Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности психосоциального статуса больных параноидной шизофренией (обзор литературы) 12
1.1. Социальные и социально-демографические показатели больных параноидной шизофренией 12
1.2. Методологические подходы к изучению психосоциальных показателей больных шизофренией. 21
1.3. Психосоциальные характеристики больных шизофренией 29
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Краткая характеристика обследуемых больных 43
2.2. Основные методы исследования 44
2.3. Психометрическое обследование 45
2.4. Статистическая обработка 46
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 48
3.1. Клинико-психопатологическая характеристика больных параноидной шизофренией с частыми и редкими госпитализациями 48
3.2. Сравнительный анализ социально-демографических показателей больных параноидной шизофренией с частыми и редкими госпитализациями 61
3.3. Показатели диспансерного наблюдения больных параноидной шизофрении с частыми и редкими госпитализациями 84
3.4. Взаимосвязь между психосоциальными показателями и показателями госпитализаций 91
3.5. Прогнозирование частоты госпитализаций при параноидной шизофрении 93
3.6. Особенности социального функционирования больных параноидной шизофренией в разных сферах жизнедеятельности 95
3.7. Клинические и социальные показатели больных параноидной шизофренией с частыми и редкими госпитализациями. Гендерный аспект 100
3.8. Обоснование терапевтических и социальных подходов для профилактики повторных госпитализаций больных с параноидной шизофренией. 106
Заключение 109
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Перспективы дальнейшей разработки темы 119
Список сокращений 120
Список литературы 121
Приложения 156
- Социальные и социально-демографические показатели больных параноидной шизофренией
- Клинико-психопатологическая характеристика больных параноидной шизофренией с частыми и редкими госпитализациями
- Показатели диспансерного наблюдения больных параноидной шизофрении с частыми и редкими госпитализациями
- Клинические и социальные показатели больных параноидной шизофренией с частыми и редкими госпитализациями. Гендерный аспект
Социальные и социально-демографические показатели больных параноидной шизофренией
В настоящее время психосоциальный статус больных параноидной шизофренией характеризуется многими показателями. Центральным из них является социальное функционирование. Дефицит в социальном функционировании является основной чертой шизофрении. Его можно наблюдать на ранних стадиях, при обострениях и в ремиссии (Brissos S., Molodynski A., Dias V.V., 2011). Понятие «дефект» включает в себя плохое социальное взаимодействие, затруднение во внутрисемейных и межличностных контактах и / или недостаточную успешность на работе.
Несмотря на широкое использование термина «социальное функционирование», существует ограниченный консенсус даже в отношении его определения. Термин часто используется взаимозаменяемо с различными аналогичными и перекрывающимися понятиями, такими как «социальная работа», «социальная адаптация», «социальная дисфункция», «социальная компетентность».
Термин «социальное функционирование» определяется во всем мире как способность человека функционировать в различных социальных ролях, таких как домохозяйство, работа, учеба, брак, дружба. В определении также учитывается удовлетворение отдельных лиц их способностью выполнять эти роли, заботиться о себе и о степени их досуга и развлечений (Priebe S., 2007).
Термин возник в рамках социальной теории ролей, разрабатываемой с 30-х годов прошлого столетия и представляющей собой совокупность концепций и подходов, объясняющих взаимоотношения личности и общества (Blakely T.J., Dziadosz G.M. 2007).
Само понятие «социальная роль» было определено психологом G.H. Mead (1934) и антропологом R. Linton (1936). Концепция G.H. Mead, получившая название интеракционизма, фокусировала свое внимание на механизмах научения и освоения ролей в процессе межличностных коммуникаций.
Функциональная концепция R. Linton (1936) была сосредоточена на совокупности норм, определяющих поведение личности в социальной системе в зависимости от ее статусного социального положения. В структуре социальных отношений были выделены статусы, т.е. определенные позиции, и связанные с ними совокупности прав и обязанностей индивида. В рамках концепции были разработаны математические подходы к структуре ролевого поведения (Parsons T., Shils E.A., 1951; Burt R.S., 1976; Winship C., Mandel M., 1983; Biddle B.J., 1986).
Практика социальной работы потребовала выделения из социальной теории ролей нового понятия «социальное функционирование». Его впервые ввел в научный обиход W. Boehm (1958), который характеризовал социальную работу как метод, который внедряется в психологические аспекты жизни человека с целью восстанавливать, поддерживать или улучшать социальное функционирование. Этот подход ставил в центр социальных воздействий человека, а не изменение окружающей среды. Социальная работа (по W. Boehm) «должна быть направлена на усиление социального функционирования отдельных лиц, индивидуально и в группах, посредством деятельности, ориентированной на их социальные отношения, которые составляют взаимодействие между человеком и его средой». Сами методы социальной работы могут быть сгруппированы в три функции: восстановление ослабленной способности, предоставление индивидуальных и социальных ресурсов и профилактика социальной дисфункции (Brieland D., 1977). Конечной целью социальной работы является достижение равновесия между реалиями возможностей человека и социальной ситуацией (Gordon W.E., 1981). Принятие социального функционирования в качестве центрального аспекта социальной работы было обосновано в работах H.Bartlett (1970). Она рассматривала его в качестве стержня всех социальных методов и системы агентских услуг. В социальной работе она видела два аспекта: «во-первых, это профессия помощи, а во-вторых – она связана с социальным функционированием людей». Эти взгляды были в дальнейшем развиты G. Hamilton (1951). Она разработала концепцию «человек-в-ситуации», определяя отличительные характеристики социальной работы как «гуманистической» или «клинической» профессии. Она акцентировала внимание на взаимодействии между интрапсихическим и объективным, причем «взаимодействие» является основным доменом социального работника. В работе G. Hamilton подчеркнуто, что консультирование необходимо сопровождать практической помощью.
В практике социальной работы на протяжении многих лет сохранялся дисбаланс в ориентации либо на человека, либо на окружающую среду. Улучшение социального функционирования, по F. Hollis (1964), обусловливается взаимодействием между индивидом и экологическими факторами. Персонализация ситуации представляет собой тройную конфигурацию, включающую человека, ситуацию и взаимодействие между ними. Однако F. Hollis ограничила понимание «ситуации» межличностной динамикой между клиентом и значимыми другими, такими как друзья и семья, а не более широкими социально-политическими проблемами.
Базовым компонентом социального функционирования A. Bandura (1986) считал «социальное научение», включающее формирование способности индивида интерпретировать свое поведение и изменять его в соответствии с интерпретацией.
В отечественной литературе социальное функционирование понимается как способ, которым индивиды и социальные общности (семьи, различные ассоциации) организуют свою жизнедеятельность и решают те или иные задачи, возникающие в процессе повседневного существования. Он включает сферы семьи, образования или работы, жилищные условия, финансовые ресурсы, здравоохранение, общину, социальное обеспечение, правовую и политическую системы, религию, досуг (Мудрик А.В., 2000; Фирсов М.В., Шапиро Б.Ю., 2002; Гули-на М.А., 2002; Лифинцев Д.В., 2003; Мардахаев Л.В., 2005). По мнению Махму-товой А.Д. (2014), «социальное функционирование – это способ деятельности, направленной на осознанное формирование и поддержку отношений индивида с субъектами социума. Успешность социального функционирования определяется когнитивной и эмпирической группами психических процессов. К когнитивной группе процессов, отражающей способности к получению и обработке значимой информации, в эмпирическую группу психических процессов входят адаптивность и социальное поведение».
С понятием «социальное функционирование» тесно связано понятие «адаптация», которая занимает важное место в реабилитационном процессе. По А.И. Воложину и Ю.К. Субботину (1987), «адаптация – составная часть приспособительных реакций системы на изменение среды существования, выражающихся в том, что система, реагируя на изменения существенных для нее параметров и дефектов среды, перестраивает, изменяет свои структурные связи для сохранения функций, обеспечивающих ее существование как целого в изменившейся среде». С одной стороны, она характеризует процесс взаимодействия индивида с социальной средой, а с другой – является отражением определенного результата реабилитационного процесса.
Социальная адаптация – объемный по содержанию и многогранный по формам проявления процесс. В качестве основного компонента социальной адаптации выделяется согласование самооценок и притязаний субъекта с его возможностями и с реальностью социальной среды, включающими как реальный уровень, так и потенциальные тенденции развития среды и субъекта (Попов В.Г., Карпов В.В., 2013).
По Ф.З. Меерсону (1981), «адаптация представляет собой процесс приспособления организма к внешней среде или к изменениям, совершающимся в самом организме. По его мнению, помимо генотипической адаптации, которая выработалась в процессе эволюционного развития и передается по наследству, существует фенотипическая адаптация, приобретенная в ходе индивидуальной жизни». Автором подчеркивается возможность использования адаптации для профилактики заболеваний органов кровообращения и головного мозга.
В.П. Казначеевым (1980) была исследована взаимосвязь процессов адаптации и патологических состояний, намечены некоторые принципы диагностики различных состояний человека, проанализировано их значение в донозологиче-ской диспансеризации всего населения и ранней профилактике болезней.
В психологии проблема адаптации разработана в классических работах J. Piaget (1971). Согласно его концепции, адаптация – это двоякий процесс, состоящий из ассимиляции и аккомодации. Первый обеспечивает изменения функционирования организма в соответствии со свойствами среды, второй – использование в новых условиях ранее приобретенных умений и навыков без их существенного изменения. Изучение различных направлений адаптационного процесса поможет глубже понять все стороны активного функционирования. Наряду с общими закономерностями следует учитывать те особенности адаптации, которые она приобретает при обмене веществ, поведенческих проявлениях, явлениях групповой и общественной жизни (Балл Г.А., 1989).
Психическая адаптация имеет свою специфику. Существует склонность определять ее как «успешное лечение симптомов психического заболевания и соответствующие ответы на вызовы социальной среды» или как «лучшую подгонку человека к окружающей среде» (Blakely T.J., Dziadosz G.M. 2007). В большинстве исследований она понимается как устойчивая и целенаправленная совокупность взаимосвязанных действий по установлению наиболее благоприятного соответствия личности и окружающей среды (Асеев В.Г., 1986, Березин Ф.Б., 1988).
По А.А. Налчаджяну (1988), социально-психическая адаптация формируется в ходе индивидуального развития человека по мере обретения социально-психической зрелости.
В свою очередь адаптационный потенциал определяется совокупностью средств и условий, необходимых для адаптации. Он зависит как от особенностей личности (темперамента, конституции, интеллекта), так и от особенностей формирования субъекта в определенной социальной среде. Физические и психические заболевания, длительное пребывание в экстремальной ситуации и т.д. существенно снижают адаптационный потенциал человека. Пребывание в антисоциальной среде среди лиц с девиантным поведением, отклоняющимся от общепринятых, наиболее распространенных и устоявшихся общественных норм, также оказывает на него отрицательное воздействие (Маклаков А.Г., 2001, Посохо-ва С.Т., 2001).
Клинико-психопатологическая характеристика больных параноидной шизофренией с частыми и редкими госпитализациями
По шкале PANSS обследовано 76 больных. Первая группа состояла из пациентов с частыми госпитализациями. В нее вошло 38 больных в возрасте 51,7±3,9лет. Мужчин было 25 человек, женщин - 13. Вторая группа, в которой были представлены пациенты с редкими госпитализациями, также состояла из 38 человек. Их возраст 53,1±4,0 лет. Она включала 16 мужчин, 22 женщин. Результаты представлены в таблице 1.
Средние баллы по всем подшкалам и средние суммарные баллы по шкале PANSS в целом были значимо выше у больных с частыми госпитализациями (таблица 1) Особенно это касалось показателя позитивных синдромов, который у больных I-ой группы был в 1,7 раз выше по сравнению со II-ой. Оценка соотношения позитивной и негативной симптоматики (композитный индекс) показала значительно меньшую степень преобладания одного фактора над другим у больных с частыми госпитализациями (I группа). По среднему показателю PSP для больных I-ой группы были характерны сильно выраженные затруднения в двух областях a-с (социально полезная деятельность, включая работу и учебу; самообслуживание), а для больных II-ой группы - заметные, но не достигающие значительного уровня затруднения в этих же областях. Анализ клинико-психопатологической симптоматики проводился по разработанным критериям ремиссии (Мосолов С.Н., Потапов А.В. и др., 2011) и включал 13 симптомов шкалы PANSS: P1, G9, P3, P2, G5, N1, N4, N6, N2, G6, P4, G13, G12. Временной критерий соблюдения указанных показателей 6 месяцев. Данные по этим симптомам отражены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, статистически достоверные различия между больными с частыми (I гр.) и редкими (II гр.) госпитализациями обнаруживались по всем позитивным симптомам. В то же время по ряду негативных симптомов (N1 «Уплощенный аффект», N6 «Нарушение спонтанности и плавности общния», N2 «Снижение эмоционального реагирования») межгрупповых различий не было (р 0,05).
В первой группе (частые госпитализаии) превышали установленный для ремиссии критерий следующие симптомы: Р1 «Бред», РЗ «Галлюцинации», Р2 «Концептуальная дезорганизация», N4 «Пассивная (апатическая) самоизоляция», G6 «Депрессия», Р4 «Психомоторное возбужение», G13 «Волевые нарушения», G12 «Нарушения суждений и критики», а у больных с редкими госпитализациями (II гр.) только P2 «Концептуальная дезорганизация». Средние баллы симптомов P1 «Бред», РЗ «Галлюцинации», Р2 «Концептуальная дезорганизация», N4 «Пассивная (апатическая) самоизоляция», G6 «Депрессия», P4 «Психомоторное возбуждение», G13 «Волевые нарушения», G12 «Нарушения суждений и критики» были достоверно выше у больных I-ой группы, что свидетельствовало о более выраженной психопатологической симптоматике.
По данным, отраженным в таблице 3, показатель социального и повседневного функционирования (PSP) находится в отрицательной корреляционной связи с показателями выраженности симптомов P1 «Бред», G9 «Необычное содержание мыслей», P3 «Галлюцинации», P2 «Концептуальная дезорганизация», N4 «Пассивная (апатическая) самоизоляция», N6 «Нарушение спонтанности и речевой активности», N2 «Снижение эмоционального реагирования», G6 «Депрессия», P4 «Психомоторное возбуждение», G13 «Волевые нарушения», G12 «Нарушения суждений и критики».
Как видно из диаграммы (рис. 1), доля больных с редкими госпитализациями (II гр.) с баллами, соответствующими критериям ремиссии, была достоверно выше по следующим симптомам: P1 «Бред» (100% vs 36,8%, p = 0,0000), G9 «Необычное содержание мыслей» (100% vs 81,6%, p = 0,0070), P3 «Галлюцинации» (73,7% vs 18,4%, p = 0,0000), P2 «Концептуальная дезорганизация» (73,7% vs 31,6%, p = 0,0000), N4 «Пассивная (апатическая) самоизоляция» (86,8% vs 44,7%, p = 0,0002), N6 «Нарушение спонтанности и речевой активности», (100% vs 55,3%, p = 0,0000), P4 «Психомотоное возбуждение» (84,2% vs 57,9%, p = 0,0136), G13 «Волевые нарушения» (39,5% vs 5,3%, p = 0,0006), G12 «Нарушения суждений и критики» (71,0% vs 21,0%, p = 0,0000).
Психопатологические синдромы, выявленные у больных параноидной шизофренией за последние 5 лет, представлены в таблице 4. Клиническая картина у всех обследованных больных характеризовалась обострениями и ремиссиями. Наиболее высокой у пациентов обеих групп была доля пациентов с галлюцина-торно-параноидным синдромом. Различия статистически не значимы. Доля лиц с парафренным синдромом была выше у больных I-ой группы (36,8 % vs 13,2 %, p = 0,0201).
Ремиссии псевдопсихопатического типа чаще наблюдались у пациентов с редкими госпитализациями (II гр.) (47,4 % vs 18,4 %, p = 0,0088). Данные о ко-морбидности больных представлены в таблице 5.
Среди сопутствующих заболеваний у больных I-ой группы заболевания пищеварительной системы встречались чаще и по сравнению со II-ой, доля пациентов была достоверно выше (31,6 % vs 11,1 %, p = 0,0324). У пациентов II-ой группы наиболее высокой была доля пациентов с психическими расстройствами в связи с употреблениями алкоголя, но значимых различий с пациентами I-ой не было.
Наряду с психопатологической симптоматикой у больных параноидной шизофренией выявлялись изменения личности (таблица 6). Как в I-ой, так и во II-ой группах преобладали доли пациентов с выраженными изменениями личности с вялостью, редукцией энергетического потенциала (различия статистически не значимы). Вместе с тем, доля лиц с более легкими расстройствами в виде нерезко выраженного эмоционального уплощения была достоверно выше у больных с редкими госпитализациями (36,8 % vs 15,8 %, p = 0,0411).
Среди обследуемых больных инвалидов 1-ой и 3-ей группы не было.
Инвалидов 2-ой группы среди больных с частыми госпитализациями было 34 (89,5 %), с редкими 25 (65,8 %). Различия статистически значимы (89,5 % vs 65,8 %, p = 0,0154). Инвалидность не была установлена у 4 (10,5 %) пациентов с частыми и у 13 (34,2 %) пациентов с редкими госпитализациями (10,5 % vs 34,2 %, p = 0,0154).
На момент исследования все пациенты были обследованы с помощью шкалы общего клинического впечатления (CGI).
Исследование (таблица 7) показало, что пациентов с умеренно выраженными психическими нарушениями было значимо больше во II-ой группе (63,2 % vs 31,6 %, p = 0,0073), а со значительно выраженными психическими нарушениями в I-ой. Средний балл по данной шкале был выше у пациентов I-ой группы (p = 0,0008).
Ниже приводятся клинические примеры больных с частыми и редкими госпитализациями.
Клинический пример 1 (частые госпитализации). Больной Л., 54 г. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец по характеру раздражительный, вспыльчивый, умер от инфаркта в 63 года. Мать по характеру добрая, заботливая. Беременность у матери протекала без осложнений. Рос и развивался без особенностей. Посещал дошкольные учреждения. В школу пошёл семи лет. Учился неровно. Отличался медлительностью, стеснительностью, малообщительностью. Всегда был послушным. В 15 лет окончил 8 классов. Затем поступил в радиотехнический техникум, однако был отчислен оттуда в связи с неуспеваемостью. После этого работал на малоквалифицированных работах (грузчик, охранник), трудовой стаж был крайне непродолжителен. С 1985 по 1987 годы проходил срочную службу в рядах Вооружённых Сил. Служил в подразделении обеспечения, часто стационировался в военно-лечебные учреждения в связи с простудными заболеваниями. После демобилизации устроился на работу автослесарем, женился. Часто ссорился с женой, считал, что она ему изменяет. Через два года после демобилизации без внешне видимых причин резко изменилось психическое состояние. Стал замечать, что на работе к нему стали относиться хуже, хотят избавиться, обсуждают его действия, осуждают. На улице стал замечать за собой слежку. Понял, что офицеры части, в которой он служил, начали за ним следить. Нарушился сон, слышал в голове радиопереговоры, подозревал мать и жену в сговоре, появилось убеждение, что его хотят убить, вырубил пробки в квартире, набросился на мать и жену с ножом. Впервые был госпитализирован в 26 лет. В стационаре первые дни был крайне подозрителен, беспокоен, тревожен. Периодически к чему-то прислушивался, отказывался от беседы с врачами, заявляя: «Вам про меня и так все известно». В первые дни получал аминазин, галопе-ридол. В течение двух недель существенных изменений психического состояния не наблюдалось. Однажды стал злобен, агрессивен, устроил драку. После длительной паузы сказал, что за ним ведется наблюдение. После назначения клозапина (200мг/сутки) состояние постепенно улучшилось. После выписки пытался заниматься неквалифицированным трудом, однако не мог легко вникнуть в специфику деловых процессов на предприятии, получал замечания, приходилось менять места работы. Развелся с женой. Через год повторно развилась психотическая симптоматика по типу клише. В дальнейшем госпитализировался в стационар многократно (27 раз), заболевание течёт непрерывно-прогредиентно, сформирован эмоционально-волевой дефект. Дома большей частью бездеятелен, иногда может выйти в магазин, знакомых не имеет. Находится во власти своих болезненных переживаний, регулярно ведёт «мысленные беседы с высшими сущностями», записывает свои переговоры в тетрадь, однако смысл записей из-за выраженных расстройств мышления пациента непонятен. Индуцирует своими переживаниями мать, из-за чего терапию принимает нерегулярно. Во время обострений становится агрессивен, начинает портить имущество.
Последняя госпитализация в августе 2017. За неделю до госпитализации перестал спать, начал громко разговаривать без собеседника, выгнал мать из квартиры, начал срывать обои. Был госпитализирован в недобровольном порядке. В беседе с трудом удерживался на месте, постоянно вставал со стула, часто озирался по сторонам, на вопросы отвечал не всегда по существу. Настроение было повышено, постоянно смеялся, речь по темпу ускорена. Продуктивному контакту доступен не был в связи с грубыми структурными нарушениями мышления, повышенной отвлекаемо-стью. Наличие «голосов» отрицал, но заявлял «ну, как голоса... я просто слышу мысли сверху», «бывают и хорошие и плохие», не отрицал возможности, что бог им управляет, сообщал, что какие-то неизвестные люди иногда за ним подглядывают, посмотрят – и уйдут. Мышление паралогичное, с соскальзываниями, ускорено по темпу. Держался без дистанции и такта. эмоциональные реакции выхолощенные, однообразные. Первое время на отделении был возбуждён, сохранялся маниоформ-ный аффект. На фоне проводимой терапии состояние нормализовалось, выровнялся аффективный фон, галлюцинаторные переживания перестали быть актуальными. На первый план вышел эмоционально-волевой дефект.
По шкале PANSS: позитивные симптомы – 37, негативные симптомы – 29, композитный индекс – 8, общая психопатология – 62. Общий балл PSP – 18.
Показатели диспансерного наблюдения больных параноидной шизофрении с частыми и редкими госпитализациями
В настоящем исследовании изучались данные наблюдения в ПНД, частота помещений в ДС за 5 лет, виды оказания помощи, особенности лечения в амбулаторных условиях и оценка эффективности.
Как видно из таблицы 29, частые и выраженные обострения симптоматики, которые сопровождаются госпитализациями 1 и более раз в году наблюдались только у больных с частыми госпитализациями и у больных контрольной группы. Межгрупповые различия между пациентами всех групп были статистически значимыми (p 0,05).
Доля пациентов, обострения психического заболевания у которых можно лечить в амбулаторных условиях была достоверно выше во II-ой группе по сравнению с I-ой (73,7 % vs 34,2 %, p = 0,0005). Среди пациентов, нуждающиеся в решении неотложных задач социально-трудовой реабилитации: направление в ЛТМ, трудоустройство, улучшение жилищных условий и т.д., доля пациентов с частыми госпитализациями (I гр.) была выше, чем у пациентов с редкими госпитализациями (II гр.) – p 0,05. В то же время, пациентов с хорошей социально-трудовой адаптацией, нуждающиеся в ежегодном осмотре с целью решения вопроса о переводе в консультативную группу, в I-ой группе не было, а во II-ой таких было 18,4 % (p 0,01). Выявлены достоверные различия и между пациентами I-ой и III-ей групп (p 0,05).
Длительность наблюдения в ПНД (таблица 30) у большинства больных всех трех групп была 5 лет и более. Межгрупповые различия статистически не значимы.
Показатель обращаемости в ПНД (таблица 31) оценивался 1–4 баллами: от 4–5 и более до 0 обращений. Оценка выявила значимое межгрупповое отличие по тесту Краскела-Уоллиса (p 0,01). Межгрупповое сравнение показало, что количество обращений в I-ой группе значимо выше, чем во II-ой (p 0,01) и в III-ей (p 0,01). Различия между II и III группами статистически не значимы (p 0,0117).
Частота помещений в дневной стационар (таблица 32) оценивалась 1–4 баллами: от 4–5 и более до 0 помещений. Оценка выявила значимое межгрупповое отличие по тесту Краскела-Уоллиса (p 0,01).
Как видно из таблицы 33, больные с частыми госпитализациями (I гр.) достоверно чаще направлялись в дневной стационар участковым психиатром, чем больные с редкими (II гр.) – p 0,05. Напротив, среди обратившихся самостоятельно больных с редкими госпитализациями (II гр.) было больше, чем пациентов с частыми (I гр.) и пациентов контрольной (III гр.) группы (p 0,05).
В соответствие с приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 г. N 566н г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» – «специализированная медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается врачами-психиатрами во взаимодействии с иными врачами-специалистами и включает в себя диагностику и лечение психических расстройств и расстройств поведения, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию». Особенности использования специализированной медицинской помощи больными с различной частотой госпитализаций отражена в таблице 34.
Как видно из диаграммы на рисунке 4, пациентам с частыми госпитализациями (I гр.) по сравнению с пациентами с редкими госпитализациями (II гр.) достоверно чаще назначались традиционные нейролептики (97,4 % vs 63,2 %, p = 0,0004) и реже атипичные (34,2 % vs 73,7 %, p = 0,0009).
Межгрупповые различия по показателю назначения антидепрессантов не выявлены. Назначений анксиолитиков также было больше в I-ой группе, чем во II-ой (47,4 % vs 18,4 %, p = 0,0088). В группе контроля (III гр.) традиционные нейролептики назначались чаще, чем во II-ой группе (85,0 % vs 63,2 %, p = 0,0305), а атипичные – реже (50,0 % vs 73,7 %, p = 0,0347). Так же реже, чем в I-ой группе назначались анксиолитики (25,0 % vs 47,4 %, p = 0,0462).
Как видно из таблицы 35, доля пациентов с редкими госпитализациями (II гр.) выполняющих все рекомендации врача и регулярно по показаниям принимающих препараты была достоверно выше аналогичного показателя пациентов с частыми госпитализациями (I гр.) (p 0,05). В то же время случаи отказа от приема лекарств чаще наблюдались в I-ой группе (p 0,05).
В контрольной группе показатель больных выполняющих все рекомендации врача был выше, чем у пациентов с частыми госпитализациями, но ниже, чем у больных с редкими (p 0,05). Доля случаев отказа от приема лекарств в этой группе была ниже, чем у больных с частыми, но выше, чем у больных с редкими госпитализациями (p 0,05).
Клинические и социальные показатели больных параноидной шизофренией с частыми и редкими госпитализациями. Гендерный аспект
В исследовании участвовало 116 человек. В I-ю группу (мужчины) вошло 62 больных, средний возраст 45,6 ± 10,2лет, во II-ю (женщины) вошло 54 пациентки, средний возраст 46,1 ± 10,7 лет. Среди больных с частыми госпитализациями значимо преобладали мужчины (65,2 % vs 34,2 %, р = 0,0074). Аналогичное сравнение в группе редких госпитализаций межгрупповых различий не выявило (42,1 % vs 57,9 %, р = 0,1725).
Клинические показатели. В настоящем исследовании выявлено преобладание больных с непрерывным типом течения в I-ой группе (43,5% vs 7,4%, р = 0,0000) и с эпизодическим типом течения во II-ой (70,4% vs 48,4%, р = 0,0180) (таблица 40).
Исследование по шкале CGI показало, что у больных с частыми госпитализациями (I гр.) средний балл составил 4,3 ± 0,6, а во II-ой 4,4 ± 0,7. Доля умеренно выраженных психических нарушений была выше в I-ой группе (61,3 % vs 42,6 %, р = 0,0466).
Коморбидность характеризовалась преобладанием алкогольной зависимости в I-ой группе (22,6 % vs 1,8 %, р = 0,0012) и хронического гепатита во II-й (33,3 % vs 14,5 %, p = 0,0201). У женщин (II гр.) была достоверно большая длительность заболевания 20-25 лет (31,5 % vs 12,9 %, p = 0,0167), а в I-ой – с давностью 26–29 лет (33,9 % vs 3,7 %, p = 0,0001).
Сравнение показателей инвалидности (таблица 41) значимых различий между I-ой и II-ой группами не обнаружило. Число госпитализаций в психиатрический стационар в среднем составило для мужчин – 7,3 ± 5,9, а во II-ой 6,0 ± 4,9. Различия статистически не значимы (p = 0,2033). Поддерживающую терапию традиционными нейролептиками получали 87,1 % больных I-ой и 75,9 % II-ой группы. Количество пациентов, получающих антипсихотики II-го поколения, было выше во II-ой группе (85,2 % vs 45,2 %, p = 0,0000).
В ДС ПНД за последние 5лет не менее 2 раз лечилось 11,3% мужчин I-я гр., и 31,5% женщин II-ая группа (p = 0,0085). Помощь, оказываемая в ПНД мужчинам (I гр.) и женщинам (II гр.), включала трудотерапию соответственно: – 45,2% и 13,0% (p = 0,0003), арттерапия соответственно 40,3 % и 42,6 % (p = 0,8023), индивидуальное психологическое консультирование 43,5 % и 37,0 % (p = 0,4783), индивидуальная психотерапия 14,5 % и 33,3 % (p = 0,0184).
Показатели социального функционирования. Одним из существенных факторов социального функционирования является достигнутый уровень образования.
Как у мужчин, так и у женщин (таблица 42) преобладали доли пациентов с высшим и средним специальным образованием. Достоверными оказались различия по показателю «незаконченное высшее» в I-ой и во II-ой группах (22,6 % vs 3,7 %, p = 0,0039).
Выраженность психопатологической симптоматики явилось причиной прекращения получения образования у пациентов I-ой группы в 58,1% случаев, II-ой – в 29,6% (p = 0,0026). Доли лиц, занимавшихся умственным трудом как у муж-чи н (I гр.), так и у женщин (II гр .) составили соо тветственно 33 ,9 % и 40,7 %, p = 0,4510 (различия не существенны). В то же время у мужчин (I-я гр.) выявлено преобладание по показателю «физический труд» (35,5% vs 9,3%, p = 0,0001). В период проведения исследования более пациентов как I-ой, так и II-ой групп не работало: 58% и 59,2% соответственно (p = 0,9047).
Работу, соответствующую квалификации и образованию, имели всего 9,7% пациентов I-ой и 11,1% II-ой (p = 0,8054). Непостоянную работу, не соответствующую квалификации и образованию имели 11,3% больных I-ой и 3,7% II-ой (p = 0,1298). Выраженность психопатологической симптоматики явилось причиной прекращения трудовой деятельности у пациентов I-ой группы в 32,2%, а II-ой – в 29,6% случаев.
Проблемы, связанные с такими независящими от больного неблагоприятными факторами как безработица и т.д. обусловливали невозможность трудовой деятельности в двух группах соответственно в 11,3% и в 1,8% случаев. Разница достоверна (p = 0,0461). Отсутствие переходов с одного места работы на другое в течение 10-летнего периода или переходы, осуществленные однократно, было более характерно для женщин (II гр.) (33,3% vs 16,1%, p = 0,0328 и 18,5% vs 1,6%, p = 0,0024).
Показатель смены места работы 6 раз и более чаще имел место у мужчин (I гр.) – 25,8% vs 3,7%, p = 0,0014. В то же время женщины (II гр.) чаще конфликтовали с администрацией и коллективом (22,2% vs 1,6%, p = 0,0006).
Исследование показало, что доля пациентов с широким кругом общения, доминирует у женщин (II-ая гр) p = 0,0013, В то же время, преобладание пациентов с сужением круга общения до членов семьи и нескольких знакомых выявлено у мужчин (I-я гр.) p = 0,0093.
Характеристика круга общения отражена на рисунке 7.
Примечания: 1 – разнообразный круг общения, в значительной степени по инициативе больного; 2 – общение с домашними и небольшим количеством друзей и знакомых, в том числе и по инициативе больного; 3 – общение ограничено семейным окружением, в том числе и по инициативе больного; 4 – общение с узким кругом лиц, в основном с членами семьи по их инициативе, носит эпизодический характер; 5 – практически ни с кем не общается.
Сопоставление других проявлений повседневной жизни показало, что доля лиц, совершавших ежедневные прогулки, была выше у мужчин (I гр.) (43,5 % vs 22.2 %, p = 0,0170), а еженедельные – у женщин (II гр.) – (46,3 % vs 29,0 %, p = 0,0500). В то же время женщины (II гр.) чаще совершали покупки в магазинах (42,6 % vs 22,6 %, p = 0,0230), пользовались транспортными средствами (25,9 % v 11.2 %, p = 0,0439). Персональным компьютером чаще пользовались мужчины (I гр.) (71,0 % vs 33,3 %, p = 0,0001).
Материально-бытовая сфера за последний год наблюдения оценивалась уровнем дохода, обеспечения жильем, качества питания и одежды.
Оказалось, что у мужчин (I-я гр.) преобладала доля пациентов с удовлетворительным уровнем дохода, включающим удовлетворительное питание, недорогой отдых (46,8 % vs 25,9 %, p = 0,0219). После болезни у большинства пациентов ухудшилось материальное положение. Лишь у 6,4% мужчин (I-я гр.) и 1,8% женщин (II-ая гр.) материальное положение после наступления заболевания существенно не изменилось. Одинокие больные, имеющие отдельную однокомнатную квартиру, преобладали среди мужчин (I-я гр.) – 27,4 % vs 3,7 %, p = 0,0008. Женщины (II-ая гр.) чаще проживали в семьях, с жилплощадью, состоящей из 2 или нескольких комнат (57,4 % vs 37,1 %, p = 0,0308).