Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современное состояние и проблемы психосоциальной реабилитации лиц с психическими расстройствами 10
1.1. Влияние психических расстройств на социальное функционирование пациентов 10
1.2. Роль семьи в лечебно-реабилитационной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами 13
1.3. Медико-социальные и клинико-организационные подходы к реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, с частыми и (или) длительными госпитализациями 26
Глава 2. Программа, объём и методы исследования 33
Глава 3. Динамика и тенденции психического здоровья населения рязанской области и состояние службы охраны психического здоровья 43
3.1 Тенденции психического здоровья населения Рязанской области 43
3.2 Региональная служба охраны психического здоровья: современное состояние и проблемы 49
ГЛАВА 4. Клинико-социальная характеристика пациентов психиатрического стационара с длительными и частыми оспитализациями 57
4.1. Клинико-социальная характеристика лиц, часто госпитализирующихся в психиатрический стационар 57
4.2. Клинико-социальная характеристика пациентов длительно госпитализированных в психиатрический стационар 75
ГЛАВА 5. Организационно-функциональная модельцентра психосоциальной реабилитации в структуре психиатрического стационара 89
5.1 Реорганизации реабилитационной службы на примере Рязанской области 90
5.2 Структура и организация центра психосоциальной реабилитации 95
5.3 Реализация медико-социальных программ на базе центра психосоциальной реабилитации психиатрического стационара 104
5.3.1 Программа инструментальной социальной поддержки 105
5.3.2 Программа помощи пациентам с частыми госпитализациями 109
5.3.3 Программа «Дом на половине пути» для лиц, страдающих психическими расстройствами 117
Заключение 122
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы
- Роль семьи в лечебно-реабилитационной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами
- Региональная служба охраны психического здоровья: современное состояние и проблемы
- Клинико-социальная характеристика пациентов длительно госпитализированных в психиатрический стационар
- Реализация медико-социальных программ на базе центра психосоциальной реабилитации психиатрического стационара
Роль семьи в лечебно-реабилитационной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами
Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций в резолюции 65/95, признает, что проблемы психического здоровья имеют большое значение для любого общества и являются существенным фактором, усугубляющим бремя заболеваний, снижающим качество жизни, приводящим к огромным экономическим и социальным издержкам. [45] Психическое здоровье рассматривается не только как часть, но и как базисный элемент общего здоровья. [89].
По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), психические расстройства и расстройства поведения, необходимо считать одной из серьезнейших угроз здоровью и продуктивности нации. Психическое благополучие общества вносит основной вклад в воспроизводство его образовательного и трудового потенциала. Психические расстройства имеют огромные негативные экономические и социальные последствия. ВОЗ признает первостепенность проблем психического здоровья населения [195].
Психическими и поведенческими расстройствами обнаруживаются в течение жизни более чем у четверти всего населения Земли. Четыре позиции из десяти занимают психические расстройства среди основных факторов, вызывающих нетрудоспособность. Экономические потери, вызванные нервно-психическими заболеваниями оцениваются в 13% от всего «мирового бремени болезней». При этом в 2002 г. они занимали третье место среди неинфекционных болезней, вслед за сердечно-сосудистыми и онкологическими, а в 2004 г. они заняли первое место [195]. ВОЗ прогнозирует выход к 2020 г. депрессивных расстройств на второе место в рейтинге оценки социального бремени различных заболеваний в мире. На первом находится ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом в развитых странах, из-за снижения частоты ИБС, депрессивные расстройства могут занять лидирующую позицию [195]. В Европе на долю психических расстройств приходится около 20% всех заболеваний. Экономический ущерб, который наносят психические расстройства, огромен. Причем большая часть ущерба обусловлена не затратами на лечение, 60-80% от суммы составляют потери, обусловленные временной и стойкой утратой трудоспособности, снижением производительности труда и досрочным выходом на пенсию [196]. В США психические заболевания являются серьезной причиной заболеваемости и смертности. Психические расстройства, по некоторым данным [179] обнаруживаются у каждого четвертого взрослого американца или у 57,7 млн. человек. Ежегодные прямые издержки на лечение психических расстройств составляют в США примерно 148 млрд. долларов, или 2,5% валового национального продукта. Косвенные издержки, связанные с психическими и поведенческими расстройствами, превышают прямые в 2-6 раз в странах с развитой рыночной экономикой [58]. В большинстве стран значительная доля этих издержек ложится на плечи семей. По официальным данным, в Германии в 2002 году на психические и поведенческие расстройства только системой здравоохранения потрачено 22,44 млрд евро (270 евро на душу населения). Наибольших затрат потребовала помощь больным с депрессией (4,025 млрд. евро), шизофренией и сходными расстройствами (2,756 млрд. евро) и неврозами (2, 825 млрд евро). В Англии ущерб от депрессии составил 15,46 млрд. евро. Из них на лечение депрессии было потрачено всего 636 млн. евро, остальные потери были обусловлены нетрудоспособностью и преждевременной смертностью. Такая картина характерна для всей Европы: рабочие дни, потерянные из-за депрессии, исчисляются миллионами. Например, во Франции в 2000 году их число составило 31, 9 млн. [58].
К другим видам экономического ущерба, наносимого психическими расстройствами, относятся: несобранные налоги с лиц, преждевременно вышедших на пенсию или получивших инвалидность, потери, связанные с уходом за больными. Так, родственники больного шизофренией тратят на это около 6 часов в день, а уход за больными деменцией требует и вовсе круглосуточного присутствия и дает 70% всех экономических потерь [71].
Психические расстройства влияют на все стороны жизни человека: они способны подорвать физическое здоровье, нарушить семейную и общественную жизнь, испортить карьеру, толкнуть на преступление и самоубийство. Кроме того, из-за распространенных в обществе предубеждений люди, страдающие психическими расстройствами, часто становятся жертвами дискриминации и теряют самоуважение. Им трудно получить образование и работу. Семьям приходится нести социальные издержки, среди которых эмоциональная нагрузка, связанная с постоянной необходимостью оказания помощи членам семьи, имеющим ограниченные возможности, понижение качества жизни для лиц, осуществляющих уход, а также социальная изоляция, стигматизация и потеря будущих возможностей для самосовершенствования. Поэтому психические расстройства наносят обществу колоссальный ущерб [45; 99; 176; 179].
В Российской Федерации показатели заболеваемости психическими расстройствами за последние два десятилетия увеличились более чем на 40%. Алкоголизм и наркомания, депрессия и суициды, расстройства личности, посттравматические стрессовые расстройства сохраняют высокий удельный вес в структуре психических заболеваний [83].
В связи с низкой обращаемостью за психиатрической помощью, эпидемиологические данные, возможно, не дают полного представления о заболеваемости. В РФ, истинное число лиц, страдающих психическими расстройствами, может составлять 52 млн. человек, или 1/3 населения России [111] Динамика показателя психически больных, число лиц первично признанных инвалидами с 1989 по 2006 годы нарастало: в 1989 году - 22,1 человека на 100 тыс. населения, в 1999 г. - 41,1 чел. С 1999 по 2006 наблюдалась некоторое снижение с последующей стабилизацией показателя на достаточно высоком уровне в 31 на 100 тыс. населения [106]. С 2007 по 2011 год абсолютное число инвалидов, вследствие психических расстройств несколько снизилось [45,110].
Инвалиды вследствие психических заболеваний - самая многочисленная, молодая и тяжелая (по медицинским и социальным критериям) категория инвалидов в здравоохранении. По данным статистики за период 1992-2010 гг. зарегистрированный контингент больных психическими расстройствами в РФ увеличился с 3,603 млн. человек до 4,188 млн. (рост на 16,3%) (Совет по делам инвалидов при СФ ФС РФ)
Количество инвалидов вследствие психических расстройств на 01.01.2013 года составляло 1038568 человек, что практически соответствует 8% от общего числа инвалидов по всем заболеваниям. Кроме того, инвалидность по психическим заболеваниям характеризуется значительной тяжестью: 90,1% психически больных инвалидов имеют наиболее тяжелые, I или II, группы инвалидности. Необходимо обратить внимание, что около 70% инвалидов с нарушениями психического развития находятся в трудоспособном возрасте. (Совет по делам инвалидов при СФ ФС РФ)
Специалистами Всемирной организации здравоохранения прогнозируется, что при сохранении действующей системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов к 2015 году численность взрослых инвалидов в Российской Федерации составит 15,3 - 15,5 млн. человек. Это увеличение числа инвалидов произойдет на фоне продолжающегося демографического кризиса. Межведомственная комиссия Совета Безопасности Российской Федерации, в докладе «Психическое здоровье населения России как проблема национальной безопасности», называет рост заболеваемости психическими расстройствами «серьезной угрозой здоровью нации» [87]. Серьезными социальными последствиями объясняется включение психических расстройств в Правительственный перечень социально значимых заболеваний [там же].
Региональная служба охраны психического здоровья: современное состояние и проблемы
Исходя из потребностей стационарной службы, первым этапом формирования Центра психосоциальной реабилитации было избрано направление инструментальной социальной поддержки лиц, длительно находящихся на стационарном лечении. Такой выбор был обусловлен ситуацией, выявленной в ходе изучения потребностей психиатрической службы региона: значительное количество пациентов, находящихся в стационаре свыше шести месяцев, имеющих нерешенные проблемы социального функционирования (отсутствие документов, удостоверяющих личность, не получающих пенсию, покинутых опекунами, лишенных жилья и др.). На втором этапе был определен основной контингент больных, направляемых в реабилитационный Центр - пациенты с длительными госпитализациями.
По итогам двух лет исследования нами была выявлена и обоснована потребность в предоставлении пациентам такой формы социальной поддержки, как региональная программа защищенного жилья.
В ходе работы всех модулей Центра психосоциальной реабилитации производился сбор статистической информации, последующий ее анализ и оценка работы социальной службы стационара, на основании которых корректировалась программа исследования.
Обследованы следующие группы лиц:
1. Пациенты с психическими расстройствами, длительно госпитализированные в психиатрический стационар. В группу включены все случаи госпитализации в психиатрический стационар продолжительностью свыше шести месяцев. За исходные данные приняты результаты исследования, выполненного нами в 1999 г., повторное исследование проведено в 2013 г. Для оценки результативности работы Центра, в качестве контрольной обследованы 54 пациента Шацкой психиатрической больницы. Таким образом, сформирована группа длительно госпитализированных пациентов численностью 449 человек.
2. Пациенты Московского округа г. Рязани, наблюдающиеся на двух участках диспансера, часто госпитализирующиеся в психиатрический стационар 177 человек. Группа сформирована включением всех случаев госпитализации в психиатрический стационар чаще двух раз за два года в 2002-2003 и 2012-2013 годах.
3. Контрольную группу составили пациенты с тех же участков, госпитализировавшиеся реже двух раз за два года 61 человек, сопоставимая с основной по половозрастным и клиническим характеристикам.
4. Больные параноидной шизофренией (30 человек) госпитализировавшиеся в психиатрический стационар не реже двух раз за два года. Катамнестическое исследование через 2 года. Группа сформирована по результатам анализа медицинской документации пациентов, стационированных в два отделения (мужское и женское) психиатрического стационара, обслуживающих Московский район г. Рязани. Критериями включения были диагноз Шизофрения (F20 по МКБ-10) наличие родственников, осуществляющих уход и согласие родственников на участие в психообразовательной программе.
5. Родственники обследуемых пациентов (30 человек). Обследование проводилось до и после психообразовательной работы. Включались родственники больных шизофренией, госпитализировавшихся в психиатрический стационар 2 раза и чаще за два года. Каждому родственнику предлагалось заполнить по 2 анкеты до и после их участия в психообразовательной программе.
6. Пациенты с психическими расстройствами, длительно госпитализированные в психиатрический стационар, завершившие реабилитационную программу защищенного жилья «Дом на половине пути» (31 человек) в 2005-2010 году.
Второй этап исследования включал изучение динамики и тенденции инвалидности пациентов вследствие психических расстройств на примере Рязанской области. Проведен анализ распространенности и структуры психических расстройств в регионе.
На третьем этапе получена развёрнутая медико-социальная характеристика лиц с психическими расстройствами, длительно находящихся в стационаре и пациентов, часто госпитализирующихся в психиатрический стационар. С помощью анкеты-опросника, заполняемого врачом-психиатром, на основании анализа медицинской документации пациента в диспансере (амбулаторная карта, социальная карта, акты материально-бытового обследования) и стационаре (история болезни, социальная карта) изучались ряд клинических, демографических, социальных характеристик. Анкета содержала как клинические показатели (половозрастные характеристики, диагностическая категория, длительность заболевания, количество госпитализаций в психбольницу (всего, за 2 года и 5 лет), продолжительность каждого стационирования (количество койко-дней проведённых в стационаре за последние пять лет и последние два года), показатели, характеризующие комплаентность пациентов, а также социальные характеристики: проживание (одинокое или в семье), посещение РОКПНД, отношения с родственниками, посещение РОКПНД родственниками, употребление пациентом алкоголя, наличие неблагоприятного социального окружения. Обследование проводилось однократно, для основной и контрольной групп часто госпитализируемых по результатам анкетирования получена информация о 238 пациентах.
Обследование часто госпитализированных пациентов в 2013 г., дополнительно проводилось с помощью анкеты-опросника, содержащей, наряду с клиническими (диагноз по МКБ-10, давность заболевания, частота и длительность госпитализаций), демографические (пол, возраст) показатели и показатели, характеризующие социальное функционирование лиц страдающих психическими расстройствами (уровень образования, профессиональный и семейный статус, доходы и др.). Обследование проводилось однократно, всего было заполнено 63 анкеты.
Потребность длительно госпитализированных пациентов в инструментальной социальной поддержке изучалась с помощью, специально разработанной, Карты социального статуса пациента (КСС), представляющей собой формализованный бланк, для заполнения врачами, утвержденный руководителем учреждения, включающий подробные данные о социальной устроенности пациентов (наличие паспорта, пенсии, признание недееспособным и установление опеки, проблемы при исполнении опекунских обязанностей, наличие хронических соматических заболеваний). Исходные данные - в 1999 г., окончательные - в 2013 г. (449 КСС).
Для объективизации данных о психическом состоянии пациентов-участников психообразовательной программы помимо диагностических категорий, применялась шкала PANSS [81; 82; 156].
Клинико-социальная характеристика пациентов длительно госпитализированных в психиатрический стационар
Реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами, определяемая, в последние годы как психосоциальная является системой мер, направленных не только на восстановление трудоспособности, но и на помощь в нормализации всех аспектов социального функционирования пациента, за счет восстановления или формирования навыков, изначально недостаточных, либо утраченных пациентом, в течение периода его болезни. Конечной целью реабилитации является по возможности полная интеграция психически больного гражданина в общество [39].
Развитая система внебольничной помощи, обеспечила возможность амбулаторного наблюдения пациентов и контроля за лечением, за счет чего удалось существенно уменьшить сроки больничного пребывания. При этом появились условия для оказания длительной, непрерывной лечебно-реабилитационной помощи, реализации принципа преемственности амбулаторного и стационарного звеньев, была обеспечена возможность проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях, максимального приближения их к месту жительства пациента, без отрыва его от социального окружения, поддержки семьи. Длительное амбулаторное наблюдение позволило уточнить научные данные о течении психических расстройств, представило доказательства более благоприятного социального и трудового прогноза.
У хронически психически больных, особенно длительно пребывавших на стационарном лечении, часто наблюдается полная утрата социальных связей, трудоспособности, имущества, источника доходов, жилого помещения. В такой ситуации пациенты легко оказываются среди бездомных, становятся жертвами преступников, либо сами вовлекаются в преступную среду. Однако, многие душевнобольные сохраняют упорядоченное поведение, способность к самообслуживанию, трудоспособность, что позволяет, при наличии поддержки со стороны специализированных подразделений психиатрической службы, восстановить социальную адаптацию таких лиц [23; 65]. Для улучшения помощи этой группе пациентов предлагается создавать специальную поддерживающую реабилитационную среду, лучше в виде программ «жилья под защитой» с различным уровнем поддержки и контроля, от подразделений при учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях (отделения-общежития) до, расположенных вне психиатрических учреждений реабилитационных квартир с поддержкой [2; 5; 9; 13; 17; 50; 72; 94; 95; 107].
Развитие этих форм помощи началось в России достаточно недавно, в связи с чем, указанные организационные структуры имеются лишь в небольшом числе региональных служб. Существующие типы программ также не отличаются разнообразием и включают, за редким исключением, разновидность общежитий для лиц, утративших социальные связи, предоставляющие кров, бытовое устройство, реабилитационные тренинги и поддержку трудоустройства, иногда только в подсобном хозяйстве психиатрического учреждения. Тем не менее, внедрение жилищных программ в целом положительно оценивается исследователями [1; 5; 7; 9; 23; 28; 32; 39; 64; 66; 68].
Организационно службы жилья с поддержкой организуются при медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях, психоневрологических диспансерах, лечебно-производственных предприятиях, специализированных учреждениях социального обслуживания. Иногда это дает возможность сочетать условия проживания в общежитии и медицинскую помощь уровня психиатрического стационара [64; 68].
С начала XXI века психическое здоровье населения РФ характеризуется негативными тенденциями: наблюдается рост заболеваемости, увеличивается количество психически больных, признаваемых инвалидами. Значительную часть среди них составляют лица молодого, трудоспособного возраста. На этом фоне происходит серьезная перестройка и сокращение службы охраны психического здоровья. Уменьшается коечный фонд стационарных учреждений, реорганизуются или полностью закрываются лечебно-производственные предприятия и специализированные цеха, дававшие инвалидам, вследствие психических расстройств возможность защищенного трудоустройства. В связи с проблемами службы стала снижаться первичная выявляемость психических расстройств. Сохраняются на очень высоком уровне показатели повторности госпитализаций в психиатрические стационары. Почти четверть пациентов, находящихся в психиатрических стационарах страны, проводят в них длительные (более года) сроки. В существующих условиях ущемляется, предусмотренное законодательством право пациента на оказание психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях, преимущественно, по месту жительства.
Необходимость оптимизации ограниченных ресурсов психиатрической службы, на наш взгляд, представляется очевидной. По нашему мнению, необходимо сосредоточить усилия психиатрической службы на оказании помощи целевым контингентам пациентов, имеющих определенные особенности психического и социального статуса которые, приводят к длительным и (или) частым госпитализациям. С целью улучшения социального функционирования пациентов и сокращения сроков стационарного лечения, лечебно-реабилитационная служба должна способствовать решению следующих основных задач:
Анкетирование пациентов позволило выявить «базовые» социальные проблемы, без решения которых, постановка вопроса о выписке пациента является преждевременной, а включение пациента в обучающую реабилитационную программу затруднительно (рисунок 25).
Реализация медико-социальных программ на базе центра психосоциальной реабилитации психиатрического стационара
Характеристика взаимоотношений пациентов с близкими Конфликтные отношения с лицами из ближайшего окружения имеют более сорока процентов пациентов основной группы, в то время как в контрольной таких пациентов менее пяти процентов. Примерно одинаковое число пациентов оценили свои взаимоотношения с родственниками как нейтральные. Небольшая часть пациентов (1,69% основной группы, и 3,28% контрольной) родственных связей не имеют. Выявленные факты, могут объяснять тенденцию к более высокому количеству разведенных пациентов и меньшему числу семейных лиц среди основной группы.
Проведена оценка частоты посещений родственниками больных участкового врача, - как индикатор участия членов семей пациентов в лечебном и реабилитационном процессах. В основной группе доля пациентов, чьи родственники посещают участкового врача составляет 14,12%, в контрольной процент таких лиц существенно выше - 42,62% (рисунок 18). Какое-либо неблагополучие в своем социальном окружении имеют 38,42% пациентов основной группы и только 11,48% пациентов контрольной. С целью определения взаимного влияния изучаемых факторов был проведен корреляционный анализ Спирмена. Сила влияния оценивалась по шкале Чеддока. Исследование по Спирмену показало, что на частоту стационирования пациентов за 2 года достоверно влияет прием поддерживающего лечения (г=0,380, умеренная связь), посещение пациентом ПНД (г=0,181, слабая связь), посещение родственником ПНД (г=0,165, слабая связь), отношения пациента с ближайшим окружением (г=0,165, слабая связь) и наличие неблагоприятного социального окружения (г=0,350, умеренная связь). В то же время, установлено, что на прием пациентом поддерживающего лечения, оказывает влияние ряд изучаемых факторов: посещение пациентом ПНД (г=0,785, сильная связь), посещение родственником ПНД (г=0,150, слабая связь), отношения пациента с ближайшим окружением (г=0,378, умеренная связь) и наличие неблагоприятного социального окружения (г=0,343, умеренная связь) (таблица 26). Таблица 26 - Зависимость частоты стационирования и комплаентности от ряда изучаемых факторов (коэфф. корр. Спирмена, г).
Числогоспитализаций за2 года Приемподдерживающеголечения к скк иВ и оос Посещение ПНД родственником Отношения сближайшимокружением Неблагоприятноесоциальноеокружение
Средняя длительность каждой госпитализации составляет обьшно от 30 до 90 дней. Потребляя в основном стационарную помощь, данная группа пациентов госпитализируются в психиатрический стационар в среднем 1 раз и более в год. Сравнительный анализ часто госпитализирующихся пациентов с контрольной группой показал, что обследованные были однородны по полу, возрасту, нозологической структуре, длительности заболевания, уровню образования, семейному положению, составу семьи. Выявленные отличия в материальном положении, с преобладанием неблагополучных материально-бытовых и жилищных условий в основной группе, объясняются, по-видимому, более значительными материально-экономическими потерями пациентов, за счет частого пребывания в психиатрическом стационаре и коротких периодов реабилитации вне стационара, лишают больных потенциальной возможности улучшить свое материальное положение, получить эмоциональную и инструментальную поддержку со стороны ближайшего окружения, оформить льготы и компенсационных выплаты от государства.
Обобщенные результаты исследования групп больных представлены следующим образом: поддерживающее лечение регулярно принимает только около трети пациентов с частыми госпитализациями, в контрольной группе таких пациентов более 70 %, практически такое же количество часто госпитализируемых полностью отказывается от поддерживающего лечения, в контрольной группе - чуть более 11%; практически треть БЧГ после выписки не посещает психоневрологический диспансер (в контрольной группе - менее 10 %); визиты в диспансер пациентами с частыми госпитализациями, в основном носят редкий, нерегулярный характер, (1-2 раза в год, фактически, один раз после выписки, второй - перед госпитализацией) в контрольной группе таких больных менее 13 %; пациенты не включаются в работу стационарзамещающих служб, которые могли бы предотвратить повторные госпитализации. До 95 % пациентов с частыми госпитализациями за пять лет ни разу не направлялись в дневной стационар (в контрольной группе 64,5 %); более половины больных с частыми госпитализациями получали психиатрическую помощь в недобровольном порядке (в контрольной группе менее 7 %); в группе БЧГ преобладали конфликтные отношения с ближайшим окружением, в контрольной группе отношения с родственниками были в основном хорошими; родственники пациентов контрольной группы достоверно чаще посещают участкового врача (сопровождая пациентов), интересуются проводимой терапией, принимают участие в лечебно-реабилитационном_процессе.
Корреляционный анализ показал наличие влияния выявленных социальных факторов на частоту стационирования и комплайентность пациентов с частыми госпитализациями.
Таким образом, в период коренного реформирования психиатрической помощи, остается актуальной проблема частых повторных госпитализаций больных. Получены данные о влиянии поддерживающего лечения, посещения амбулаторной службы на снижение частоты стационирования пациентов, также установлена важнейшая роль взаимоотношений пациента с ближайшим окружением, отражающаяся в активном участии последних в лечебно-профилактических мероприятиях. Полученные данные свидетельствуют о необходимости оптимизации работы службы психического здоровья региона, совершенствования и расширения программ семейной реабилитации, направленных на активизацию участия близких пациента в терапевтическом процессе и ориентированных на целевую аудиторию (например, мужчин - мужей страдающих шизофренией женщин).