Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные вопросы инвалидности вследствие ишемической болезни сердца (обзор литературы) 17
Глава II. Материалы и методы исследования 50
Глава III. Анализ инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации в динамике за 2006 2017 гг 55
3.1. Основные тенденции первичной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации в динамике за 2006 2017 гг 55
3.2. Особенности повторной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации в динамике за 2006-2017 гг 75
3.3. Закономерности формирования общей инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации в динамике за 2006-2017 гг. 94
3.4. Прогностические тренды первичной и повторной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца 115
3.4.1. Прогноз первичной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца 115
3.4.2. Прогноз повторной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца 118
Глава IV. Сравнительный анализ инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 2011 2017 гг 122
4.1. Первичная инвалидность в округах и субъектах Российской Федерации 122
4.1.1. Первичная инвалидность в округах Российской Федерации за 2011-2017 гг 122
4.1.2. Первичная инвалидность в субъектах Российской Федерации за 2011-2016 гг 140
4.2. Повторная инвалидность в округах и субъектах Российской Федерации 147
4.2.1. Повторная инвалидность в округах Российской Федерации за 2011-2017 гг 147
4.2.2. Повторная инвалидность в субъектах Российской Федерации за 2011-2016 гг 165
4.3. Ранжирование субъектов Российской Федерации по уровню инвалидности 172
4.3.1. Первичная инвалидность 172
4.3.2. Повторная инвалидность 196
Глава V. Медико-социальная и клинико-экспертная характеристики контингента инвалидов вследствие ишемической болезни сердца 220
5.1. Медико-социальная и клинико-экспертная характеристики контингента инвалидов вследствие ишемической болезни сердца 220
5.2. Медико-социальная и клинико-экспертная характеристики контингента инвалидов вследствие ишемической болезни сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда 250
Глава VI. Прогнозирование риска развития инвалидности у пациентов с ишемической болезнью сердца 271
Глава VII. Научное обоснование приоритетных мер по совершенствованию системы реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в современных условиях 281
7.1. Комплексная оценка качества жизни инвалидов вследствие ишемической болезни сердца 281
7.1.1. Исследование физического компонента здоровья инвалидов вследствие ишемической болезни сердца 290
7.1.2. Исследование психического компонента здоровья инвалидов вследствие ишемической болезни сердца 291
7.1.3. Количественная оценка качества жизни инвалидов вследствие ишемической болезни сердца 299
7.2. Обсуждение результатов исследования качества жизни, медико-социальной и клинико-экспертных характеристик инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в контексте медико-социальной реабилитации 307
7.3. Основные проблемы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации в современных условиях 312
7.4. Приоритетные меры по совершенствованию системы реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца 318
Заключение 326
Выводы 346
Практические рекомендации 352
Список сокращений 355
Список литературы 356
Приложения 395
- Современные вопросы инвалидности вследствие ишемической болезни сердца (обзор литературы)
- Прогноз повторной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца
- Медико-социальная и клинико-экспертная характеристики контингента инвалидов вследствие ишемической болезни сердца
- Приоритетные меры по совершенствованию системы реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца
Современные вопросы инвалидности вследствие ишемической болезни сердца (обзор литературы)
Эффективное экономическое развитие страны и благосостояние ее граждан определяются, прежде всего, состоянием здоровья населения в целом и каждого индивидуума в частности, что выдвигает вопросы охраны здоровья в число ведущих направлений социальной политики, осуществляемой обществом и государством.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденная распоряжением Правительства «Концепция долгосрочного социально-экономического развития на период до 2020 года» и принятая в рамках Концепции Государственная программа «Развитие здравоохранения» создают новые условия для решения вопросов оказания медицинской и социальной помощи населению. Планирование ресурсов здравоохранения по реализации основных положений принятых программ и концепций определяются такими важнейшими характеристиками состояния общественного здоровья как заболеваемость, инвалидность и смертность.
Хотя среднегодовые показатели первичной заболеваемости взрослого населения в России за последнее 12 лет повысились со 108,8 тыс. человек в 2006 г. до 114,4 тыс. человек в 2017 г., показатели смертности и инвалидности за соответствующий период продемонстрировали четкую кривую снижения, что свидетельствует о благоприятной тенденции в области оказания медицинской и реабилитационной помощи населению (Федеральная служба государственной статистики, Росстат). Значительный рост заболеваемости в стране находит подтверждение в работах многих авторов (Дмитриев А.П., Зубриянова Н.С., 2008; Ершов А.В., Григорьев Ю.И., 2011; Соколовская Т.А., 2013; Страшникова Т.Н., 2014; Драпкина О. М., Миролюбова Т.В., Зубарев Н.Ю., 2017; Самородская И. В., 2018;). Щербакова Е.М. (2015) подчеркивает, что рост заболеваемости является неизбежным следствием как старения населения, так и ухудшения состояния общего здоровья. На уровень заболеваемости в значительной степени влияет также полнота охвата населения медицинским наблюдением.
Трибунский С.И., Колядо В.Б с соавт., (2011) отмечают рост общей и первичной заболеваемости населения Сибирского федерального округа во всех возрастных группах и по большинству классов заболеваний, и прежде всего, за счет IX класса «Болезни системы кровообращения» и XIII класса –«Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». На 15%-ое увеличение первичной заболеваемости в Вологодской области указывают Шебунова А.А.(2010). Семеновым В.Ю. (2015) проводился сравнительный анализ особенностей заболеваемости населения в различных регионах России, в результате чего были выявлены более высокие показатели на севере страны – на 10-40%. Вызывает озабоченность факт возрастания числа случаев заболеваний с высоким риском летальности, например, согласно данным Улумбековой Г.Э. (2010), количество заболеваний системы кровообращения за 20 лет увеличилось в 2 раза, онкологических – на 60%.
Аналогичная динамика показателей заболеваемости и смертности наблюдается и по классу болезней системы кровообращения. Заболевания сердечно-сосудистой системы на протяжении десятилетий остаются одной из ведущих проблем здравоохранения всего мира. По оценкам экспертов ВОЗ в 2015 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,7 миллионов человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире, при этом около 7,4 миллионов человек – от ишемической болезни сердца. Кроме того, по прогнозам, болезни системы кровообращения останутся основной причиной смерти и в будущем с предполагаемым числом умерших в 23,6-25 млн. человек в 2030 г., из них 11,1 млн. человек, т.е. около 50% – от ИМ (ВОЗ; информационный бюллетень «Мировая статистика здравоохранения, 2012»). На заболевания сердечнососудистой системы как основную причину преждевременной смертности и инвалидности указывают как зарубежные, так и отечественные исследователи (Голухова Е.З., 2010; Вишневский А.Г., Васин С.А., 2011; Стекольщиков Л.В., 2012; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2015; Ford ES et al., 2007; Amiri M. et al., 2011; Enkh-Oyun T. et al., 2013; Ntsekhe M, Damasceno A., 2013; Nichols M. et al., 2013; Moran AE. et al., 2014; Benjamin E. J., Emily B. Levitan, Rikki M. Tanner, 2014; Blaha M. et al., 2017).
В России с 2000 года ежегодно от болезней системы кровообращения умирает 2,3 млн. человек, что в пересчете на 100 тыс. населения в 2 раза больше, чем в Европе и в США и в 1,5 раза больше, чем в среднем по миру (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2012; Бойцов С.А. с соавт., 2017; Townsend N., Wilson L., 2016; Roth G.A., Dwyer-Lindgren L., 2017).
Почти 1/3 умерших вследствие болезней системы кровообращения в России составляют лица трудоспособного возраста, из них около 80% - мужчины, что ставит под угрозу устойчивость социального и экономического развития как страны в целом, так и отдельных регионов (Федеральная служба государственной статистики, http://www.gks.ru, Шаршакова Т.М., 2010; Карпунина Н.С., 2012; Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. , 2015; Лопатина А.Л., Артамонова Г.В. с соавт., 2015; Хрипунова А.А. с соавт., 2017). Наблюдается значительный рост уровня смертности в пожилом и старческом возрасте (Танцырева И.В., Волкова Э.Г., 2009; Вишневский А. с соавт., 2016). Ряд авторов указывают на рост смертности от инфаркта миокарда, особенно у женщин (Концевая А.В. с соавт., 2013).
Длительная нетрудоспособность больного с заболеваниями сердца и сосудов является серьезной проблемой для финансово-экономического функционирования любого государства. Так, экономический ущерб в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний в 2008-2009 годах превысил 1 трлн. рублей и составил 3% от ВВП страны (Оганов Р.Г. с соавт., 2011; Сайгитов Р.Т., Чулок А.А., 2015). В зарубежной литературе также приводятся данные о значительных затратах, связанных с ИБС, при этом, согласно исследованиям Jaworski R., 52% составляют косвенные расходы, касающиеся инвалидности и потери работы (Jaworski R. et al., 2012; Wieser S. et al., 2012; Mourad G. et al., 2013; Page RL et al., 2013). По мнению исследователей, наблюдаемая в последние годы чёткая тенденция к снижению смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы в ведущих развитых странах связана с успешным лечением острого коронарного синдрома, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, с широким внедрением высокотехнологических хирургических методов реваскуляризации миокарда, с улучшением первичной и вторичной профилактики, включая устранение факторов риска в популяции (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2009; Бойцов С.А., 2013; Погосова Н.В. с соавт., 2015; Ирина Резник, 2018; Маринина Е.С., Нагибин О.А., 2018; Parinya Chamnan, Rebecca K Simmons, 2010). Так, Ford E.S. et al. (2007) выявили, что благодаря активной вторичной профилактике и уменьшению влияния факторов риска на сердечно-сосудистые осложнения, наблюдалось улучшение показателей смертности на 47%. Однако, несмотря на снижение во многих европейских странах на протяжении последних десятилетий стандартизованного по возрасту показателя смертности от заболеваний сердца, распространенность их растет вследствие улучшения методов диагностики и лечения, повышения выживаемости и увеличения доли пожилого населения в популяции (AnnikaRosengren, JoepPerk и JeanDallongeville Профилактика сердечнососудистых заболеваний, https://medbe.ru/materials/obshchee/statistika-serdechno-sosudistykh-zabolevaniy-v-evrope/).
Следует отметить, что в соответствии с общемировым трендом, начиная с 2003 года, рост заболеваемости вследствие болезней системы кровообращения в РФ сочетается с устойчивой тенденцией к снижению показателей смертности. В 2017 году в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 862,9 тыс.человек, что на 29,9% меньше, чем за 2006 год (Шальнова С. А. с соавт., 2012; Бармагамбетова А.Т., 2013; Масленникова Г.Я. с соавт., 2015; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2017; «Здравоохранение в России, 2017.», Росстат). Снижение смертности отмечается в 34 субъектах Российской Федерации (Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год, Министерство здравоохранения РФ).
Ишемическая болезнь сердца – наиболее распространенная причина смерти в Европе, на нее приходится каждая пятая смерть, т.е. около 20% всех смертей (Nichols M., Townsend N. et al., 2013). Стандартизованный коэффициент смертности от ишемической болезни сердца составил в 2015 году от 34 в Японии и до 424 на 100 тысяч человек в Литве. Особенно высока смертность от ишемической болезни сердца в странах Центральной и Восточной Европы, в том числе и в России – 458 на 100 тысяч человек (Health at a Glance 2017. OECD Indicators.). Более того, можно говорить о сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста, коэффициент смертности которых составил в 2014 году 137,0 от ИБС и 24,6 от инфаркта миокарда (ИМ), в то время как у женщин этот показатель соответствовал 18,5 и 2,6 соответственно (Демографический ежегодник России, 2015).
Ещё более драматичной ситуацию делает то, что болезни системы кровообращения, в том числе и ишемическая болезнь сердца, вызывают стойкие нарушения здоровья, приводя к ограничению жизнедеятельности и снижению качества жизни больного. Социальное значение заболевания определяется не столько частотой распространения, сколько его тяжестью (Гришина Л.П. Талалаева Н.Д. с соавт., 2012; Гришина Л. П., Соловьева Н. Н., 2013; Гришина Л. П., Алисханов М. А., 2013; Дьяченко Т.С., 2016; Малева Т.М., 2017; Jespersen L et al., 2013).
Прогноз повторной инвалидности вследствие ишемической болезни сердца
На графике, отображающем динамику изменения ППИ (риc.22), виден пик 2008 года, который, вероятно, является отложенным эффектом Федерального закона о монетизации льгот (от 22.08.2004).
Исходя из представленных данных, можно либо смоделировать этот пик, предположив, что его влияние будет максимально в 2005 году и будет ослабевать обратно пропорционально удалению от этого года; либо исключить аномальный пик из анализа, построив линейную регрессию на данных начиная с 2010 года. Результаты для первого варианта представлены отдельно на рис.23, в то время как
Необходимо также отметить, что в рассматриваемом случае нелинейная модель не так хорошо описывает имеющиеся данные, как в случае с предсказанием ВПИ, что может свидетельствовать о том, что процесс несколько сложнее и, вероятно, подвержен влиянию большего количества факторов, нежели процесс первичного признания инвалидности.
Все методы прогноза как для ВПИ, так и для ППИ указывают на доминирущий нисходящий тренд динамики инвалидности вследствие ИБС и предсказывают существенное уменьшение показателей в ближайшие годы.
Необходимо отметить, что использованные методы прогноза опираются исключительно на наблюдаемые данные и не могут учесть или предвидеть возможные изменения в законодательстве или иные геополитические события, которые могут повлиять на развитие процесса. Кроме того, в расчёт не берутся фундаментальные ограничения, свойственные рассматриваемым процессам. В частности, вероятно, что существует некоторый нижний порог инвалидизации, который невозможно снизить за счёт развития технологий и медицины, однако подобные ограничения не учитываются в стандартных предсказательных моделях, поскольку их невозможно определить исходя из имеющихся данных. В связи с этим, нужно понимать, что надёжность прогноза тем ниже, чем более отдалённые во времени прогнозируемые показатели.
Несмотря на это, использованные модели дают схожие предсказания, что повышает общее доверие к прогнозу, и в краткосрочной перспективе можно с высокой долей вероятности ожидать понижения уровня ВПИ и ППИ.
Медико-социальная и клинико-экспертная характеристики контингента инвалидов вследствие ишемической болезни сердца
Вопросы совершенствования работы по освидетельствованию больных и инвалидов в учреждениях МСЭ, а также разработка целенаправленных мер по их реабилитации требуют детального исследования медико-социальных и клинико-экспертных характеристик инвалидов.
С этой целью проанализировано 430 экспертно-медицинских дел инвалидов вследствие ИБС, освидетельствованных в 2015-2016 гг. в филиалах ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по г. Москве» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации. Для оптимизации работы с актами и протоколами освидетельствования была разработана «Карта инвалида», в которую включены общие сведения, сведения о группе инвалидности, диагноз, сопутствующие заболевания, данные об оперативном лечении (схема 2).
В результате исследования установлено, что в структуре инвалидности по полу преобладали мужчины – 56,9%, женщин было 43,1% (рис.41).
В структуре инвалидности по возрасту всего 0,7% приходится на инвалидов молодого возраста. Наиболее высокий удельный вес у инвалидов пенсионного возраста – 74,9%, значительно меньше инвалидов среднего возраста – 24,4% (рис.42).
Данные о возрасте с учетом пола представлены в таблице 19, из которой следует, что возрастная группа до 45 лет представлена инвалидами мужского пола. В средней возрастной группе наблюдается значительное преобладание мужчин – 84,6%, женщин – 15,4%; и только среди инвалидов пенсионного возраста удельный вес женщин с небольшой разницей превышает удельный вес мужчин - 54,1% и 45,9%. Анализ инвалидности по возрасту с учетом пола выявил следующую картину: женщины представлены в основном инвалидами пенсионного возрата (97,1%), мужчины – большей частью пенсионерами (59,6%), но есть среди них и инвалиды молодого возаста (1,1%) (рис.43 и 44). Наши данные подтверждают результаты эпидемиологических исследований многих авторов, согласно которым заболеваемость ИБС среди мужчин преобладает только в возрастной группе до 70 лет, тогда как после 70 лет частота развития ИБС у женщин сравнивается с таковыми у мужчин, а среди лиц 80 лет и старше – существенно преобладает (Бойцов, С.А., Якушин С.С. с соавт., 2011).
Общие сведения об инвалиде вследствие ИБС отображены в таблице 20. Как видно из таблицы, «средний» инвалид живет в семье – 72,2%, одиноких – 27,8%; имеет среднее общеобразовательное или среднее профессиональное образование – 72,5%, инвалидов с высшим образованием -27,5%; в основном, не работает – 89,0%, работают всего 11,0% инвалидов, причем характер труда работающих во всех случаях умственный.
В исследуемый контингент были включены инвалиды со стабильной стенокардией напряжения, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Тяжесть стабильной стенокардии оценивалась согласно общепринятой классификации Канадского кардиоваскулярного общества (1976) и была представлена I – IV функциональными классами.
Для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности в нашей стране используют две клинические классификации, которые существенно дополняют друг друга. Одна из них, созданная Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко при участии Г.Ф. Ланга и утвержденная на ХII Всесоюзном съезде терапевтов (1935 г.), основана на функционально-морфологических принципах оценки динамики клинических проявлений сердечной декомпенсации и представлена I -III стадиями.
Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) основана на функциональном принципе оценки тяжести состояния больных хронической сердечной недостаточностью без характеристики морфологических изменений и нарушений гемодинамики в большом или малом круге кровообращения и рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов. Согласно этой классификации, выделяют 4 функциональных класса в зависимости от переносимости больными физической нагрузки.
Анализ тяжести стабильной стенокардии показал, что в контингенте инвалидов вследствие ИБС преобладают инвалиды со стенокардией напряжения II функционального класса – 59,5%; доля инвалидов со стенокардией напряжения III функционального класса составляет 40,5%. Стенокардия напряжения I и IV функционального класса в исследуемом контингенте инвалидов не выявлена.
Хроническая сердечная недостаточность в контингенте представлена в основном нетяжелыми проявлениями: IIA ст. (II ФК) – 72,2% и I ст. (I ФК) – 14,0%. Тяжелая стадия хронической сердечной недостаточности, а именно, IIБ ст. (III ФК) встречается в 13,8% от общего числа. Выборка инвалидов с терминальной III стадией (IV ФК) хронической сердечной недостаточности была малочисленной, и результаты могли быть статистически недостоверны (табл.21).
Традиционно сердечную недостаточность и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца, которую чаще оценивают по величине фракции выброса левого желудочка. В исследуемой выборке у большей части инвалидов (79,4%) с очевидной хронической сердечной недостаточностью показатели фракции выброса оказались в пределах нормы (55%-70%). У 20,6% инвалидов вследствие ИБС фракция выброса была ниже нормы, из них у 5,9% ниже критического уровня, т.е. менее 35% (табл.22). Наши данные согласуются с работами других авторов, указывающих на увеличение числа больных хронической сердечной недостаточностью с сохранной систолической функцией сердца (ФВ ЛЖ 50%) и выявленной диастолической дисфункцией, а также повышенной жесткостью артериального сосудистого русла (Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н., 2006).
Наличие инфаркта миокарда в анамнезе ухудшает клинико-экспертный прогноз. В нашей выборке чуть более половины инвалидов вследствие ИБС перенесли в прошлом инфаркт – 50,9%, причем почти в 2/3 случаев диагностировался ОИМ без зубца Q – 61,9% против 38,1% случаев ОИМ с зубцом Q.
Наличие ИМ в анамнезе чаще имеет место при стойких выраженных нарушениях функций организма. Так, при умеренных нарушениях функций организма выявлено 48,3% инвалидов вследствие ИБС с перенесенным ИМ, а при выраженных нарушениях функций организма – 60,0%. Перенесенный ИМ при умеренных и выраженных нарушениях функций организма представлен ИМ без зубца Q (64,3% и 67,7%) (табл.23).
Приоритетные меры по совершенствованию системы реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца
Выявленные в ходе исследования закономерности формирования инвалидности вследствие ишемической болезни сердца, медико-социальная и клинико-функциональная характеристика данного контингента инвалидов и качество их жизни, определяющие основные потребности реабилитационного характера, анализ современного состояния реабилитации инвалидов с выявлением ее болевых точек позволили сформулировать научно обоснованные приоритетные направления и меры по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца:
По медицинской реабилитации инвалидов вследствие ИБС:
- разработка комплексной программы медицинской реабилитации, основанной на современных принципах восстановления/компенсации нарушенных функций организма больных и инвалидов вследствие ИБС: раннее начало реабилитационных мероприятий в специализированных кардиологических центрах или отделениях, стационарное реабилитационное лечение в условиях Центров реабилитации или реабилитационных отделений, комплекс реабилитационных мероприятий в реабилитационных отделениях поликлиник, включающий адаптированные физические тренировки, образовательные программы с основами вторичной профилактики для больных и инвалидов вследствие ИБС («Школа больного ИБС», «Школа больного с ОКС» и др.);
- преемственность и непрерывность проводимых реабилитационных мероприятий на всех этапах медицинской реабилитации; разработка четких признаков перехода от этапа к этапу; единая система управления маршрутизацией больных и инвалидов по всем службам реабилитации;
- развитие сети специализированных Центров реабилитации с соответствующим уровнем материально-технического оснащения; формирование в стенах Центра мультидисциплинарной бригады специалистов с обязательным включением в ее состав врача-реабилитолога для обеспечения взаимодействия разных специалистов в принятии сбалансированных решений по ведению больных и инвалидов;
- единая система реабилитационных учреждений (кардиоцентры /кардиологические отделения многопрофильных клиник – Центры реабилитации/реабилитационные отделения в кардиоцентрах – реабилитационные отделения в амбулаторно-поликлинических учреждениях); согласованность и координация их действий; единые утвержденные стандарты и методики оказания реабилитационной помощи на всех этапах;
- разработка самостоятельной концепции медицинской реабилитации после хирургической реваскуляризации миокарда с учетом особенностей пре- и послеоперационного ведения больных; включение в программу комплекса мероприятий по преабилитации больных; психологическое сопровождение оперированных больных и инвалидов в процессе реабилитации; разработка персонифицированных программ реабилитации в зависимости от возрастных и гендерных особенностей послеоперационного восстановления больных;
- создание условий для широкого и повсеместного внедрения в систему здравоохранения высокотехнологичных видов лечения и современных реабилитационных технологий;
- организация в учреждениях здравоохранения первичного звена медицинского патронажа для инвалидов вследствие ИБС с ограничениями способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению III-II степени;
- утверждение современной программы подготовки кадров по реабилитологии, разработка современных профессиональных стандартов для врачей-реабилитологов;
- на региональном уровне: развитие сети полноценных мудьтидисциплинарных реабилитационных центров, создание ее инфраструктуры, решение вопроса доступности реабилитационной помощи для населения с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
По профессиональной реабилитации инвалидов вследствие ИБС:
- разработка механизма взаимодействия органов службы занятости и МСЭ в содействии трудоустройству инвалидов;
- стремление к многовариантности профессионального выбора; четкое следование предлагаемых по квоте вакансий трудовым рекомендациям ИПРА;
- информационная работа и профессиональная агитация, формирование положительной трудовой направленности инвалидов;
- персонифицированные программы профессиональной реабилитации для инвалидов молодого возраста, настроенных на возобновление трудовой деятельности, предусматривающие вопросы профессионального обучения/переобучения;
- разработка государственной программы профессиональной реабилитации инвалидов после ХРМ с учетом особенностей ведения и восстановления оперированного контингента;
- подпрограммы по трудовой реабилитации на региональном уровне с учетом особенностей и возможностей местных органов здравоохранения;
- четкое формулирование в ИПРА инвалида вследствие ИБС рекомендаций по профессиональной реабилитации с учетом степени толерантности к физическим нагрузкам, психологического статуса и его трудовой мотивированности.
По социальной реабилитации инвалидов вследствие ИБС:
- утверждение единых стандартов осуществления мероприятий социального характера; мониторинг потребностей инвалидов в реабилитационных услугах;
- выявление и учет инвалидов вследствие ИБС в системе социальной службы; информирование о порядке проведения мероприятий социальной реабилитации; создание единого регистра инвалидов на межведомственной основе;
- создание механизма взаимодействия и улучшение координации между учреждениями МСЭ и социальными службами; преодоление ведомственной разобщенности и разработка межведомственной системы оказания реабилитационной помощи;
- введение должности социального работника в штатное расписание Центров реабилитации и учреждений МСЭ;
- разработка образовательных программ и создание образовательных центров для обучения специалистов по социальной реабилитации;
- развитие сети социальных учреждений, в том числе создание комплексных центров социального обслуживания;
- введение психолога в систему социального обслуживания для психологической поддержки инвалидов вследствие ИБС;
- проведение социальной диагностики инвалидов вследствие ИБС с целью выявления их способности к восстановлению социального статуса, а также потребностей в методах и объеме проводимых реабилитационных мероприятий;
- совершенствование нормативно-правовых актов, направленных на стимуляцию социальной активности инвалида.
На основе существующих законодательных актов и Федеральных целевых программ и с учетом большого исследовательского материала по совершенствованию медико-социальной реабилитации инвалидов следует разработать Федеральный Закона «О реабилитации инвалидов», способствующий формированию целостной и единой системы реабилитации и определяющий государственную политику в сфере социальной защиты лиц с ограниченными возможностями согласно современным мировым трендам и в соответствии с нормами мирового права.