Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Современные взгляды на психические расстройства при соматических заболеваниях 14
1.2 Проблемы психического здоровья и современные методы лечения пациентов с хроническим поражением паренхимы печени 21
1.3 Качество жизни у пациентов с психическими расстройствами при хроническом поражении паренхимы печени 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Общая характеристика обследуемых больных 40
2.2 Методы исследования 44
Глава 3. Клиническая характеристика больных исследуемых групп 47
3.1 Клиническая характеристика донозологических состояний у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени 47
3.2 Клиническая характеристика непсихотических психических расстройств у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени 55
3.3 Результаты клинико-психологических методов исследования пациентов с донозологическими состояниями и непсихотическими психическими расстройствами при хроническом поражении паренхимы печени 69
3.4 Характеристика сопутствующей соматической и неврологической патологии у пациентов с донозологическими состояниями и непсихотическими психическими расстройствами при хроническом поражении паренхимы печени 83
3.5 Результаты клинико-психопатологического исследования пациентов с донозологическими состояниями и непсихотическими психическими расстройствами при хроническом поражении паренхимы печени 84
Глава 4. Оптимизация комплексной программы психофармако-, психотерапии и реабилитации пациентов с донозологическими состояниями и непсихотическими психическими расстройствами при хроническом поражении паренхимы печени 91
4.1 Принципы сочетанной психокоррекции (психофармако-и психотерапии) и психопрофилактики пациентов с доно-зологическими состояниями и непсихотическими психическими расстройствами при хроническом поражении паренхимы печени 91
4.2 Эффективность комплексной психокоррекции (психофар-мако- и психотерапии) и реабилитации пациентов с доно-зологическими состояниями и непсихотическими психическими расстройствами при хроническом поражении паренхимы печени 106
Заключение 115
Выводы 125
Практические рекомендации 128
Список использованной литературы 129
- Проблемы психического здоровья и современные методы лечения пациентов с хроническим поражением паренхимы печени
- Клиническая характеристика непсихотических психических расстройств у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени
- Результаты клинико-психопатологического исследования пациентов с донозологическими состояниями и непсихотическими психическими расстройствами при хроническом поражении паренхимы печени
- Эффективность комплексной психокоррекции (психофар-мако- и психотерапии) и реабилитации пациентов с доно-зологическими состояниями и непсихотическими психическими расстройствами при хроническом поражении паренхимы печени
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В Российской Федерации с конца XX века отмечается рост непсихотической психической патологии более чем в 60 раз [Александровский Ю. А., 2011]. Продолжается рост непсихотических психических расстройств (НППР) при заболеваниях желудочно-кишечного тракта [Костин А. К., Семке В. Я., 2005; Семке В. Я., 2010; Семке В. Я., 2011]. Важное значение в спектре заболеваний органов пищеварения имеют заболевания гепатобилиарной системы, а именно хронические заболевания паренхимы печени [Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г., 2003; Подымова С. Д., 2005; Бохан Н. А., Мандель А. И., Трескова И. А., 2007]. Отмечается существенный рост хронических гепатитов как алкогольной, так и другой этиологии [Бохан Н. А., Коробици-на Т. В., 2008; Бохан Н. А., Мандель А. И., Пешковская А. Г. и др., 2013; Bokhan N. A., Mandel A. I., Gusamov R. R., 2006].
В литературе приводятся данные о выявляемости хронических заболеваний печени в различных странах мира с частотой до 40% всего взрослого населения [Щекина М. И., 2013; Степанов Ю. М., 2013, 2014]. При этом необходимо отметить, что заболеваемость только хроническими вирусными гепатитами, по разным подсчетам, охватывает до 700 млн человек или до 10% всего населения земного шара [Чеснокова Л.В., Петров И.М., Троши-на И.А., 2013; Ferenci P., 2006].
Известно, что наиболее частыми нозологиями хронического поражения паренхимы печени являются алкогольная жировая болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени и хронический вирусный гепатит С [Коса-говская И. И., Волчкова Е. В., 2013; Чуйкова К. И., Якимов В. Л., Катана-хова Л. Л. и др., 2013; Кляритская И. Л., Стилиди Е. И., 2014; Чесноко-ва Л. В., 2015]. Выявлено, что клиническая картина заболевания у лиц с разной этиологией поражения печени имеет достоверные различия, как в психических проявлениях, так и в динамике и прогнозе. Это следует учитывать при диспансерном наблюдении и лечении данных пациентов [Бабак О. Я., Колесникова Е. В., Шуть И. В., Куринная Е. Г., 2013; Полунина Т. Е., 2014; Черкашина Е. А., Петренко Л. В., Евстигнеева А. Ю., 2014].
В работах, посвященных вопросам психического здоровья в гепатоло-гии, указывается, что пациентам, имеющим хроническое поражение паренхимы печени, показано комплексное психопатологическое и психологическое обследование. В клинической картине описывалось наличие широкого спектра психических нарушений, часть из которых серьезно снижали качество жизни данных пациентов [Талицкая Е. А., 2015].
Степень разработанности темы исследования. Приводятся новые данные об особенностях психических нарушений у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени алкогольной и неалкогольной этиологии [Каминская С. Н., 2005; Ламброва Е. Г., 2009; Дудник О. В., 2013; Стаценко М. Е., Туркина С. В., 2013]. Выявлены психические нарушения, в основном
астенического и депрессивного регистров, достигающие у части больных значительной выраженности и препятствующие адекватной психосоциальной адаптации в обществе [Алексеева А. С., 2009; Костюкевич О. И., 2016]. В ряде работ описаны варианты и особенности нарушения качества жизни при наличии хронического гепатита различной этиологии [Жук Е. А., 2011; Кириенко В. Т., 2011; Вовк Е. И., 2014]. Несмотря на увеличение количества современных исследований, посвященных данной проблеме, всё еще остаются недостаточно изученными клинические проявления имеющихся психических расстройств, их динамическая оценка и связь с качеством жизни, и до настоящего времени не создано клинико-дифференцированных коррек-ционных программ (Каминская С. Н., 2005; Жилина А. А., 2012; Бокова Т. А., 2014). Представленные факты обосновывают степень разработанности темы и актуальность проводимого нами исследования.
Цель исследования – определить спектр и клинические особенности непсихотических психических расстройств, уровень нарушения качества жизни у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени алкогольной и неалкогольной этиологии с разработкой дифференцированных коррекционных программ.
В соответствии с целью были определены задачи исследования:
-
Описать спектр непсихотических психических расстройств и их клинические особенности у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени алкогольной и неалкогольной этиологии.
-
Изучить психол огический пр офиль и уровень качества жизни при непсихотических психических расстройствах у исследуемых пациентов с хроническим заболеванием печени.
-
Сравнить особенности характера психических нарушений и личностных особенностей у пациентов с алкогольным и неалкогольным поражением паренхимы печени. Определить факторы развития непсихотических психических расстройств при наличии хронического гепатита.
-
Разработать дифференцированные программы коррекции непсихотических психических расстройств у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени.
-
Оценить эффективность комплексных программ реабилитации лиц с непсихотическими психическими расстройствами при различной этиологии поражений печени.
Научная новизна. На основании полученных результатов клинико-психопатологического, клинико-динамического, клинико-катамнес-тического и клинико-психологического исследования получены новые данные об особенностях психического статуса и качестве жизни пациентов с хроническим поражением паренхимы печени различного генеза. Впервые из учены доноз ологические состояния у лиц с хроническим заболеванием печени.
Впервые установлены взаимосвязи уровня личностных нарушений (в соответствии с тестом СМИЛ), типов отношения пациентов к болезни, 4
нарушения уровней самочувствия, активности, настроения и выраженности астении в зависимости от этиологического фактора поражения печени, а также их закономерности при наличии в клинике донозологических состояний или непсихотических психических расстройств.
Определены факторы риска (пол, возраст, длительность болезни, величина индекса массы тела) возникновения психических нарушений у пациентов с хроническим гепатитом.
Впервые разработана программа коррекции психических нарушений относительно лиц с хроническим поражением паренхимы печени в зависимости от психопа толог ич еских проявлений . Иссл едована эффективность данной программы. Обоснована необходимость включения коррекционной программы в процесс медицинского сопровождения при диспансерном наблюдении пациентов, имеющих хроническое заболевание паренхимы печени.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты вносят научный вклад в развитие одного из ведущих направлений в психиатрии – психосоматики, углубляя понимание феноменологических особенностей психических расстройств у пациентов, имеющих хроническое поражение паренхимы печени алкогольного и неалкогольного генеза. Изучение особенностей психических нарушений и определение характера нарушений качества жизни у данных лиц открывает новые возможности для диагностики данных состояний, а также решает значимую проблему оказания качественной медицинской помощи данным пациентам. Разработан и предложен комплекс мероприятий для выявления, лечения и профилактики непсихотических психических расстройств у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени. Разработана и обоснована эффективность коррекционной программы для данных пациентов. При до-нозологических состояниях коррекционный акцент делается на обучении саморегуляции с элементами аутогенной тренировки, при невротических проявлениях в клинике – на когнитивно-поведенческую и эмоционально-стрессовую психотерапию, при наличии расстройств депрессивного спектра – на аутогенную тренировку и телесно-ориентированную самопомощь, а при расстройствах личности и поведения у взрослых – на поведенческую и семейную психотерапию.
Предложенная структура коррекционной программы позволит улучшить качеств о оказываемой психиатрической помощи при непсихотических психических расстройствах у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени и повысить качество их жизни.
Методология и методы исследования. Исследование выполнялось на клинических базах: ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» (г. Тюмень), ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» Ямало-Ненецкого автономного округа (г. Салехард) и ГАУ ТО «Областной центр профилактики и реабилитации» (г. Тюмень).
Пациенты включались в исследование после подписания информированного согласия, где отражалась информация о целях, задачах и методах проводимого исследования.
В работе использовались следующие стандартно применяемые в клинической психиатрии подходы: биопсихосоциальный и ф еноменологиче-ский с целью описания психопатологической структуры имеющегося у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени симптомоком-плекса, клинико-динамический, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и лонгитудинальный для изучения, выявления и регистрирования особенностей соматического и психического развития личности при непсихотических психических расстройствах, а также статистический метод для опр едел ения достоверн о значимых взаимосвязей между полученными переменными.
Для достижения поставленных целей и задач проводимого диссертационного исследования нами была разработана индивидуальная карта пациента с непсихотическим психическим расстройством и хроническим поражением паренхимы печени. В карту заносились сведения о наличии и выраженности психопатологической симптоматики в клинической картине болезни у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени, данные психологического обследования, необходимые результаты исследований, отражающие соматическое состояние, а также социальная характеристика пациентов. Данная карта являлась основой для полноценной статистической обработки полученного материала и позволяла изучать внутреннюю картину болезни в зависимости от заданных параметров.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Непсихотические психические расстройства у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени различной этиологии имеют высокую распространенность, а также определенные клинические особенности, затрудняющие их диагностику. С максимальной частотой встречаемости отмечены неврастения (F48.0) – в 30,9% случаев, депрессивный эпизод легкой степени (F32.0) – в 16,0% наблюдений.
-
Уровень показателей самочувствия и активности, а также величины выраженности астении достоверно выше у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами в сравнении с пациентами с донозологиче-скими состояниями при большей частоте интрапсихических и интерпсихических типов отношения к болезни.
-
Снижение показателей, характеризующих качество жизни пациентов с хроническим поражением паренхимы печени, имеет разную выраженность в зависимости от этиологического фактора: при алкогольной жировой болезни печени максимально снижен показатель жизнеспособности, при хроническом вирусном гепатите С – показатель общего состояния здоровья, а при неалкогольной жировой болезни печени – показатель ролевого физического функционирования. Факторами риска развития непсихотиче-6
ских психических расстройств у пациентов с вирусной этиологией являются: женский пол, длительность заболевания свыше 7 лет, возраст пациента свыше 30 лет, длительность заболевания от 2 лет при алкогольной этиологии, индекс массы тела, достигающий 34 баллов, женский пол и возраст пациентов свыше 47 лет при неалкогольной болезни печени.
4. Проведение коррекции непсихотических психических расстройств у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени алкогольного и неалкогольного генеза способствует оптимизации психического состояния данных пациентов, что проявляется в улучшении психологических показателей и повышении показателей качества жизни.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Степень достоверности проведенного научного исследования была обеспечена проведенным автором изучением репрезентативного клинического материала (247 наблюдений основной выборки – пациенты с хроническим вирусным поражением паренхимы печени алкогольного и неалкогольного генеза). Полученные данные были подвергнуты сопоставлению с результатами исследования гр уппы сравнения: лиц, прошедших медицинское обследование во время ежегодного профилактического осмотра и не имеющих данных за заболевание паренхимы печени (166 наблюдений). Адекватное достижение поставленных задач выполнено с помощью соблюдения принципа мультимодальности выбора методов исследования (биопсихосоциальный, феноменологический, клинико-динамический, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, лонгитудинальный).
Апробация результатов исследования. Материалы диссертационной работы доложены на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008), на второй Международной летней школе медицинской антропологии «Проблемы сохранения здоровья в условиях Севера и Сибири» (Москва, 2009), на научной конференции молодых ученных с международным участием, посвященной 90-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Санкт-Петербург, 2009), на 43-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2009), на научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 2010), на III окружной научно-практической конференции «Проблемы инфекционной патологии в Уральском регионе» (Екатеринбург, 2010), на II региональной конференции молодых ученных и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010); на межрегиональной научно-практической конференции «Клиническая персонология в медицинской и социальной практике» (Томск, 2010), на III съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов, психологов Чувашии
(Чебоксары, 2010), на научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 2010), IX научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2012), III Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2013).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе отделения по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями в ГУЗ «Салехардская окружная клиническая больница» (г. Салехард, ул. Мира, 39, тел/факс (349-22) 4-50-79), в ГБУЗ ТО «Областная инфекционная клиническая больница» (г. Тюмень, ул. Комсомольская, 54, тел/факс (3452) 508-253, 508-254), на кафедре медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики ГБОУ ВПО Тюменского ГМУ Минздрава России (г. Тюмень, ул. Одесская,. 54, Тюмень, 625023, тел. (3452) 20-21-97), а также в ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр» (г. Тюмень, ул. Мельникайте, 117, тел/факс (3452) 500-787).
Публикации результатов исследования. Основные результаты научных исследований изложены в 20 опубликованных печатных работах, из них 7 – в научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК РФ, 16 работ написано в соавторстве. Общий объем научных изданий 68 страниц.
Личный вклад автора. Создание структуры научного исследования, выполнение и решение поставленных целей и задач данного исследования, статистический анализ полученных результатов, написание тезисов, статей, диссертации и автореферата выполнялось автором лично. Процент личного вклада исследователя в сборе материала – 100%, в статистическую обработку и анализ полученных результатов – 100%.
Соответствие диссертации паспорту специальности. Диссертация соответствует паспорту специальностей ВАК 14.01.06-«Психиатрия», 14.01.27-«Наркология». Диссертация включает в себя следующие области исследований: общую психопатологию, частную психиатрию, наркологию, клинику и диагностику, а также терапию психических и наркологических расстройств и профилактику психических заболеваний.
Объем и структура диссертации. Диссертация оформлена по национальному стандарту РФ ГОСТ Р7.0.11-2011. Диссертация изложена на 162 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, из 289 литературных источников, из них 248 отечественных авторов и 41 иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 36 таблицами и 4 рисунками. Представлен анализ 3 клинических наблюдений.
Проблемы психического здоровья и современные методы лечения пациентов с хроническим поражением паренхимы печени
На современном этапе развития науки происходит интенсивное исследование особенностей психического статуса при различных соматических и инфекционных заболеваниях [Лопатин А. А., 2009; Альтшулер В. Б., 2013; Трухан Д. И., Тарасова Л. В., Викторова И. А., 2013]. Этот процесс неизбежен, так как не вызывает сомнения принцип неразрывного единства психического и соматического, что определяется самой сущностью человека как биосоциальной системы [Александровский Ю. А., 2000; Гарганеева Н. П., Тете-нев Ф. Ф., 2004; Невидимова Т. И., 2013; Вельтищев Д. Ю., 2013; Prokopieva V. D., Sitozhevskii A. V., Bokhan N. A., Johnson P., 2012]. Из этого следует, что для эффективного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий при соматической патологии необходимо учитывать особенности психического статуса пациентов [Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Козырев В. Н. и др., 1999; Бохан Н. А., Мандель А. И., Кузнецов В. Н., 2011; Боева А. В., Зимина Л. А., Семёнов А. В., 2013]. В ряде работ показано, что оказание помощи пациентам при наличии психологических нарушений необходимо ещё и по причине оптимизации качества жизни соматических больных [Вассерман Л. И., Трифанова Е. А., 2006; Куприянова И. Е., Чуйкова К. И., Ковалева Т. А. и др., 2013, 2014; Осипов В. Н., Ослопова Ю. В, 2013]. В отечественной науке значительное внимание уделяется изучению особенностей психики при различных соматических заболеваниях. В частности описаны психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях [Григорьева Е. А., Дьяконов А. Л., Яльцева Н. В., 2006; Гарганеева Н. П., Ро-зин А. И., Счастный Е. Д., Гуляева Е. Б., 2008; Юдина Н. В., Раева Т. В., 2008; Лебедева Е. В., Сергиенко Н. Т., Репин А. Н., 2009; Плотникова Н. С., 2016], при заболеваниях желудочно-кишечного тракта [Марилов В. В., Коркина М. В., 1996; Костин А. К., 2007], заболеваниях эндокринной системы [Гарга-неева Н. П., Семке В. Я., Белокрылова М. Ф., 2006], онкологической патологии [Зотов П. Б., Уманский С. М., 2009], урологических заболеваниях [При-ленский Б.Ю., 2001], болезнях кожи [Раева Т. В., Уманский С. М., 2006] повышенной массе тела [Салмина-Хвостова О. И., 2008], алкоголизме [Симут-кин Г. Г., 2007; Селедцов А. М., 2010] и др.
Помимо соматической патологии, проведены исследования клинической картины при инфекционных заболеваниях. Выявлены психические нарушения при гриппе, дизентерии, пищевой токсикоинфекции, дифтерии, столбняке, ботулизме, брюшном тифе [Приленский Ю. Ф., 1961, 1973]. Так, Н. П. Ишутина [1986] описала психические нарушения при сифилисе. В работах А. Э. Мелкаму [2004] и О. Д. Бородкиной [2005] приведены результаты обследования у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Л. Д. Арсененко описала пси-хонейроиммунологические особенности протекания герпетической инфекции [Арсененко Л. Д., 2008]. Дана характеристика психических нарушений при таких инфекциих, как клещевой боррелиоз и клещевой энцефалит [Балашов П. П., Железнова И. О., 2009, 2010] и туберкулезе [Афтанас, Л. И., 2006].
При этом научных работ, посвященных психическим нарушениям у пациентов с соматическим и/или инфекционным поражением паренхимы печени, встречается крайне мало [Шевченко В. В., 2008; Белопольская М. А., 2015; De Filippis A. P., Blaha M. J., Martin S. S., Reed R. M. et al., 2013; Feitosa M. F., Reiner A. P., Wojczynski M. K., Graff M. et al., 2013]. Известно, что болезни печени и жизнь современного работоспособного члена общества связаны довольно тесно, так как при этом поражается преимущественно наиболее дееспособная часть населения [Богомолов П. О., Мациевич М. В., Ворон-кова Н. В., 2013; Colak Y., Senates E., Yesil A. et al., 2013]. Это позволяет отнести данную патологию к разряду социально значимых заболеваний [Ющук Н. Д., Знойко О. О., Якушечкина Н. А. и др., 2013; Щупак А. Ю., Пучков Ю. Б., 2015; Bergqvist C. J., Skoien R., Horsfall L., 2013; Catena C., Bernardi S., Sabato N. et al., 2013].
Проблема хронических гепатитов беспокоит всю мировую научную общественность в связи с высокой распространенностью, огромным темпом роста заболеваемости и наличием тяжелых осложнений [Ющук Н. Д., Знойко О. О., Дудина К. Р. и др., 2014; Диденко В. И., 2015; Akn L., Kurtoglu S., Yik-ilmaz A., 2013]. Медицинская статистика не добавляет оптимизма и явно показывает, что данная патология создает потенциальную угрозу здоровью населения нашей страны. По данным некоторых исследований, патологией печени страдает свыше трети населения России [Звенигородская Л. А., 2014; Райхельсон К. Л., Прашнова М. К., 2014; Кручинина М. В., Курилович С. А., Громов А. А. и др., 2016].
Следует отметить, что наблюдения о поражении печени под воздействием различных этиологических факторов отмечались еще древними врачами [Радченко В. Г., Шабаров А. В., Зиновьева Е. Н., 2005; Бакулин И. Г., Шалики-ани Н. В., 2015]. При этом активное развитие современной гепатологии и вопросов, связанных с ней, произошло только в 90-х годах ХХ века, когда внаучной и медицинской практике стали использовать современную классификацию, основанную на этиологическом принципе [Буеверов А. О., 2007]. Именно разделение патологии печени по этиологическому признаку позволило лавинообразно нарастить поток информации как теоретического, так и прикладного характера [Инжеваткин Д. И., Бацков С. С., 2012; Буеверов А. О., 2014].
Многочисленные исследования выявили большой пласт этиологических причин, обусловливающих поражение паренхимы печени как экзогенного, так и эндогенного характера [Подымова С. Д., 2005; Сысоев К. А., Чухловин А. Б., Шахманов Д. М. и др., 2013].
Среди многообразия хронических болезней печени ведущими являются алкогольная жировая болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени и хронический вирусный гепатит С [Воронкова Н. В., 2002; Абдурахманов Д. Т., 2009; Алексеева А. С., 2009; Малов С. И., Орлова Л. С., Зарубин М. В. и др., 2014; Селиверстов П. В., 2015].
В настоящий момент ведение пациентов с хронической патологией паренхимы печени находится в компетенции врачей терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов. Врачи данных специальностей не могут в полной мере оценить психоэмоциональное состояние наблюдаемых больных [Кани-щев А. В., 1998; Ивашкин В. Т., Ющук Н. Д., Климова Е. А. и др., 2013]. При этом известно, что психологические особенности пациентов часто оказывают влияние на особенности течения заболевания [Иванец Н. Н., Кинкулькина М. А., Тихонова Ю. Г., 2013; Шапошникова Е. В., Сапрутько О. О., 2014].
Известно, что клиника хронического гепатита имеет слабовыраженный характер [Закиров И. Г., 2002; Бычков Е. Н., Бычков А. Е., 2013]. Астенический синдром является самым распространенным и наиболее постоянным проявлением клинической картины заболевания [Костюкевич О. И., 2016]. Разные исследователи приводят различную частоту данного синдрома: 40,1% [Закиров И. Г., 2002]; 82,6% [Романенко О. М., 2005]; 90% [Петухова С. А., Шкляр Г. М., Невзоров А. В. и др., 2006]. Выдвигались разные теории его возникновения. В частности предполагалась его связь с наличием интоксикации [Закиров И. Г., 2002], со степенью прогрессирования фиброза паренхимы печени [Mc Donald J., Jayasuria J., Bindley et al., 2002]. Также некоторые исследователи рассматривают астенический синдром в качестве продромальных расстройств при определенных формах вирусных гепатитов [Шевченко В. В., 2008]. Ряд авторов выявляли высокую корреляцию данного синдрома с депрессией и женским полом, пожилым возрастом [Дьякова И. П., 2005; Воронкова Н. В., 2002], враждебностью и проблемами в межличностных контактах [McDonald J., Jayasuria J., Bindley et al., 2002].
Описывалось, что астенический синдром имел такие характеристики, как длительность и упорность, сохраняющиеся даже при снижении привычных физических нагрузок и отсутствии его взаимосвязи с повышенным уровнем трансаминаз в крови [Дьякова И. П., 2005; Воронкова Н. В., 2002].
Помимо астенического синдрома, с меньшей частотой исследователи описывали наличие депрессивных расстройств, тревожности, лабильности настроения, гневливости, внутреннего напряжения, уныния [Ретюн-ский К. Ю., 2014; Coughlan B. et al., 2003].
Кроме того, описывались когнитивные расстройства, такие как ухудшение концентрации и скорости рабочей памяти [Forton D. M., Thomas H. C., Murphy J. M. et al., 2002].
Опубликованы работы, где сделаны попытки выявить закономерности в наличии депрессивного синдрома при данном заболевании. Так, зарубежные авторы [Thein Н. Н., Butler T., Krahnx M. et al., 2006] сообщали о связи депрессии с уровнем репликации вируса при вирусной этиологии гепатита. Согласно другим данным, при алкогольной жировой болезни печени [Lehman C. L., Cheung R. C., 2002] отмечена положительная корреляционная связь с дозой употребляемого алкоголя. В одной из работ показана взаимосвязь депрессии с низким социальным статусом и высокой стигматизацией в окружении пациента [Golden J., O Dwyer A. M., Conroy R. M., 2005].
В последние годы уделяется повышенное внимание к возможной социальной дезадаптации как следствия нарушений привычного поведения в различных сферах жизнедеятельности данных пациентов [Тормосина Н. Г., 2013]. S. Zacks, K. Beavers, D. Theodore [2006] указывали на наличие у пациентов переживаний о возможности потери своей финансовой стабильности на фоне возможного ухудшения течения заболевания. Обсуждается такой факт, что 40% пациентов имеют проблемы при контактах с врачами амбулаторного профиля по причине боязни быть униженным медицинским работником при открытии пациентом своего диагноза [Conrad S., 2006].
Клиническая характеристика непсихотических психических расстройств у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени
По результатам проведенного исследования пациентов (247 человек) с хроническим поражением паренхимы печени клинически оформленные психические расстройства были выявлены в 63,2% случаев (n=156). Изучено распределение частоты встречаемости донозологических состояний и непсихотических психических расстройств у пациентов с хроническим поражением печени в зависимости от этиологического фактора (табл. 6). Как показали исследования, основными в клинической картине непсихотических психических расстройств были астенические проявления с различным сочетанием депрессивных, тревожных, ипохондрических и вегетативных нарушений. Из всех проявлений, отмеченных в клинической картине обследуемых, астенический компонент являлся преобладающим и присутствовал в 83,8% случаев.
В общей структуре непсихотических психических расстройств в психопатологической симптоматике доминировал астеновегетативный синдром - 39,1% (41,7% - в группе пациентов с НАЖБП, 62,8% - в группе пациентов с АЖБП и 9,4% - в группе пациентов с ХВГС). Частота встречаемости данного синдрома отмечалась с достоверно более высокой частотой в группах пациентов с алкогольной и жировой болезнью печени, чем в группе пациентов с вирусным поражением печени (р 0,001).
Данное различие в частоте встречаемости астеновегетативного синдрома, как нам представляется, обусловлено различными этиопатогенетиче-скими факторами в группах пациентов с поражением печени. Так, пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени имели достоверное повышение массы тела (индекс массы тела 33,6 кг/м2 против 25,3 кг/м2 у лиц с хроническим вирусным гепатитом и 22,9 кг/м2 у лиц с алкогольным поражением паренхимы печени). Среди клинических проявлений у данных пациентов астеническая и вегетативная симптоматика присутствовала одновременно. Превалирование какой-то определенной части синдрома выделить не удавалось.
Астеновегетативный синдром включал в себя сочетание таких наиболее распространенных и часто предъявляемых пациентами жалоб, как раздражительность, вспыльчивость, нервная напряженность, слабость, вялость, быстрая утомляемость даже и при низких нагрузках, чувство жара, метеолабильность. Особенно пациенты акцентировали жалобы на кожно-вегетативном компоненте: потливость подмышечных впадин, ладоней, стоп, головные боли, головокружение, одышка после физической нагрузки, иногда даже после незначительной, сохраняющееся чувство усталости после сна и отсутствие чувства отдыха, бодрости. Наиболее высокая интенсивность данного синдрома, определяемая с помощью Вербальной сравнительной рейтинговой шкалы, была отмечена у лиц с АЖБП (2,0±0,94 балла), минимальная интенсивность была характерна для лиц с вирусным поражением (1,6±0,89 балла), пациенты с неалкогольной этиологией занимали промежуточное положение (1,9±0,93 балла) (табл. 7).
Астенодепрессивный синдром в общей структуре донозологических состояний в группах пациентов с хроническим поражением паренхимы печени занимал второе месте по частоте и был отмечен в 25,3% всех наблюдений. При данном синдроме пациенты отмечали постоянную слабость различной выраженности, истощаемость, сочетающиеся с пониженным фоном настроения, чувством угнетенности, эмоциональной лабильностью и подавленностью. Иногда в беседе с врачом пациенты сообщали о посещающих их мыслях о нежелании жить. Аффективные расстройства протекали с чувством внутреннего напряжения, страхом за негативное развитие и прогноз заболевания и за свое здоровье в будущем, хотя необходимо отметить, что эти расстройства были факультативными и находились на втором плане.
Наибольшая доля астенодепрессивного синдрома выявлена в группе пациентов с ХВГС (35,8%), данный синдром характеризовался средней интенсивностью (1,8±0,76 балла) и, как правило, присутствовал у лиц, выполняющих работу, связанную с достаточным напряжением при физических или психических нагрузках. Данные пациенты высказывали опасения, что трудности при выполнении работы будут только нарастать в связи с прогрессиро-ванием основного заболевания. Помимо того, у некоторых пациентов выявлены депрессивные идеи о стигматизации со стороны медицинских работников и коллег по работе, причинным фактором которой являлось наличие хронического вирусного гепатита.
Со слов пациентов, наличие диагноза вирусного гепатита расценивается медиками и коллегами как их принадлежность к контингенту лиц, употребляющих наркотические вещества, соответственно такое негативное представление обусловит пренебрежительное отношение к ним.
Со схожей частотой астенодепрессивный синдром отмечен у пациентов с жировой болезнью печени (28,3%), его клиническая картина сопровождалась начальными проявлениями нарушения углеводного обмена. Пациенты считали, что в будущем у них неизбежно разовьется сахарный диабет, нозогении и связанное с ними тревожно-фобическое реагирование обусловливали высокий процент данного синдрома, интенсивность которого у них имела наиболее высокое значение (2,1±0,99 балла). С минимальной частотой данный синдром был зарегистрирован у лиц с алкогольной жировой болезнью печени (16,3%), к тому же он характеризовался минимальной интенсивностью (1,6±0,53 балла), что, с нашей точки зрения, можно интерпретировать наличием в данной группе анозогнозического типа отношения к болезни (табл. 8). Астенический синдром (без выраженных вегетативных нарушений) выявлен только в группе пациентов с вирусным поражением печени. Его частота составила 49,1%, интенсивность по Шкале вербальных ощущений -2,2±1,08 балла. Пациенты с астеническим синдромом высказывали жалобы на постоянное ощущение общей слабости и повышенной утомляемости после физической или психической нагрузки, мышечные боли, редкое головокружение, раздражительность. При этом вегетативные нарушения не отмечались или присутствовали (одышка, нехватка воздуха) с минимальной интенсивностью, недостаточной для диагностики астеновегетативного синдрома. Пациенты с астеническим синдромом в ходе психологического исследования обнаружили повышенные показатели по шкале ипохондрии по методике СМИЛ, что характеризует данных пациентов как лиц, относящихся к астено-невротическому типу личности (табл. 9).
Тревожно-ипохондрический синдром, составлявший 8,3% всех наблюдений, развивался у пациентов с хроническим поражением паренхимы печени, которые на фоне переживаний ипохондрического характера испытывали тревожность и беспокойство. В связи с тяготившей их постоянной обеспокоенностью наличием заболевания такие пациенты часто обращались за медицинской помощью, изучали научную и популярную медицинскую литературу, обсуждали свое состояние с другими пациентами. При этом на фоне усиления тревожности была возможна утрата критического отношения к ипохондричной идее. Изучение частоты встречаемости тревожно-ипохондрического синдрома показало, что наиболее высокая частота выявлена у лиц с неалкогольной жировой болезнью печени (13,3%), наименьшая – у лиц с вирусным поражением печени (5,7%), средняя – в группе лиц с алкогольным поражением печени (9,3%), интенсивность данного синдрома в исследуемых группах была примерно одинакова (2,3±0,58; 2,0±0,82 и 2,3±1,28) (табл. 10).
Результаты клинико-психопатологического исследования пациентов с донозологическими состояниями и непсихотическими психическими расстройствами при хроническом поражении паренхимы печени
Сравнительное клинико-психопатологическое исследование пациентов с хроническим поражением паренхимы печени и лиц без такового являлось одной из целей проводимого исследования. Для выявления особенностей клинической картины в группах исследования проведено сопоставление полученных результатов в основной группе и группе сравнения, к которой были отнесены лица, не имеющие признаков хронического поражения паренхимы печени, прошедшие медицинский осмотр перед приемом на работу (согласно ст. 213 Трудового кодекса в ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр»), у которых были выявлены психические расстройства. Таким образом, основную группу составили пациенты с диагнозом хронический гепатит (n=247), в группу сравнения вошли лица, проходившие медицинский осмотр, не имевшие признаков хронического гепатита, с психическими расстройствами (n=53). Лица, состоящие в группах, соответствовали критерию сопоставимости по возрасту, полу и образованию.
Распределение психических расстройств согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра было произведено у 209 пациентов: в основной группе – у 156 человек, в группе сравнения – у 53 человек (табл. 23).
Выявленные психические расстройства по нозологической структуре были распределены следующим образом: расстройства настроения (F3) – 12,0%, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4) – 78,0%, расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F6) – 10,0%, т.е. отмечалось преобладание расстройств из рубрики F4.
Далее обсуждаются данные распределения пациентов основной группы и группы сравнения по частоте встречаемости и структуре клинических проявлений психических расстройств в соответствии с МКБ-10. С максимальной частотой в обеих группах зарегистрирована неврастения (F48.0) – 32,0% (30,9% и 35,9%), на втором месте оказалось смешанное тревожное и депрессивное расстройство лица (F41.2), составившее в целом 16,7% (15,5% и 20,7%), третье и четвертое места принадлежали расстройству приспособительных реакций (F43.2), встречавшемуся с частотой 14,8% (14,0% и 17,0%), и генерализованному тревожному расстройству (F41.1) – 8,6% соответственно (только в основной группе – 11,5%). Выявлено различие на достоверном уровне значимости по частоте встречаемости эмоционально неустойчивого расстройства личности (F60.3) (в основной группе - 3,2%, в группе сравнения - 11,3%, р 0,05).
Психометрическое исследование психических расстройств в исследуемых группах пациентов (основной группы и группы сравнения) включало батарею психолого-психодиагностических тестов: шкала астенического состояния (ШАС), тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН) и шкала депрессии Бека (табл. 24).
Согласно результатам проведенных тестов отмечены статистически значимые различия между пациентами основной группы и группы сравнения. У лиц, не имеющих хронического гепатита, на достоверном уровне значимости выявлен более низкий показатель астении, чем у лиц с хроническим гепатитом (41,21±10,92 против 47,6±12,88 балла, при р 0,001), и с достоверной значимостью встречался более высокий уровень активности (5,35±1,41 против 4,67±1,00 балла, при р 0,001). Достоверно значимой разницы между показателями, характеризующими уровни самочувствия (4,77±0,97 и 5,03±1,45 балла) и настроения (4,89±1,05 и 5,15±0,73 балла), так же как и между показателями по Шкале депрессии Бека (8,53±2,09 и7,91±1,62 балла), в основной группе и группе сравнения не было выявлено.
Исследование психологического статуса пациентов с хроническим поражением печени (основная группа) и без поражения печени (группа сравнения) по тесту MMPI (СМИЛ) позволило выявить степень выраженности индивидуально-личностных нарушений и определенные особенности социально-психологической дезадаптации. В отличие от основной группы в группе сравнения зарегистрированы повышенные показатели по шкалам: ипохондрия, депрессия, психопатия. Вместе с тем выявлено снижение показателей в основной группе на статистически значимом уровне по шкалам: интроверсия (48,5±16,01 против 53,5±9,54 балла, при р 0,05), психастения (61,1±13,10 против 67,5±15,55 балла, при р 0,05). Таким образом, психолого-психодиагности-ческое исследование показало, что пациенты с хроническим гепатитом, в отличие от лиц без данного заболевания, имеют более интравертированные и тревожно-мнительные черты личностно-индивидуального профиля (табл. 25). Далее в соответствии с целями и задачами исследования проведено сравнительное изучение качества жизни пациентов с хроническим поражением печени (основная группа) и без поражения печени (группа сравнения) с помощью опросника оценки качества жизни SF-36. Данное исследование позволило выявить на статистически значимом уровне снижение показателей практически по всем шкалам в основной группе (кроме шкалы боли). При обследовании 300 человек получены статистически достоверные отличия по шкалам: физическое функционирование (73,7±13,4 против 81,2±10,93 балла, при р 0,001), ролевое физическое функционирование (63,3±15,9 против 75,7±12,29 балла, при р 0,001), шкала социального функционирования (72,0±15,2 против 82,2±16,16 балла, при р 0,001), ролевое эмоциональное функционирование (68,6±19,2 против 77,9±15,29 балла, при р 0,001) (табл. 26).
Сравнительное исследование встречаемости сопутствующей соматической патологии показало, что с максимальной частотой встречаемости имело место поражение дыхательной системы (34,6%), в рамках патологии органов дыхания с преобладанием отмечались такие заболевания, как хронический бронхит и хронический тонзиллит. На втором месте по частоте встречаемости находились заболевания сердечно-сосудистой системы (17,9%), среди них с преобладанием выявлены такие состояния, как артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца. Различия на статистически значимом уровне отмечены при сравнении заболеваний желудочно-кишечного тракта: в основной группе – 32,7%, в группе сравнения – 17,0% (р 0,05).
Таким образом, по результатам исследования, обсуждаемым в главе 3, можно подвести следующие краткие итоги.
1. Донозологические состояния в клинической картине пациентов с хроническим поражением паренхимы печени отмечены в 28,3% (n=70) случаев и были представлены (в порядке снижения): астеническим вариантом с психической слабостью (32,9%), астеническим вариантом с физической слабостью (30,0%), соматовегетативным вариантом (20,0%) и дистимиче ским вариантом (17,1%).
2. Клиническая картина непсихотических психических расстройств исследуемых групп пациентов с хроническим поражением паренхимы печени формируется в основном на фоне астенических расстройств с ведущим тревожным, ипохондрическим и депрессивным компонентами, синдромальная структура которых (в порядке снижения) представлена астеновегетативным синдромом (39,1%), астенодепрессивным синдромом (25,3%), астеническим синдромом (19,5%), тревожно-ипохондрическим синдромом (8,3%), тревожно-депрессивным синдромом (7,8%).
Эффективность комплексной психокоррекции (психофар-мако- и психотерапии) и реабилитации пациентов с доно-зологическими состояниями и непсихотическими психическими расстройствами при хроническом поражении паренхимы печени
Качество проведенной психофармакологической и психотерапевтической коррекции в исследовательской группе пациентов с хроническим поражением паренхимы печени оценивалось по клиническим результатам окончания полного курса программы. С этой целью повторно собирались жалобы, проводились психолого-психодиагностические тесты.
Критериями эффективности проводимой программы являлись исчезновение или снижение частоты и выраженности психопатологических синдромов в структуре донозологических состояний и непсихотических психических расстройств, положительная динамика при сравнении результатов проведенных психолого-психодиагностических тестов до и после проведенного лечения, нормализация частично нарушенной трудовой и социальной адаптации. Исследования проводились согласно распределению групп по этиологическому признаку (группа с ХВГС – 101 пациент, группа с НАЖБП – 68 человек, группа с АЖБП – 78 человек).
Для оценки эффективности проводимых мероприятий мы использовали Шкалу общего клинического впечатления [Guy W., 1976]. Шкала включала оценку динамику тяжести психического состояния (подшкала CGI-S) и оценку улучшения психического состояния (подшкала CGI-I). Показатели по подшкале CGI-S определялись при поступлении, на 14-й и 28-й дни наблюдения. Величина показателя отражалась в баллах в соответствии с выраженностью психических нарушений: 0 баллов – оценить невозможно, 1 балл – здоров, отсутствие психических нарушений, 2 балла – пограничное состояние, 3 балла – слабо выраженные психические нарушения, 4 балла – умеренно выраженные психические нарушения, 5 баллов – значительно выраженные психические нарушения, 6 баллов – тяжелое психическое состояние, 7 баллов – крайне тяжелое психическое состояние. Показатели по подшкале CGI-I, как и по CGI-S, определялась через 2 и 4 недели после начала терапии и так же выражались в балльной оценке: 0 баллов – оценить невозможно, 1 балл – значительное улучшение, 2 балла – существенное улучшение, 3 балла – незначительное улучшение, 4 балла – состояние без перемен, 5 баллов – незначительное ухудшение, 6 баллов – существенное ухудшение, 7 баллов – значительное ухудшение.
На момент включения в исследование у пациентов всех исследуемых преобладал слабовыраженный уровень психических расстройств (48,7% – в группе пациентов с HCV-инфекцией, 38,2% – в группе пациентов с АЖБП, 48,8% – в группе пациентов с НАЖБП), различий на достоверно значимом уровне в исследуемых показателях не выявлено (табл. 32). При сравнении внутри каждой группы пациентов показатели среднего балла при поступлении и на 14-й день наблюдения характеризовались на статистически значимом уровне достоверности снижением полученных значений: в группе лиц с HCV-инфекцией - с 2,8±0,70 до 2,5±0,66 балла (р 0,001), в группе лиц с алкогольной болезнью печени - с 2,9±0,78 до 2,5±0,72 балла (р 0,001); в группе лиц с неалкогольной болезнью печени - с 3,1±0,72 до 2,6±0,86 балла (р 0,001). Кроме того, положительная динамика со статистически значимой достоверностью отмечена и на 28-й день наблюдения при сопоставлении с показателями на 14-й день наблюдения, что выражалось в достоверно значимом снижении показателей среднего балла: с 2,5±0,66 до 2,2±0,68 балла (p 0,001) - в группе лиц с HCV-инфекцией; с 2,5±0,72 до 2,0±0,66 балла (р 0,001) - в группе пациентов с АЖБП; с 2,6±0,86 до 2,0±0,61 балла (р 0,001) - в группе пациентов с НАЖБП.
На следующем этапе исследования проведена оценка показателей по подшкале CGI-I Шкалы общего клинического впечатления на 14-й и 28-й дни наблюдения (рис. 4).
У пациентов всех исследуемых групп средний суммарный показатель по подшкале CGI-I через 2 недели клинического наблюдения характеризовался клиническим улучшением со статистически значимым уровнем достоверности: с 1,5±0,73 до 1,2±0,53 балла (р 0,001) – в группе лиц с HCV-инфекцией; с 1,9±0,67 до 1,6±0,63 балла (р 0,001) – в группе лиц с АЖБП; с 1,7±0,58 до 1,3±0,51 балла (р 0,001) – в группе лиц с НАЖБП.
Клиническим критерием эффективности проводимой психореабилитационной программы по снижению выраженности психических расстройств у пациентов, имеющих хроническое поражение печени, являлось снижение частоты встречаемости астенодепрессивного (с 25,3% до 18,1%, при р 0,05), тревожно-депрессивного (с 7,8% до 2,4%, при р 0,01) синдромов, а также выраженности проявлений психопатологических синдромов (табл. 33).
Данные таблицы 33 наглядно демонстрируют, что в результате проведенных лечебных мероприятий по Шкале вербальных ощущений на достоверном уровне значимости зарегистрировано снижение выраженности клинических психопатологических (астенического, астеновегетативного, астено-депрессивного, тревожно-депрессивного, тревожно-ипохондрического) синдромов у пациентов с HCV-инфекцией, алкогольной болезнью печени (кроме тревожно-ипохондрического) и неалкогольной болезнью печени (кроме астеновегетативного).
Как видно, из приведенных в таблице 34 данных, показатель, характеризующий величину выраженности астении, во всех исследуемых группах на достоверном уровне значимости снизился. В группе пациентов с ХВГС произошло снижение с 44,0±12,0 до 33,5±12,5 балла (р 0,001), в группе лиц с НАЖБП - с 53,6±13,0 до 42,9±12,1 балла (р 0,001) и в группе лиц с АЖБП - с 45,1±11,4 до 37,5±13,9 балла (р 0,001).
По шкале депрессии Бека в группе пациентов с вирусным поражением печени также отмечено достоверно значимое снижение уровня депрессии (с 6,99±1,33 до 6,35±1,42 балла, при р 0,01) с достоверно значимой нормализацией показателей самочувствия и активности по дифференциальной самооценки функционального состояния (САН) (с 5,09±0,89 до 5,73±1,10 балла, при р 0,001 и с 4,87±0,93 до 5,42±0,63 балла, при р 0,001).
В группе пациентов с АЖБП на достоверном уровне значимости отмечалась нормализация показателей самочувствия и настроения (с 4,86±0,91 до 5,62±1,12 балла, при р 0,001 и с 4,54±1,16 до 5,13±1,20 балла, при р 0,001). В группе пациентов с НАЖБП выявлен достоверно значимый рост показателей, характеризующих самочувствие (с 4,36±0,97 до 5,46±1,11 балла, при р 0,001), активности (с 4,30±0,98 до 5,11±0,77, при р 0,001) и настроения (с 4,68±1,03 до 5,42±1,21, при р 0,001).