Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
Глава II. Характеристика обследованных больных и методов исследования 43
Глава III. Оценка больными алкоголизмом качества своей жизни на разных стадиях алкогольной зависимости 89
Заключение 134
Выводы 153
Список литературы 156
Приложение 182
- Характеристика обследованных больных и методов исследования
- Оценка больными алкоголизмом качества своей жизни на разных стадиях алкогольной зависимости
Введение к работе
Актуальность исследования. Социальные аспекты оказания психиатрической и наркологической помощи вызывали внимание исследователей с самого начала развития этих дисциплин. Однако, особый всплеск интереса к проблемам социальной психиатрии (и наркологии, как части психиатрии) возник с 50-х годов ХХ века на фоне происходящего в развитых странах мира процесса деинституциализации психически больных (Кабанов М.М., 1985; Дмитриева Т.Б., 1995; Arthur R.J., 1973; Bachrach L.L., 1978; Laem K., 1981; Henderson A.S. et al., 1988; Wolter-Henseler D., 1993; Ciompi L., 1997 и др.) с переориентацией вектора в оказании психиатрической и наркологической помощи с госпитальных во внебольничные условия, привычную для больных микросоциальную среду (Гурович И.Я., 1979, 1995; Энтин Г.М., 1990; Tienari P. et al., 1985 и др.) В связи с этим особый интерес стали вызывать вопросы социального функционирования больных, их социальной компетентности, способности к самостоятельной жизни в условиях естественного микросоциального окружения, а также качества их жизни.
Происходящие изменения привели к трансформации модуса взаимоотношений врачебного и среднего медицинского персонала с пациентами, смене патерналистской модели на партнерскую. Нормой взаимоотношений стал учет мнений больного о его самочувствии, его оценки качества медицинской помощи и своей жизни в целом (Кабанов M.M., 2001; Neufeldt A., 1998 и др.). В России пациент-центрированные формы психосоциального вмешательства стали особенно активно развиваться после принятия закона: «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992). Демократизация общественной жизни закономерно отразилась на системе организации помощи больным с психическими и наркологическими расстройствами. Она привела к заострению внимания на проблеме качества жизни больных, как «гармонии внутри человека и между человеком и миром» (Elkinton J.R., 1966) и вызвала значительное количество публикаций по данной тематике.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что качество жизни психически больных, в том числе больных алкоголизмом, ниже, чем в общей популяции (Anderews F.M., Withney S.B., 1976; Campbell A. et al., 1976 и др.).
Установлено, что удовлетворенность качеством жизни зависит от пола, длительности наблюдения в психоневрологических учреждениях (Lehman A.F. et al., 1986, 1993), уровня самооценки и самоактуализации (Atkinson H. et al., 1997). Значительное влияние на качество жизни оказывают аффективные (Katschnig H., 1997; Orley J. et al., 1998; Spitzer R. et al., 1997), диссомнические (Kelly F. et al., 1993), обсессивно-компульсивные (Hollander E., 1997) и тревожные расстройства (Ettigi P. et al., 1997). Существенно и влияние лечебных программ, в том числе психофармакотерапии (Beaumont G., 1994; Ludiard R., 1993; Wagstaff A. et al., 1996).
Вместе с тем, многие вопросы остаются недостаточно изученными. В частности не решена проблема адекватного инструментария для оценки качества жизни психических и, в том числе, наркологических больных. Несмотря на разработанный ряд шкал для этих целей (Lehman A.F., 1997; O’Connor F.W., Eggert L.L., 1994; Oliver J. et al., 1996), все эти психометрические инструменты имеют крен в область субъективной оценочности (Lehman A.F., 1997), что создает трудности в работе с психически больными людьми (Lehman A.F. et al., 1993; Sainfort F. et al., 1996). Часто в структуре опросников значительное место занимают вопросы, отражающие скорее психопатологические нарушения, чем особенности социального функционирования и качества жизни больных (Bech P., 1996).
Показатели качества жизни в значительной степени зависят от культуральных особенностей, что вызывало к жизни создание национальной версии соответствующего инструмента (WHOQOL study protocol, 1993). Значительным вкладом в этом направлении исследований явились разработка опросника для оценки социального функционирования и качества жизни диспансерного контингента психически больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998) и опросника для оценки качества жизни больных хроническим алкоголизмом (Соловьев А.Г. и др., 2000).
Вместе с тем, работы, посвященные качеству жизни больных, страдающих химической зависимостью, до настоящего времени остаются редкими (Forster J.H. et al., 1999; 2000). Установлено, что влияние алкоголизации на качество жизни зависит от семейного положения, семейной отягощенности психическими и соматическими заболеваниями, коморбидной психической патологии, тяжести алкогольной зависимости, возраста (Polak K., 2001; Romeis J. et al., 1999), уровня потребления алкоголя (Forster J.H. et al., 2000), темпа прогредиентности заболевания (Richter D. et al., 2002). Показатели качества жизни в сфере психологического благополучия и ролевых функций ниже, чем в общей популяции (Daeppen J. et al., 1998), и в целом зависят от характера проводимого лечения (Longabaugh R. et al., 1994).
Вопросы социального восстановления психически больных широко обсуждаются в литературе и несут серьезное прикладное значение. Вместе с тем, большинство исследований посвящены социально-трудовой реабилитации (Кабанов М.М., 1985; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995), а работы, отражающие другие аспекты социального статуса и функционирования больных, а также их субъективные оценки, остаются редкими (Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995; Зайцев В.В., 1999; Москаленко В.Д., 2002; Сидоров П.И., 2005).
Кроме того, несмотря на значительное число исследований, посвященных особенностям социального функционирования и качества жизни больных при различных состояниях и терапевтических подходах (Anderson J. et al., 1993; Ettigi P. et al., 1997; Москаленко В.Д., 2002; Шайдукова Л.К., 2006 и др.), комплексная, интегративная оценка этих показателей в их взаимосвязи, как правило, не осуществляется.
В то же время, целостный, холистический подход к оказанию психиатрической и наркологической помощи населению выглядит наиболее адекватным на современном этапе развития науки. Он требует учета не только клинических, терапевтических и организационных моментов, но и привлечения социально-средовых и личностных факторов, а также оценки самим пациентом своего состояния в контексте его места в социуме и во всем многообразии взаимоотношений с окружающим миром, рассматриваемых в единстве и развитии. Преимущества такого подхода, помимо социотерапевтических целей, заключаются в привлечении к лечебному и реабилитационному процессу самого больного с формированием у него ответственности за свое социальное поведение, что способствует улучшению социальной адаптации и повышает качество достигаемых ремиссий.
Цель исследования. Определение характеристик качества жизни и социального функционирования больных алкоголизмом в их взаимосвязях на разных этапах заболевания (во время существования алкогольного абстинентного синдрома, на этапе становления ремиссии, во время ремиссии), а также создание эффективного инструмента для изучения различных сторон качества жизни больных алкоголизмом.
Задачи исследования следующие:
-
Разработать инструмент для оценки качества жизни больных алкоголизмом.
-
Определить степень влияния негативных факторов, способствующих развитию алкогольной зависимости, на качество жизни больных алкоголизмом.
-
Изучить составляющие качества жизни больных алкоголизмом на разных этапах алкогольной болезни и провести их сравнение.
-
Определить место показателей качества жизни в комплексе клинических, лабораторных и параклинических методов исследования больных алкоголизмом.
-
Изучить влияние злоупотребления алкоголем на показатели качества жизни больных алкоголизмом на разных этапах заболевания.
-
Выявить наиболее социально уязвимые категории больных алкоголизмом в контексте осуществления медико-социальных и реабилитационных мероприятий.
Научная новизна.
Качественно новым является осуществление интегративного подхода к оценке состояния наркологических больных, учитывающего, наряду с клиническими данными, уровень функционирования во всех социальных сферах, а также качество жизни – субъективный показатель, отражающий удовлетворенность пациентов своим состоянием и положением. На этой основе впервые сплошным невыборочным методом было осуществлено комплексное клинико-социальное изучение больных алкоголизмом, проходящих стационарное и амбулаторное лечение. Впервые выделены социально наиболее уязвимые категории больных алкоголизмом (пациенты во время существования алкогольного абстинентного синдрома и на этапе формирования ремиссии) и установлены особенности их социального функционирования. Выделенные на основании ключевых показателей, связанных с другими сторонами социальной дезадаптации, категории пациентов являются целевыми при осуществлении медико-социальной работы, определяя ее содержание при организации дифференцированной системы психосоциальной реабилитации.
Впервые оценено влияние фактора злоупотребления алкоголем и самой алкогольной болезни на качество жизни пациентов, а также на различные составляющие качества жизни (индексы: материальной обеспеченности, культурно-образовательный, социальных контактов, общего состояния здоровья) и удовлетворенность их своим качеством жизни в разных состояниях и в сравнении с аналогичными показателями у здоровых лиц.
Изучена способность больных алкоголизмом к адекватной самооценке по параметрам: «здоровье», «ум», «характер», «успех», «счастье» на разных этапах развития болезни и в сравнении со здоровыми людьми, что позволило уточнить и дополнить дефиницию алкогольной деградации личности.
Для всесторонней оценки качества жизни больных алкоголизмом был разработан, валидизирован и внедрен в практику оригинальный опросник. Таким образом, был создан инструмент, учитывающий культуральные особенности и пригодный к применению в наркологических учреждениях Российской Федерации с целью получения комплексной информации, необходимой для осуществления дифференцированной медико-социальной помощи больным алкоголизмом, их поддержки и реабилитации.
Практическая значимость работы заключается в том, что учет комплекса характеристик, включающих наряду с клиническими данными показатели качества жизни, создает основу для полипрофессионального подхода к лечебно-реабилитационному процессу и осуществления сбалансированного медикаментозного, психотерапевтического и психосоциального воздействия.
Выявленные особенности качества жизни больных алкоголизмом позволяют повысить эффективность лечения за счет комплексной оценки всех факторов, влияющих на прогредиентность заболевания, и определения оптимальной программы лечения, как по набору методик, так и по длительности пребывания пациента в ней.
Разработанный и валидизированный опросник для оценки качества жизни больных алкогольной зависимостью является надежным инструментом, который может быть применен в наркологической практике. С помощью опросника врач может получить объемную информацию о социальном статусе больного и, с учетом этого, выбрать оптимальный лечебно-реабилитационный маршрут для каждого пациента.
Результаты исследования легли в основу лекций в системе последипломного образования на циклах усовершенствования врачей, проводимых в Институте повышения квалификации (2004-2006гг.).
Положения, выносимые на защиту:
-
Больные алкоголизмом по сравнению со здоровыми лицами с раннего возраста испытывают более значимое воздействие негативных медико-биологических, социально-психологических, экономических, микросредовых и семейных факторов.
-
Больные алкоголизмом по сравнению со здоровыми лицами отличаются достоверно более низким уровнем социального функционирования и более низкой удовлетворенностью качеством жизни.
-
Качество жизни больных алкоголизмом имеет жесткую зависимость от фактора злоупотребления алкоголем и времени воздержания. Во время длительной (от 6 месяцев до 3-х лет) ремиссии оно имеет принципиальные отличия от такового в период обострения болезни. Возникновение ремиссии не является эквивалентом выздоровления, т.е. возможности контролируемого потребления алкоголя и полного восстановления физического, психического и социального функционирования.
-
Алкоголизм оказывает отрицательное влияние не только на физиологические параметры, но и на важнейшие функции человека: физическое, психическое и социальное функционирование. Эти изменения могут быть выявлены и измерены с помощью оценки показателей качества жизни больного. Наряду c традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными исследованиями показатели качества жизни являются важнейшими характеристиками состояния больных алкоголизмом. Они имеют существенное значение на всех этапах оказания помощи (диагностики, лечения и реабилитации), а также для верификации полноты ремиссии.
-
Изменение показателей качества жизни больных алкоголизмом является существенной составляющей терапевтической динамики их состояния, что необходимо учитывать при проведении медикаментозного лечения и психотерапии.
Публикация и апробация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ, список которых приводится в конце автореферата.
Результаты докладывались на конференции Федерального медико-биологического агентства МЗ РФ «Научные достижения в практическое здравоохранение» (2005 г.), а также представлены в виде тезисов на XIV Съезде психиатров России (2005).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста (155 страницы – основной текст, 11 страниц – приложение и 26 страниц – указатель литературы) и состоит из ведения, 3 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, показана научная новизна и практическая значимость полученных результатов.
Характеристика обследованных больных и методов исследования
Исследование проводилось в 2003-2005 годах в отделении психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимости, МНИИП Росздрава, наркологической больнице №19 г. Москвы, на кафедре наркологии и психотерапии Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздравсоцразвития РФ.
Все обследуемые находились на стационарном и амбулаторном лечении и принимали участие в исследовании на добровольной основе.
Всего обследовано 110 человек мужского пола. Из них: 80 больных во II стадии алкогольной зависимости, разделенных на 3 группы и 30 здоровых мужчин в качестве контрольной группы. Критерием формирования групп явилось наличие у пациента алкогольного абстинентного синдрома или состояния ремиссии.
I группа - это 70 пациентов мужского пола с синдромом алкогольной зависимости II стадии, обследованные в момент существования алкогольного абстинентного синдрома.
II группа - это 66 пациентов из I группы, обследованные повторно через 14-30 дней в момент становления ремиссии перед выпиской.
III группа - это 30 пациентов мужского пола с синдромом алкогольной зависимости II стадии, обследованные в состоянии ремиссии, длившейся от 6 месяцев до 3 лет. Из них 20 человек также из первых двух групп.
IV группа - это 30 здоровых лиц мужского пола такого же среднего возраста, достатка и социального статуса, что и пациенты 1-П-Ш групп (контрольная группа).
Критерием исключения из исследования служило наличие эндогенных психических заболеваний, сопутствующих тяжелых органических поражений головного мозга, а также возраст старше 60 лет. Из исследования исключались те пациенты, у которых злоупотребление алкоголем сочеталось с систематическим приемом других психоактивных веществ.
В соответствие с поставленными задачами были использованы клинические и психологические методы, а именно: клинико- психопатологический, клинико-психометрический и экспериментально- психологический. Анализ полученных данных проводился с использованием методов математической статистики.
Клинико-психопатологический метод. Клинико-психопатологический метод предполагал стандартизацию данных путем заполнения на каждого больного специально разработанной для настоящего исследования «Анамнестической карты больного алкогольной зависимостью» (АК), включающей 66 пунктов. В АК входили демографические сведения о пациенте, данные о наследственности, развитии, интересах, воспитании, социообразовательном статусе, особенностях преморбидного периода, начале и течении алкоголизма, о состоянии соматического здоровья, информированность о соматоневрологической патологии и отношении больного к ней.
Сведения, полученные в результате опроса больного, в тех случаях, когда это было возможно, дополнялись и сопоставлялись с информаций о состоянии больного, полученной от родственников, а также из предыдущих историй болезни.
В соответствие с задачами исследования в АК были включены вопросы о характере семьи, условиях воспитания в детстве, развитии сферы интересов, самооценке пациента на разных этапах жизни, наличии в преморбиде соматических заболеваний и коморбидных соматоневрологических расстройствах, социальном окружении пациента, поскольку все эти факторы влияют на субъективную оценку пациентом своего качества жизни на разных этапах развития алкогольной болезни.
Уделялось внимание отношению больного к потреблению алкоголя и алкогольными проблемами в различные периоды жизни. Выяснялись мотивы и обстоятельства, способствовавшие злоупотреблению алкоголем, как в преморбидном периоде, так и на этапах становления и развития алкогольной болезни. Устанавливалось, когда возникали первоначальные изменения реактивности организма в отношении алкоголя (повышение выносливости, эпизоды амнезии состояния опьянения), утрата количественного и ситуационного контроля за потреблением спиртного, изменение отношения к употреблению спиртных напитков, появления психической зависимости и др.
Пол и возраст больных. Обследовались мужчины в возрасте от 18 до 60 лет. Средний возраст больных, обследованных во время существования алкогольного абстинентного синдрома (I группа), составил 41,5 ± 10,4 года, больных в стадии становления ремиссии (II группа) - 41,6 ± 10,6 года, больных алкоголизмом в состоянии длительной ремиссии (III группа) - 41,0 ± 10,0 год. Средний возраст мужчин контрольной группы составил 40,0 ± 10,8 лет.
Оценка больными алкоголизмом качества своей жизни на разных стадиях алкогольной зависимости
Результаты медико-социологического исследования указанных четырех групп представлены на рисунках.
В центре отмечается медиана - самый часто встречаемый результат в группе сравнения. Верхняя и нижняя части прямоугольника - первое стандартное отклонение (для 25-75% случаев), а дистальные отметки - второе стандартное отклонение (для 95 % случаев). Все расчеты производились с помощью программ Statistica 6.0 Copyright Stat- Soft, Inc. 1984-2001.
Как следует из рис.3, больные алкоголизмом во время существования алкогольного абстинентного синдрома оценивают качество своей жизни в детстве как очень среднее. Из 25 возможных баллов они набрали в среднем 17,4±7,0. Пациенты этой группы выросли в семьях, где образовательный статус родителей был, как правило, невысок. В основном они имели среднее образование и работали на должностях рабочих и служащих низшего звена. Часто эти семьи можно классифицировать как негармоничные, деструктогенные. Некоторые из обследуемых росли в неполных, неполных- расширенных, деформированных, расширенных-деформированных семьях в условиях недостатка опеки и контроля, истинного интереса к делам, проблемам и увлечениям ребенка.
В духовной жизни такие подростки оказывались во многом предоставлены сами себе, были лишены реальных возможностей удовлетворения духовных интересов, развития способностей. Социально- бытовые условия жизни в детстве, как правило, были неудовлетворительными. Больные проживали в малогабаритных или коммунальных квартирах, где у детей не было своей комнаты или даже угла, стола. С раннего детства они испытывали фрустрации из-за тесноты, бедности, отказов в удовлетворении потребностей в игрушках, книгах, модной одежде, обуви, дефицита карманных денег, ограниченного питания.
Вместе с тем, при ретроспективной оценке детства больные явно нивелировали различные отрицательные стороны этого периода жизни. Они были склонны давать в целом позитивную оценку родителям, их стилю воспитания, социально-бытовым условиям жизни («жили как все, питались нормально, воспитывали правильно»). Качество жизни в детстве получало подчас завышенную оценку, было эмоционально позитивно окрашенным. Это особенно заметно в группе «Начало ремиссии», где уже намечалась тенденция к росту баллов по этому индексу.
В группе «Длительная ремиссия» ИКЖД был выше. Средний балл составил 18,8 ± 5,8. Пациенты этой группы более оптимистично оценивали условия своей жизни в детстве. Они выше, чем больные, обследованные во время существования ААС, оценивали материальное положение родительской семьи, жилищные условия в детстве, характер взаимоотношений в семье и особенности воспитания в ней.
Вместе с тем, как следует из рис.1, статистически значимые различия по ИКЖД наблюдаются между группой больных, обследованных во время существования ААС, и группой здоровых лиц (р=0,002), а также между группой «Начало ремиссии» и группой здоровых лиц (р=0,003).
Индекс материальной обеспеченности (ИМО) пациенты из I группы («ААС») также оценивали как средний (12,1 ± 4,2 баллов из 17 возможных). Свое материальное положение они квалифицировали как удовлетворительное («ограниченный рацион питания, одежда с рынка, изредка недорогой отдых»), жили в стесненных жилищных условиях, не имели отдельной комнаты в квартире, питание было бедным по ассортименту блюд («все необходимое, без излишеств»).
Аналогичную характеристику этому индексу давали больные из II группы («Начало ремиссии»). А вот пациенты, обследованные во время длительной ремиссии (III группа), свою материальную обеспеченность оценивали уже иначе. Этот индекс в III группе был высоким и оценивался в 13,2 ± 4,7 баллов из 17 возможных. Пациенты квалифицировали свое материальное положение как удовлетворительное или даже хорошее. Они были удовлетворены своими жилищными условиями, т.к. проживали, как правило, в отдельной квартире, а обеспеченность одеждой и питанием оценивали как хорошую («богатый гардероб, питание без ограничений»).
Культурно-образовательный уровень (рис. 5) больных из I группы («ААС») оказался невысоким. Они получили среднее или средне-специальное образование, занимались квалифицированным трудом, нерегулярно читали популярную художественную литературу и «желтую» прессу, иногда смотрели телепередачи и работали за компьютером. Редко посещали культурно- развлекательные места (театры, кинотеатры, концертные залы и другие места для проведения досуга).
Пациенты на начальном этапе ремиссии (II группа) набирали в этом индексе почти такие же баллы, но все же они были выше, чем у больных во время существования ААС. Абстиненция Длительная ремиссия
Индекс социальных контактов в группе больных, обследованных во время существования ААС, уложился в средние значения (25,8±10,4 из 37 возможных). Эти пациенты относительно редко (не чаще 1 раза в 5 лет) меняли место работы, были разведены или жили в гражданском браке, а нередко с родителями. Они занимали подчиненное положение в семье, обслуживали только себя и частично других членов семьи, а отношения с родственниками были неустойчивыми, нестабильными и гипоэмоциональными.
В начале ремиссии наблюдалась тенденция к росту баллов по этому индексу, но она статистически не отличалась от таковой у первой группы (р=0,19). ИСК в группе больных с длительной ремиссией, напротив, был высоким (30,6 ± 7,9 баллов из 37 возможных). Эти пациенты сообщали о редкой смене места работы, имели семью, где занимали равноправное положение. У них были хорошие взаимоотношения с родственниками и сотрудниками по работе, отсутствовали проблемы во взаимоотношениях с правоохранительными органами. По совокупности факторов, определяющих содержание ИСК, эти пациенты вплотную примыкали к контрольной группе и не имели с ней достоверных различий по сумме балов (р=0,06).
Похожие диссертации на Качество жизни больных алкогольной зависимостью в разных состояниях (тревожно-депрессивные нарушения во время абстинентного синдрома, в постабстинентном периоде и в ремиссии)
