Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о расстройствах адаптации и методах диагностики психических расстройств 16
1.1 Клинико-диагностические проблемы расстройств адаптации 16
1.2 Медико-статистические показатели расстройств распространенности адаптации среди военнослужащих разных армий 25
1.3 Перспективы развития методов диагностики расстройств адаптации 29
1.3.1 Психофизиологические методы диагностики 29
1.3.2 Этологические методы диагностики 36
1.3.3 Нейровизуализационные методы диагностики психических расстройств 43
Глава 2. Основные этапы, материал и методы исследования 47
2.1 Общая характеристика исследования 47
2.2 Клинико-эпидемиологическое исследование 48
2.3 Клинико-психопатологический метод 50
2.4 Уровневая оценка психического состояния 51
2.5 Клинико-катамнестический метод 54
2.6 Психофизиологические методы исследования 55
2.6.1 Исследование глазодвигательной реакции 55
2.6.2 Стресс-тестирование 59
2.7 Этобиометрический метод исследования 60
2.8 Нейровизуализационные методы исследования 63
2.9 Статистическая обработка данных 65
Глава 3. Эпидемиология расстройств адаптации у военнослужащих вооруженных сил Российской Федерации 66
3.1. Распространенность и структура психических расстройств у военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации 66
3.2 Распространенность расстройств адаптации у военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации 73
Глава 4. Клинико-динамические особенности расстройств адаптации у военнослужащих 93
4.1 Преморбидные особенности и их значение для диагноза и прогноза расстройств адаптации 93
4.2 Феноменологические особенности клинической картины в исследуемых группах 105
4.3 Особенности выраженности психических нарушений в исследуемых группах 113
4.4 Катамнез у военнослужащих с расстройствами адаптации 117
Глава 5. Современные подходы к объективизации диагностики расстройств адаптации у военнослужащих 128
5.1 Объективизация диагностики расстройств адаптации в рамках психофизиологического подхода 128
5.2 Объективизация тревожных расстройств на базе этологического подхода 133
5.3 Объективизация адаптационных нарушений на базе изучения глазодвигательных реакций 137
5.4 Результаты нейровизуализационных исследований военнослужащих с расстройствами адаптации 149
Глава 6. Клинико-организационные проблемы диагностики расстройств адаптации у военнослужащих 154
6.1 Оптимизация подходов к диагностике и экспертизе расстройств адаптации у военнослужащих 154
6.2. Клинико-организационные аспекты профилактики расстройств адаптации 163
6.2.1 Профилактика расстройств адаптации при призыве на военную службу (поступлении на военную службу по контракту) 167
6.2.2 Выявление лиц с прогностически неблагоприятными признаками риска расстройств адаптации и порядок взаимодействия должностных лиц на этапе обследования молодого пополнения 178
6.2.3. Раннее выявление лиц с признаками расстройств адаптации и порядок взаимодействия должностных лиц на этапе дальнейшего прохождения военной службы 180
Заключение 193
Выводы 207
Практические рекомендации 212
Список сокращений и условных обозначений 214
Список литературы 215
Приложения 247
- Клинико-диагностические проблемы расстройств адаптации
- Распространенность и структура психических расстройств у военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации
- Объективизация диагностики расстройств адаптации в рамках психофизиологического подхода
- Раннее выявление лиц с признаками расстройств адаптации и порядок взаимодействия должностных лиц на этапе дальнейшего прохождения военной службы
Клинико-диагностические проблемы расстройств адаптации
Очевидно, что представления о расстройствах адаптации едва ли уместно анализировать вне контекста всей истории изучения невротических расстройств, поскольку именно в них в последние годы, как в зеркале, отражается весь драматизм истории понятия «неврозы», характеризовавшейся постепенной инволюцией от актуальной и, порой, даже модной в социуме диагностической и классификационной единицы до анахронизма.
В предисловии к монографии О. Бумке, еще в 1929 году, профессор Е. Шевалев указал, что проблема неврозов является очень старым и, вместе с тем, вечно новым вопросом психиатрии и не только [166]. Следует отметить, что актуальность этого замечания обусловливается, в первую очередь, неопределенностью границ между болезнью и здоровьем (что предопределило появление понятия «пограничная психиатрия»), и, прежде всего, в отношении невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. Несмотря на то, что в последние годы отмечен впечатляющий прогресс в развитии морфофункциональных исследований головного мозга [18, 19, 22, 49, 285, 314], психоэндокринологии [172, 315], психофармакотерапии [203, .247, 270, 298] и генетики поведения (behavioral genetics) [213], эти расстройства по-прежнему остаются одними из наиболее противоречивых диагностических категорий психиатрии. Также оценивал состояние научных исследований в этой области и В.Д. Менделевич (2002), который указал, что: «заболевание…, которое известно уже несколько столетий… не становится яснее в теоретическом плане и излечимее на практике» [93]. Если проблема разграничения неврозов и психозов вызвала длительную и ожесточенную полемику среди специалистов, окончившуюся лишь с введением МКБ-10 вследствие компромисса, основанного, однако, не на ее решении, а на отказе от обоих терминов, то проблема определения границ нормального и патологического функционирования изначально была намного глубже и сложнее. В.К. Смирновым (1983) предлагалось ввести понятие «аналог симптома», однако такой подход не нашел дальнейшего развития в научных работах [137].
Предлагаемые различные модели «предболезненных состояний» [76, 130, 133, 157], «предневротических состояний» [31, 32], «непатологических ситуационных реакций» [61], «состояний психической дезадаптации» [8] были с уязвимы с практической точки зрения, так как не содержали четких пороговых критериев для диагностики расстройств. Теоретические представления об этих состояниях характеризовались значительной полярностью мнений: ряд авторов рассматривал их как крайние варианты нормы [8, 157], другие – как начальную стадию психического заболевания [13, 132].
Стремление к более ранней диагностике путем тщательного изучения всех тонкостей психопатологии чаще всего приводило к тому, что проявления субнормы приравнивались к предпатологии, а порой – и к очевидной патологии, в результате чего границы невротических расстройств непрерывно расширялись [11, 26, 57, 102, 157]. В итоге стали регистрироваться чрезвычайно высокие (до 80-90%) показатели заболеваемости этими нарушениями, что, по мнению ряда авторов, свидетельствовало об их гипердиагностике [11, 26, 57, 102, 157]. Это обстоятельство послужило основанием для попыток отказа от жесткого нозоцентрического подхода и признания того, что некоторые клинические проявления (синдромы) являются «преходящими гомеостатическими реакциями» на внешние или внутренние изменения и, фактически, не являются психопатологическими расстройствами [286]. Такой подход, однако, не способствовал решению проблем разграничения между нормой и патологией [261]. Ряд авторов, придерживаясь дискретного подхода, указывали на то, что существует общая граница между нормальными и болезненными проявлениями тревоги и депрессии, которую в настоящее время невозможно определить из-за несовершенства диагностических критериев [287]. Другие исследователи, однако, продолжали отстаивать позицию непрерывности континуума «здоровье-болезнь» с идентификацией особой группы «предболезненных состояний» [77, 130, 244, 249]. При этом, в качестве возможных подходов к различию между нормой и nosos ом предлагалось использовать более высокие диагностические пороги с введением дополнительных критериев по степени тяжести, сопутствующей патологии, длительности и т.д., для уточнения соответствующих критериев МКБ-10 и DSM-IV [314].
Аналогичная эволюции диагностических взглядов наблюдается и в отношении расстройств адаптации. Считается, что они являются одними из самых противоречивых расстройств в спектре невротических состояний. Представления о них во всей полноте отражают ранее обозначенную проблему границ между нормой и патологией [303]. Предлагаемые определения с самого появления данной диагностической рубрики в DSM-II (1968) были нечеткими, расплывчатыми и неспецифичными или пересекались с критериями других диагностических единиц [193]. Такие же дефиниции перекочевали в МКБ девятого пересмотра (внедрена в клиническую практику в СССР в 1983 г.), где они были обозначены как адаптационные (приспособительные) реакции. Само по себе название диагностической рубрики вызывало многочисленные дискуссии и интерпретировалось клиницистами неоднозначно. При этом в диагностических критериях уточнялось, что это – легкие или преходящие непсихотические расстройства, которые длятся дольше острых реакций на стрессовую ситуацию у лиц любого возраста, при условии исключения предшествовавшего им психического расстройства. Стоит отметить, что также не были четко определены ни выраженность психических нарушений, ни длительность расстройства. Кроме того, в данной классификации были предприняты попытки разделить расстройства на подтипы по принципу ведущих психопатологических симптомов и синдромов (депрессивных нарушений, нарушений эмоций и поведения и т.п.). После длительного обсуждения мировым психиатрическим сообществом в МКБ 19 10 появились более определенные указания в отношении длительности расстройства, также изменилось и название рубрики – расстройство адаптации.
Однако и после пересмотра в классификации не были представлены четкие диагностические критерии данного расстройства, а также рекомендации по использованию конкретных диагностических методик в клинической практике для уровневой оценки психических нарушений.
Несмотря на отдельные данные, подтверждающие симптоматическую стабильность и «достоверность» этого диагноза [206, 207, 242], в большинстве научных работ [240, 255, 276] высказывается критическое к нему отношение. С одной стороны, концепция адаптационных расстройств была подвергнута критике за то, что она включила неизбежные духовные, моральные или социальные проблемы человека в основное русло медицинской практики, поэтому некоторые авторы [216] считали ее «онтологически несостоятельной и выходящей за рамки медицины». Согласно P. Casey (2008) [194], дистресс и расстройство остаются синонимами в клинической практике, что приводит к продолжающейся «медикализации» нормальных эмоциональных переживаний человека. С другой стороны, все диагностически неясные случаи часто включались в эту группу [229], что привело к тому, что этот диагноз стал «мусорным баком», использующимся настолько неопределенно, что он стал бесполезным» [218]. Считается, что «маргинализация» диагноза адаптационных расстройств связана, прежде всего, с недостаточно развитой, жесткой и аморфной концепцией депрессии в современной психопатологии, которая включает и переживание горя утраты, и разочарование от краха надежды, и отчаяние безнадежности, и апатию от потери увлечения, и деморализацию продолжительными страданиями и, наконец, циничное мировоззрение пессимиста [170]. Поэтому разработка, как новых концепций, так и диагностических подходов считается в этом отношении одной из наиболее актуальных задач психиатрии [161, 208].
Профессор А.А. Марченко (2009) [91] проанализировал данные о клинико-динамических характеристиках расстройств адаптации с позиций концепции, предложенной С. Гузе [227] и Э. Робинс [289] и дополненной К. Кендлер [246], о валидности диагностики психических заболеваний.
Распространенность и структура психических расстройств у военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации
Первоочередной задачей анализа медико-статистических показателей, являлось изучение распространенности психических расстройств у военнослужащих проходящих военную службу по контракту, так как увольнение и изменение годности к военной службе по состоянию здоровья данной категории приносят максимальные экономические потери и непосредственно влияют на боеготовность ВС РФ. В тоже время анализировали и статистические показатели психических расстройств и у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, для оценки влияния схожих факторов военной службы на психическое здоровье разных категорий военнослужащих.
Как и при оценке общественного здоровья, так и в военной медицине наиболее значимыми характеристиками являются статистические показатели уровня заболеваемости, госпитализаций и увольняемости [146]. Анализ общей заболеваемости среди всех категорий военнослужащих показал, что заболеваемость психическими расстройствами за исследуемый период (2003-2016 гг.) в целом демонстрировали тенденцию к снижению (Рисунок 3.1).
Наиболее точно функции общей и первичной заболеваемости характеризовались полиномами четвертой степени, тренд динамики общей заболеваемости описывался уравнением y = -0,002x4 + 0,0435x3 - 0,2485x2 0,1019x + 15,414 при R = 0,4382, первичной заболеваемости y = -0,0007x4 + 0,0117x3 + 0,0252x2 - 0,8833x + 9,5494 при R = 0,4781 (здесь и далее х – порядковый номер периода, у – расчетное значение показателя заболеваемости).
Максимальные уровни общей и первичной заболеваемости психическими расстройствами наблюдались в 2004 г. (8,53 и 15,1 соответственно), в 2010 г. (8,4 и 16,82 соответственно), и в 2014 г. (7,96 и 13,7 соответственно). В целом, к 2016 г. общая заболеваемость снизилась 1,66 раза по сравнению с 2003 г., тогда как, первичная заболеваемость снизилась только в 1,22 раза. При этом стоит отметить, что тренды общей и первичной заболеваемости к 2016 г. имеют тенденцию к сближению, что указывает на активное увольнении военнослужащих с психическими расстройствами с военной службы и связано с реализацией требования статьи 16 Федерального закона «О статусе военнослужащих» (76 ФЗ), которое предписывает направление на психиатрическое обследование и освидетельствование (с последующим медицинским освидетельствованием военно-врачебной комиссией для определения категории годности к военной службе годности к службе по военно-учетной специальности, специальности в соответствии с занимаемой должностью) всех военнослужащих, имеющих смиптомы психических расстройств.
Однако приведенные выше обобщнные данные психической заболеваемости за ВС РФ не отражают конкретные тенденции распространенности психических расстройств среди разных категорий военнослужащих таких как: военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, офицеров и прапорщиков, военнослужащих женского пола, а также военнослужащих рядового и сержантского состава, проходящих военную службу по контракту.
Динамика первичной заболеваемости психическими расстройствами у разных категорий военнослужащих также наиболее точно характеризуется полиномами четвертой степени, тренд динамики первичной заболеваемости военнослужащих по призыву описывался уравнением y = -0,0034x4 + 0,0961x3 -0,8667x2 + 2,4043x + 12,75 при R = 0,50, а первичной заболеваемости у всех категорий военнослужащих по контракту y = 0,0034x4 - 0,1082x3 + 1,1768x2 -4,7445x + 11,59 при R = 0,77 (Рисунок 3.2). При этом наблюдалась разнонаправленность трендов первичной заболеваемости, так у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, он демонстрировал снижение показателей в 1,37 раза, тогда как, у военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, повышение в 1,46 раза. Анализ отчетных медицинских статистических данных показал, что в 2016 г. среди всех категорий военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, показатели первичной заболеваемости психическими расстройствами, впервые превысили аналогичные показатели среди военнослужащих по призыву (11,44 и 10,45 соответственно).
Однако основной вклад в распространнность ПР вносит первичная заболеваемость данными расстройствами военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, среднемноголетний показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами за период 2003-2016 г. среди данной категории составил 12,85±1,63 (таблица 3.1), что составило 63,17% от первичной заболеваемости психическими расстройствами в ВС РФ. Соответственно, именно этот показатель оказывал наиболее сильное влияние на обобщенные линии трендов распространнности психических расстройств. Наиболее низкий уровень заболеваемости психическими расстройствами за анализируемый период наблюдался у рядового и сержантского состава военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, среднее значение первичной заболеваемости за анализируемый период составило (0,29 ± 0,02). Однако среди офицеров и прапорщиков уровень первичной заболеваемости психическим расстройствами за этот же период вырос в более чем в 2 раза. Также наблюдался рост первичной заболеваемости психическими расстройствами у военнослужащих женского пола, уровень которой в 2016 г. достиг значений в 4,97 .
Объективизация диагностики расстройств адаптации в рамках психофизиологического подхода
Принципиальная перспективность изучения особенностей физиологических реакций человека при психических расстройствах постулировалась еще около 30 лет назад в работах Б.С. Фролова [155].
В основу нашего исследования была положена задача создания способа психофизиологической диагностики измененной реактивности организма 129 посредством объективной оценки симптомов гиперактивации ЦНС и сверхбдительности, соответствующих симптоматическому кластеру «D» диагностических критериев ПТСР классификации DSM-IY, и являющихся значимым маркером адаптационных расстройств. С этой целью, в период проведенения обследования регистрировали физиологические показатели – кожно-гальваническую реакцию (КГР), частоту сердечных сокращений (ЧСС), фотоплетизмограмму (ФПГ) - при предъявлении стресс-стимулов. Было обследовано 40 комбатантов (средний возраст 32,9±4,5 года) с частичными проявлениями ПТСР, 22 военнослужащих с расстройствами адаптации (средний возраст 24,8±5,4 года) и контрольная группа – 15 здоровых лиц (средний возраст 28,9±8,1 года).
Как видно на рисунке 5.1, кожно-гальваническая реакция у основных групп была значимо выше, чем у здоровых.
Профиль динамики ФПГ комбатантов, напротив, был ближе к таковому у здоровых лиц (рисунок 5.2).
По профилю ЧСС комбатанты занимали промежуточное положение за исключением этапа электростимуляции, где у них наблюдалась наиболее выраженная реакция (рисунок 5.3).
Линии тренда КГР на этапе предъявления видеостимулов показывают повышение проводимости кожных покровов у пациентов и комбатантов, свидетельствуя о том, что у них не возникает привыкания к стрессу, и указывая на высокий уровень тревожности (рисунок 5.4). Схожие тенденции (за счет сужения сосудов) наблюдаются при изучении фотоплетизмограммы.
На основе полученных данных было построено дискриминантное уравнение с общей точностью в 71% (таблица 5.1, 5.2, рисунок 5.5).
Вместе с тем, нельзя не отметить определенные ограничения такого подхода, поскольку он низкоспецифичен, дает мало представлений о патогенезе наблюдаемых нарушений, и применим, в основном, для группового анализа, не обогащая инструментарий врача столь необходимыми патогномоничными признаками. Поэтому второе направление наших исследований было основано на этологической парадигме.
В этой части работы нами оценивалась возможность объективной регистрации отдельно взятого конструкта систематики Research Domain Criteria – потенциальной угрозы или тревоги, для чего было обследовано 19 военнослужащих (средний возраст 19,2±2,1 года, длительность заболевания 2,3±1,4 месяца) с диагнозом РА с тревожными проявлениями (отбирались по шкале HAMA с порогом отсечения в 20 баллов, что соответствовало умеренной и тяжелой тревоге). Контрольную группу составили 19 здоровых военнослужащих 134 (средний возраст 22,3±2,1 года). Со всеми военнослужащими проводилось структурированное интервью, включавшее оценку симптоматики и задания на трактовку пословиц. Разметка видеозаписей проводилась с помощью сконструированного специалистами научно-производственного предприятия «Видеомикс» АПК биометрической видеорегистрации (рисунок 5.6) с выделением элементарных и простых комплексов поведения в соответствии с глоссариями В.П. Самохвалова [60].
Статистические выкладки позволили выделить представленные в таблице 5.3 различия в частотах отдельных двигательных актов и построить значимую модель диагностики на основе наивного байесовского классификатора (таблица 5.4).
Раннее выявление лиц с признаками расстройств адаптации и порядок взаимодействия должностных лиц на этапе дальнейшего прохождения военной службы
Раннее выявление лиц с признаками РА на этапе дальнейшего прохождения военной службы осуществляется:
Медицинской службой воинской части в ходе:
А. Медицинских осмотров перед помывкой в бане
Выявлению подлежат объективные признаки РА, к которым относятся впервые выявленные следы телесных повреждений вследствие НУВ, инъекций, татуировки антисоциального содержания и иные варианты модификации тела (шрамирование и т.п.), постсуицидальные рубцы, шрамы и т.п.
НМС передает заполненные фельдшером части формы (прил. 1) на лиц с выявленными проявлениями психологу части в течение 1 суток.
Б. Медицинских осмотров по плану мероприятий диспансеризации
В основе РА поступков зачастую лежат аффективные реакции, вызванные актуальными для военнослужащего внутриличностными или межличностными конфликтами и (реже) начальные проявления психических расстройств.
Причинами таких реакций чаще всего являются:
- конфликты с сослуживцами и командирами (особенно с младшими);
- извращения дисциплинарной практики и другие недостатки в учебно-воспитательной работе;
- дефекты здоровья, не препятствующие прохождению службы, но требующие индивидуального подхода и рационального распределения по воинским специальностям;
- неблагополучие в личной жизни (болезнь родителей, их тяжелое материальное положение, конфликты в семье, разрыв с любимой девушкой и др.).
В этой связи основой для профилактики РА является выявление лиц с изменениями типичного для них рисунка поведения, у которых отмечаются:
- повышенная утомляемость и общая вялость;
- неустойчивость настроения, различные диссомнические нарушения, частые головные боли (при отсутствии медицинского заключения о наличии заболевания);
- проявление чрезмерной робости или пессимизма, а также фиксированности на состоянии здоровья;
- изменения в эмоциональном реагировании (немотивированная вспыльчивость или раздражительность);
- различные проявления вегетативной лабильности, нарушения ритма дыхания при волнении, тремор верхних конечностей, век, губ;
- замедление моторики и темпа действий;
- стремление к уединению, замкнутость, погруженность в собственные мысли и переживания;
- когнитивные нарушения в виде снижения оперативной памяти, внимания, неадекватности или вязкости мышления;
- неряшливость в одежде, отказ от выполнения гигиенических процедур;
- частые госпитализации с трудопотерями, ежемесячно превышающими 20% объема служебного времени.
На данных лиц НМС запрашиваются результаты очередного психологического исследования в части, с которыми военнослужащий направляется на консультацию к врачу-психиатру. В случае исключения психических расстройств врачом-психиатром списки лиц с выявленными проявлениями передаются начальником медицинской службы психологу части для включения в группу динамического наблюдения и организации необходимых коррекционных и административных мероприятий в течение 1 суток.
В. Специалистами КМПК/ГМПС в рамках наблюдения за состоянием психического здоровья военнослужащих с использованием методики многомерного скрининга
Суть наблюдения за психическим здоровьем военнослужащих с использованием методики многомерного скрининга [34, 63] состоит, в первую очередь, в комплексном совмещении оценок субъективной («медицинской»), военно-профессиональной и психосоциальной адаптации военнослужащего.
Следует учитывать, что совмещение оценок должно осуществляться в тесном взаимодействии разных специалистов (медицинской службы, психологической службы) и командиров. Медицинскими специалистами в дополнение к результатам медицинского обследования оцениваются результаты теста «Нервно психическая адаптация» (т.н. субъективное определение уровня психической адаптации). Командирами – военно-профессиональная адаптации по соответствующему алгоритму (анкета динамического наблюдения).
Специалистами психологической службы или медицинскими психологами -социально-психологическое обследование, для изучения социальной адаптации индивидуума в воинском коллективе (Параметрическая социометрия).
Система мониторинга предполагает проведение мероприятий два раза в год по плану начальника медицинской службы округа (флота) в частях согласно территориальному принципу организации медицинского обеспечения. При планировании мониторинга следует учитывать, что его результаты должны предоставляться медицинским службам воинских частей до начала очередного углубленного медицинского обследования (1 раз в полугодие для военнослужащих по призыву, 1 раз в год – по контракту) и учитываться в ходе проведения последнего.
Выявлению подлежат:
- Лица с начальными проявлениями психических расстройств, прежде всего, нарушения психической адаптации: наличие трех и более ответов «3 - Появилось в последнее время» в тесте НПА, при этом временным промежутком для оценки появления признака/симптома следует принимать период длительностью 1 месяц. На данных лиц начальником КМПК перед началом обследования запрашиваются результаты очередного психологического исследования в части. В случае исключения психических расстройств начальник КМПК передает заверенные врачебной печатью списки лиц с выявленными признаками нарушения адаптации психологу части в течение 1 недели после завершения обследования.
- Лица с косвенными признаками отклоняющегося поведения – имеющие неудовлетворительные оценки по показателям психосоциальной («Анонимная социометрическая анкета») и военно-профессиональная («Анкета динамического наблюдения») адаптации. В случае исключения психических расстройств начальник КМПК передает заверенные врачебной печатью списки таких лиц психологу части в течение 1 недели после завершения обследования.
В обобщенном виде объем мероприятий по прогнозированию и раннему выявлению РА у военнослужащих приведен в таблице 6.2.