Введение к работе
Актуальность исследования
Убийства на протяжении десятилетий находятся в десятке причин смерти среди населения1. Опыт показывает (Казаковцев Б.А. с соавт., 2011; Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2011), что часть убийств потенциально возможно предотвратить, те убийства, которые совершают больные шизофренией (6-10% от всех случаев) (Буравлев В.В., 2014). Проблема особой опасности больных шизофренией неизменно сохраняет высокую актуальность и требует поиска новых подходов к ее решению (Фастовцов Г.А. с соавт., 2012).
Категориальный подход к оценке опасности психически больных, разработанный и внедренный в психиатрическую практику коллективом исследователей центра «Социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Шостакович Б.В., Литвинцева М.С., Гульдан В.В., 1977), строится на многофакторной концепции «синдром-личность-ситуация». На ее основе выделены психопатологические механизмы общественно-опасных деяний (Котов В.П., Мальцева М.М., 2001; Котов В.П., 2006; Фастовцов Г.А., Осколкова С.Н., Печенкина О.И., 2016). Для систематизации клинического опыта разработаны алгоритмы определения потенциальной общественной опасности (Котов В.П., 2006; Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А., 2011). Операциональный подход, более характерный для американской психиатрической системы, сводится к выявлению и оценке силы различных предикторов общественно-опасных действий (McDermottD.E. et al., 2011; Полубинская С.В., Макушкина О.А., 2016). На основе этих данных разрабатываются сложные тестовые методики оценки риска, которые обрабатываются автоматизировано (Mudde N. et al., 2011; Григорьев С.И., Снедков Е.В., 2013; Полубинская С.В., Макушкина О.А., 2016). Несмотря на определенные успехи, достигнутые при реализации обоих указанных подходов, в большинстве случаев для врача-психиатра первичного звена оказания помощи достаточно сложно определить потенциальную опасность больного шизофренией, и он
1 UNODC, Homicide statistics, 2013. Точка доступа: (дата обращения: 12.02.2016)
вынужден полагаться на свой клинический опыт (Усов Г.М., Иванова А.А., 2005; Голенков А.В., Цымбаленко А.Б., 2016; Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А., 2011). Существуют и другие, композитные, факторы, роль которых не до конца ясна в формировании гомицидного поведения у больных шизофренией: частые повторные госпитализации (Барденштейн Л.М., 2006; Голенков А.В., Цымбаленко А.Б., 2016; Харитонова Н.К., Васянина В.И., 2006), токсикомании (Ваулин С.В., Цыганков Б.Д., 2011), аддикции в целом (Барденштейн Л.М., Шаклеин К.Н., 2013), суицидальные эпизоды (Распопова Н.И., Толстикова А.Ю., 2016; Цыганков Б.Д., Ваулин С.В., 2012), влияние фабулы бреда (Логутенко Р.М., 2013).
В целях профилактики общественно-опасных деяний больных были разработаны лечебно-реабилитационные программы, учитывающие типологию больных, психопатологический механизм (Котов В.П., 2006; Казаковцев Б.А. с соавт., 2013). Усовершенствована система этапного принудительного лечения, а также инструмент активного диспансерного наблюдения, как элемент, дополняющий третичную профилактику после юридического прекращения принудительного лечения (Котов В.П., 2006; Fazel S. et al., 2010). Однако, проблема эффективной профилактики убийств, совершенных больными шизофренией, во всем мире остается далекой от разрешения (Голенков А.В., 2015.; Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А., 2011). Это связано с целым рядом причин, выделяемых авторами (Кулинчик Н.И. с соавт., 2008) на сегодняшний день: различные подходы к пониманию развития агрессивного поведения, значимости предикторов, в определении рисков, отсутствие единого мнения о том, каков должен быть прогноз (долгосрочный или краткосрочный), а значит и какова должна быть продолжительность лечения, как на нее должен влиять характер деяния (Казаковцев Б.А. с соавт., 2011; Усов Г.М., 2007; Цыганков Б.Д., Берсенева Ю.А., 2011).
Разработка проблемы повторных убийств, совершаемых больными
шизофренией, при этом позволяет сфокусировать предикторы к совершению
убийства, и выявить недостатки профилактических мер. В конечном итоге эти
случаи являются своеобразной «лакмусовой бумажкой», определяющей слабые
места превентивных мер в психиатрической помощи, что приводит к стигматизации всех психиатрических больных в обществе. Дальнейшая разработка этого вопроса повлияет на совершенствование помощи больным шизофренией, способствуя увеличению эффективности профилактических мер.
В связи с вышесказанным целью настоящей работы явилось изучение клинико-психопатологических механизмов совершения повторных убийств больными шизофренией, разработка клинико-математической модели оценки их риска, совершенствование системы превенции.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ клинико-динамических характеристик шизофрении у больных, совершивших убийства, и не имеющих подобного опыта, с учетом их когнитивных и личностных особенностей.
-
Создать клинико-математическую модель прогнозирования вероятности совершения повторных убийств больными шизофренией.
-
Определить причины недостаточной эффективности профилактических мер, осуществленных после совершенного больными шизофренией первого убийства, их корреляции с риском совершения повторного убийства.
4. Разработать предложения по повышению эффективности системы
превенции.
Научная новизна
Описаны предиспозиционные характеристики больных шизофренией, совершивших повторные убийства.
Предложена клинико-математическая модель, доказательно описывающая гомицидное поведение больных шизофренией.
Впервые выявлены лечебно-диагностические характеристики, отражающие
недостаточную эффективность профилактики повторных убийств у больных
шизофренией.
Предложен алгоритм для определения риска совершения повторного убийства больными шизофренией и рекомендации по улучшению превентивного воздействия.
Практическая значимость исследования
Разработка мероприятий по превенции убийств, совершаемых больными шизофренией, с учетом предложенной клинико-математической модели, описывающей поведенческие паттерны таких больных, имеет потенциал снижения риска совершения больными шизофренией убийств.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных шизофренией, совершивших повторные убийства, обнаруживаются клинико-психопатологические характеристики, которые прямо коррелируют с вероятностью совершения повторных убийств и проявляются в:
а) предиспозиционных факторах: отягощенности наследственности по
отцовской линии алкоголизмом и завершенными суицидами, неустойчивых чертах
личности, развитие антисоциального расстройства личности, злоупотребление
психоактивными веществами до дебюта шизофрении, наличие психотравмы,
связанной с насилием (ПН), в детском возрасте, применение насилия по
отношению к животным и людям в детском возрасте;
б) синдромальных факторах: наличие в инициальном периоде непрерывно-
текущей шизофрении астенических и фобических расстройств(p<0,005), в
манифестный периоде непрерывно-текущей и приступообразно-прогредиентной
шизофрении - истинных галлюцинаций (р=0,01), религиозно-мистического бреда
(р=0,006), сенестопатий (p=0,009), злоупотребление алкоголем в периоды
обострения шизофрении (р<0,0001), значениями по шкале общей психопатологии
PANSS выше 39 баллов (р=0,008), для больных с непрерывно-прогредиентным
течением шизофрении более характерно совершение убийств с ситуационно
спровоцированными негативно-личностными механизмами ООД, а для больных с
шизоаффективным течением шубообразной шизофрении – по продуктивно-психотическим механизмам;
в) личностных факторах: дисгармоничностью личности, склонностью к импульсивным поступкам без анализа последствий своих действий, характерных изменениях личности в процессе болезни - аморфностью мышления, разноплановостью, аутизацией, холодностью (р<0,05), выраженным снижением способности к познанию результатов поведения.
2. Предложенная математическая модель, созданная на основе системного
подхода, позволяет оценить риск совершения повторного убийства больным
шизофренией, расширяя возможности клинического прогнозирования.
3. В ряде профилактических мер по снижению потенциальной опасности
больных выявлены характеристики, указывающие на недостатки превентивных
воздействий: неточности в постановке диагноза – первично установленный диагноз
не соответствовал нозологии шизофрении (36%, р=0,05); нерациональное
использование методов фармакотерапии (при наличии у половины больных ОГ в
составе синдрома аффективной составляющей нормотимики и антидепрессанты
использовались в единичных случаях) и общебиологических методов лечения
(36%, р<0,05); недостаточный уровень обеспеченности больных амбулаторной
психиатрической помощью (24% больных после совершения первого убийства не
наблюдались врачом-психиатром при наличии установленного диагноза, 54%
больных не наблюдались врачом-психиатром до совершения первого убийства при
отсутствии установленного диагноза, р<0,05).
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в работу Новочеркасского
филиала ГБУ РО «Психоневрологического диспансера» (отделения
специализированного типа), г. Новочеркасск; Ставропольской краевой
психиатрической больницы №1 (отделения для принудительного лечения);
педагогическую работу ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (кафедра
психиатрии и наркологии ФПК и ППС).
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались на: итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ (2013), итоговых сессиях молодых ученых РостГМУ (2014, 2015, 2016), IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России (2014), совместной конференции кафедры психиатрии и наркологии ФПК и ППС и научно-координационного совета ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (22.12.2016).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 3 – в изданиях,
включенных ВАК в число изданий, рекомендованных для публикации основных
результатов диссертационных исследований. Получен 1 патент на изобретение
(Способ выбора тактики лечения шизофрении, резистентной к
психофармакотерапии. Патент на изобретение № 2495685).
Объем и структура диссертации