Введение к работе
Актуальность исследования. Аспекты коморбидности обсессивно-
компульсивных и галлюцинаторно-бредовых состояний привлекают внимание
исследователей на протяжении XIX-XXI вв и до настоящего времени
остаются актуальной и малоизученной проблемой. По данным литературы
наиболее частым вариантом указанной коморбидности является
последовательное замещение неврозоподобной симптоматики
расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра [Курашов СВ. 1955; Морозов В.М. 1956; Hasche-Klunder К. 1910; Heilbrenner К. 1912; Schwarz Е. 1915; Pilz А. 1922; Halberstadt С. 1928]. Однако наибольший интерес представляют такие варианты коморбидности, где навязчивые и параноидные феномены могут образовывать устойчивые коморбидные связи на уровне «общих симптомов» [A. Weiss 1969, 1975, 1976; I. Marks и O'Dwyer 2000]. Часть исследователей склонна рассматривать такие коморбидные психопатологические расстройства в качестве атипичных навязчивостеи (особого типа ОКР) [Insel & Akiskal 1986, Eisen et al. 2004, Catapano et al. 2001], другие авторы относят сходные феномены к особым формам галлюцинаторно-бредовых проявлений [Erzegovesi et al. 2001, Kishore et al. 2004]. Расходятся мнения исследователей и в отношении распространенности изучаемых нарушений, варьирующей в широких пределах (0,7%-25%) [Rosen 1957, Pollit 1957, Kringlen 1965, Lo 1967, Rosenberg 1968, Fenton и McGlashan 1986, Eisen и Rasmussen 1993, Berman 1995], а также их прогностического значения.
Таким образом, до настоящего времени нет единой точки зрения, какая из составляющих сложного симптомокомплекса является ведущей. Следует сказать, что в исследованиях последних десятилетий, выполненных преимущественно статистическим методом, недостаточно сведений относительно возможных механизмов формирования обсессивно-бредовых и обсессивно-галлюцинаторных нарушений, клинического значения образующихся коморбидных связей, а также о влиянии последних на
стереотип динамики расстройств. Остаются открытыми и вопросы терапевтических методик, направленных на лечение указанного контингента больных, а также выбор реабилитационных программ.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явился клинический анализ структуры и динамики коморбидных обсессивно-компульсивных и галлюцинаторно-бредовых проявлений, наблюдаемых в рамках вялотекущей шизофрении.
В соответствии с целью в задачи исследования входили:
1. Установить психопатологическое разграничение обсессивно-бредовых и
обсессивно-галлюцинаторных симптомокомплексов с учетом их
коморбидности в рамках вялотекущей шизофрении.
2. Изучить динамику указанных расстройств в течении эндогенного процесса.
3. Установить зависимость между психопатологической структурой
коморбидных симптомокомплексов и течением малопрогредиентной
шизофрении, особенностями прогноза заболевания.
4. Разработать рекомендации по оптимизации дифференцированных подходов
лечебно-реабилитационных мероприятий в изученных группах больных.
Научная новизна. Разработана модель коморбидности расстройств
галлюцинаторно-бредового и обсессивно-компульсивного регистров,
формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении. На основании данных
исследования, выделено 2 симптомокомплекса, реализующих коморбидные
соотношения галлюцинаторно-параноидной и обсессивно-компульсивной
симптоматики в рамках эндогенного процесса: обсессивньгй бред и
навязчивые галлюцинации. Установлены различия в механизмах
формирования обсессивно-бредовых и обсессивно-галлюцинаторных
расстройств, реализующих полярные тенденции. В случае обсессивного бреда
речь идет о замещении навязчивостями наиболее лабильных составляющих
параноидного синдрома, что препятствует дальнейшей систематизации
бредовых идей, формированию развернутых галлюцинаторно-параноидных
расстройств. В случае навязчивых галлюцинаций отмечается расширение
обсессивно-компульсивной симптоматики за счет присоединения параноидной составляющей (псевдогаллюцинаторные феномены и явления субсиндромального бреда воздействия), вторичной [по Е.А.Попову, 1941] по отношению к обсессивным явлениям.
Установлены различия в стереотипах развития, прогностическом значении в выделенных группах больных.
Практическая значимость исследования. Разработанная в рамках
исследования модель коморбидности расстройств галлюцинаторно-бредового
и обсессивно-компульсивного регистров, формирующихся в рамках
вялотекущей шизофрении, легла в основу методов дифференциальной
диагностики, позволяющих на основании психопатологической
характеристики разграничивать обсессивно-бредовые и обсессивно-
галлюцинаторные феномены по степени тяжести и характеру исхода уже на
ранних этапах течения заболевания. Соответственно, повышается точность,
адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной
и семейной адаптации больных вялотекущей шизофренией. Учитывая
полученные в ходе исследования данные о высокой резистентности к
применяющимся методам психофармакотерапии, предложены и внедрены в
практику комплексные методы лечения, включающие схемы
комбинированного применения психотропных препаратов,
психотерапевтические и реабилитационные мероприятия,
дифференцированные в зависимости от ведущего симптомокомплекса, представленного в клинической картине заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
-
Обсессивный бред и навязчивые галлюцинации относятся к самостоятельным психопатологическим образованиям, формирующимся и персистирующим в пределах вялотекущей шизофрении.
-
Формирование обсессивного бреда происходит путем замещения навязчивостями наиболее лабильных составляющих параноидного синдрома.
Навязчивые галлюцинации образуются в процессе усложнения наиболее лабильных проявлений обсессивного синдрома за счет присоединения обманов восприятия.
-
Характеристика ведущего синдрома отражает стереотип развития шизофрении. Вялотекущая шизофрения с явлениями обсессивного бреда течет непрерывно с быстрым формированием негативных расстройств -психопатоподобного дефекта (по типу избегающего) и неблагоприятный социальный прогноз. Для вялотекущей шизофрении с явлениями навязчивых галлюцинаций характерно течение с периодическими экзацербациями, негативные изменения круга психопатоподобных (псевдоананкастических) расстройств и относительно благоприятный социальный прогноз.
-
Лечебно-реабилитационные мероприятия включают использование комбинированной психофармакотерапии, психотерапевтическое воздействие, своевременное вовлечение в систему социальной помощи.
Личное участие автора. Непосредственно автором проведено клиническое обследование 156 пациентов, на основе которого отобраны 50 больных, составивших материал последующего клинико-катамнестического исследования.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практическую деятельность ГПБ №12, психоневрологического диспансера №1 г. Москвы, городской поликлиники №171 г. Москвы.
Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В. Снежневского, проведенной в НЦПЗ РАМН (Москва, 2008 г.), на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия глазами молодых ученых» (г. Суздаль, сентябрь 2009 г.), а также
на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (14 сентября 2010 г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста (основной текст 128, указатель литературы 29 ) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; разделов, посвященных модели взаимодействия обсессивно-компульсивных и галлюцинаторно-бредовых расстройств в рамках вялотекущей шизофрении, течению эндогенного процесса, главы по терапии, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель содержит 297 наименований (из них отечественных 95, иностранных 202). Приведено 5 таблиц, 9 рисунков и 4 клинических наблюдения.
