Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Клинико-психологические особенности подростков с умственной отсталостью 11
1.1.1 Общие сведения об умственной отсталости 11
1.1.2 Клинические особенности подростков с умственной отсталостью 14
1.1.3 Психологические особенности подростков с умственной отстал остью... 18
1.2 Исследование качества жизни 21
1.2.1 Общие вопросы изучения качества жизни 21
1.2 Изучение качества жизни пациентов с умственной отсталостью 23
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1 Характеристика пациентов исследуемых групп 28
2.2 Описание методов, используемых в исследовании 35
2.3 Статистическая обработка результатов 39
Глава 3. Результаты исследования 42
3.1 Клинические особенности подростков с легкой степенью умственной отсталости 42
3.2 Изучение самооценки подростков с легкой умственной отсталостью 56
3.3 Данные восьмицветового теста Люшера, полученные у подростков с легкой степенью умственной отсталости 62
3.4 Изучение качества жизни подростков с легкой умственной отстало стью 66
3.4.1 Результаты исследования качества жизни подростков с легкой умственной отсталостью по оценкам пациентов 66
3.4.2 Результаты исследования качества жизни подростков с легкой умственной отсталостью по оценкам родителей 71
3.4.3 Сравнительный анализ показателей удовлетворенности качеством жизни умственно отсталых подростков по оценкам пациентов и родителей 74
3.5 Изучение взаимосвязи клинических особенностей, самооценки, данных теста Люшера и оценок качества жизни подростков с легкой умственной отсталостью 78
3.6 Сравнительная характеристика психосоциального благополучия подростков с легкой умственной отсталостью, имеющих разную форму проживания 83
Глава 4. Обсуждение результатов 85
Заключение 93
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Клинические особенности подростков с умственной отсталостью
- Описание методов, используемых в исследовании
- Данные восьмицветового теста Люшера, полученные у подростков с легкой степенью умственной отсталости
- Изучение взаимосвязи клинических особенностей, самооценки, данных теста Люшера и оценок качества жизни подростков с легкой умственной отсталостью
Клинические особенности подростков с умственной отсталостью
Существование возрастных особенностей клинической картины умственной отсталости связано с наличием процессов компенсации и эволюции в центральной нервной системе. При благоприятных условиях развития динамика умственной отсталости почти всегда является эволютивной [16; 26; 45; 61].
В случае возникновения неблагоприятных внешних условий, на фоне возрастных кризов, возможна отрицательная динамика УО, что подразумевает наличие периодов декомпенсации. Под декомпенсацией умственной отсталости понимается появление различного вида психопатологических проявлений, не являющихся специфичными для данной патологии, зачастую сочетающихся с ухудшением интеллектуальных возможностей пациента [43; 57] Длительность подобных состояний чаще всего невелика. С большей частотой периоды декомпенсации умственной отсталости встречаются у пациентов с сопутствующей психопатологической симптоматикой [18; 27].
Именно сочетание пубертатных изменений и возрастной динамики могут в значительной степени видоизменять клиническую картину у пациентов подросткового возраста. Гурьева В.А. и др. [26] отмечает, что в период пубертатного криза, на фоне соматических и эндокринных изменений, довольно часто происходит усложнение клинической картины УО. В данный возрастной период возможно уменьшение ее нозологической специфичности в связи с усилением психоэндокринных и психоорганических проявлений, появлением неспецифической возрастной симптоматики (психологический криз созревания, поведенческие реакции), а также влияния педагогической и социальной запущенности.
В подростковом периоде для умственно отсталых пациентов психотравми-рующее значение могут иметь ситуации, связанные с ощущением собственной неполноценности, а также ограничение или невозможность участия в жизни здоровых подростков, неадекватное отношение окружающих. В некоторых случаях возможно появление реактивных состояний, протекающих с депрессией, суицидальными мыслями, иногда даже попытками уйти из жизни [105; 170]. К клиническим особенностям пубертатного периода у пациентов с умственной отсталостью следует отнести большую частоту возникновения психозов [36; 105]. В работе Мариничевой Г.С. [61] было доказано, что частота психопатоподобных симптомов повышается по мере углубления интеллектуальной недостаточности. В пубертатном возрасте структура психопатоподобных расстройств УО состоит в основном из патологических реакций, проявляющихся двигательной расторможенностью, повышенной возбудимостью, расстройством влечений [26].
Как отечественные, так и зарубежные авторы [41; 185; 201] отмечают, что неправильные условия воспитания и обучения пациентов с УО могут приводить к развитию патохарактерологических реакций в детском и подростковом возрасте, закрепление которых иногда становится основой для формирования патологических черт характера во взрослом возрасте, а сочетание умственной отсталости с другими психическими расстройствами ухудшает прогноз социальной адаптации пациентов.
Для формирования сопутствующих психических и поведенческих расстройств у детей и подростков с умственной отсталостью патогенную роль играют не только внешние объективные факторы, но и субъективно значимые микросоциальные факторы [132].
Dickson К., Emerson Е., Hatton С. [136], изучая антисоциальное поведение умственно отсталых пациентов подросткового возраста, пришли к выводу, что частота агрессиивного и антисоциального поведения зависела от социально-экономического статуса пациентов.
В исследовании Киныпиной В.Н., Ширяева О.Ю., Чаплина А.В. [41] было отмечено, что среди подростков с умственной отсталостью с преобладанием ги-пертимного типа акцентуации, чаще встречаются ярко выраженные реакции эмансипации с тенденциями к делинквентности и алкоголизации, при этом уровень выраженности тревожно-депрессивной симптоматики бывает низким или средним. Крыжановская И.Л. [51] отмечает, что при интеллектуальном недоразвитии наибольшего внимания требуют пациенты от восьми до четырнадцати лет, так как в этот возрастной период наблюдается наибольшая частота психопатоподобных расстройств и значительный их полиморфизм. В своем исследовании Embregts P.J., du Bous M.G., Graef N. [144] также сообщают, что наибольшая частота поведенческих расстройств у пациентов с легкой умственной отсталостью приходится на данный возраст.
Akrami L., Davudi М. [112] пришли к выводу, что тревожно-депрессивные и поведенческие расстройства встречаются чаще у юношей-подростков с ЛУО, чем у их здоровых сверстников. Lindblad I. et al, [178], Jensen СМ., Steinhausen H.C. [161] отмечают, что гиперкинетическое расстройство поведения у детей и подростков чаще сочетается с УО, чем с другими видами психопатологических расстройств.
По мнению Сухотиной Н.К. [96], в постпубертатном периоде появляется тенденция к сглаживанию психопатоподобных расстройств, а формирование личности умственно отсталых детей определяется не только степенью интеллектуального недоразвития и возрастом, но и условиями воспитания, обучения и другими факторами. При этом уровень приспособления больных олигофренией варьирует в зависимости от глубины дефекта.
В исследовании Церковского А.Л. [101] отмечены особенности показателей интеллектуального развития, связанные с определенным клиническим типом УО. Для пациентов с психопатоподобными проявлениями при выполнении тестовых заданий в методике Векслера была характерна высокая скорость выполнения, но она сопровождалась высоким процентом ошибок как в вербальных, так и в невербальных субтестах. У пациентов с преобладанием астенической симптоматики скорость выполнения заданий была существенно ниже, а их результаты в невербальных субтестах выше.
Описание методов, используемых в исследовании
Клиническая картина ЛУО с сопутствующими расстройствами поведения характеризовалась тем, что к патологии в интеллектуальной сфере добавлялись признаки нарушения поведения, которые отмечались у пациентов не менее 6 месяцев и были представлены в виде определенных поведенческих паттернов, встречавшихся как у пациентов в школе-интернате, так и у подростков в семье. Анализ представленных в таблице 6 данных показал, что у подростков имевших ЛУО в сочетании с расстройствами поведения не выявлено достоверных различий среди клинических проявлений поведенческих паттернов, сопряженных с агрессией и насилием, ущербом собственности и проявлениями оппозиционно-вызывающего поведения. Выявлено существование достоверных (р 0,01) различий среди частоты появления симптомов, связанных с нарушением социального функционирования. Так у проживающих в школе-интернате пациентов побеги встречались чаще - в 73,6%, чем у пациентов, воспитывающихся в семье - 38,8%. Следует отметить, что подростки из школы-интерната убегали домой, так как их родители редко забирали их из интерната (реже одного раза в месяц). Воспитывающиеся в семье подростки, убегали из дома на фоне конфликтных отношений в семье и негативизма со стороны родственников, бродяжничали на улице в течении нескольких дней.
Клиническим примером легкой степени умственной отсталости, сочетающейся с социализированным расстройством поведения, является пациент И. 13 лет, проживающий в школе-интернате.
Анамнез: родился в срок, старшим в семье из 3-х детей, мать и отец больного длительно злоупотребляли алкоголем, младшие братья пациента с диагнозом умственная отсталость в выраженной степени проживают в психоневрологическом интернате. Когда больному было 10 лет, отец умер от отравления суррогатами алкоголя. На момент беседы мать больного, с ее слов, не употребляет алкоголь в течение месяца. Выглядит старше своего возраста, жалуется на плохую память, сведений о раннем детстве пациента сообщить не может. Отмечает, что сын по характеру вспыльчивый, обидчивый, часто дерется. В 7 лет пациент пошел в 1 класс общеобразовательной сельской школы, с программой не справлялся, начал прогуливать школу, во время уроков мог кричать, начать драку с другими учениками, на замечания со стороны учителей не реагировал, был замечен в курении в компании старших учеников. Из школы был направлен на психолого-медико-педагогическую комиссию, после чего переведен на учебу в специализированную школу-интернат. С первых дней поступления в школу-интернат отмечалась чрезмерная вспыльчивость, импульсивность, но довольно быстро смог найти себе друзей, в компании которых в первую же неделю нахождения в интернате сбежал и постарался добраться домой, так как они были из одного района. В школу-интернат вернули сотрудники милиции, нашли подростка на автовокзале. В последующем неоднократно убегал из школы-интерната, всегда в компании с другими воспитанниками. Целью побега было желание попасть домой. Мать пациента забирает его домой только на каникулы. Учится плохо, часто прогуливает уроки, конфликтует с учителями и воспитателями, на их замечания реагирует обидой, крайне вспыльчив, драчлив, продолжает курить, был замечен в употреблении спиртных напитков, несколько раз совершал кражи у сотрудников школы-интерната.
Сомато-неврологический статус: нормостенического телосложения соматическое состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые, без повреждений, дермографизм розовый не стойкий, тоны сердца ясные, ритм правильный, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный. Зрачки одинаковые, реакция на свет живая, равномерная, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, язык по средней линии, координационные пробы выполняет правильно, сухожильные рефлексы оживлены, без четкой разницы сторон, признаков парезов или параличей нет, менингеальных знаков не выявлено.
Психический статус: в месте и времени ориентирован правильно, в процессе беседы легко отвлекается, становится раздражительным, грубым. При выполнении тестовых заданий часть ошибок связана с тем, что ответы дает весьма необдуманно, импульсивно, при выполнении задания в субтесте определение последовательности картин, начинает задание, не выслушав инструкцию. Злится, когда его просят сначала дослушать инструкцию, а только после этого выполнить задание. Испытывает значительные затруднения при усложнении заданий в части теста Векслера, определяющей способность к счету и воспроизведение цифровых рядов. Не способен к отвлеченному мышлению, переносный смысл пословиц не понимает, речевой запас скудный, отмечается нарушение произношения звуков в форме шепелявости. В бытовых вопросах ориентирован довольно неплохо. Острой психотической симптоматики и суицидальных тенденций не выявлено. По результатам теста Векслера общий интеллектуальный показатель составил 63.
Проведено исследование клинических характеристик ЛУО с сопутствующим органическим эмоционально-лабильным (астеническим) расстройством у подростков с разной формой проживания (таблица 7).
Данные восьмицветового теста Люшера, полученные у подростков с легкой степенью умственной отсталости
Подобная разница в формировании самооценки связана с тем, что пациенты старшего подросткового возраста, проживающие в школе-интернате, реже сталкивались с неблагоприятными оценками окружающих, так они постоянно общались не только в школьное, но и свободное время с ровесниками, в среде которых они не ощущали своей неполноценности, и присутствием подготовленных взрослых (учителей и воспитателей), принимающими подростков такими как они есть. Поэтому необходимость в реализации механизма псевдокомпенсации у проживающих в школе-интернате была ниже, а самооценка адекватней.
Исследование пациентов с ЛУО, проживающих в школе-интернате, с помощью теста Люшера позволило установить, что у них отмечается более частое блокирование потребности в активной деятельности и возможности добиваться успеха. При этом реже встречается неудовлетворенная потребность в любви и самореализации, что в результате привело к более низким показателям в уровне тревоги и менее выраженному отклонению от аутогенной нормы. То есть показатели эмоционального благополучия в данной группе были лучше, чем у подростков, воспитывающихся в семье.
Более частое блокирование потребности в активности, возможно, связано с контролем и определенными ограничениями в поведении, которые характерны для пребывания в школе-интернате, а более частая удовлетворенность потребностей в любви и самореализации говорит о том, что проживание в школе-интернате позволяло реализовывать данные потребности ЛУО подросткам в большей степени, чем их сверстникам в семье. Можно сказать, что отмечается, определенная парадоксальность ситуации, когда у умственно отсталых подростков в школе-интернате показатели эмоционального благополучия лучше, чем у пациентов в семье. По всей видимости, проживание в школе-интернате, когда к пациентам относились благожелательно, учитывали их интеллектуальные особенности, в определенной мере компенсировало отношение родителей.
Анализ структуры и особенностей КЖ умственно отсталых подростков с разными формами проживания выявил значимые различия оценок в сфере жизни пациентов, связанной с семьей. Показатели КЖ в данной сфере у подростков, находящихся в школе-интернате, были более благоприятные, чем у их сверстников, воспитывающихся родителями. Что, с одной стороны, может быть следствием защитного механизма, связанного с определенной идеализацией семьи, подобный эффект часто отмечается у детей и подростков, находящихся в учреждениях интернатного типа [28; 39], но в то же время может являться следствием улучшения отношений в семье. Подростки находятся дома только в выходные дни или каникулы, а все вопросы, связанные с воспитанием, общением и в случае необходимости лечением ребенка решает персонал школы-интерната и следует учесть, что у достаточной части пациентов школы-интерната поступление в нее привело к улучшению условий проживания.
Хотя целью исследования не являлось изучение качества жизни родителей умственно отсталых подростков, но предусмотренные в опроснике ILK шкалы, оценивающие моральную и временную загруженность родителей в связи с заболеванием ребенка и необходимостью его лечения и обследования, показали, что данные сферы жизни более благоприятно оценили родители, чьи дети проживали в школе-интернате.
Как зарубежными, так и российским авторами обращается внимание на наличие такого явления, как «стигматизация» родственников пациентов с умственной отсталостью [2; 149; 188; 209]. Следствием социальной стигматизирован-ности семей, продолжающих воспитывать умственно отсталых подростков, является возрастающее внутрисемейное напряжение [201]. Таким образом, негативное отношение со стороны окружающих, приводит к ситуации, когда родители, передавая большую часть ответственности за образование, воспитание, возможность получения медицинской помощи их ребенком школе-интернату, уменьшают степень своей моральной загруженности и тем самым улучшают свое качество жизни. К такому же выводу пришли и зарубежные авторы [125; 150].
Полученные оценки КЖ со стороны пациентов и оценки их ЮК родителями выявили, что данные показатели не всегда совпадали. Чаще всего подростки и той, и другой группы давали более благоприятные оценки. Исключение составила сфера досуга, пациенты оценили ее менее благоприятно. Данный результат, скорее всего, связан с недостаточной занятостью в свободное время, неумением занять себя или привлечением подростков к неинтересным занятиям.
При изучении различий в удовлетворенности КЖ, обнаружено довольно интересное расхождение показателей в сфере семьи. Подростки в школе-интернате оценивали его благоприятней, чем полагали их родители, в то время как оценки проживающих в семье пациентов имели обратное соотношение - подростки были удовлетворены КЖ в семье меньше, чем предполагали родители.
Полученные данные позволяют говорить, что проживание в школе-интернате влияет на удовлетворенность качеством жизни в семье как пациентов, так и их родителей.
В существующих на настоящий момент исследованиях качества жизни взрослых умственно отсталых пациентов указывается на наличие взаимосвязанных сфер социального функционирования [200; 217]. Проведенный корреляционный анализ подтвердил наличие взаимосвязанных сфер социального функционирования, характерных именно для пациентов подросткового возраста, находящихся в школе-интернате, которыми оказались качество жизни в сфере психического здоровья, коррелирующее с удовлетворенностью КЖ в сфере семьи и отношений со сверстниками. Результаты исследования КЖ будут полезными в практической работе, так как позволят выстраивать психокоррекционную работу, учитывая субъективное мнение пациента.
Изучение взаимосвязи клинических особенностей, самооценки, данных теста Люшера и оценок качества жизни подростков с легкой умственной отсталостью
Полученные данные показали, что находящиеся в школе-интернате респонденты дают более адекватную самооценку в сфере своих интеллектуальных возможностей и характера, чем их ровесники, воспитывающиеся в семье. Можно отметить, что были выявлены возрастные особенности самооценки у групп с разной формой проживания. Они заключались в том, что у младших подростков в школе-интернате во всех изученных нами сферах (здоровье, ум, характер, счастье) самооценка чаще является чрезмерно завышенной, не реалистичной, тогда как в старшем подростковом возрасте она снижается, становясь более адекватной.
Изучение результатов, полученных с помощью теста Люшера, выявило, что у респондентов с ЛУО, проживающих в школе-интернате, чаще остается неудовлетворенной потребность быть активным и добиваться успеха, что встречалось у 40,6% подростков. При этом, по сравнению с ровесниками, воспитывающимися в семье, у них реже встречается неудовлетворенная потребность в любви, привязанности и самореализации. Так блокированная потребность в любви и привязанности выявлена лишь у 17,7%, а неудовлетворенная потребность в самореализации отмечена только у 10,4% респондентов. Показатели отклонения от аутогенной нормы выявили, что среди подростков с ЛУО в школе-интернате преобладало незначительное отклонение от AT нормы, которое встречалось у 64% респондентов. У данной группы также реже встречалось значительное отклонение от AT нормы - 18,8%. Уровень тревоги у исследуемой группы подростков был ниже, чем у проживающих в семье. Полученные данные позволяют говорить о большем эмоциональном благополучии подростков с ЛУО, находящихся в школе-интернате, чем у их ровесников, воспитывающихся в семье.
Исследование качества жизни показало, что пациенты, находящиеся в школе-интернате наиболее неблагоприятно оценили свое КЖ в сфере досуга. Наличие подобных показателей применительно к практической работе предполагает необходимость организации их занятости, так как они испытывают сложности в самостоятельном структурировании своего свободного времени. Наиболее положительно ЛУО подростки, проживающие в школе-интернате и поддерживающие отношения с семьей, оценили КЖ в сфере семьи. Сравнение показателей КЖ выявило, что респонденты в школе-интернате дают более благоприятные оценки в сфере семейных взаимоотношений, чем их сверстники, воспитывающиеся родителями.
Интересным представляется несовпадение показателей удовлетворенности КЖ в данной области между подростками и родителями, своеобразный «перекрест». Респонденты, проживающие в школе-интернате и поддерживающие отношения с семьей, были больше удовлетворены данной сферой своей жизни, чем считали их родители. Подростки же, воспитывающиеся в семье, были меньше довольны качеством жизни в семейных отношениях, чем полагали их родители. Следует отметить, что менее загруженными морально проблемами умственно отсталых подростков чувствуют себя родители, чьи дети живут в школе-интернате.
Полученные данные о КЖ в семье предполагают, что при организации лечебно-реабилитационных мероприятий для проживающих в школе-интернате пациентов необходимо учесть существования такого расхождения в оценках КЖ. Подобное несовпадение в оценках говорит о необходимости обеспечить включенность родственников в психокоррекционные мероприятия. Это будет способствовать предотвращению дезадаптации пациентов и родственников после возвращения подростка в семью по окончании школы-интерната.
Были выявлены напрямую коррелирующие показатели удовлетворенности КЖ в значимых сферах социального функционирования, которые являлись характерными именно для ЛУО подростков, находящихся в школе-интернате. Удовлетворенность в сфере психического здоровья оказалась напрямую связана с удовлетворенностью КЖ в семье, общением со сверстниками. Существование взаимосвязанных сфер КЖ у данного контингента подростков позволяет предположить, что дальнейшее изучение этого вопроса позволит при разработке психокор-рекционных мероприятий учитывать, что улучшение КЖ в одной из взаимосвя 96 занных сфер жизни позволит одновременно улучшить и удовлетворенность ЛУО подростков в других областях жизни.
Исследование показало, что у подростков с ЛУО, поддерживающих отношения с семьей и проживающих в школе-интернате, существуют взаимосвязи между клиническими особенностями, самооценкой, удовлетворенностью базовых потребностей и качеством жизни, характерные для данного контингента больных.
Изучение частоты встречаемости блокированных ведущих потребностей у респондентов с различными клиническими вариантами ЛУО, показало, что в 96% случаев неудовлетворенность базовой потребности в активности и успешности встречалась у подростков, имевших ЛУО с социализированным расстройством поведения.
Дальнейшие исследования по изучению соотношения варианта коморбид-ного ЛУО психопатологического расстройства и определенного типа блокированных ведущих потребностей дадут возможность получить новые данные о взаимосвязи клинической картины ЛУО пациентов с коморбидными расстройствами и удовлетворенности того или иного вида базовой потребности. С практической точки зрения, это позволит довольно быстро не только определить группу пациентов, которым необходима психотерапевтическая помощь, но и четко определить, какая именно потребность пациента будет служить психотерапевтической «мишенью». Можно предположить, что реализации ведущей потребности у данного контингента пациентов приведет к улучшению их социальной адаптации.
Установлено существование прямых корреляций между удовлетворенностью базовой потребности и качеством жизни. Так, блокированная потребность в активности и успешности у подростков в школе-интернате оказалась напрямую связана с показателями КЖ в сфере организации досуга. Выявленные взаимосвязи дадут возможность при помощи получения положительного подкрепления в доступных видах деятельности реализовать потребность в активности и успешности, что в свою очередь, улучшит удовлетворенность подростков своим качеством жизни в сфере досуга. Корреляционный анализ выявил существование прямой взаимосвязи между адекватностью самооценки и удовлетворенностью КЖ. В исследованной нами группе подростков неадекватная самооценка интеллектуальной сферы соответствовала недостаточной удовлетворенности КЖ в сфере досуга. На практике это означает, что возможно формирование более адекватной самооценки путем проведения мероприятий по организации досуга, которые позволят получать внешнее поощрение со стороны воспитателей и таким образом снизят псевдокомпесатор-ную защиту, способствующую поддержанию нереалистичной самооценки.
Сравнительная характеристика подростков с разной формой проживания показала, что у подростков, проживающих в школе-интернате и имеющих возможность поддерживать контакты с семьей, отмечалось большее психосоциальное благополучие, что проявлялось меньшей выраженностью тревожно-депрессивной симптоматики, формированием адекватной самооценки, большей удовлетворенностью потребностей в любви и самореализации и качеством жизни в семье.
Таким образом, полученные результаты говорят о том, что сочетание существующих семейных отношений с проживанием в школе-интернате оказывает влияние на особенности клинической картины, самооценки, удовлетворенность базовых потребностей и качество жизни подростков с легкой степенью умственной отсталости.