Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современное состояние и проблемы психосоциальной реабилитации лиц с психическими расстройствами 10
1.1. Влияние психических расстройств на социальное функционирование пациентов 10
1.2. Роль семьи в лечебно-реабилитационной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами 13
1.3. Медико-социальные и клинико-организационные подходы к реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, с частыми и (или) длительными госпитализациями 26
ГЛАВА 2. Программа, объём и методы исследования. 33
ГЛАВА 3. Динамика и тенденции психического здоровья населения рязанской области и состояние службы охраны психического здоровья 43
3.1 Тенденции психического здоровья населения Рязанской области 43
3.2 Региональная служба охраны психического здоровья: современное состояние и проблемы 49
ГЛАВА 4. Клинико-социальная характеристика пациентов психиатрического стационара с длительными и частыми оспитализациями 57
4.1. Клинико-социальная характеристика лиц, часто госпитализирующихся в психиатрический стационар 57
4.2. Клинико-социальная характеристика пациентов длительно госпитализированных в психиатрический стационар 75
ГЛАВА 5. Организационно-функциональная модель центра психосоциальной реабилитации в структуре психиатрического стационара .. 89
5.1 Реорганизации реабилитационной службы на примере Рязанской области 90
5.2 Структура и организация центра психосоциальной реабилитации 95
5.3 Реализация медико-социальных программ на базе центра психосоциальной реабилитации психиатрического стационара 104
5.3.1 Программа инструментальной социальной поддержки 105
5.3.2 Программа помощи пациентам с частыми госпитализациями 109
5.3.3 Программа «Дом на половине пути» для лиц, страдающих психическими расстройствами 117
Заключение 122
Выводы 133
Практические рекомендации. 135
Список литературы
- Медико-социальные и клинико-организационные подходы к реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, с частыми и (или) длительными госпитализациями
- Региональная служба охраны психического здоровья: современное состояние и проблемы
- Клинико-социальная характеристика пациентов длительно госпитализированных в психиатрический стационар
- Структура и организация центра психосоциальной реабилитации
Медико-социальные и клинико-организационные подходы к реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, с частыми и (или) длительными госпитализациями
Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций в резолюции 65/95, признает, что проблемы психического здоровья имеют большое значение для любого общества и являются существенным фактором, усугубляющим бремя заболеваний, снижающим качество жизни, приводящим к огромным экономическим и социальным издержкам. [45] Психическое здоровье рассматривается не только как часть, но и как базисный элемент общего здоровья. [89].
По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), психические расстройства и расстройства поведения, необходимо считать одной из серьезнейших угроз здоровью и продуктивности нации. Психическое благополучие общества вносит основной вклад в воспроизводство его образовательного и трудового потенциала. Психические расстройства имеют огромные негативные экономические и социальные последствия. ВОЗ признает первостепенность проблем психического здоровья населения [195].
Психическими и поведенческими расстройствами обнаруживаются в течение жизни более чем у четверти всего населения Земли. Четыре позиции из десяти занимают психические расстройства среди основных факторов, вызывающих нетрудоспособность. Экономические потери, вызванные нервно-психическими заболеваниями оцениваются в 13% от всего «мирового бремени болезней». При этом в 2002 г. они занимали третье место среди неинфекционных болезней, вслед за сердечно-сосудистыми и онкологическими, а в 2004 г. они заняли первое место [195]. ВОЗ прогнозирует выход к 2020 г. депрессивных расстройств на второе место в рейтинге оценки социального бремени различных заболеваний в мире. На первом находится ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом в развитых странах, из-за снижения частоты ИБС, депрессивные расстройства могут занять лидирующую позицию [195]. В Европе на долю психических расстройств приходится около 20% всех заболеваний. Экономический ущерб, который наносят психические расстройства, огромен. Причем большая часть ущерба обусловлена не затратами на лечение, 60–80% от суммы составляют потери, обусловленные временной и стойкой утратой трудоспособности, снижением производительности труда и досрочным выходом на пенсию [196]. В США психические заболевания являются серьезной причиной заболеваемости и смертности. Психические расстройства, по некоторым данным [179] обнаруживаются у каждого четвертого взрослого американца или у 57,7 млн. человек. Ежегодные прямые издержки на лечение психических расстройств составляют в США примерно 148 млрд. долларов, или 2,5% валового национального продукта. Косвенные издержки, связанные с психическими и поведенческими расстройствами, превышают прямые в 2–6 раз в странах с развитой рыночной экономикой [58]. В большинстве стран значительная доля этих издержек ложится на плечи семей. По официальным данным, в Германии в 2002 году на психические и поведенческие расстройства только системой здравоохранения потрачено 22,44 млрд евро (270 евро на душу населения). Наибольших затрат потребовала помощь больным с депрессией (4,025 млрд. евро), шизофренией и сходными расстройствами (2,756 млрд. евро) и неврозами (2, 825 млрд евро). В Англии ущерб от депрессии составил 15,46 млрд. евро. Из них на лечение депрессии было потрачено всего 636 млн. евро, остальные потери были обусловлены нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Такая картина характерна для всей Европы: рабочие дни, потерянные из-за депрессии, исчисляются миллионами. Например, во Франции в 2000 году их число составило 31, 9 млн. [58].
К другим видам экономического ущерба, наносимого психическими расстройствами, относятся: несобранные налоги с лиц, преждевременно вышедших на пенсию или получивших инвалидность, потери, связанные с уходом за больными. Так, родственники больного шизофренией тратят на это около 6 часов в день, а уход за больными деменцией требует и вовсе круглосуточного присутствия и дает 70% всех экономических потерь [71].
Психические расстройства влияют на все стороны жизни человека: они способны подорвать физическое здоровье, нарушить семейную и общественную жизнь, испортить карьеру, толкнуть на преступление и самоубийство. Кроме того, из-за распространенных в обществе предубеждений люди, страдающие психическими расстройствами, часто становятся жертвами дискриминации и теряют самоуважение. Им трудно получить образование и работу. Семьям приходится нести социальные издержки, среди которых эмоциональная нагрузка, связанная с постоянной необходимостью оказания помощи членам семьи, имеющим ограниченные возможности, понижение качества жизни для лиц, осуществляющих уход, а также социальная изоляция, стигматизация и потеря будущих возможностей для самосовершенствования. Поэтому психические расстройства наносят обществу колоссальный ущерб [45; 99; 176; 179].
В Российской Федерации показатели заболеваемости психическими расстройствами за последние два десятилетия увеличились более чем на 40%. Алкоголизм и наркомания, депрессия и суициды, расстройства личности, посттравматические стрессовые расстройства сохраняют высокий удельный вес в структуре психических заболеваний [83].
В связи с низкой обращаемостью за психиатрической помощью, эпидемиологические данные, возможно, не дают полного представления о заболеваемости. В РФ, истинное число лиц, страдающих психическими расстройствами, может составлять 52 млн. человек, или 1/3 населения России [111]
Динамика показателя психически больных, число лиц первично признанных инвалидами с 1989 по 2006 годы нарастало: в 1989 году – 22,1 человека на 100 тыс. населения, в 1999 г. – 41,1 чел. С 1999 по 2006 наблюдалась некоторое снижение с последующей стабилизацией показателя на достаточно высоком уровне в 31 на 100 тыс. населения [106]. С 2007 по 2011 год абсолютное число инвалидов, вследствие психических расстройств несколько снизилось [45,110].
Инвалиды вследствие психических заболеваний – самая многочисленная, молодая и тяжелая (по медицинским и социальным критериям) категория инвалидов в здравоохранении. По данным статистики за период 1992-2010 гг. зарегистрированный контингент больных психическими расстройствами в РФ увеличился с 3,603 млн. человек до 4,188 млн. (рост на 16,3%) (Совет по делам инвалидов при СФ ФС РФ)
Региональная служба охраны психического здоровья: современное состояние и проблемы
Здравоохранение России переживает в последние годы период масштабных реформ. Значительные перемены в психиатрической службе происходят уже более 20 лет, с момента принятия Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Утвержденный в 2012 году Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, вызвал необходимость приведения структуры и деятельности службы в соответствие с данным нормативом. По мнению исследователей, накопившиеся к настоящему времени организационные изменения, начали оказывать существенное влияние на показатели деятельности психиатрической службы [42; 63]. Произошло значительное сокращение числа психиатрических коек, длительности стационарного лечения пациентов, однако, отмечаются и негативные тенденции: продолжается снижение числа первично выявленных пациентов, снизилось и количество лиц, впервые взятых под диспансерное наблюдение, находящихся под наблюдением амбулаторных учреждений [42]
Таким образом, при планировании и управлении психиатрической службой региона, представляется необходимым провести анализ ее работы в аспекте показателей психического здоровья населения, обеспеченности ресурсами и деятельности службы.
Тенденции психического здоровья населения Рязанской области Рязанскую область составляют 29 муниципальных образований. Население столицы региона – г. Рязани, – 530,341 тыс. человек. Численность населения области – 1140,844 тыс. человек. Доля городского населения составляет 71%.
По материалам отчетов ЦНИИОИЗ Минздрава за 2012 г., по России зарегистрировано 3747,1 тысячи больных психическими расстройствами или 2614,1 на 100 тыс. всего населения, в Рязанской области в 2013 году под наблюдением психиатра состояло 23557 больных или 2064,9 на 100 тыс., что ниже чем средний показатель по РФ (таблица 7). Таблица 7 - Число больных с психическими расстройствами, состоящих под наблюдением на конец года – всего (на 100 тыс. населения) За последние годы показатели распространенности психических расстройств как в целом по стране, так и в Рязанской области остаются практически неизменными. При этом в целом по РФ наблюдается тенденция к некоторому увеличению этого показателя, а по Рязанской области – к снижению.
В настоящее время рост выявления лиц, страдающих психическими расстройствами, отмечавшийся исследователями с 90-х годов ХХ в., практически прекратился к середине «нулевых». Так в 1999 году по РФ вновь было зарегистрировано 357,9 чел. на 100 тыс. населения, а в 2005 –389,3. За описываемые 15 лет (1990-2005 гг.) первичная регистрация увеличилась на 40,7 %. В конце периода, рост явно замедлился и за его последние пять лет (1999-2005гг.) составлял только 4,7 %. За анализируемый нами период (2003-2013 гг.) отмечена стабилизация первичного выявления психических расстройств с тенденцией к некоторому уменьшению (таблица 8). Указанная тенденция, в несколько большей степени отмечается и в Рязанской области. Независимо от этого, количество впервые выявленных в регионе пациентов стабильно превышает общероссийские показатели. Таблица 8 - Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства – всего (на 100 тыс. населения)
РФ Рязанская область Как следует из таблицы 9, снижение первичной регистрации пациентов обусловлено, в основном уменьшением выявления лиц с психическими расстройствами непсихотического характера и умственной отсталостью.
В сравнении с данными по РФ, в Рязанской области снижение количества выявленных пациентов с психозами более существенно. В нозологической структуре по региону явно преобладают расстройства непсихотического уровня, их удельный вес в 2013 году составил 84,42 % (по РФ – 73,86 %) .
В Рязанской области, как и в целом по РФ, с 2005 года наблюдается тенденция к превалированию группы пациентов получающих консультативно-лечебную помощь, в сравнении с диспансерным контингентом.
Доли диспансерной и консультативной групп больных по Рязанской области в 2013 году составили 43,6 % и 56,4% соответственно. По состоянию на 01.01.2014 г. в Рязанской области под диспансерным наблюдением психиатров состояло 10271 лицо с психическими расстройствами, или 900,3 чел. на 100 тыс. населения (средний показатель по РФ в 2012 году – 1105,4 на 100 тыс.) (табл.4). Получало консультативно-лечебную помощь по обращаемости 13286 пациентов, или 1164,6 чел. на 100 тыс. населения (в среднем по РФ в 2011 г. – 1503,4 на 100 тыс.).
Число больных, находящихся под диспансерным наблюдением, в регионе ниже чем в среднем по РФ. В последнее десятилетие наблюдается снижение данного показателя как в среднем по РФ, так и в Рязанском регионе (таблица 10).
Клинико-социальная характеристика пациентов длительно госпитализированных в психиатрический стационар
Более половины пациентов провели в стационаре от 6 месяцев до 1 года, треть лечилась от 1 года до 3 лет, только 14 % больных лечились более трех лет. В то же время, анализ медицинской документации показал, что практически у всех пациентов, сроки домашнего проживания после выписки, фактически не превышали недели, а у
значительной части составляли не более трех дней. По минованию этого короткого срока, пациенты вновь госпитализировались. Возможно, выписка части пациентов была обусловлена административным вмешательством с целью искусственной коррекции отчетных показателей («оборот койки»), по пациентам, пребывающим на лечении более года.
Косвенно это подтверждается анализом частоты обращения за психиатрической помощью (таблица 30). Четверть всех обследованных госпитализировались в психиатрический стационар три и более раз за последние пять лет, а 14% - пять и более раз. Крайне мало использовались данным контингентом стационарзамещающие технологии: помещение в дневной стационар встречалось в единичных случаях. Все обследованные пациенты находились в стационаре добровольно.
Структура частоты обращения за психиатрической помощью пациентами, длительно госпитализированными в психиатрический стационар.
Характеризуя трудовой статус пациентов (таблица 31), необходимо отметить, что более девяноста процентов пациентов, на момент обследования были инвалидами, у троих планировалось оформление группы инвалидности в ближайшее время, двое – фактически являясь инвалидами, не могли юридически оформить данный статус из-за отсутствия документов, удостоверяющих личность.
При изучении уровня дохода и жилищных условий пациентов установлено, что в группе длительно госпитализируемых подавляющее большинство имеет низкий или крайне низкий доход (социальная пенсия или полное отсутствие доходов), денежных средств не хватает на питание и обязательные платежи. Респондентов с высокими доходами и проживающих в хороших условиях, в обследованной группе не обнаружено (рисунок 21).
Структура уровня доходов пациентов. Указанные данные объясняются существенными социальными потерями длительно госпитализированных пациентов, проводящих в психиатрическом стационаре значительное время, зачастую лишенных материальной поддержки со стороны ближайшего окружения, получающих минимально возможную «социальную пенсию», начисляемую без учета трудового стажа, а также не способных самостоятельно оформить себе компенсационные выплаты, положенные гражданам с доходом ниже прожиточного минимума.
Нарастание числа пациентов, не имеющих жилья, наблюдалось нами в течение многих лет. Возможно, причиной этого являются социальные потери длительно госпитализируемых пациентов, включающие и утрату ими жилья. Не исключено и влияние самого фактора неудовлетворительных жилищных условий на увеличение срока госпитализации (пациенты используют стационар как место временного проживания в осенне-зимний период). Также следует отметить, что защита жилищных прав пациентов представляет серьезные трудности, фактически, за период с 1999 по 20013 гг. ЦПР удалось вернуть пациентам две квартиры, за одну из утраченных квартир получена денежная компенсация, еще два пациента признаны нуждающимися в предоставлении социального жилья, с внесением их в списки нуждающихся в соответствующих муниципальных образованиях.
Для длительно болеющих психиатрических пациентов характерно значительное ограничение круга общения, в котором остаются, фактически, только близкие родственники из «родительской» семьи, вступление в брак для такого больного практически исключено тяжестью заболевания и предвзятым отношением окружающих (стигма). Одиноких больных – 44,71 %, проживают вместе с родителями или одним из родителей – 17,64 %, 27,06 % проживают в семьях других родственников, с супругами или бывшими супругами – 7,06 %, в большой семье с супругом, родителями и детьми – 3,53%. Среди исследуемой группы выявлено существенное количество одиноких пациентов. Одиночество является одновременно и следствием тяжелого психического расстройства (феномен «обеднения социальных сетей» [39], и фактором, значительно осложняющим оказание медико-реабилитационной помощи таким пациентам.
Таким образом, в ходе исследования выявлена медико-социальная специфичность группы пациентов с длительными госпитализациями в психиатрический стационар. Основным диагнозом, «ответственным» за длительные госпитализации, является шизофрения. Самую большую группу среди длительно госпитализированных лиц составили мужчины, больные шизофренией. Вторым по распространенности является диагноз органического поражения ЦНС, чаще в виде органических психозов и (или) слабоумия, высока доля пациентов с умственной отсталостью. Три эти нозологии в сумме «обеспечивают» 95% случаев длительных госпитализаций. Длительно госпитализированные пациенты, как правило, имеют длительные сроки заболевания (свыше 15 лет). При этом сроки пребывания пациентов вне стационара в некоторых случаях составляют 1-3 дня и, возможно, обусловлены административными мерами.
Для большинства пациентов с длительными госпитализациями характерны: низкий уровень образования, наличие инвалидности, низкий достаток и плохие жилищные условия, недостаточность социальных отношений и связи с родственниками, отсутствие документов, пенсий, жилья и пр., препятствующие выписке таких пациентов из психиатрического стационара.
На основании полученных результатов, нами выделены следующие основные направления медико-реабилитационной работы ЦПР с длительно-госпитализированными пациентами:
1. Инструментальная социальная поддержка (восстановление документов, оформление статуса инвалида, пенсионное обеспечение);
2. Работа с семьями (восстановление утраченных социальных связей, организация посещений пациента родственниками или другими лицами в стационаре и предоставления ему поддержки по месту жительства, устранение нарушений при исполнении опекунских обязанностей);
3. Программа защищенного жилья (решение жилищных проблем пациентов, путем возвращения им утраченных жилых помещений, постановка на учет в качестве нуждающегося в предоставлении жилья, оформление на стационарное социальное обслуживание, включение в программу защищенного жилья «Дом на половине пути»).
Структура и организация центра психосоциальной реабилитации
По нашим данным за последние 11 лет ежегодно в стационары Рязанской области повторно в течение года поступают около 700 человек Данная группа больных нуждается в эффективных психосоциореабилитационных воздействиях и, в то же время практически исключена из существующих внебольничных реабилитационных программ: по данным нашего исследования БЧГ практически не посещают психоневрологический диспансер, не пользуются дневным стационаром.
Реформы психиатрической службы России, идущие в настоящее время, за счет сокращения коек, децентрализации помощи, отказа от госпиталоцентризма, неизбежно приведут увеличению контингента больных, требующих амбулаторного наблюдения. Оказание действенной помощи амбулаторному больному трудно себе представить без участия лиц из его семейного окружения. В связи с этим следует признать возможность существенного увеличения роли семьи пациента в оказании ему лечебной и реабилитационной помощи. Соответственно будет возрастать и потребность семей в социально-психологической поддержке, что также необходимо учитывать при планировании и организации деятельности психиатрической службы. Нагрузка, связанная с необходимостью ухода за душевнобольным членом семьи, при переходе к общественно ориентированной психиатрической службе, все больше становится семейным бременем. Представляется необходимым активно вовлекать семьи пациентов в процесс оказания психиатрической помощи и оказывать им в этом всемерную поддержку.
Нами было обследовано 30 больных страдающих шизофренией, параноидная форма (F20), госпитализировавшихся не мене двух раз за два года в общепсихиатрические районированные отделения. В исследуемую группу включались пациенты с родственниками участвующими в психообразовательной программе ЦПР.
Оценка состояния пациентов и его динамика производилась клинико-психопатологическим методом, для объективизации данных применялись шкалы и опросники, результативность метода оценивалась «зеркальным» сравнением частоты стационирования за двухлетний период до вмешательства и в двухлетнем катамнезе. Инструментарий и дизайн исследования подробно описан в главе 2 данной диссертации.
Характеристика изучаемой группы лиц с психическими расстройствами. Клинико-демографические данные.
Каждый из них, в среднем госпитализировался в психиатрическую больницу более 10 раз (14,8±5,6, при разбросе от 3 до 38 раз), клиническая картина при госпитализации определялась выраженными психическими расстройствами в виде продуктивной психопатологической симптоматики, склонностью к агрессии, выраженными явлениями нарастающего дефекта в эмоционально-волевой сфере. В связи с тем, что основной базой исследования (место работы исследователя) являлось мужское районированное отделение, в изучаемой группе преобладали пациенты мужского пола.
Инвалидность второй группы была установлена 27 пациентам, трое являлись инвалидами первой группы. Факты злоупотребления алкоголем выявлены у 10% пациентов, изредка выпивали 26,6% (в рамках бытового пьянства). Неблагоприятное социальное окружение выявлена лишь у 6,6% пациентов.
Лишь около 20% обследованных пациентов проживали одиноко. Около 70% посещали психиатра по месту жительства и принимали поддерживающее лечение. Семейные взаимоотношения характеризовались частыми конфликтами у 36,7% пациентов изучаемой группы. Родственники пациентов в более чем 70% случаев не интересовались получаемым пациентом лечением, не посещали психоневрологический диспансер, не имели контактов с врачами.
В связи с нарастающей потребностью в активном привлечении членов семей больных к лечебно-реабилитационным мероприятиям, родственникам предлагалось пройти учебную программу на основе авторского «Модуля психообразовательной работы с родственниками». Психообразование заключалось в проведении с членами семей пациентов структурированных учебных семинаров направленных на предоставление в доступной форме наиболее полной информации о психическом расстройстве их родственника, а также медико-психологическое поощрение долговременного участия в процессе лечения их родственника.
В процессе психообразования рассматривались, и по мере возможности разрешались проблемы, обсуждаемые в группе и индивидуально с каждым участником. Методика ведения групп и особенности предоставляемой участникам психообразовательной информации подробно описаны в главе 5 настоящей диссертации.
Результаты исследования. Для пациентов, родственники которых прошли образовательный курс, нами изучался двухлетний катамнестический период. В таблице 39 приводятся данные о количестве и суммарной продолжительности периодов стационарного лечения пациентов в сравнении с периодом за два года до исследования. Число поступлений пациентов в психиатрический стационар уменьшилось практически в два раза, медиана показателя длительности пребывания в стационаре до госпитализации составляла 244,5 дня, при этом 50% пациентов проводили в больнице 178-346 дней, при разбросе от 86 до 707 дней, после вмешательства – медиана составила 42 дня, а 50% пациентов лечились стационарно от 0 до 100 дней, при разбросе от 0 до 287 дней. Достоверность различий проверялась с помощью Т-критерия Вилкоксона.
Сравнительные данные о некоторых клинико-социальных характеристиках изучаемой группы до и после прохождения родственниками психообразовательной программы приведены на рисунке 33, 34.
Практически вдвое увеличилось количество больных, регулярно посещающих психиатра, почти втрое больше пациентов стали регулярно принимать поддерживающее лечение, положительную динамику демонстрируют показатели семейных взаимоотношений, удалось вовлечь вдвое больше родственников в процесс лечения.