Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
Раздел 1. Развитие взглядов на мнестико-интеллектуальное расстройство при эпилепсии и факторы его формирования 9
Раздел 2. Влияние антиэпилептической терапии на когнитивные функции больных эпилепсией 32
Раздел 3. Мнестико-интеллектуальные нарушения при эпилепсии с учетом латерализации функций головного мозга 41
ГЛАВА II. Характеристика клинического материала и методов исследования 60
ГЛАВА III. Влияние базисных характеристик эпилепсии на мнестико-интеллектуальные функции 67
Раздел 1. Деменция средней степени тяжести 74
Раздел 2. Деменция легкой степени тжести 84
Раздел 3. Легкое когнитивное расстройство 90
Раздел 4. Без когнитивных расстройств 97
ГЛАВА IV. Когнитивные функции и функциональная асимметрия у больных эпилепсией 105
ГЛАВА V. Расстройства личности и когнитивные функции 120
Заключение 130
Выводы 143
Список литературы 145
Приложение 174
- Развитие взглядов на мнестико-интеллектуальное расстройство при эпилепсии и факторы его формирования
- Мнестико-интеллектуальные нарушения при эпилепсии с учетом латерализации функций головного мозга
- Деменция средней степени тяжести
- Легкое когнитивное расстройство
Введение к работе
Актуальность исследования
Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга со сложным этиопатогенезом, полиморфной клинической картиной и неоднозначным прогнозом, несмотря на значительный прогресс в области диагностики и лечения. В связи с большой социальной значимостью и высокой распространенностью эпилепсия на протяжении многих десятилетий является областью обширных клинических и функциональных междисциплинарных исследований (Железнова Е.В., 2006; Гехт А.Б., 2009).
Хроническое прогредиентное течение эпилепсии усугубляется формированием мнестико-интеллектуального расстройства, негативное влияние которого на социальную адаптацию больных не уступает отрицательным последствиям пароксизмального синдрома (Aldenkamp A.P., De Krom M., Reijs R., 2003; Калинин В.В., 2004; Земляная А.А., 2006).
Именно стигму многие считают препятствием для улучшения качества жизни, что оказывает значительное влияние на личность, настроение и поведение больных (Baker G.A., Brooks J.L., 2000; Jacoby A., 2002; Basking R., Birbeck G.L., 2005; Вассерман Л.И., Михайлов В.А., 2008).
Совершенствование методов диагностики и лечения эпилепсии, с применением современных антиконвульсантов, ведет к уменьшению доли грубого мнестико-интеллектуального снижения, все чаще описываемого при резистентных формах заболевания (Festen J.E., 1997; Малинина Е.В., 2006) и увеличению числа психических нарушений в форме умеренных когнитивных расстройств. Последние не менее остро нуждаются в своевременном выявлении и коррекции с целью профилактики нарастания дефекта и улучшения качества жизни больных, не говоря уже о дементных состояниях в связи с неизменно высоким процентом резистентных случаев эпилепсии.
По-прежнему нельзя недооценивать вклад антиэпилептической терапии в развитии когнитивной дисфункции, так как особенность лечения заключается в необходимости многолетнего, иногда пожизненного приема антиэпилептических препаратов (АЭП), которые в 25% случаев приводят к побочным эффектам и осложнениям (Гехт А.Б. 2006).
На сегодняшний день вопрос о формировании мнестико-интеллектуального расстройства и его причине остается дискуссионным и сводится, как правило, к выделению ряда факторов эпилептического процесса в той или иной степени обуславливающих снижение мнестико-интеллектуальных функций. Вместе с тем, понимание механизмов развития данной патологии не может ограничиваться опорой только на связь с эпилепсией, как невозможно понимание когнитивных процессов без знания специализаций полушарий и межполушарных отношений, определяющих психофизиологическую и нейропсихологическую индивидуальность человека (Хомская Е.Д., Ефимова И.В. 1997).
В последнее время предметом многочисленных обсуждений является
изучение влияния функциональной межполушарной асимметрии на характер протекающего процесса у больных с психическими расстройствами (Flor-Henry P., 1983; Weinberg I., 2000; Bogaert A.F., 2001; Брагина Т.А., Доброхотова Н.Н., 1988; Богданович Н.Г., 1998; Егоров А.Ю., 2003, 2007).
Менее изучено влияние латерализации функций на особенность течения и эффективность терапии у больных эпилепсией (Гиноян A.M., Савченко Е.Д., 1983; Тетеркина Т.И., 1982, 1985, 1989; Щербина Е.А., Пуцай С.А., и др. 1985; Доброхотова Н.Н., Брагина Т.А., 1994; Калинин В.В., 2004), при этом без внимания осталась тема когнитивных расстройств в ракурсе функциональной асимметрии у лиц с данной патологией.
Влияние функциональной межполушарной асимметрии неоднозначно, процессы компенсации и адаптации, течение заболевания, регресс неврологического дефицита у правшей и левшей при повреждении ипси- и контрлатеральных полушарий протекают по-разному (Ананьев Б.Г., 1960; Введенский Г.Е., 1982; Брагина Т.А., Доброхотова Н.Н., 1988, 1994; Боголепова А.Н., 2003).
Среди больных эпилепсией леворукость встречается чаще, чем в здоровой популяции в 1,6 раза, амбидекстрия - в 2,5 раза (Доброхотова Н.Н., Брагина Т.А., 1994); они выявляются, в основном, при тяжелых формах заболевания (Ефремов В.С., 1986; Зорин Н.А., 1986; Доброхотова Н.Н., Брагина Т.А., 1994; Тетеркина Т.И., 1995). Кроме того, различна эффективность терапии у больных эпилепсией с правым, левым и смешанным индивидуальным профилем функциональной асимметрии (Тетеркина Т.И., 1995).
Тем не менее, данная проблема еще недостаточно изучена и характеризуется противоречивостью в подходах к исследованиям и их результатам. Не ясны механизмы возникновения леворукости, высокой распространенности и тяжести течения у больных эпилепсией, а также ее связи с показателями интеллектуальной сферы.
Таким образом, высокая медико-социальная значимость мнестико-интеллектуальных расстройств у больных эпилепсией и недостаточная разработанность этой проблемы с учетом функциональной асимметрии определяют актуальность настоящей работы.
Цель работы:
Установление особенностей формирования когнитивных расстройств больных эпилепсией с учетом влияния базисных характеристик эпилептического процесса и функциональной асимметрии.
Задачи исследования:
1. Определение значимости влияния когнитивного дефекта на социальное функционирование и качество жизни больных эпилепсией в сравнительном аспекте на фоне пароксизмального синдрома.
2. Изучение особенностей формирования мнестико-интеллектуальных расстройств с учетом базисных характеристик эпилепсии.
3. Оценка влияния функциональной асимметрии на когнитивные функции больных эпилепсии.
4. Сравнительный анализ характера взаимоотношения расстройств личности и когнитивных нарушений.
Научная новизна исследования.
Впервые предпринята попытка изучения мнестико-интеллектуального расстройства больных эпилепсией с учетом типа моторной асимметрии и гендерных различий. Так показано, что тяжесть когнитивного снижения лиц с доминированием левой руки обусловлена в большей степени за счет дефицита невербальных показателей у лиц мужского пола.
В работе впервые установлена частота встречаемости левосторонней моторной асимметрии у больных эпилепсией, с учетом генеза рукости.
На основании статистического анализа представительной группы больных обнаружены корреляционные связи наличия и степени выраженности мнестико-интеллектуального расстройства с социальными, клиническими факторами эпилепсии (возраст дебюта эпилепсии, ее форма, длительность течения, частота приступов, антиэпилептическая терапия и др.) и латеральной организацией. Установлены факторы формирования когнитивного расстройства и его степени тяжести в зависимости от формы и локализации патологической активности. Уточнен характер влияния длительности заболевания на когнитивную сферу.
Определено неоднозначное влияние антиэпилептической терапии на когнитивные функции с учетом фактора рукости. Так, четко прослеживаемая связь негативного воздействия характера терапии у праворуких, не нашла подтверждения у лиц с левосторонней моторной асимметрией. Выявлены взаимосвязи развития личностных и когнитивных расстройств.
Практическая значимость исследования.
Проведенное исследование мнестико-интеллектуальных расстройств при эпилепсии обращает внимание ряда специалистов, оказывающих помощь данной категории больных, к проблеме когнитивного дефицита – как не менее важного критерия заболевания, чем пароксизмальный синдром.
У больных эпилепсией с левосторонней моторной асимметрией показано наличие более выраженных когнитивных нарушений, что позволяет обосновать целесообразность определения латерализации функций, т.к. данная категория лиц составляют группу риска по неблагоприятному прогнозу течения заболевания и ранней инвалидизации.
Выявленные закономерности формирования и нарастания когнитивного дефицита, свидетельствующие о неблагоприятном течении заболевания, могут служить в качестве прогностических критериев прогредиентности эпилептического процесса.
Полученные результаты будут способствовать ранней диагностике и своевременной коррекции нарушений когнитивных функций с целью профилактики нарастания дефекта и повышения социального функционирования больных эпилепсией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Социальное функционирование и качество жизни больных эпилепсией зависят как от базисных характеристик эпилептического процесса, так и от расстройств когнитивной и аффективной сфер.
2. Характеристики эпилептического процесса (ранний возраст дебюта припадков, высокая частота и вторичная генерализация припадков, локализация патологической активности) играют важную роль в формировании когнитивного расстройства и степени его тяжести.
3. Больные эпилепсией с левосторонней моторной асимметрией характеризуются наибольшей глубиной когнитивного расстройства и отличаются по факторам, способствующим развитию мнестико-интеллектуального расстройства.
4. Расстройства личности при эпилепсии неоднородны и имеют связь с тяжестью когнитивного расстройства.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии Московского НИИ психиатрии. По материалам работы составлено 2 пособия для врачей (2005 г).
Апробация работы.
Основные положения диссертации отражены в докладах и обсуждены на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 5-7 октября 2004 г.) – Ранняя диагностика мнестико-интеллектуальных расстройств у больных эпилепсией; на XIV Съезде психиатров России (Москва, 15-18 ноября 2005 г.) – Фактор рукости и когнитивные функции у больных эпилепсией; на Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 27-30 октября 2009 г.) – Мнестико-интеллектуальные функции у больных эпилепсией с учетом моторной асимметрии. Диссертация апробирована на Проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии 18 ноября 2009 г.
Публикации результатов исследования.
По материалам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе пособия для врачей. Список печатных работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы.
Развитие взглядов на мнестико-интеллектуальное расстройство при эпилепсии и факторы его формирования
Эпилепсия занимает ведущее место в структуре психоневрологических заболеваний. По данным отечественных и зарубежных авторов показатели ее распространенности среди населения находятся в диапазоне от 0,8 до 2% (Мухин К. Ю., Петрухин А. С, 2000; Зенков Л. Р., 2001; Студеникин В.М., 2003; Воронкова К.В., Пылаева О.А., 2004; Носкова Т.Ю., 2007; Гехт А.Б., 2009; Aikardi J., 1986; Shornon S.D.-Lancet 1990; Sidenvall R., 1990; Wallasae S., 1997; Ramaratnam S., Marson A.G., Baker G.A., 2003; Stefan H., Steinhoff В., 2007). Хотя точные статистические данные об эпидемиологии эпилепсии во многом зависят от учета таких состояний, как фебрильные судороги, единичные (изолированные) судороги и бессудорожные приступы (Самуэльс М., 1997; Menkes J.H., Sankar R., 2000), кроме того, важно, что больные эпилепсией с недавнего времени наблюдаются и получают помощь в двух разобщенных между собой службах — неврологической и психиатрической (Бирюкбаева Г.Н.., 2008).
Анализ эпидемиологических исследований (Zarrelli М.М., Beghi Е., Rocca W.A., et al. 1999; Гехт А.Б., 2004; Гузева В.И., Скоромец А.А., 2004) показал, что существует высокая вероятность наличия в России гиподиагностики эпилепсии: от 464 до 910 тыс. человек не знают о своем заболевании, не обращаются за помощью к эпилептологам, не лечатся и не попадают в статистическую отчетность.
По данным European White Paper on Epilepsy (2003), летальность при эпилепсии превышает популяционную в 2-3 раза. Причина смерти больных в 1/3 случаев связана с припадком (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994; HauserW., 1983, 1995). По сравнению с первой половиной XX столетия имеют место существенные изменения заболеваемости эпилепсией в разных возрастных группах. В частности, значительно увеличилась заболеваемость эпилепсией лиц пожилого возраста, снизилась заболеваемость среди детей (Hauser W.A., 1992; 1993; Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994; Jallon P., Loiseau Р., 1995; Гехт А.Б. и соавторы, 1997).
Несмотря на успехи в диагностике и увеличение арсенала противоэпилептических препаратов, удельный вес больных с терапевтически резистентными формами сохраняется (25-30%), что отражается на социальном статусе больных (Чхенкели С.А., Шрамка М., 1990; Максутова Э.Л., 1997; Dooley М., Plosker G.L., 2000; Ушкалова Е.А., 2001), а по некоторым данным полного контроля приступов не удается достичь у 50 % больных эпилепсией (Fisher R.S., Vickrey B.G., Gibson P., et al. 2000).
Психические нарушения в виде мнестико-интеллектуальных, аффективных расстройств, проблем поведения и социально-психологической адаптации больных, не уступают отрицательным последствиям собственно припадков, как базисного признака болезни особенно при терапевтически резистентной эпилепсии. Общепризнанно, что социальные ограничения, профессиональные, бытовые, семейные проблемы и интерперсональные трудности повышают риск развития психических нарушений, снижают качество жизни больных.
Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения, качество жизни - состояние полного физического, психического и социального благополучия (Ware, Sherbourne, 1992). Качество жизни как интегративный показатель состояния больного в настоящее время, привлекает все большее внимание исследователей. Подчеркивается, что качество жизни определяет успех лечения и прогноз заболевания.
Качество жизни — показатель субъективный в противоположность социальному функционированию, которое может быть оценено медиками или социальными работниками и носит объективный характер. В рамках социального функционирования оцениваются такие показатели, как трудовая деятельность, финансовая успешность, социальные и семейные взаимоотношения, межличностные контакты и пр. (Шмуклер А.Б., 1996).
Одним из серьезных последствий эпилептического процесса является стигма заболевания, которая накладывает отпечаток на эмоциональный статус и здоровье в целом, уровень самооценки, возможности трудоустройства и заработка, межличностные отношения и т. д. (Suurmeijer Т.Р., Reuvekamp M.F., Aldenkamp В.Р., 2001; Morrell M.J., 2002). Ощущение стигмы, по результатам европейского исследования (n = 5000), испытывал 51 % больных эпилепсией (Baker G.A., Jacoby А., Віск D., et al. 1997). Особенно ярко ощущение стигмы проявляется в подростковом возрасте (MacLeod J.S., Austin J.K., 2003). Многие пациенты считают стигму своей определяющей характеристикой, что оказывает значительное влияние на формирование их личности, настроение, поведение и когнитивные функции (Jacoby А., 2002).
Психические расстройства являются одним из наиболее частых проявлений органических заболеваний, в частности эпилепсии. Они отличаются чрезвычайной полиморфностью и у одного и того же больного могут быть разными как по своему генезу, так и по клиническим проявлениям (Вольф М.Ш., 1969).
С середины 19 века появились описания нарушений в психической сфере, характере и личности больных эпилепсией. В течение века складывались представления об особенностях интеллектуально-мнестической и эмоционально-волевой сфер и личности таких больных. Не так давно исследователи стали разделять эти нарушения, рассматривая их отдельно.
При изучении описываемой проблемы с самого начала возникали разногласия от не вполне отчетливого использования терминов: «эпилептоид», «эпилептический характер или личность» и «эпилептическое слабоумие».
По мнению Краснушкина Е.К. (1960), не существует границ между так называемым эпилептическим слабоумием и эпилептическим характером ввиду единства личности вообще. Однако автор различал первичные черты, выявившиеся или установившиеся вследствие органических выпадений до развития эпилепсии, и вторичные, развивавшиеся в результате реакции личности на переживаемые ею органические изменения. По мнению автора, медлительность и тяжеловесность, усиливающиеся от продолжительности процесса и от частоты и тяжести припадков, являются первичными процессуальными качествами, а вязкость и вспыльчивость следует относить к конституциональным особенностям.
Мнестико-интеллектуальные нарушения при эпилепсии с учетом латерализации функций головного мозга
Проблема функциональной асимметрии мозга и латерализации функций и, прежде всего, леворукости - одна из психофизиологических проблем индивидуальности человека, вызывающая интерес у специалистов разных областей не только в теоретическом, но и практическом отношении.
Тема развивалась в связи с изучением разных сторон психической деятельности в работах таких ученых, как Ананьев Б.Г. (1963), Симерницкая Э.Г. (1973, 1978), Балонов Л.Я., Деглин В.Л. (1976), Костандов Э.А. (1976, 1983), Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. (1981,1988), Хомская Е.Д. (1987, 1997), Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. (1994), Деглин В.Л. (1995) и другие. В иностранной литературе также активно обсуждались различные направления, связанные с асимметрией больших полушарий и их взаимодействием (Пенфилд В., Роберте Л., 1964; Gazzaniga M.S., Sperry R.W. 1967; Bryden M., 1977; Annet M., 1973, 1992, 1994; Gazzaniga M.S., Volpe В., et al. 1979; Kimura D. 1981; Springer S.P., Deutch G. 1983, 1998; Geschwind N. 1984 и другие).
В последнее время предметом многочисленных обсуждений является изучение влияния функциональной межполушарной асимметрии на характер течения психических расстройств (Введенский Г.Е., 1982, 1990; Багданович Н.Г., 1999; Егоров А.Ю., 2003; Flor-Henry P., 1983), при различных формах девиантного и суицидального поведения (Springer S.P., Deutch G., 1998; Sperling W., Frank H., et al. 2000; Mayer A.R., Kosson D.S., 2000; Teichner G., Golden C.J. 2000; Weinberg I., 2000; Bogaert A.F., 2001; Егоров А.Ю., Иванов O.B., 2007).
He меньший интерес представляет вопрос влияния латерализации функций на течение и прогноз заболевания у больных эпилепсией (Гиноян A.M., Савченко Е.Д., 1983; Тетеркина Т.Н., 1982, 1985, 1989; Щербина Е.А., Пуцай С.А., и др. 1985; Доброхотова Н.Н., Брагина Т.А., 1994; Калинин В.В., 2004),
Большинство авторов приходят к выводу, что для многих патологических состояний мозга характерен преимущественный рост активации правого полушария (Кураев Г.А. 1982; Pipe М.-Е., Beale I.L. 1983; Moore W. Н. Jr. 1984). Доминирование правого полушария, объясняется реализацией адаптационных процессов преимущественно правым полушарием, где более выражена активность, в том числе и вегетативной регуляции со стороны гипоталамуса (Кураев Г.А., Бахтин О.М., 1981), что, возможно, является причиной отклонения показателей профиля функциональной асимметрии мозга (Тетеркина Т.И. 1982; Geschwind N., Galaburda A.M. 1985).
Установлено, что среди больных эпилепсией леворукие встречаются с большей частотой, чем в общей популяции (Oyebode F., Davison К. 1990; Лурия А.Р. 1969; Бадалян Л.О. 1982; Доброхотова Т.Д., Брагина Н.Н. и др. 2004). Число проявлений леворукости у здоровых лиц приблизительно одинаково и колеблется от 4,3 % до 7,3%. (Сергиенко Е.А., Дозорцева А.В., 2004). У больных эпилепсией леворукость встречается чаще, чем у здоровых лиц, в 1,6 раза, амбидекстрия - в 2,5 раза, семейное левшество отмечено у 75% больных эпилепсией (Баулина М.Е. 1998). Данные меняются в зависимости от возраста, половой принадлежности, рода деятельности, а также от рождения в разных регионах земли и даже времени года (Доброхотова Т.Д., Брагина Н.Н. 1994).
Гораздо ранее, Юдин Т.И. (1926), приводил данные Штейнера о наличии связи между леворукостью и эпилептическими припадками. Он установил, что больные эпилепсией в 89% имели родственников - левшей, когда в популяции это число составляло 10-15%. В семьях левшей (по Штейнеру) эпилепсия встречалась чаще, чем в семьях правшей: в 294 семьях левшей эпилептические припадки имели 4,1% всех членов, а в 273 семьях правшей не было ни одного страдающего эпилепсией. На основании этого, автор пришел к выводу, что леворукость наследуется как признак рецессивный, и потому возможно много случаев, когда ген леворукости остается латентным, чем и объяснял, что не все страдающие эпилепсией - левши.
Немногочисленные данные современной литературы о влияния латеральной организации на течение эпилептического процесса свидетельствуют о том, что у лиц с левосторонней моторной асимметрией выявляются тяжелые формы заболевания и более быстрый регресс психических нарушений, а так же проявления парадоксальной реакции на лекарственные препараты (Доброхотова Н.Н., Брагина Т.А., и соавт. 2004).
При повреждении ипси - и контрлатеральных полушарий у правшей и левшей по-разному протекают как процессы компенсации и адаптации, так и само заболевание (Giovagnoli A., Avanzini G. 1999; Боголепова А.Н., 2003).
Установлены особенности, отличающие поведение очага эпилептиформной активности у левшей по сравнению с правшами (Брагина Н.Н., Каменская В.М., и др., 1976). Правосторонний очаг у правшей длительно сохраняет относительную локальность без широкой генерализации эпилептиформной активности и, как правило, сочетается с десинхронизацией, низкоамплитудной полиритмией фонового ритма. У левшей отмечается повышенная синхронизация фонового ритма с генерализацией пароксизмальной активности по всем областям мозга, что обычно присуще левостороннему очагу у правшей. Атипичность на ЭЭГ в виде отсутствия четкой асимметрии выступала и при левосторонних очагах.
Те же авторы не выявили у левшей отмеченного у правшей сочетания картины поражения правого полушария с симптомами дисфункции диэнцефального отдела, левого — стволовых активирующих образований. Из этого сделан вывод, что у правшей, по всей вероятности, правое и левое полушария имеют избирательную функциональную связь с различными отрезками срединных структур мозга, а у левшей - нет.
Отмечена различная эффективность терапии у больных эпилепсии с правым, левым и смешанным индивидуальным профилем функциональной асимметрии (Тетеркина Т.И., Доброхотова Т.А., и др. 1989). Выявлена корреляция между эффективностью лечения противосудорожными препаратами и степенью нарушений индивидуальных профилей функциональной асимметрии мозга, претерпевающими изменения в процессе развития заболевания (Тетеркина Т. И., Федулов А., и др. 1996).
Возвращаясь к теме интеллектуальных расстройств, необходимо отметить, что помимо широкой распространенности леворуких и левшей среди лиц, страдающих различными психическими заболеваниями (шизофренией, эпилепсией и др.), а также лиц - с низким уровнем интеллекта (олигофренией), они часто встречаются среди творческих и одаренных людей.
Деменция средней степени тяжести
Когнитивный дефект (деменция средней степени тяжести) наблюдался у 15,17% больных (17 человек). В эту группу включены больные с общим уровнем интеллекта ниже 69 баллов по тесту Векслера и ниже 19 баллов по шкале MMSE, с выраженным мнестико интеллектуальным дефектом, не сопровождающимся делирием. Клинически когнитивный дефект проявлялся значительным снижением памяти (непосредственной, опосредованной), концентрации внимания, трудностями обобщения, переключения, абстрагирования, прогнозирования. Темп мыслительных процессов, счетные операции и ориентировочно-поисковые реакции также были резко замедлены, некоторым - малодоступны. Ассоциативная продукция отличалась обстоятельностью, детализированностью, суждения - примитивностью, со склонностью к образованию сверхценных переживаний. Все, в целом, значительно затрудняло возможность восприятия нового материала и его осмысления. Критика к состоянию и поведению резко снижена. Большинство больных не могли проживать без посторонней помощи. Общий уровень интеллекта по тесту Векслера практически в два раза ниже, чем в контрольной группе (63±6,7 баллов и 112,7±4,6 баллов, соответственно), р=0,000000. Оценка по шкале MMSE подтверждала тяжелые нарушения когнитивной сферы у больных данной группы (р=0,000000). Суммарная оценка MMSE в группе когнитивного дефекта составила 18,7±4,1 баллов (соответствует деменции умеренной степени выраженности), в контроле - 28,0±0,7 баллов (табл. 5, стр.75). Общий уровень интеллекта дементных больных формировался в основном за счет вербальных функций: осведомленности, социальной ориентации, счета, дефинитивного мышления и памяти. Вербальный интеллект, согласно автору когнитивной методики, функционирует в вербально-логической форме и отражает приобретенные в ходе социализации знания, а деятельность невербального интеллекта связана не столько со знаниями, сколько со сформировавшимися на их основе умениями индивида и особенностями его психофизиологических, сенсомоторных и перцептивных характеристик (Wechsler D., 1955). Рассматривая показатели социального функционирования больных, обращает внимание низкий уровень образования. Более половины анализируемой группы (10 человек - 58,82%) больные со средним образованием, 5 человек (29,41%) - со средне специальным (ПТУ, колледжи, техникумы) и 2 человека (11,76%) - с высшим. Оценивая социальный статус, следует указать на высокий удельный вес неработающих пациентов (14 человек - 82,35%). Снижение социального статуса в течение болезни (в виде снижения квалификации или утраты работы, а также социально-бытовой независимости) отмечали 16 больных (94,11%). Среди трудоспособных 2 человека (11,76 %) -рабочие и 1 человек (5,88%) -учащийся. При этом все больные исследуемой группы молодого трудоспособного возраста от 19 до 37 лет (средний возраст 25,7±6,1 года). Из них 7 мужчин и 10 женщин (41,17% и 58,82% соответственно). Анализ факторов, способствующих появлению когнитивных расстройств, выявил наибольшую значимость возраста дебюта припадков (р=0,000000, t=-7,28). Средний возраст дебюта эпилепсии составил 3,82±3,90 лет, в контрольной группе 16,62±4,50 лет. У половины больных группы когнитивного дефекта (52,94%) эпилепсия дебютировала в первый год жизни, еще у четверти до 5 лет (23,52%) и не отмечено ни одного случая дебюта заболевания старше 13 лет (табл.6).
Установлена статистически значимая связь дементного расстройства с возрастом дебюта заболевания в первые 5 лет, в сравнении с другими возрастными периодами (р 0,03).
Установлена связь дебюта припадков в первый год жизни с выраженным снижением функции внимания (р 0,02, t=-2,56). Деменция средней степени тяжести статистически значимо связана с длительностью заболевания (р 0,003, t=2,98), но в меньшей степени чем возраст его дебюта. Средняя продолжительность заболевания составляла 21,94±8,12 лет. Продолжительность эпилепсии у большинства больных группы (58,82%) находилась в промежутке от 11 до 20 лет (табл. 7).
При оценке влияния длительности течения эпилептического процесса на когнитивную сферу установлен ряд неоднозначных фактов. Как видно из таблицы 7 в период с 11 до 20 лет заболевания интеллектуальный дефект достигал своего максимума (60,20±7,46 баллов), р 0,03, а после 30 лет течения показатели интеллекта возростали (74,0±5,29 баллов), р 0,04. Рост обусловлен улучшением качественных характеристик, взаимосвязанных вербальных функций: памяти (р 0,04) и счета (р 0,007).
В основной группе больных установлена статистически значимая связь снижения интеллектуальной сферы с симптоматической парциальной формой эпилепсии (23,0±4,08 баллов по ММТЕ при симптоматической форме и 25,18±3,48 баллов при идиопатической) р 0,003. Результаты по тесту Векслера составляли 84,35± 14,84 баллов и 90,74±13,76 баллов соответственно (р 0,02).
Легкое когнитивное расстройство
Средний уровень интеллекта наблюдался у 58 человек (51,78%). В эту группу включены больные с общим уровнем интеллекта от 90 до 109 баллов. Клинически, на фоне незначительно замедленного темпа мышления, памяти в пределах нормы или незначительно сниженой, отмечалась неустойчивость внимания. Обобщения проходили на категориальном уровне. Ассоциативная продукция отличалась адекватностью, обстоятельностью, эмоциональной окрашенностью. В клинике на первый план выходили церебрастенические симптомы и нарушения эмоциональной сферы в виде колебаний настроения, дисфорических реакций. По методике Векслера, интеллектуальная сфера исследуемой группы, в сравнении с контрольной, достоверно снижена (99,7,0±5,7 и 112,7±4,6, соответственно). По шкале MMSE составляла 26,7±2,0 баллов (соответствует отсутствию когнитивных расстройств или нарушениям легкой степени) и 28,3±0,7 баллов в контроле (табл. 11).
Общий уровень интеллекта равномерно формировался за счет всех вербальных и невербальных показателей, в отличие от групп когнитивного дефекта и пограничного уровня, где проявлялись только вербальные функции. Таким образом, больные с легким когнитивным расстройством отличались гармоничным развитием интеллектуальной сферы, несмотря на ее снижение.
Большинство анализируемой группы окончили высшие учебные заведения - 27 человек (46,55%) или средне специальные (ПТУ, колледжи, техникумы) — 25 человек (43,10%) и 6 человек (10,34%) получили среднее образование. Социальный статус больных отличался малым удельным весом неработающих пациентов (13 человек - 22,41%). Среди трудоспособных 10 человек (17,24%о) - рабочих, 20 человек (34,48%) - учащихся и 15 (25,86%) - служащих. 31,0% больных (18 человек) находились на инвалидности в связи с эпилепсией и 37,93% больных (22 человека) отметили социальное снижение в течение болезни (в виде снижения квалификации или утраты работы). Обследованные больные находились в возрасте от 19 до 49 лет (средний возраст 27,2±8,2 года). Из них 27 мужчин и 31 женщина (47,55% и 53,44% соответственно). Анализ факторов, влияющих на появление когнитивных расстройств, как и в ранее рассмотренных группах выявил значимость возраста дебюта припадков (р 0,03, t=2,14). Как видно из таблицы 12 пик дебюта эпилепсии в группе со средним уровнем интеллекта приходился на возрастной период с 11 до 15 лет (22,41%) с равномерным распределением в последующие годы жизни. В этот возрастной период выявлена минимальная оценка по тесту Векслера (р 0,0003). В группе больных с легким когнитивным расстройсвом установлена связь когнитивной дисфункции с продолжительностью эпилептического процесса (р 0,04). У большинства больных группы длительность заболевания составила не более 10 лет. Минимальные значения теста Векслера установлены при длительности эпилепсии более 20 лет (табл. 13). Необходимо отметить, что в группе среднего уровня интеллекта с течением заболевания, подверглись снижению невербальные функции: после 20 лет болезни отмечен дефицит в сфере зрительно-моторной координации (р 0,02) и синтетических способностей (р 0,01), а после 30 — функции сукцессивного гнозиса (р 0,02), который до 20 лет течения болезни находился на достаточном уровне. В группе с легким когнитивным расстройством сохраняется отмеченная ранее тенденция увеличения доли идиопатической генерализованной формы (23 человека - 39,65%) и снижения симптоматической парциальной (11 человек -18,96%), при этом криптогенная парциальная форма установлена у большинства больных (24 человека - 41,37%). Статистически значимых связей интеллекта, как и его отдельных показателей с формой эпилепсии не установлено. Уровень интеллекта в зависимости от формы эпилепсии варьировал от 99,16±6Д2 баллов (при криптогенной форме) до 100,72±4,71 баллов (при симптоматической форме). Не обнаружено связи легких когнитивных расстройств с типом и частотой припадков. При этом в структуре интеллекта удалось установить следующее: функция сукцессивного гнозиса не была подвержена снижению при простых парциальных припадках (р 0,02, t=2,31), понимание идиом при абсансах (р 0,009, t=2,69). В группе с легкими когнитивными нарушениями влияния полиморфизма приступов на интеллектуальную сферу, в том числе на отдельные функции, не выявлено. Полиморфные приступы отмечены у 37 больных (63,79%) исследуемой группы.
