Борзов СП., Положий Б.С 1992; Колесниченко Т.Н. 1994).
Как отечественными, так и зарубежными исследователями признаётся, что различные осложнения течения беременности, патология родов и преждевременные роды, родовая травма разной степени и локализации, отклонения в неонатальном периоде развития повышают риск развития нервно-психических расстройств (Pasamanick В. In: Hoch Р.Н. et al. 1961; Lilienfeld F.M., Hertzig M. 1981; Pasamanick В., Rogers M. 1985; Hadders- Algra M. 1988; Борзов СП., Положий Б.С. 1992; Бережков Л.Ф. и др. 1993; Ефимова Н.А. и др. 1995; Байбазарова Ф.М. и др. 1998).
Особенно много литературных данных имеется относительно влияния различной перинатальной патологии на возникновение умственной отсталости. Так по результатам исследований В.И. Ланового (1991), только у 12,77% матерей олигофренов беременность и роды протекали без осложнений, у 34,04% были осложнены и беременность и роды. Сходные данные получены Пурас Д.К. (1986) при изучении анамнеза пациентов с тяжелой недифференцированной умственной отсталостью: у 73,2% выявлены нарушения беременности и родов.
Согласно данных Красноносеньких Т.П., Жанкова А.И., Маевской З.А.(1999), к перинатальным факторам, ассоциированным с развитием умственной отсталости, можно отнес ги более старший возраст (в среднем 27,9 лет у матерей олигофренов против 24,6 лет у матерей здоровых детей) и низкий рост беременных, наличие у нее ожирения и гиперандрогении, осложнённого акушерского анамнеза (предшествующие аборты, выкидыши и преждевременные роды) и паритет родов: среди матерей олигофренов 65,71% повторнородящих. Связь между развитием детского слабоумия, возрастом роженицы и порядковым номером родов отмечена многими исследователями (Lilienfeld F.M., Pasamanick В., Rogers М. 1985)
Однако, по мнению Пурас Д.К. (1986), осложнения беременности и родов не являются решающими факторами в этиологии недифференцированной умственной отсталости. Несмотря на большую
Зі частоту пренатальной и перинатальной патологии (73,2% нарушений беременности и родов), только в 8,5%о от всех случаев экзогенный фактор можно с большой достоверностью считать этиопатогенетическим. Следовательно, патология перинатального периода является следствием, а не причиной аномального развития плода при различных, в том числе еще не известных, нарушениях генетического аппарата.
Среди множества неблагоприятных факторов, действующих в пренатальный, перинатальный и ранний постнатальный период особое место отводится преждевременным родам. В последние десятилетия в связи с улучшением качества интенсивного перинатального ухода на фоне стабильного количества преждевременных родов увеличился процент выживаемости детей с маленькой и чрезвычайно маленькой массой тела. Глубокая недоношенность является не только ведущей причиной роста перинатальной смертности, но и ведет к увеличению количества детей с соматической, неврологической, интеллектуальной недостаточностью. Так, согласно данным Токовой Е.И., Бомбардировой Е.П., Горюновой А.В. (2000),у детей, при рождении имевших гестационный возраст менее 32 недель и массу тела до 2100 граммов, уровень нервно-психического развития к 3 годам соответствовал хронологическому возрасту только у 20% обследованных.
Исследование нервно-психического развития, проводимое Волгиной С.Я., Менделевич В.Д. (2001) показало, что только треть досрочно родившихся детей в ранний и дошкольный период развиваются соответственно возрасту; 60,4% недоношенных детей в дошкольном возрасте не готовы к систематическому об чению в школе. У 55,1%о преждевременно родившихся детей в подростковом возрасте формируются психические расстройства донозологического уровня, синдром церебрастении обнаруживается у 33,7% , в 2 раза чаще диагностируются нозологические формы психических расстройств (Волгина С.Я. 1998).
Koeppen-Schomerus G., Eley T.C., Wolke D., Gringras P., Plomin R. (2000) на выборке более 2000 пар близнецов анализировали взаимосвязь между недоношенностью и влиянием генетических и средовых факторов на когнитивное развитие в раннем детстве (2-4 года). В группе детей с недоношенностью менее 32 недель общие средовые факторы полностью перекрывали влияние наследственности на вербальное и невербальное развитие, а в группах с недоношенностью меньшей степени генетические факторы определяли 18-33% вариантов отставания в развитии.
Несмотря на достаточно высокую распространённость внутриутробных и перинатальных поражений, ими могли быть обусловлены не более 20% нарушений динамики развития. У большинства же детей не выявляется каких-либо существенных отклонений (Laucht М, Esser G., Schmidt M.N. 1997).
Наследственная отягощенность (в том числе алкоголизм родителей на период беременности)
Экологическое неблагополучие в г. Балее обусловлено целым рядом факторов: На территории г. Балей в 40-60 гг. было расположено предприятие по добыче и обогащению монацитового торий содержащего песка, в результате деятельности которого образовалось хвостохранилище и 2 карьера, не подверженных рекультивации. До настоящего времени эти объекты являются источником пылевого радионуклидного загрязнения (максимальная эквивалентная доза излучения (МЭД) от 25 до 1000 мкр/час).
Кроме этого за время работы предприятия были построены жилые дома, детские учереждения и ряд объектов соцкультбыта с применением отходов от добычи монацитового песка. Содержание естественных радионуклидов в строительных материалах, в основном за счет Тория-232, превышал допустимые критерии в 12,5 раз (A.M. Возмилов и др. 1995). В 1991-92 гг. на территории г. Балея было выявлено 22 жилых и общественных здания, в том числе детская учасковая поликлиника пос. Новотроицк, с МЭД излучения от 150 до 900 мкР/ч, подвергшихся в дальнейшем расселению и сносу.
Экологическая ситуация осложняется высоким содержанием природного радионуклида радона в питьевой воде, жилых и общественных помещениях, что является источником дополнительного внутреннего и внешнего облучения населения.
Также, на территории г. Балея с 1929 по 1995 гг. находился градообразующий комбинат по добыче и обогащению золотоносной руды. Руда добывалась открытым (карьерным), подземным (шахтным) способом и дражным флотом. В настоящее время на территории, примыкающей к городу, расположено 3 хвостохранилища и 6 карьеров, образовавшихся в результате действия комбината. На золотоизвлекающей фабрике, находящейся в черте города, с начала 40-х годов и вплоть до 1982 года в технологическом процессе использовался процесс амальгамации. Количество используемой ртути в месяц составляло до 70 кг. Пары ртути в процессе обжига выбрасывались в атмосферу местной вытяжной вентиляцией. Кроме того, ртуть активно и неконтролируемо использовали с 40-х годов старатели. Ртутное загрязнение различной степени интенсивности было зарегистрировано в поверхностных слоях грунтов, скважинах технического водоснабжения, донных отложениях техногенных водоемов.
После запрещения использования ртути, с 1982 по 1995 годы в технологическом процессе в больших количествах использовались цианиды (NaCN), относящиеся к сильнодействующим и ядовитым веществам, отходы этого производства также сбрасывались в хвостохранилища.
Руда Балейского месторождения золота содержит целый спектр металлов - золото, серебро, висмут, мышьяк (в виде арсенопирита), медь, молибден, марганец, свинец, цинк и др., которые после извлечения на поверхность поступали в карьеры и хвостохранилища, где в результате воздействия атмосферного воздуха и воды (в т.ч. химически агрессивных шахтных вод) происходят сложные процессы перехода металлов из инертных в подвижные формы, и вредные вещества поступают в атмо 55 сферный воздух и водоносные горизонты в концентрациях до 50 раз превышающих гигиенические нормативы.
Экологическая ситуация в городе Балей осложняется специфическими природно-климатическими условиями: минимальная скорость ветра, большое количество штилевых дней, которые не обеспечивают достаточного разбавления и перемещения вредных выбросов, а, наоборот, способствуют их накоплению.
Таким образом, горнодобывающие и обогатительные работы, проводимые на территории г. Балей в течение нескольких десятков лет привели к необратимой деградации природных ландшафтов и существенному загрязнению компонентов окружающей среды (атмосфера, почвы, поверхностные и подземные воды, донные отложения). В настоящий период, когда производство практически прекращено, в черте города находятся шахты, штольни, 6 карьеров, отстойники, две золотообогатительные фабрики, шлихообогатительный участок и 4 хвостохранилища, продолжающие оказывать значительную техногенную нагрузку на окружающую среду.
В результате, население города Балей на протяжении десятков лет подвергалось и подвергается воздействию ряда химических веществ - ртуть (содержание в воздушном бассейне города более чем в 2 раза выше предельно-допустимых концентраций (ПДК)), цианиды, свинец (свыше трехкратного превышения ПДК), мышьяк (свыше трехкратного превышения ПДК), марганец (более пятикратного превышения ПДК), окислы хрома, продукты горения и разложения взрывчатых веществ, продукты сгорания каменного угля, солярки и бензина (окислы углерода, серы и азота, бензопирены, фенол и формальдегид). Уровень пыли в 66,1% случаев превышает 7,5 ПДК (Моторова Н.И. 1995).
Комплексный анализ доли, силы и степени влияния факторов риска
В течение последних лет в нашей стране особо интенсивное развитие получила экологическая психиатрия (Александровский Ю.А. 1993; Аксенов М.М., Семке В.Я. 1995; Краснов В.Н. 1995; Пивень Б.Н. 1995). Многими исследователями основным объектом изучения экологической психиатрии признается именно психическое здоровье детей, подверженных влиянию тех или иных экологических факторов. Существуют исследования, убедительно доказывающие наличие патогенного влияния химического загрязнения вследствие работы промышленных предприятий на состояние нервно психического здоровья детей (Филиппов В.Ф. 1995; Немых Л.С. 1995;
Сухотина Н.К. 2001 и др.). Достаточно широко исследовано состояние психического здоровья детей, подверженных воздействию малых доз радиации вследствие аварии на ЧАЭС и других техногенных катастроф (Гайдук Ф.М. и др. 1994; Ермол ина Л.А. и др. 1994; Игумнов С.А. 1994; Сухотина Н.К. и др. 1995; Сперанская Л.Ф. 1998; Малинина Е.В. и др. 2000; Сухотина Н.К. и др. 2001 и др.). Зачастую неблагоприятная экологическая обстановка обусловлена сложным воздействием нескольких экопатогенных факторов одновременно, эффекты которых нередко накладываются и «зашторируют» друг друга. В целом установление патогенной роли конкретных загрязнителей окружающей среды в большинстве случаев представляет большие сложности вследствие многофакторности природы эколого-зависимых заболеваний, включая влияние биологических, социальных, психологических составляющих. Поскольку каждому региону присущи характерные только ему экологические проблемы, накладывающиеся на геофизические, геохимические, социально экономические особенности, то результаты проведенных на разных территориях исследований психического здоровья детей в ряде случаев существенно различаются как по показателям распространенности, так и структуры выявленных расстройств. Таким образом, клинико 113 эпидемиологические исследования состояния нервно-психического здоровья детей в экологически неблагополучных регионах позволяют разрабатывать и проводить лечебно-профилактические мероприятия, направленные на конкретные формы эколого-зависимой психопатологии.
В одном из регионов Восточного Забайкалья, где сложилась крайне неблагоприятная экологическая обстановка вследствие местных геохимических особенностей и нерационального ведения горнодобывающего производства, на протяжении более двадцати последних лет официальной статистикой регистрируется значительное превышение показателей заболеваемости и болезненности нервно-психических расстройств преимущественно интеллектуально-мнестической сферы по сравнению с общероссийскими и областными показателями. В связи с этим актуальным явилось проведение клинико-эпидемиологического исследования детского населения экологически неблагоприятной территории с выявлением распространенности, структурных особенностей и факторной обусловленности возникновения нервно-психической патологии.
При подготовке исследования был учтен опыт Московского НИИ психиатрии МЗ РФ по проведению клинико-эпидемиологических исследований в детском возрасте, и в качестве основы была использована «эпидемиологическая карта обследования психического состояния ребенка», предложенная Ковалевым В.В., и др. (1982). Карта была расширена и адаптирована к проведению исследований на экологически неблагоприятной территории в современных условиях. Созданный электронный аналог карты позволил провести многофакторный анализ выявленной нервно-психической патологии, оценить долю, силу и степень влияния различных факторов риска как на происхождение нервно-психической патологии в целом, так и на отдельные формы психических расстройств. Для объективизации результатов исследования, было изучено и сопоставлено состояние здоровья детей, проживающих на двух территориях с разными экологическими характеристиками (I подгруппа - центр г. Балея и II подгруппа - пос. Новотроицк) и достаточно благоприятной в экологическом плане территории со сходными социально-экономическими условиями (группа контроля).
В результате проведенного исследования здоровыми в нервно-психическом плане были признаны 8,86% детей в I подгруппе и 2,69% детей во II подгруппе, что достоверно ниже аналогичного показателя группы контроля (14,39%). Соответственно, значительные статистически достоверные (р 0,01) различия были выявлены в показателях общей распространенности нервно-психической патологии у детей, проживающих на экологически неблагоприятной территории (69,1%) в I подгруппе и 70,04% во II подгруппе), по сравнению с группой контроля (54,4%). Остальные дети (22,25% , 27,27% и 31,2% соответственно) составили группу риска развития нервно-психической патологии, выделение которой позволило более качественно оценить состояние психического здоровья детского населения обследованных территорий.
Кроме того, на экологически неблагоприятной территории наряду со значительно большей распространенностью определены и структурные особенности выявленной нервно-психической патологии. Так у 30,63% детей в I подгруппе и 43,08% детей во II подгруппе была диагностирована интеллектуальная недостаточность различной степени, включая умственную отсталость (7,51% + 1,41 в I подгруппе и 10,43% + 1,77 во II подгруппе) и задержку психического (умственного) развития (23,12%о + 2,27 и 32,65% + 2,72 соответственно). Различия в общих показателях интеллектуальной недостаточности и показателях задержек психического развития статистически достоверны как при сравнении каждой подгруппы с группой контроля, так и между основными подгруппами (р 0,01). В то же время статистически достоверный характер (р 0,05) по показателям умственной отсталости носят отличия только между II подгруппой (10,43% ) и группой контроля (4,39%).
