Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
Глава 2. Материалы и методы исследования .36
Глава 3. Результаты исследования. Особенности пищевого поведения пациенток с ожирением и оценка психических нарушений в исследуемых группах 59
3.1. Синдромальная характеристика психических расстройств в группах .60
3.2. Оценка пищевого поведения в исследуемых группах 63
3.3. Нозологическая характеристика выявленных психических расстройств в группах .80
3.4. Оценка состояния пациенток с ожирением по результатам психометрических шкал .87
3.5. Оценка психических нарушений при ожирении по результатам психометрических шкал с учетом типа пищевого поведения .90
3.6. Оценка выраженности и распространенности аффективной и невротической симптоматики в зависимости от типа пищевого поведения .94
3.7. Диагностический порог для оценки риска развития овариальной дисфункции и выбора лечебной тактики у пациенток с ожирением в зависимости от аффективных нарушений 96
Глава 4. Нейроэндокринные изменения при ожирении. связь психических и нейроэндокринных нарушений 99
4.1. Нейроэндокринные изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе в исследуемых группах 99
4.2 Состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у пациенток исследуемых групп .101
4.3. Оценка состояния гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у пациенток обследуемых групп .105
4.4. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза .107
4.5. Роль лептина, нейропептидов и нейромедиаторов в патогенезе психических и овариальных расстройств 108
4.6. Связь психических и нейроэндокринных нарушений 112
4.7. Диагностический порог показателей АКТГ и лептина для оценки риска развития овариальной дисфункции и выбора лечебной тактики у пациенток с ожирением 115
Заключение 117
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список условных сокращений 136
Список литературы 137
- Оценка пищевого поведения в исследуемых группах
- Нозологическая характеристика выявленных психических расстройств в группах
- Состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у пациенток исследуемых групп
- Роль лептина, нейропептидов и нейромедиаторов в патогенезе психических и овариальных расстройств
Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность настоящего исследования определяется неуклонным ростом численности подростков с ожирением и ухудшением показателей их здоровья в связи с избытком веса. Ожирение в пубертатном возрасте сопровождается не только нейроэндокринными, но, нередко, и пограничными психическими нарушениями, которые остаются недостаточно изученными (Копейко Г. И., 2011, Михайлова Э. А. и соавт., 2015, Hryhorczuk C. et. al., 2013, Kurhe Y. et al., 2015).
Среди факторов, предрасполагающих к развитию ожирения, важное место отводится нарушению пищевого поведения (ПП) и формированию патологического пищевого стереотипа (Вознесенская Т.Г., 2004, Салмина-Хвостова О.И., 2010, Архангельская А.Н. и соавт, 2015, Разина А.О., 2016, Lee H.A. et al., 2011, Azagba S. et al., 2012). Аффективная патология играет важную роль, определяя клиническую картину и прогноз нарушений ПП (Брюхин А.Е. и соавт., 2011). В свою очередь расстройства приема пищи могут существенно влиять на клиническую картину депрессии, утяжеляя ее (Барденштейн Л.М. и соавт, 2010, Махортова И.С., Ширяев О.Ю., Цыганков Б.Д., 2016, Меликян И.А., Чернышова Т.Е., 2017).
Частая выявляемость психических расстройств при ожирении, по мнению ряда авторов, связана с общностью нейробиохимических механизмов патогенеза нарушений ПП и психических расстройств, что требует их дальнейшего углубленного изучения (Григорьева Е.А., Горобец Л.Н. и соавт., 2016, Bloem B. et al., 2012, Paasz A. et al, 2012, Sigurdh J. et al, 2013, Anderson A.D., 2014, Hofmann T. et al., 2015, Mansur R.B. et al., 2015).
Несмотря на накопленные научные данные, остаются недостаточно изученными нейроэндокринные нарушения при различных типах ПП, а также не ясна их роль в развитии психических расстройств и патологии репродуктивной системы. Нередко у подростков с ожирением на первый план выходит соматическая патология. Одной из причин для обращения к врачу у девочек-подростков является нарушение менструального цикла, часто встречающееся при
ожирении (Коротких И.Н. и соавт., 2013, Дынник В.А. и соавт., 2015, Андреева В.О., 2016). Между тем, клиническая оценка пациенток при этом ведется без учета их психического состояния.
В связи с вышеизложенным, является актуальным изучение роли нейроэндокринных факторов и особенностей ПП в развитии психических нарушений и овариальной дисфункции.
Цель исследования – изучить взаимосвязь психических расстройств и нейро-эндокринно-метаболических нарушений у девочек-подростков с ожирением и сопутствующей овариальной дисфункцией, оптимизировать тактику их ведения.
Задачи исследования:
-
Определить факторы биологической и психологической предиспозиции ожирения и их роль в формировании аномального пищевого поведения у подростков.
-
На основании клинического структурно-динамического анализа определить роль особенностей личности в формировании различных типов пищевого поведения (экстернальное, эмоциогенное и ограничительное); оценить риск развития психических расстройств в зависимости от особенностей личности, типа пищевого поведения и состояния овариальной функции.
-
Изучить частоту встречаемости и структуру пограничных психических расстройств у девочек-подростков с ожирением и нарушением и без нарушения менструального цикла.
-
Провести оценку функционального состояния центральных и периферических звеньев регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой систем у данного контингента пациенток по концентрации в крови гонадотропинов, надпочечниковых и половых гормонов.
-
Изучить состояние центральных и периферических механизмов регуляции пищевого поведения путем исследования сывороточных концентраций гипоталамических орексигенных и анорексигенных нейропептидов: нейропептид
Y (NPY), несфатин-1 и кокаин-амфетамин-регулируемый транскрипт (CART), а также адипоцитокина лептина.
6. Разработать алгоритм оценки риска развития овариальной дисфункции в зависимости от выраженности психических и нейрогормональных нарушений и предложить тактику ведения пациенток с ожирением.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение причин возникновения психических, репродуктивных и нейроэндокринных осложнений при ожирении у девочек-подростков.
Выявлены корреляции между нарушениями нейроэндокринной регуляции ПП и аффективными расстройствами при ожирении у подростков. Оценен риск развития психических расстройств в зависимости от особенностей личности и типа ПП.
Впервые предложена оценка риска развития овариальной дисфункции в зависимости от выраженности аффективных расстройств.
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены теоретические представления о патогенетической роли нейро-эндокринных нарушений в развитии психических расстройств и их связи с овариальной дисфункцией при ожирении у подростков.
Учет преморбидных особенностей личности, возраста избыточной прибавки массы тела и типов ПП может способствовать раннему прогнозированию риска развития психических нарушений у пациенток с ожирением.
Разработанные прогностические критерии риска развития овариальной дисфункции с учетом эмоционального состояния пациенток могут помочь оптимизировать тактику ведения данных больных, а своевременная коррекция эмоционального состояния снизит риск развития овариальной дисфункции у девочек-подростков.
Предложенный метод прогнозирования овариальной дисфункции может способствовать совершенствованию психиатрической и гинекологической помощи подросткам, страдающим ожирением.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У девочек-подростков с ожирением чаще развиваются пограничные психические нарушения в виде депрессивных, тревожных и обсессивно-компульсивных состояний по сравнению со сверстниками с нормальным весом.
-
Совокупность ожирения и овариальной дисфункции значительно повышает риск развития пограничных невротических, аффективных и пищевых расстройств и влияет на тяжесть их проявления.
-
Наличие психастенического и шизоидного радикалов личности, начало избыточной прибавки массы тела в препубертатном и пубертатном возрасте, особенности ПП по ограничительному и эмоциогенному типам предрасполагают к развитию нарушений социальной адаптации и способствуют появлению психических нарушений у девочек-подростков с ожирением.
-
Выявленная гиперпродукция стресс-гормонов свидетельствует о вовлеченности дистресса в механизмы развития ожирения. Изменение уровня гипоталамических нейропептидов и адипоцитокинов может указывать на их роль в генезе психических и репродуктивных нарушений.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику при чтении лекций и практических занятий для клинических ординаторов на кафедре психиатрии и наркологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, в работе детского и женского отделений ГБУ РО «Психоневрологический диспансер», в работе НИИАП ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Апробация работы
Основные результаты работы были представлены на конференции «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства», Санкт-Петербург, 2012; Первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», Ростов-на-Дону, 2012; Материалах VII международного конгресса по медицине, Москва, 2013; XVI Съезде психиатров России, Казань, 2015; Всероссийской Научно-практической конференции «Актуальные проблемы подростковой и юношеской психиатрии», Москва, 2015; Всероссийской научно-практической конференции «Психиатрия любовь моя!», Ростов-на-Дону, 2016; Российской научной конференции с международным участием «Общая психопатология: традиции и перспективы», Ростов-на-Дону, 2017.
Личное участие автора
Автор лично принимала участие в проведении всех этапов работы, включая анализ состояния вопроса по современным данным научной литературы, клиническое обследование, лечение пациенток и анализ полученных в ходе работы результатов исследования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Оценка пищевого поведения в исследуемых группах
Для изучения особенностей ПП как одной из причин развития ожирения пациенткам предлагалось заполнить Голландский опросник пищевого поведения DEBQ (T. Van Strein, 1986). Если по какой-либо из шкал было набрано баллов больше среднего значения, то ПП считалось нерациональным (Семенова Н.В. и соавт., 2014), на основании результатов выделялись 3 типа ПП: эмоциогенный, экстернальный и ограничительный. При сочетании 2 или всех трех типов ПП был диагностирован смешанный тип. У пациенток, у которых средний балл по шкалам опросника DEBQ не превышал средние нормальные значения, ПП расценивалось как адекватное, или рациональное, или без особенностей. Т.е. у пациенток с адекватным ПП потребление пищевых веществ по составу, количеству, форме, способу употребления и приготовления соответствовало пищевой потребности организма в питательных веществах и энергии (Вахмистров А.В., 2006).
Из обследованных 130 подростков с ожирением у 94 (72,3%) были выявлены особенности ПП: у 84 чел. из 1 группы и 10 чел. из 2 группы. Таким образом, в 1 группе у 93,3% пациенток ПП было расценено как нерациональное, представленное всеми типами ПП (рис. 7).
Во 2 группе, согласно опроснику DEBQ, особенности ПП обнаруживались у 25%, у 4 чел. выявлялось экстернальное ПП, у 6 чел. – смешанное. При этом средний балл DEBQ у данных пациенток 2 группы лишь незначительно превышал верхнюю границу нормы (рис. 8).
Для того, чтобы оценить клинические особенности в зависимости от типа ПП, мы разделили пациенток 1 группы с особенностями ПП на 4 подгруппы: с эмоциогенным, экстернальным, ограничительным и смешанным ПП. Проводилось сравнение клинических особенностей у данных подростков с пациентками без нарушения ПП.
Особенности клинических проявлений у подростков с ожирением и эмоциогенным типом ПП
Эту подгруппу составили 26 подростков.
Средний возраст пациенток с эмоциогенным типом ПП составил 12 лет (13;12). Средний показатель ИМТ равнялся 32 (33;30,5). Для пациенток этой подгруппы был характерен прием пищи в условиях эмоционального дискомфорта. Стрессовыми факторами, приводящими к повышению аппетита, 18 человек (69,2%) назвали ситуации в школе (подготовка к экзаменам, оценки ниже ожидаемых, сложные отношения с одноклассниками и учителями, включая насмешки со стороны одноклассников), 11 человек (42,3%) - переживания по поводу своей «ненужности», некрасивости, 9 человек (34,6%) делали упор на внутрисемейные отношения (конфликты между родителями, непонимание со стороны родителей), 2 пациентки (7,7%) - конфликты и угроза расставания с любимым человеком. Общая сумма более 100% связана с тем, что часто наблюдалось сочетание причин.
У 6 человек (23%) эмоциогенное ПП возникало по типу компульсивного переедания, когда на фоне стрессовой ситуации подростки начинали за короткий период принимать больший объем пищи, чем это характерно для них, останавливались после неприятного ощущения в желудке или под воздействием внешних факторов (например, приход родителей), при этом отсутствовали ритуалы очищения, что не позволяло отнести данные проявления к симптомам булимии. Для 8 пациенток (30,8%) было характерно перераспределение приема пищи преимущественно на вечерне-ночной период, такие девочки не завтракали, ссылаясь на отсутствие аппетита в утренние часы или даже на чувство тошноты, однако к вечеру аппетит усиливался. У 12 человек (46,2%) данной подгруппы отмечалось отсутствие четко очерченных эпизодов переедания или связи с циклом сон-бодрствование, однако имелась прямая связь аппетита с отрицательными эмоциями, такими как плохое настроение, разочарование, обида, что было расценено как перманентное эмоциогенное ПП (Г.Е. Волкова и соавт, 2007).
При оценке личностных особенностей пациенток данной подгруппы были диагностированы следующие преморбидные акцентуации (по Личко А.Е., 1985): психастенического (ананкастного) типа – у 16 чел. (61,5%), шизоидного – 9 чел. (34,6%), гипертимного – 2 чел. (7,7%), астено-невротического – 4 чел. (15,4%), сензитивного – 7 чел. (27%), истерического – 1 чел. (3,8%). Общее количество более 100%, т.к. преобладало сочетание черт, чаще психастенического и шизоидного радикалов (рис. 9).
При оценке анамнестических данных было обнаружено, что в семьях большинства девочек мать или оба родителя страдали избыточным весом / ожирением, еде отводилась важная роль с формированием культа еды, характерны были частые застолья с приготовлением большого количества пищи, преимущественно жирной, сладкой. В ежедневный рацион пациенток включались в большом количестве хлебобулочные изделия, сладости. Хороший аппетит являлся главным показателем здоровья, от пациенток с детства требовали «пустой тарелки», перекармливали. Кроме того, сладости являлись средством успокоения, поощрения. Преобладало воспитание по типу доминирующей гиперпротекции (22 человека – 84,6%). Частым являлось проживание с бабушками, которые также много и вкусно готовили и перекармливали внучек. Нередко наблюдалось перекладывание родительских обязанностей на бабушек (8 человек – 30,8%), при этом в 23% (6 человек) гиперопека со стороны бабушки сочеталась со скрытым эмоциональным отвержением со стороны матери, в 3 случаях в связи с разводом родителей и формированием матерью новых семейных отношений, в 3 случаях – в связи с конфликтами с отцом.
При оценке факторов наследственности был выявлен высокий процент ожирения у родственников – 69,2% (18 чел.). В 38,5% (10 человек) встречалась отягощенная наследственность по алкоголизму, преимущественно отцов, также был высок удельный вес сердечно-сосудистой патологии – 30,8% (8 чел.), заболеваний щитовидной железы – 23% (6 чел.), в равном количестве – в 15,4% (4 чел.) - у родственников отмечались сахарный диабет, онкопатология, аффективные расстройства, в 15,4% (4 чел.) имели место пищевые расстройства у матерей в виде психогенного переедания (1 чел.), нервной анорексии (1 чел.) и нервной булимии (2 чел.).
В 34,6% (9 чел.) семья была неполной: структурно – матери-одиночки (4 человека) или функционально (5 человек) (нередко случались конфликты между родителями, часто причиной становилось злоупотребление алкоголем отца, отец не принимал участия в воспитании). Характерным было поведение матерей с заеданием горя, одиночества, конфликта, что являлось с одной стороны моделью поведения для пациенток в стрессовой ситуации, с другой стороны определяло наследственную отягощенность по пищевым расстройствам. В 30,8% (8 человек) в семьях отца заменял отчим, отношения с которым внешне были ровными, хорошими, формально он выполнял свою роль, однако не хватало теплоты в общении. В 27% (7 чел.) девочки имели сводных братьев и сестер, которые нередко были источником насмешек по поводу излишнего веса.
Возраст начала избыточной прибавки массы тела в этой подгруппе варьировал от 3 до 17 лет, в среднем, составлял 11 лет. У 6 пациенток избыток массы тела отмечался уже в дошкольном периоде (3-5 лет), при этом все девочки с рождения находились на искусственном вскармливании, а далее рано были переведены на «взрослую» пищу. У всех этих пациенток с детства на первый план выходили тревожно-мнительные черты, замкнутость, стеснительность, боязливость, неуверенность в своих действиях, трудности в установлении контактов, при этом отличались исполнительностью, послушанием, благодаря чему хорошо успевали в школе. С первых классов девочки подвергались насмешкам и нападкам в связи с избыточным весом, однако постепенно адаптировались к ситуации и своей роли, выраженного эмоционального снижения в связи с этим не выказывали.
В анамнезе у всех 6 пациенток с ранним избыточным набором веса был резкий скачок веса в возрасте 7 лет, что, вероятно, было связано с трудностями адаптации в детском коллективе и возросшими нагрузками, что являлось стрессогенным фактором. По мнению Кучма В.Р. и соавт. (2008), начало обучения, изменяющего уклад жизни ребенка, ведет к напряжению адаптационных механизмов и снижению функциональных возможностей (В.Р. Кучма, 2008). В классе такие девочки занимали обособленную позицию, общаясь лишь с 1-2 подругами. С детства такие пациентки были уверены в своей «некрасивости», «ненужности», самооценка была снижена. Прослеживалась четкая связь эмоционального состояния с приемом пищи. Несмотря на раннюю убежденность в своей некрасивости такие девочки использовали еду как средство упокоения, что замыкало порочный круг. Кроме этого, у этих пациенток, несмотря на явную заботу и опеку, был недостаточный эмоциональный контакт с родителями. Для них были характерны реакции подавленности в ответ на внешние трудности, которые расценивались как проявления реактивной лабильности конституционального характера.
Нозологическая характеристика выявленных психических расстройств в группах
Классифицируя выявленные в нашем исследовании пограничные аффективные и невротические психические расстройства в соответствии с МКБ-10, мы выделили следующие нозологические формы (табл. 7).
Социальные фобии (F 40.1) отмечались у 16 пациенток из всех исследованных девочек-подростков с ожирением, характеризовались страхом оказаться в центре внимания и привлечь внимание окружающих. Такие пациентки испытывали страх перед устным ответом на уроках, когда необходимо было выйти к доске или встать перед всем классом, полагая, что из-за избытка веса неизбежно будут высмеяны. Девочки старались избегать таких ситуаций, отказывались от ответа, ссылаясь на невыученный урок, что отражалось на успеваемости. Снижение успеваемости как правило вызывало недовольство родителей, которые либо не замечали страха дочерей, либо не придавали ему должного значения. Подростки избегали новых контактов с людьми, страшились уроков физкультуры, несмотря на избыточный вес и понимание необходимости его корректировать отказывались от посещения спортзала, бассейна, т.к. там необходимо было открывать свое тело. При невозможности избежать ситуации возникала тревога, сопровождающаяся вегетативными проявленими в виде повышенной потливости, сердцебиения. Также характерным был страх покраснеть во время ответа, что послужило бы в дальнейшем дополнительным поводом для насмешек. Нередко началу данного расстройства предшествовала стартовая психотравмирующая социальная ситуация, однако часть пациенток не могли вспомнить пусковой момент.
Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.21) наблюдалась у 13 человек. В клинической картине превалировали жалобы на сниженное настроение, периоды грусти, когда пропадало желание выходить из дома, общаться со сверстниками, чем-либо заниматься, кроме многочасовых просмотров телевизора. Девочки жаловались на чувство безнадежности. Данные симптомы возникли как реакция на стрессовый фактор, которым являлись насмешки со стороны сверстников. У 7 девочек они возникли вследствие смены места жительства и школьного коллектива. У 6 пациенток – в результате резкого набора веса, повлекшего за собой насмешки со стороны одноклассников, которые раньше относились к пациенткам нейтрально. Продолжительность данного состояния была от нескольких месяцев до 2 лет. Подростки чувствовали себя в изоляции, не знали, как справиться с данной проблемой, полной поддержки со стороны родственников как правило не получали, что усугубляло чувство одиночества, девочки чувствовали, что они «один на один» со своей проблемой. У 9 подростков выявлялись нарушения сна по типу позднего засыпания, частых ночных и ранних утренних пробуждений.
Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.22) была диагностирована у 16 девочек-подростков. Она характеризовалась одновременным наличием отчетливо выраженных тревожных и депрессивных симптомов, связанных со стрессовым жизненным событием. Отмечались жалобы на сниженное настроение, недовольство собой, сочетающиеся с постоянным чувством тревоги и беспокойства, тревожными опасениями.
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) наблюдалось у 10 человек. У таких пациенток одновременно присутствовали проявления и тревожности и депрессии без превалирования какого-либо одного состояния, не доходящие до значимой тревожной или депрессивной симптоматики, которая приводила бы их к психиатру. При клиническом осмотре пациентки предъявляли жалобы на снижение настроения, чувство печали, недовольство своей внешностью, постоянное чувство тревоги, беспокойства, внутреннего напряжения. Кроме этого, отмечались тревожные опасения по поводу благополучия близких, своего будущего, отношения к ним окружающих. Подростки испытывали страх при устных ответах в школе, в ситуациях, когда на них могли обратить внимание, старались по возможности их избегать. Нередко в сочетании возникали соматовегетативные проявления в виде сердцебиения, тремора, сухости во рту и т.п. Девочки опасались, что могут подвегнуться нелестной оценке их внешности.
Депрессивный эпизод легкой степени (F 32.0) отмечался у 5 пациенток только 1 группы, характеризовался сниженным настроением, повышенной утомляемостью, отсутствием интереса к чему-либо, нежеланием выходить из дома, общаться, чем-либо заниматься. У всех девочек этой группы отмечались дисморфофобические переживания в виде недовольства своей внешностью, пациентки предпринимали попытки коррекции веса, однако они были непродолжительными и несистематизированными. В школе отмечалось снижение способности к концентрации внимания, неуверенность в себе. Девочки говорили о пониженной самооценке, практически у всех когда-либо отмечались мысли о смерти, однако суицидальные тенденции не выявлялись.
Обсессивно-компульсивное расстройство (F 42) выявлялось только у 12 человек из 1 группы. Оно провлялось симптомами влечения к пище в виде обсессивного и компульсивного влечения. Обсессивные симптомы клинически проявлялись навязчивыми мыслями о еде, рассматриванием пищи в магазинах, мыслями о приготовлении пищи родным, причем ряд девочек отмечали, что эти мысли возникали на школьных уроках, что отвлекало и мешало сосредоточиться, у ряда они возникали перед засыпанием, не давая заснуть. Важным фактом была борьба мотивов у пациенток и сопротивление реализации влечения.
Компульсивное влечение характеризовалось четко очерченными эпизодами переедания, во время которых поглощалось ненормально большое количество пищи за короткий период. Влечение к еде вызывало состояние дискомфорта в случае невыполнения и состояния комфорта при реализации, борьба мотивов была кратковременной. Физический дискомфорт на фоне компульсивного влечения проявлялся повышенной раздражительностью, нервозностью, снижением трудоспособности. Важным являлся тот факт, что все девочки стеснялись эпизодов переедания, старались скрыть их от окружающих, переедая в одиночестве, однако очистительное поведение после этого отсутствовало, что не позволяло отнести этих пациенток в группу булимии. Провоцирующими факторами были различные стрессовые ситуации, конфликты, снижение настроения, чувство одиночества, т.е. практически любые отрицательные эмоции могли запустить процесс. После эпизода переедания в большинстве случаев возникали идеи вины, снижение настроения. У ряда пациенток после этого следовали ритуалы в виде усиления физических нагрузок, диета, чтобы реабилитироваться после переедания, однако они не носили систематический чрезмерный характер.
Неврастения (F48.0) отмечалась у 3 человек 2 группы. Для пациенток с данным расстройством были характерны жалобы на повышенную утомляемость, слабость, вялость, снижение концентрации внимания, рассеянность во время школьных занятий, снижение работоспособности. Также отмечалась эмоциональная несдержанность, нарушения сна, часто беспокоили головные боли.
Клинико-психопатологическим методом и дополнительно с помощью Голландского опросника пищевого поведения (DEBQ) были выявлены расстройства приема пищи (F 50), которые нозологически укладывались в следующие расстройства согласно современным классификациям психических болезней (МКБ-10, DSM-5):
- переедание, связанное с другими психологическими расстройствами, психогенное переедание (F50.4).
- расстройство приема пищи неуточненное (F50.9)
- приступообразное переедание (Расстройство «Binge-Eating») (307.51)/F 50.8.
- другие расстройства приема пищи (F50.8) / другие уточненные расстройства пищевого поведения и кормления (307.59) - синдром ночной еды (другие уточненные расстройства пищевого поведения и кормления (307.59)
Синдром ночной еды («Night eating syndrome») нозологически соответствовал одноименному синдрому в рубрике DSM-5 «Другие уточненные расстройства пищевого поведения и кормления» (307.59). Он был выявлен только у 8 пациенток 1 группы, все из подгруппы с эмоциогенным типом ПП. Для этих девочек была характерна триада симптомов: отсутствие аппетита в утренние часы, повышение аппетита и переедание в вечернее/ночное время, нарушения сна. Пациентки отказывались от завтрака, ссылаясь на отсутствие аппетита в утренние часы или даже на чувство тошноты, однако к вечеру аппетит усиливался, характерно было переедание в вечернее время и/или прием пищи в ночное время. Сон был нарушен по типу позднего засыпания, ночных пробуждений.
Состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у пациенток исследуемых групп
Исследование уровня АКТГ Исследование уровня АКТГ выявило, что у 28,9% пациенток 1 группы и у 20% подростков 2 группы отмечалось повышение показателя выше верхней границы нормы. Однако средний показатель во всех исследуемых группах не выходил за пределы установленных нормативов (8,3 – 57,8 нг/л). Имелись статистически значимые различия между уровнем АКТГ в группах обследования и контроля. Обнаружено, что показатели в 1 группе были в 3 раза выше контроля (p 0,05), у пациенток 2 группы уровень АКТГ в сыворотке крови превышал контрольный показатель в 2,8 раз (p 0,05) (рис. 17).
Исследование уровня кортизола
Выявлялись статистически достоверные различия между средними показателями кортизола у пациенток групп обследования и контроля. У подростков 1 группы уровень кортизола превышал контрольный показатель в 1,4 раза (p 0,05), у пациенток 2 группы – в 1,3 раза (p 0,05).
Статистически значимых различий показателя между 1 и 2 группами выявлено не было (р 0,05). Однако в 1 группе было диагностировано повышение среднего уровня кортизола выше нормативного уровня (150 – 660 нмоль/л). Во 2 группе средний показатель не выходил за границы нормы, между тем, у 45% пациенток сывороточный уровень кортизола на 20% превышал верхнюю границу норматива (рис. 18).
Исследование уровня 17-ГОП Изучение данного показателя выявило его повышение в обеих исследуемых группах выше предела нормативов (0,4 – 1,02 нг/мл). Средний уровень 17-ГОП как в 1, так и во 2 группе превышал показатель контроля в 1,7 раз (p 0,05) (рис. 19).
Исследование уровня тестостерона Уровень тестостерона был выше нормативов (0,1–1,2 нг/мл) и показателей контроля в обеих группах. В 1 группе данный показатель был в 3,8 раз выше контроля (p 0,05), во 2 группе - в 3,4 раза выше показателя здоровых подростков (p 0,05) (рис. 20).
Таким, образом, выявленные более высокие уровни тестостерона, 17-ГОП, кортизола, АКТГ у пациенток с ожирением свидетельствуют об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и гиперандрогенемии. A.L. Hirschberg (2012), в своем исследовании указала на участие андрогенов в патофизиологии абдоминального ожирения у женщин и на их роль в развитии расстройств пищевого поведения путем стимуляции аппетита (Hirschberg A.L., 2012). По данным В.А. Петерковой и соавт, 2004, описано небольшое увеличение секреции АКТГ при суточном мониторировании у детей с ожирением (Петеркова В.А., 2004). A.D. Anderson et al., (2014), обнаружили повышение свободного тестостерона у девушек с ожирением и взаимосвязь его с уровнем ЛГ (Anderson A.D., 2014). В подтверждение этому нами обнаружена положительная корреляционная связь между уровнем тестостерона и ЛГ (=0,57 при р 0,05).
Показатели тестостерона, кортизола, АКТГ были выше в 1 группе пациенток, что говорит о более выраженной активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси при нарушении менструального цикла. Вероятно, это связано с тем, что пациентки с данными нарушениями находятся в состоянии дистресса. При хроническом психогенном стрессе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГН-ось) постоянно находится в активированном состоянии, что сопровождается повышенной продукцией кортизола (Пухальский А.Л. и др., 2014). Длительная гиперкортизолемия снижает чувствительность глюкокортикоидных рецепторов нейронов гипофиза и гипоталамуса. В свою очередь, нарастающая стероидрезистентность нарушает механизм обратной связи между активностью ГГН-оси и концентрацией кортизола в кровотоке, что приводит к неограниченной продукции кортикотропин-рилизинг гормона и АКТГ (Bornstein S.R.et al., 2008). Гиперандрогенная дисфункция яичников на фоне феномена «относительной» гиперэстрогении клинически проявлялась олигоменореей и аменореей у подростков 1 группы.
Роль лептина, нейропептидов и нейромедиаторов в патогенезе психических и овариальных расстройств
В регуляции пищевого поведения важную роль играют центральные и периферические механизмы. Несмотря на исследования в данной области, остается неясной роль нейропептидов и нейромедиаторов в патогенезе психических нарушений и дисфункции яичников.
Исследование лептина Полученные результаты показали, что уровень лептина в 1 и 2 группе имел статистически значимые различия. Показатели лептина пациенток 1 группы достоверно превышали показатели 2 группы и контрольной (p 0,05) (в 1,8 и 5 раз соответственно) (рис. 21).
R. Morishita et al. (2016), отмечена положительная корреляционная связь между уровнем лептина и массой тела (Morishita R. et al., 2016). Выявленные у пациенток 1 группы нарушения пищевого поведения могут обуславливать диагностированный более высокий уровень лептина у пациенток 1 группы в сравнении со 2й группой. R. Miller (2014), отметил более высокий уровень лептина у пациенток с эпизодами переедания и потерей контроля над приемом пищи, сохраняющийся даже после снижения массы тела (Miller R., 2014). Н.А. Крапивиной и соавт. (2007), обнаружена прямая корреляционная связь между уровнем лептина и степенью выраженности ограничительного пищевого поведения (Крапивина Н.А., 2007).
Исследование NPY
Исследование NPY выявило, что показатели пациенток 1 группы были в 1,4 раза ниже показателей 2 группы (p 0,05) и в 1,5 раза ниже группы контроля (p 0,05), что свидетельствует о подавлении продукции NPY в условиях гиперлептинемии, более выраженное у пациенток 1 группы (с нарушением менструального цикла) (рис. 22).
В ходе исследования нами было выявлено, что уровень несфатина-1 в 1 группе был в 1,6 раз ниже (p 0,05) показателей группы сравнения и в 1,4 раза ниже контроля (p 0,05). H. Gunay et al. (2012), обнаружили снижение уровня несфатина-1 у пациентов с генерализованным тревожным расстройством (Gunay H. et al., 2012). В 1 группе, в которой отмечался наиболее низкий уровень несфатина-1, выявлялись более высокие показатели по шкалам тревоги (HARS и HADS). Вероятно, можно говорить о взаимосвязи несфатина-1 с тревожными расстройствами, что требует дальнейшего изучения. Во 2 группе уровень несфатина-1 достоверно не различался с показателями здоровых подростков, однако был выше показателя контрольной группы в 1,3 раза (p 0,05) (рис. 23).
Исследование CART Исследование CART выявило, что показатели пациенток 1 группы были достоверно выше показателей 2 группы и контроля - в 2,1 и в 2,3 раза соответственно (p 0,05). Показатели 2 группы не имели статистически достоверных различий с показателями здоровых подростков (р 0,05) (рис. 24).
Более высокие показатели у пациенток 1 группы, вероятно, связаны с большей частотой психических расстройств у пациенток этой группы, таких, как тревога и депрессия, во время которых происходит экспрессия CART в гипоталамусе, активирующая кортикотропный рилизинг гормон, который в свою очередь стимулирует высвобождение АКТГ и глюкокортикоидов (M.O. Job et al., 2011). L.Xu et al., 2010, обнаружили более выраженное повышение уровня CART под влиянием хронического стресса (Xu L. et al., 2010), таким образом, в нашем исследовании можно говорить о состоянии хронического дистресса у пациенток 1 группы.
На основании данного фрагмента исследования нами сделано заключение, что олиго-аменорея у пациенток 1 группы взаимосвязана с нарушением гормонального статуса в виде гиперпродукции ЛГ и гиперандрогенемии. Выявленная гиперпродукция стресс-гормонов – кортизола и пролактина - свидетельствует о вовлеченности дистресса в генез ожирения и развития психических и овариальных расстройств. Обнаружено, что для пациенток с избытком веса характерна надпочечниковая активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и гиперандрогенемия, а также нарушения тиреоидного статуса в виде явлений первичного гипотиреоза. Кроме того, у подростков с ожирением, сопровождающимся олигоменореей и психическими, в том числе пищевыми нарушениями, имеет место гиперлептинемия при снижении продукции NPY, несфатина-1 и повышение уровня CART.