Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема изучения клинико-динамических закономерностей, адаптации, терапии и реабилитации при острых полиморфных психотических расстройствах (обзор литературы) 16
1.1. Социо-демографические и биологические особенности острых полиморфных психотических расстройств 16
1.2. Факторы, определяющие клинические особенности, динамику заболевания и исход острых полиморфных психотических расстройств 25
1.3. Факторы, определяющие прогноз острых полиморфных психотических расстройств 31
1.4. Особенности терапии и реабилитации пациентов, перенесших острое полиморфное психотическое расстройство 37
Глава 2. Общая характеристика методов исследования и клинического материала 44
2.1. Дизайн исследования 44
2.2. Характеристика клинического материала 47
2.3 Методы исследования 49
Глава 3. Социально-демографическая характеристика и биологические факторы риска острых полиморфных психотических расстройств 54
3.1. Эпидемиологическое исследование острых полиморфных психотических расстройств 54
3.2. Катамнестическое исследование пациентов, перенесших острое полиморфное психотическое расстройство 60
3.3. Социодемографические факторы при дифференциальной диагностике острых полиморфных психотических расстройств 63
3.4. Биологические факторы при дифференциальной диагностике острых полиморфных психотических расстройств 66
Глава 4. Клинико-динамическая характеристика острых полиморфных психотических расстройств 74
4.1. Дифференциально-диагностические особенности клинической картины острых полиморфных психотических расстройств 74
4.2. Клинико-динамические особенности острых полиморфных психотических расстройств 99
4.3. Особенности терапии острых полиморфных психотических расстройств 110
4.4. Динамика социального функционирования пациентов, перенесших острое полиморфное психотическое расстройство 115
Глава 5. Реабилитация пациентов, перенесших острое полиморфное психотическое расстройство 131
5.1. Предпосылки адаптации пациентов, перенесших острое полиморфное психотическое расстройство 131
5.2. Реабилитация пациентов после перенесенного острого полиморфного психотического расстройства 144
Заключение 162
Выводы 174
Практические рекомендации 177
Перспективы дальнейшей разработки темы. 179
Список литературы 180
Приложения 211
- Факторы, определяющие клинические особенности, динамику заболевания и исход острых полиморфных психотических расстройств
- Эпидемиологическое исследование острых полиморфных психотических расстройств
- Клинико-динамические особенности острых полиморфных психотических расстройств
- Реабилитация пациентов после перенесенного острого полиморфного психотического расстройства
Факторы, определяющие клинические особенности, динамику заболевания и исход острых полиморфных психотических расстройств
Синдромальная неоднородность, многообразие клинических проявлений ведут к сложностям ранней диагностики ОППР (Marneros A. et al., 2002; Thangadurai P. et al., 2006; Le Galedec M. et al., 2014; Castagini A. et al., 2018).
На современном этапе клинической психиатрии данная патология выделена в клинически гетерогенную и многофакторную группу психической патологии (Е. А. Мельникова и соавт., 2005; A. Castagnini, L. Foldager, 2013).
Л.М. Барденштейн, Г.А. Алешкина (2013) отмечают – одной из основных характеристик острых преходящих психотических расстройств считается нестабильность и полиморфизм клинической картины, что в полной мере относится и к аффективной симптоматике, наблюдающейся в структуре психотических приступов. В ходе своего исследования они показали, что острые психотические состояния в половине случаев дебютируют депрессивной симптоматикой, достигающей тяжелой степени на высоте психоза.
В других исследованиях авторы констатируют большой удельный вес в клинической картине первых психотических эпизодов, синдромально разнородной, аффективно насыщенной, быстро меняющейся структуре (Мельникова Е.А, 2008).
Sajith et al. (2002), наблюдавшие 45 больных с острым полиморфным психотическим расстройством, обнаружили, что наиболее частыми психотическими симптомами в их исследовании оказались слуховые галлюцинации и бред преследования (91.1% и 82.2%, соответственно).
Л.М. Барденштейн и Г.А. Алешкина (2012) выявили, что галлюцинаторная симптоматика при острых преходящих психотических расстройствах представлена истинными обманами восприятия, а психотические расстройства с доминированием галлюцинаторных феноменов в клинической картине отличаются меньшей продолжительностью по сравнению с психозами бредовой структуры.
Острые психозы, по мнению ряда авторов (Cuttin J.C. et al., 1978; Maj M., 1990), нередко характеризуются зрительными галлюцинациями, однако наибольшее распространение имеют слуховые галлюцинации императивного (47.6%) и комментирующего характера (35.7%) (Marneros A., Pillmann F., 2004).
Суицидальное поведение является важным и частым проявлением не только аффективных патологий, но также шизофрении и шизоаффективных расстройств (Angst J., Clayton P., 1986; Gupta S. et al., 1998; Tsuang et al., 1999). В литературе достаточно объемно представлены исследования аффективных расстройств и суицидального поведения при шизофрении (Tsuang et al., 1999; Hawton K., Van Heeringen K., 2000), чего нельзя сказать об анализе суицидальных проявлений при ОППР. Заслуживает внимания работа Л.М. Барденштейна с соавторами (2011), где показано, что острые психотические состояния в половине случаев дебютировали депрессивной симптоматикой, при этом у 30% пациентов обнаруживались суицидальные мысли. Главным образом суицидальные попытки происходят во время острого периода. Это объясняется тем, что ОППР имеют острое и внезапное начало, часто в сочетании с беспокойством и возбуждением (Marneros и соавт., 2002, 2003; Pillmann и соавт., 2001). Rajkumar R.P. (2018) констатирует, что суицидальные мысли и попытки часто встречаются у пациентов с ОППР. Им обнаружена взаимосвязь их появления с более поздней манифистацией психоза, а также наличием психических заболеваний с депрессивной симптоматикой у родственников таких больных. Lpez-Daz . et al (2018) в ходе многомерного анализа показали, что острый стресс и употребление психоактивных веществ в значительной степени связаны с суицидальным поведением при ОППР.
К.Л. Иммерман (1969) показал, что клиническая картина психозов может меняться в зависимости от наличия внешних воздействий. По его утверждению при наличии органической патологии и в условиях психотравмирующей ситуации происходит усложнение структуры. По мнению С.В. Назимовой (2010) экзогенное влияние выражается в кратовременности приступов и значимости истинных вербальных обманов восприятия на начальном этапе.
При исследовании пациентов, перенесшиех миграцию в неблагоприятных условиях, Golay P. et al. (2019) показали, что их показатели характеризовались более низким функциональным уровнем, более высокой интенсивностью симптомов и оказались склонны к рецидиву после выписки. Кроме того, они чаще сообщали о том, что в прошлом они подвергались травмам.
Kernberg O. F. (1977) отмечает транзиторность и остроту психозов, спровоцированных стрессом, возникновение которых сочетается с психогенными нарушениями – атипичными депрессивными состояниями, навязчивыми и диссоциативными расстройствами. А.А. Шмилович и О.С. Евдокимова (2008) подчеркивают: психогенно спровоцированные параноидные психозы отличаются от обострений параноидной шизофрении выраженной атипичностью, с которой связаны определенные диагностические затруднения (а иногда диагностические ошибки). У пациентов с подобной патологией чаще отмечаются суицидальные тенденции, явления терапевтической резистентности, госпитализма.
Не теряет актуальности проблема ремиссии и выздоровления после впервые возникшего психотического состояния. Ey H. (1996), анализируя данные других авторов, изучавших полные ремиссии, подвергает сомнению правильность установленного диагноза шизофрения, поднимает проблему его последующей трансформации. Автор называет такие случаи сомнительными, представляющими край группы (острые, эпизодические и циклические формы), а «выздоровления» при шизофрении находит одним из вариантов «конечных форм».
В работах Г.В. Зеневича (1964) выздоровление определяется отсутствием каких-либо симптомов болезни, в том числе и остаточных проявлений, при обязательном наличии критики и полном социально-трудовом восстановлении.
Говоря об исходе психотического расстройства, следует иметь в виду, что значение самого термина «исход» («outcome» в зарубежной литературе) дискутабельно (Wojtalik J.A. et al., 2017). Исход психического расстройства как неизменное и окончательное состояние обнаруживается редко, т.к. изменения в психопатологическом и социальном статусе, психологическом и социальном функционировании, ремиссии или рецидивы всегда возможны (Marneros A., Pillmann F., 2004).
Ряд ученых в своих работах обращают внимание на тот факт, что острые психозы зачастую выступают в виде предвестников (Gross G., 1969; Vignat J.P., 2014), «зарниц» (Birchwood M. et al., 1998) шизофренического процесса. Л.М. Барденштейн и Г.А. Алешкина (2011) в своем исследовании показали возможность спонтанной редукции психоза на инициальном этапе заболевания, и значительное уменьшение такой вероятности при длительности психотического состояния более суток.
М.Л. Аграновский и К.Т. Сарсембаев (1984) доказывают, что больные с благоприятно текущей и периодической шизофренией имеют более высокие адаптационные возможности, а их социально-трудовая адаптация выше, чем у пациентов, страдающих вялотекущей шизофренией.
А.Б. Шмуклер и О.С. Бочкарева (2012) в ходе 25-летнего ретроспективного анализа обнаружили, что в более чем в трети случаев за весь период от манифестации заболевания пациенты либо не госпитализировались, либо госпитализация в течение всей жизни была однократной. Кроме того авторы отметили редкие поступления в стационар (2-5 раз). Среди снятых с наблюдения почти у трети отмечалось выздоровление или стойкое улучшение. Представленные данные подтверждают неоднородность исходов ОППР. Наряду с тяжелыми, инвалидизирующими вариантами встречаются достаточно благоприятные (единственный приступ или малоприступное течение с сохранным социальным функционированием) варианты.
В ряде работ констатируется наличие высокой частоты рецидивов (Marneros A., Pillmann F., 2004; Singh S.P. et al., 2004; Jager M.D.M., et al., 2007; Castagnini A., Berrios G.E., 2009; Rutigliano G. et al., 2018). Jager M.D.M.et al. (2007) обнаружили, что обострения симптоматики происходит в 58-77% случаев, а Sajith S.G.et al. (2002) показали, что за 3-летний период наблюдения у 33 пациентов из 45 диагноз «острый психоз» не был изменен.
При исследовании нозологического состава больных с первым психотическим эпизодом В.Г. Косенко (2010) установил, что во время регоспитализации большинству пациентов ставится диагноз шизофрения. Такие результаты могут свидетельствовать о часто практикуемом выставлении диагноза ОППР с целью снижения стигматизации.
Эпидемиологическое исследование острых полиморфных психотических расстройств
Нами была изучена эпидемиологическая ситуация с острыми психотическими расстройствами в АККПБ за период с 2005 по 2014 гг.
Общая структура психической патологии, а также соотношения острых полиморфных психотических расстройств к общему числу пролеченных больных в круглосуточном стационаре приведена в таблице №1.
Данные, представленные в таблице №1, демонстрируют динамику ОППР. Не смотря на небольшое увеличение абсолютных значений пациентов с ОППР (с 82 в 2005 до 110 человек в 2014) ранговое место ОППР осталось неизменным.
Динамика количества пациентов с острым полиморфным психотическим расстройством, пролеченных в круглосуточном стационаре АККПБ отражена рис.2 и рис. 3.
Из графика следует: максимальное число пациентов с ОППР относится к 2013 году и составляет 162 человека, минимальное – к 2005 году и составляет 82 человека, что почти в два раза ниже в сравнении с 2013 годом.
Всего с 2005 по 2014 годы в круглосуточном стационаре АККПБ было пролечено 1207 больных с диагнозом острое полиморфное психотическое расстройство.
На рис. 3 мы видим, что соотношение пациентов с ОППР к общему числу пролеченных в круглосуточном стационаре АККПБ за 2005-2014 годы находится в интервале 1,78-3,44. Таким образом, отмечается рост соотношения больных ОППР к остальным пациентам АККПБ в 2006 и 2013 годах.
Гендерное распределение пациентов, госпитализированных в АККПБ с острыми психозами: 55,67% (707) мужчин и 44,33% (563) женщины. Данные представлены на рис. 4.
Лишь в 2008 и 2009 годах количество женщин незначительно превосходит количество мужчин, стационированных с диагнозом ОППР. Статистически количество мужчин, пролеченных в круглосуточном стационаре АККПБ за период с 2005 по 2014 годы выше количества женщин (p 0,05).
Длительность лечения больных ОППР за 2005-2014гг. в круглосуточном стационаре составила 35,51±5,08 дней, медиана и квартильный размах дней, проведенных в стационаре, составили 34,1 (31,9 – 35,8). Из рис. 5 следует, что в сравнении с пациентами, страдающими шизофренией, а также со средней продолжительностью лечения в круглосуточном стационаре АККПБ, среднее количество дней проведенных в стационаре пациентами, страдающими ОППР, имеет более низкие показатели.
Статистически достоверно длительность лечения у пациентов с диагнозом ОППР в стационаре в среднем меньше, чем у больных шизофренией (p 0,01), и меньше средней продолжительности лечения по стационару (p 0,01).
За период 2005-2014 гг. из стационара было выписано 1270 с диагнозом ОППР, однако в дальнейшем под наблюдение взято 43,94% (558 человек). Причиной тому не только низкая обращаемость больных за диспансерно-консультативной помощью, но и тот факт, что зачастую таким пациентам при первичном обращении в диспансер диагноз меняется на шизофрению.
С диспансерного наблюдения в те же годы снято 309 человек с диагнозом ОППР, что составляет 55,38% от числа взятых под наблюдение.
На рис. 6 представлена динамика абсолютного числа пациентов с ОППР, а на рис. 7 и их соотношение с общим количеством больных, находящихся под консультативным и диспансерным наблюдением.
Несмотря на то, что рост числа пациентов с ОППР пролеченных в круглосуточном стационаре не отмечается, число обратившихся после выписки за амбулаторной помощью увеличивается. Такая тенденция позволяет осуществлять профилактику рецидивов и осложнений от фармакотерапии.
Отмечается некоторый рост доли пациентов с ОППР на амбулаторном этапе в 2005-2007 годах. В дальнейшем наблюдается относительная стабильность данного показателя.
Клинико-динамические особенности острых полиморфных психотических расстройств
Психотический период у всех исследуемых нами пациентов с ОППР длился в среднем 10,12 ± 5,06 дней в интервале от 2 до 27 суток. У пациентов 1-ой группы – 8,28 ± 3,04 дней в интервале от 3 до 15 дней, медиана и квартильный размах 10 (7-15), во 2-ой группе его продолжительность в среднем составила 11,18 ± 5,51 дней в интервале от 3 до 27 дней, медиана и квартильный размах 8 (6-10). Очевидно, что в группе с исходом в шизофрению выявлена наибольшая средняя продолжительность психоза.
Случаев редукции симптоматики в течение суток, а также самостоятельного, без лечения антипсихотическими препаратами, выхода из психоза нам не встречалось.
Длительность ОППР у пациентов обеих групп представлена в виде рис. 18. На фоне стационарной терапии симптоматика купировалась в течение 3-х дней в обеих группах у малого и приблизительно равного числа пациентов (2,78% (1) и 3,26% (3) пациентов в 1-ой и 2-ой группах соответственно). Психоз редуцировался в течение 3-7 дней у 44,44% (16) больных 1-ой и 28,26% (26) 2-ой группы, в течение 7-14 дней у 50% (18) больных 1-ой и 40,21% (37) 2-ой группы. Таким образом, данные временные интервалы характеризовались приблизительно равным количеством пациентов в группах. Другая картина наблюдалась во временном промежутке от 14 суток: в 1-ой группе лишь 2,28% (1) пациентов, а во 2-ой таких больных оказалось почти треть – 28,26% (26).
Средняя продолжительность синдромальных вариантов ОППР у пациентов 1-ой и 2-ой групп отражена в таблице 7.
Сопоставление средней длительности психотического периода при различных синдромальных вариантах ОППР показало, что максимальная скорость купирования бредовой симптоматики отмечалась в среднем за 6,7±2,28 суток в 1-ой и за 7,29±2,55 суток во 2-ой группе. Обратное развитие психоза во всех синдромальных вариантах оказалось короче на 1-3 дня у пациентов 1-ой группы, причиной тому видится наличие более длительных психотических эпизодов во 2-ой группе. В таблице 8 обозначены временные интервалы длительности острого периода для различных вариантов течения ОППР у пациентов обеих исследованных нами групп.
Длительность госпитализации у пациентов 1-ой группы составила 28,14 ± 17 дней, медиана и квартильный размах 23 (16,75-35). Во 2-ой группе она была более продолжительной и составила 48,16 ± 26,31 дней, медиана и квартильный размах 48 (30-61).
Пациенты 1-ой группы находились в стационаре достоверно меньше дней по сравнению с пациентами 2-ой группы (p 0,001).
Мы провели исследование пациентов по шкале СGI. Анализ полученных результатов по использованной нами шкале позволяет дать интегративную оценку симптомов и функционирования в динамике и экспертную клиническую оценку степени редукции симптоматики (Аведисова А.С., 2004).
Исследование пациентов обеих групп проводилось по шкале общего клинического впечатления на момент выписки из стационара (19,5% оценены по записям в истории болезни, остальные лично) и через 1 год после выписки были протестированы всех 128 пациентов).
После выписки из стационара у пациентов 1-ой группы по сравнению с пациентами 2-ой группы сложилась более благоприятная ситуация в отношении тяжести заболевания. Среди пациентов 1-ой группы мы встретили лишь 2-х (5,5%) пациентов со слабо выраженными психическими нарушениями, а во 2-ой группе таких оказалось 16,3% (15). Стоить отметить, что эти пациенты чаще всего были выписаны из стационара по их требованию, следовательно, не получив полного курса лечения.
Пациентов, состояние которых характеризовалось как пограничное, в 1-ой группе оказалось 36,11% (13), а во 2-ой –57,61% (53). Отсутствие психических нарушений мы наблюдали более чем в половине случаев у пациентов 1-ой группы – 58,33% (21) наблюдений и значительно меньше во 2-ой группе –26,07% (24) случаев. Тяжесть заболевания по шкале CGI-S у пациентов обеих групп на момент выписки представлена на рисунке 18.
При статистической обработке полученных результатов, мы обнаружили: чем выше тяжесть заболевания на момент выписки (показатель по шкале CGI-S), тем вероятнее рецидив. Это связано с тем, что данный показатель имеет прямую среднюю степень взаимосвязи с его дальнейшим течением (rs=0,323, p 0,001).
Через год при повторном исследовании по шкале общего клинического впечатления, выяснилось, что у большинства - 80,55% (29) пациентов 1-ой группы признаков заболевания не обнаруживалось, в пограничном состоянии, которое характеризовалось несколько сниженным настроением в связи с социально-бытовыми вопросами и недостаточной полнотой критической оценки к перенесенному психотическому эпизоду находилось 19,44% (7 человек).
В связи с нередкими обострениями психотической симптоматики в течение первого года после выписки ситуация в отношении оценки тяжести заболевания была менее благоприятная у пациентов 2-ой группы. Лишь у 7,61% (7) исследуемых отмечалась стойкая ремиссия и отсутствие психических нарушений, 22,83% (21) пациентов находились в пограничном состоянии. Большая часть - 55,22% (60) пациентов 2-ой группы имели слабо выраженные, 3,3% (3) исследуемых – умеренно выраженные, а 1,1% (1) пациентов – значительно выраженные психические нарушения. Соотношение представлено на рис. 20.
Стабильность диагностики в 13,04% (12) случаев оказалась крайне низкой, т.к. смена диагноза ОППР на параноидную шизофрению происходила в течение месяца после выписки пациентов из стационара. 23,91% (22) пациентам диагноз, поставленный при выписке, был изменен в течение 1-6 месяцев, 32,61% (30) в срок от 7 месяцев до года.
Следует заметить, очевидные позитивные показатели у ряда пациентов не исключают возможность обострения психотической симптоматики в дальнейшем.
Для объективизации полученных данных о психическом состоянии и оценки его динамики нами была использована шкала оценки позитивных и негативных симптомов PANSS перед выпиской пациентов из стационара. Данная методика была применена, прежде всего, для выявления негативной симптоматики, которая позволяет предположить формирования личностного дефекта – показатель неблагоприятного течения ОППР с исходом в шизофрению.
В 1-ой группе данный показатель по субшкале позитивной симптоматики PANSS составил 12,8 ±0,8 (медиана 12, квартильный размах 8-16), во второй группе оказался более высоким и составил 16,98±0,9 (медиана 14,5, квартильный размах 10-24). Такой средний балл по субшкале позитивных симптомов объясняется сохраняющимися у некоторых больных в постпсихотическом периоде аффективными проявлениями в виде экспансивности, напряжения, раздражительности.
При проведении статистической обработки полученных результатов с использованием коэффициента Спирмена какой-либо взаимосвязи показателя по позитивной шкале PANSS и дальнейшего течения заболевания нет, rs 0,3. Этот результат связан со структурой исследуемых расстройств, что обусловлено особенностями используемой шкалы. Бредовые симптомы по субшкале позитивной симптоматики PANSS оцениваются 3 пунктами из 7, а галлюцинаторная симптоматика лишь 1 пунктом, при этом не учитываются качественные характеристики галлюцинаций. Приступ, описанный нами как параноидный, характеризуется бльшим количеством психотических феноменов по сравнению с приступом, квалифицированным нами как паранойяльный. Речь идет о явлениях психического автоматизма, полиморфизме, сочетании различных видов бредовых идей, наличии субкататонических включений, может свидетельствовать об одинаковой тяжести и полиморфизме психопатологических расстройств у пациентов обеих групп.
Реабилитация пациентов после перенесенного острого полиморфного психотического расстройства
Совокупность полученных результатов исследования позволяют выделить ряд патогенных и саногенных предпосылок адаптации после перенесенного ОППР, которые представлены на рис. 25.
Мы не можем претендовать на исчерпывающий анализ предпосылок адаптации, которые могут оказывать влияние на социальное функционирование больных, перенесших ОППР, поскольку они представлены в виде сочетания внутренних и внешних факторов, претерпевающего изменения на разных стадиях развития болезни и оказания психиатрической помощи. Однако представленная нами схема позволяет рассмотреть связи между основными факторами и оценить их значение при выборе психосоциальных (реабилитационных) воздействий на уровень социального функционирования.
Определение стратегии, тактики, объема и последовательности, предложенных нами реабилитационных мероприятий, изложены с учетом саногенных и патогенных факторов для каждого конкретного случая. В данном случае наиболее существенным представляется нам определение возможности повторного возникновения позитивной симптоматики, ее содержания, степени выраженности и периодичности.
Программы реабилитации, действующие в клиниках первого психотического эпизода, разработаны для больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Большая доля таких пациентов страдает шизофренией с преобладанием параноидной формы, эпизодическим, нарастающим или стабильным дефектом, непрерывным типом течения (Ю.С. Зайцева, 2010). Для конкретных больных перенесших острое полиморфное психотическое расстройство с персональной и совокупной оценкой предпосылок адаптации такие программы не разработаны. Реабилитационные рекомендации, предлагаемые большинству больных, чаще всего носят схематичный и приблизительный характер. В каждом случае требуется персонализированный подход (Логвинович Г.В. и соавт., 1992).
Таким образом, объем необходимых реабилитационных мероприятий зависит от типа индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты, которая определяется адаптационными возможностями больного и влиянием внешних факторов. На данном этапе 128 испытуемых были разделены нами на две группы: группу А, куда вошли пациенты, которые в дальнейшем проходили реабилитацию по предложенной нами схеме, и группу Б, которую составили больные, по ряду причин (проживание в отдаленных от больнице районах и пр.) не принимавшие участие в реабилитационных мероприятиях. Численность пациентов группы А составили 75 человек, в том числе 21 человек из 1-ой и 54 – из 2-ой группы, среди них 49 мужчин и 23 женщины. В группе Б оказалось 53 пациента. Сюда были включены 15 человек из 1-ой и 38 – из 2-ой группы, среди них 23 мужчины и 30 женщин.
Пациенты группы А в рамках оказываемой медико-реабилитационной помощи были разделены на 4 подгруппы согласно с типом индивидуальной компенсаторно-приспособительной защиты. В зависимости от типа защиты, качества и уровня трудовой, семейной и социальной адаптации, а также степени выраженности негативных расстройств в постпсихотическом периоде меняется и направление психосоциальной терапии. В работе с пациентами мы придерживались комплексного подхода. В мероприятиях, наряду с психиатром, принимали участие психотерапевт, медицинский психолог и специалист по социальной работе. В своей деятельности они руководствовались принципом индивидуальности. Для каждого пациента на основании его клинического, психологического и социального диагноза были разработаны программы реабилитации.
1А. Пациенты с индивидуальной компенсаторно-приспособительной защитой по типу «гуттаперчевой капсулы». Таких больных было 43 человека, из них 25 испытуемых из 1-ой и 18 – из 2-ой группы.
Данные пациенты характеризуются способностью к самостоятельной организации социальных функций и отношений на преморбидном или несколько сниженном уровне.
Наблюдение осуществлялось ежемесячно в течение первого полугода после выписки, и каждые 3-6 месяцев в последующем. Данные пациенты отличались исполнительностью, регулярностью посещений врача, дисциплинированностью в выполнении рекомендаций.
В работе с подгруппами мы придерживались рекомендации ВОЗ о поддерживающей терапии антипсихотиками после первого психотического эпизода, который должен продолжается в течение 5 лет. Поскольку при данном типе компенсаторно-приспособительной защиты негативные нарушения носят незначительно выраженный характер (Логвинович Г.В. и соавт, 1992), мы использовали антипсихотическую монотерапию без предпочтений в отношении групп нейролептиков (атипичных или «старых»).
Лечение проводилось с учетом рекомендаций ряда ученых, указывавших на целесообразность в подобных случаях использования ранее назначавшихся, клинически подобранных и проверенных, наиболее подходящих для каждого конкретного случая препаратов. (Azorin J.M. et al., 2010; Barnes T.R., Paton C. 2011) Пациенты данной группы нередко отказывались от приема поддерживающей терапии. Это связано с отсутствием негативных изменений и прежнего преморбидного уровня социальной адаптации. Испытуемые чувствовали себя «здоровыми», и не считали целесообразным дальнейший прием лекарств.
Применялся комплексный подход с обязательным включением психотерапевтического вмешательства. Работа велась с ориентацией на учебу или профессиональное восстановление.
Помощь в восстановлении на работе вполне может быть ограничена рациональными рекомендациями. Работа с родственниками была направлена на организацию и коррекцию семейных отношений. Для родственников пациентов проводились образовательные программы, где разъяснялись причины возникновения заболевания, клинические особенности расстройств, современных методов лечения. Это побуждало их принимать участие в формировании комплаенса, обеспечении регулярного приема поддерживающей лекарственной терапии. Кроме того проводилась семейная психотерапия.
2А. Пациенты с индивидуальной компенсаторно-приспособительной защитой по типу «экологической ниши». Таких больных оказалось 12, из них 3 человека в 1-ой и 9 – во 2-ой группе.
Им требовалось более тщательное наблюдение. Оно осуществлялось ежемесячно в течение первого года после выписки, и каждые 3-6 месяцев в последующие годы. Как правило, при нашем инициативном участии.
Антипсихотическая терапия, как и в подгруппе 1А проводилась в течение 5 лет. Это также была монотерапия. Назначения делались в соответствии с клиническим диагнозом, персонализированными показателями и ситуационными реакциями.
Организация психосоциальной терапии в рамках комплексной помощи пациентам основывалась на балансе между щадящей и стимулирующей тактикой, который базировался на принципе профилактики создания условий депривации, как одного из немаловажных и ранее описанных нами патогенных предпосылок адаптации. Социально-психологическая помощь велась с необходимым усилием в отношении рационального трудоустройства. Кроме того обязательно проводилась работа с родственниками, которая была направлена на коррекцию социальных установок. При необходимости применялась терапия семейных отношений в связи с изменением социального и семейного статуса пациента в рамках проведения семейной психотерапии. Обязательными были и образовательные программы для родственников пациентов.