Введение к работе
Шизофрения по своим многообразным последствиям являтся одним из самых тяжелых и разорительных психических заболеваний (R. Fein, 1958; N.C. Andreasen, 1991). Об этом свидетельствуют следующие данные.
По данным ВОЗ (1999 г.) 45 миллионов человек во всем мире, или 0,8% населения планеты страдают шизофренией; число новых случаев в год составляет 4,5 миллиона. Количество больных этим расстройством в период с 1985г. по 2000г. увеличилось на 30%, соответственно росту населения планеты. Болезненность превышает заболеваемость в 10 раз (A. Jablensky, N. Sartorius, G. Ernberg et al., 1992). Для 1/3 пациентов лечение психотропными средствами является неэффективным или наблюдается плохая его переносимость (С.Н.» Мосолов, 1999; D.W. Black, N.C. Andreasen, 1999). В первые 5 лет болезни «выздоравливает» не более 25% больных, остальные в той или иной степени испытывают негативные последствия из-за рецидивирования и хронификаций заболевания (A. Marneros, 1992), а в 20-30% случаев, несмотря на адекватно проводимую поддерживающую терапию, отмечаются рецидивы заболевания (J.M. Капе, 1996). В 60% случаев шизофрения имеет длительное течение (А. Барбато, 1998). 40% больных получают группу инвалидности (И.Я. Гурович, И.Б. Голланд, Н.М. Зайченко, 2000). По данным исследований, проведенных в Европе и Северной Америке, стойкая инвалидизация умеренной и тяжелой степени имеет место примерно у 40%) мужчин, страдающих шизофренией, что контрастирует с 25% у женщин (М. Shepherd et al., 1989). Потери, выраженные суммарной длительностью нетрудоспособности вследствие шизофрении, в 1990 году во всем мире достигли почти 13 млн. лет, что составило около 1% общего ущерба такого рода от заболеваний, вызванных любыми причинами. Сама же шизофрения занимает 26-е место в перечне этих заболеваний. А к 2020 году шизофрения займет 20-ю позицию и прогнозируемое увеличение составит 17 млн. лет, прожитых в нетрудоспособном состоянии, т.е. 1,25% общего ущерба (C.L. Murray and A.D. Lopez, 1996).
По данным D.W. Black, N.C. Andreasen (1999) срок дожития пациента с момента начала заболевания составляет около 40 лет. Несмотря на то, что шизофрения сама по себе не является смертельным заболеванием, смертность среди страдающих этим расстройством в 2 раза выше, чем среди населения в целом. Наиболее распространенными причинами смерти являются самоубийство и различные несчастные случаи. Риск суицида при шизофренических расстройствах составляет более 10%, что приблизительно в 12 раз превышает аналогичный показатель среди населения в целом (СВ. Caldwell, I.I. Cottesman, 1990; A. Jablensky, N. Sartorius, G. Ernberg, M. Anker et al., 1992).
В свете вышеизложенного все большее внимание исследователями уделяется начальному этапу шизофрении и, в частности, ее первому психотическому приступу. Привлекательность данной проблемы состоит как в возможности научно-исследовательских изысканий для изучения нейробиологической природы заболевания и взаимосвязанного с ней нейрокогнитивного дефицита, так и в выработке мероприятий по организации с самого начала эффективного оказания психиатрической помощи и профилактики неблагоприятного течения шизофрении. Еще в 1927 году H.S. Sullivan обращал внимание на то, что раннее выявление начальных случаев шизофрении на этапе, когда контакт пациента с реальностью еще не полностью утрачен, может предотвратить дальнейшую длительную институциализацию. D.E. Cameron (1938) высказывал сходные доводы в пользу раннего выявления, подчеркивая его профилактическую роль во избежание утяжеления болезненных проявлений.
В ряде исследований было показано, что именно первая фаза шизофрении -непосредственно до или во время первой манифестации симптомов, а также последующие первые 5 лет, являются «критическим периодом» заболевания, когда возможна ранняя вторичная профилактика психических нарушений и дезадаптации, связанных с происходящими в этом временном отрезке наиболее серьезными биологическими, психологическими и социальными изменениями (W. Carpenter, J. Strauss, 1991; М. Birchwood, 1998; Т.Н. McGlashan, 1998). Эти обстоятельства определяют исследование лиц с первым эпизодом психоза как ценную модель для разработки различных вмешательств, определяющих предупреждение дальнейшего неблагоприятного течения болезни.
Считается, что возможно более раннее терапевтическое вмешательство влияет на нейробиологические механизмы развития заболевания, приводя к предупреждению и минимизации тяжелого и хронического течения шизофрении (H.S. Sullivan, 1927; Т.Н. McGlashan, J.O. Johannesson, 1996; J. Cullberg, 2000), и, кроме того, положительно сказывается на социальном функционировании больных. Помимо медикаментозной терапии накоплены данные об эффективности раннего включения психосоциальных вмешательств в структуру помощи больным с первыми психотическими эпизодами (I.R.H. Fallon, J.H. Coverdale, Т.М. Laidlow et al., 1998).
Исходя из этого, больных с первыми психотическими эпизодами выделяют в особую группу, как нуждающихся в организационных формах комплексного терапевтического вмешательства, строящихся на преимущественно (или полностью) амбулаторном оказании помощи (V. Lehtinen, J. Aaltonen, Т. Koffert et al., 1996; P. McGorry, J. Edvards, С Mihalopoulos et al., 1996).
В связи с этим в ряде стран создаются клиники первого психотического эпизода (КГШЭ) со специализированным программно-целевым обслуживанием данного контингента больных. В их числе EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Center - Центр раннего предупреждения и вмешательства при психозе) в Австралии, программа раннего лечения и предупреждения психоза в Калгари (Канада), мультицентровой национальный проект в Финляндии. Подобная клиника с ноября 2000 года существует и в нашей стране в Московском НИИ психиатрии Росздрава. Однако, несмотря на разработанную программу оказания помощи больным с первыми психотическими эпизодами с организацией специализированных клиник и использованием определенного набора стратегий для улучшения исходов, вопрос об эффективности таких организационных форм нуждается в дополнительном изучении.
Цель исследования: определить эффективность программы оказания помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальных этапах болезни в условиях клиники первого психотического эпизода (КППЭ).
Задачи:
1. Изучить динамику клинико-социальных характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших комплексную терапию в условиях клиники первого психотического эпизода и на протяжении двухлетнего катамнеза.
2. Изучить по медицинской документации (для получения группы сравнения) всех впервые выявленных за два года больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами и последующим двухлетним катамнезом в одном из психоневрологических диспансеров г. Москвы (ПНД № 14).
3. Изучить по медицинской документации (с той же целью) всех больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, поступавших на лечение в течение календарного года с первым психотическим эпизодом в Московскую клиническую психиатрическую больницу № 4 им. П.Б. Ганнушкина и последующего их наблюдения в течении двух лет.
4. На основании изучения указанных контингентов больных установить: а) какая часть из них направляется диспансером на стационарное лечение и каков удельный вес таких пациентов, помощь которым оказывается по сложившейся практике в условиях дневного стационара при диспансере или в амбулаторных условиях; б) какой процент больных с первым психотическим эпизодом, из получавших помощь в психиатрической больнице, мог бы лечиться при более строгом подходе к госпитализации в менее ограничительных условиях дневного стационара.
5. Определить сравнительную эффективность терапии сопоставимых групп больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших помощь в клинике первого психотического эпизода и в условиях традиционной системы психиатрической помощи.
Научная новизна. Впервые в нашей стране была создана новая организационная форма помощи (клиника первого психотического эпизода) больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с впервые возникшими психотическими состояниями.
Новым в оказании психиатрической помощи является не только выделенная целевая категория психически больных, но и осуществляемый комплексный подход (включающий организационные, клинико-терапевтические и психосоциальные реабилитационные мероприятия), направленный на решение задач по профилактике неблагоприятных исходов у данного контингента.
Помимо этого впервые получены данные о клинико-социальных преимуществах и более высокой эффективности данной организационной формы в сравнении с системой действующей психиатрической помощи в нашей стране.
Практическая значимость. Создание и внедрение специализированных организационных форм помощи (клиник первого психотического эпизода) больным с ППЭ в практическую деятельность психиатрической службы позволит создать действенную систему профилактики неблагоприятных исходов шизофрении, улучшит качество оказываемой помощи данному контингенту и уменьшит неблагоприятные социальные последствия заболевания. Внедрение результатов исследования в практику. Отделением внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи (руководитель - доктор мед. наук, профессор И. Я. Гурович) Московского НИИ психиатрии Росздрава (директор - доктор мед. наук, профессор В. Н. Краснов) в рамках разработки специальных комплексных программ лечения и реабилитации психически больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра была организована Клиника первого психотического эпизода для больных с впервые возникшим психотическим состоянием (отделение № 7) в ноябре 2000 г.
Результаты исследования использовались в курсе лекций на ежегодных тематических семинарах по проблеме ППЭ, проводившихся сотрудниками отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи в Московском НИИ психиатрии Росздрава в 2003-2006 гг., направленных на подготовку специалистов (врачей-психиатров, психологов и специалистов по социальной работе, социальных работников и организаторов психиатрической помощи) для создания сети аналогичных клиник в ряде территорий Российской Федерации.
По материалам исследования были изданы методические рекомендации №2003/24 «Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым эпизодом шизофрении)» (2003), которые стали основой организации клиник первого психотического эпизода в 20-ти регионах страны.
Положения, выносимые на защиту. 1. Почти в половине случаев (48,83%) больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами могут получать помощь в менее ограничительных и менее стигматизированных условиях дневного стационара или амбулаторно. 2. Программно-целевое оказание помощи больным на начальных этапах манифестного течения шизофрении и расстройств шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода и в последующий период включает:
- возможно меньшее использование ограничительного режима госпитализации больных не только в клинике первого психотического эпизода, но и при дальнейшем их ведении;
- преимущественное применение атипичных нейролептиков в качестве препаратов первой линии и на последующих этапах лечения;
- сочетание биологической терапии с последовательной программой психосоциального лечения
- последующее индивидуальное ведение больных (case-management) с поддерживающей комплексной терапией в период двухлетнего катамнестического наблюдения.
3. Программа организационной формы - клиники первого психотического эпизода имеет очевидные преимущества по данным 3-х летнего катамнестического наблюдения больных перед традиционной системой психиатрической помощи по целому ряду клинических и социальных результатов.
![Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью в психиатрические учреждения [Электронный ресурс]](/i/i/4243/179085.png "Комплексная психосоциальная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с высокой, не обусловленной клиническими показаниями, обращаемостью в психиатрические учреждения [Электронный ресурс] Васильева Екатерина Александровна")
