Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .18
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методы исследования .52
ГЛАВА 3. Феноменология острых и преходящих психотических расстройств 64
3.1. Клинико-психопатологическая дифференциация острых психотических расстройств без симптомов шизофрении 64
3.2. Клинико-психопатологическая дифференциация острых психотических расстройств с симптомами шизофрении 81
4. Аффективная симптоматика в психопатологической структуре острых преходящих психотических расстройств 86
4.1. Сравнительная характеристика аффективных нарушений в структуре острых и преходящих психотических расстройств 87
4.2. Аффективные нарушения в структуре острых психотических расстройств без симптомов шизофрении 92
4.3. Аффективные нарушения в структуре острых психотических расстройств с симптомами шизофрении 95
ГЛАВА 5. Клинико-терапевтические аспекты острых и преходящих психотических расстройств 108
ГЛАВА 6. Нозологическая оценка и прогностические аспекты острых и преходящих психотических расстройств 128
6.1. Некоторые вопросы нозологической оценки острых и преходящих психотических расстройств 129
6.2 Прогностические аспекты острых и преходящих психотических расстройств 137
Заключение 160
Выводы .179
Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы 182
Список сокращений .184
Список литературы .
- Клинико-психопатологическая дифференциация острых психотических расстройств с симптомами шизофрении
- Аффективные нарушения в структуре острых психотических расстройств без симптомов шизофрении
- Некоторые вопросы нозологической оценки острых и преходящих психотических расстройств
- Прогностические аспекты острых и преходящих психотических расстройств
Введение к работе
Актуальность исследования
На протяжении двух столетий клинического изучения острых психозов
различными исследователями предлагались и многократно пересматривались
классификации этих состояний [Корсаков С.С., 1901; Гуревич М. О.,
Серейский М. Я., 1946; Grizinger W. 1867; Meynert T., 1884; Kraepelin E., 1912; Bonhffer К., 1909; Modestin J., Bachmann K.M., 1992; Jablensky A., 2001; Udomratn P., 2012]. В современных классификациях психических болезней (МКБ-10; DSM-IV; DSM-V) острые психотические состояния объединены в отдельную категорию на основании формальных критериев (острое начало, наличие разнообразной психотической симптоматики). При этом рубрика «Острые и преходящие психотические расстройства» (F23; МКБ-10) объединяет как транзиторные психозы с благоприятным исходом, так и состояния шизофренического спектра, кардинально отличающиеся течением, прогнозом, и требующие иной сравнительно с другими формами терапевтической тактики. Подчеркивается неопределенность номенклатуры и нозологической принадлежности этих расстройств. Острые и преходящие психотические расстройства (ОППР) нередко являются начальным этапом развития различных психических расстройств, в том числе шизофрении [Faergeman P., 1946; Hilty D.M., Lim R.F., Hales R.E., 1999; Archie S., Hamilton Wiison J., Woodwardet K., 2005; Galynker I., Malaya L., Eisenberg D., Prosser J., Cohen L., 2006]. По данным отечественных и зарубежных публикаций отсрочка терапии шизофрении оказывает негативное влияние на дальнейшее течение эндогенного процесса, ведет к ухудшению функционального прогноза и увеличению числа повторных обострений [Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б., 2003; Linszen D., Lenior M., de Haan L., 1998; Skeate A., Jackson C., Birchwood., Jones C., 2002; Reading B., Birchwood M., 2005; Subramanian M., Pek E., Verma S., Chan Y.H., Chong S.A., 2007]. При этом диагностику первого психотического приступа осложняет полиморфизм и динамичность клинической картины и в ряде случаев недостаток анамнестических сведений [Денисенко
М.М., 2014; , , , , , 1995; Kumar S., Bankole A., 2010; Fleischhacher W.W., Sanchez R., Jin N., 2013].
Проблема ОППР является достаточно сложной в виду разнообразия
клиники и течения этих психозов. Работы, посвященные специальному изучению
острых и преходящих психотических расстройств относительно
немногочисленны , , , , 1990; Mojtabai
R., Susser E., Bromet E. J., 2003; A., 2006; , ,
, , , 2011]. По данным ряда публикаций изменение
диагноза острого и преходящего психотического расстройства на шизофрению
варьирует в диапазоне 6-70% случаев в течение 5 лет после редукции ОППР
[Sajith S.G., Chandrasekaran R., Sadanandan Unni K.E., Sahai A., 2002; , , , , , 2009;
Keller W.R., Fischer B.A., Carpenter W.T., 2011; Rusaka М., Rancins E., 2014].
Анализ литературы последних лет, посвященной изучению острых и преходящих
психотических расстройств, выявил значительную неоднородность исследуемых
выборок как по количеству пациентов, так и по длительности катамнестического
наблюдения [Susser E.S., Varma V.K., Malhotra S., 1995; Van Os J., Hanssen M., Bijl
R.V., Vollebergh W., 2001; Suda K., Hayashi N., Hiraga M., 2005]. Дальнейшее
изучение психопатологии, систематики, стереотипа развития, исходов,
прогностических и терапевтических аспектов острых и преходящих
психотических расстройств актуально как в теоретическом, так и в практическом отношении.
Целью исследования является комплексный клинический анализ острых и
преходящих психотических расстройств, направленный на изучение их
структурных, динамических, дифференциально-диагностических,
прогностических и терапевтических аспектов для усовершенствования принципов специализированной помощи этим пациентам.
Задачи исследования:
-
Изучить феноменологию и закономерности течения острых и преходящих психотических расстройств.
-
Разработать клиническую типологию острых и преходящих психотических расстройств.
-
Оценить структурно-динамические взаимоотношения аффективной и психотической симптоматики психотического эпизода.
-
Провести сравнительный анализ клинических особенностей острых психотических расстройств без симптомов шизофрении и острых психотических расстройств с симптомами шизофрении для уточнения дифференциально-диагностических критериев этих состояний.
5. Определить клинические факторы, оказывающие влияние на течение и исход
острых психотических расстройств.
6. Изучить терапевтические аспекты острых и преходящих психотических
расстройств.
Научная новизна исследования
На репрезентативном клиническом материале проведен комплексный
клинический анализ острых и преходящих психотических расстройств, что
позволило получить ряд новых данных о психопатологической структуре,
динамике и прогнозе этих состояний, дополняющие результаты, проводившихся
ранее исследований психозов шизофренического спектра. Впервые выдвинута
научная концепция, согласно которой ОППР рассматриваются в контексте связи с
расстройствами шизофренического спектра. Показана клиническая
гетерогенность случаев, объединенных диагностической рубрикой «Острые и
преходящие психотические расстройства» (F23; МКБ-10). Получены новые
данные об особенностях психопатологической структуры острых психотических
расстройств без симптомов шизофрении. Впервые представлена
психопатологическая характеристика типологических вариантов ОППР,
включающая данные, повышающие точность клинической диагностики и
нозологической оценки острых и преходящих психотических расстройств.
Наличие в структуре ОППР без симптомов шизофрении редуцированных явлений
ментизма, обманов восприятия с отдельными признаками псевдогаллюцинаций,
расценены как элементы малого автоматизма Клерамбо. Разработана клиническая
типология острых психотических расстройств без симптомов шизофрении на
основании ведущего синдрома. Определены корреляции ряда
психопатологических и клинико-динамических факторов с уровнем исхода
острых и преходящих психотических расстройств, а также приведены
систематические данные о характере их рецидивирования. Показано
неблагоприятное прогностическое значение сохранения резидуальной
психопатологической симптоматики после редукции психотического эпизода в
плане последующего рецидива заболевания. Выделены клинические
характеристики случаев ОППР без симптомов шизофрении, являвшихся атипичным дебютом эндогенного процесса.
Практическая значимость исследования
Результаты исследования могут использоваться в амбулаторной и
стационарной психиатрической практике, а также в процессе обучения студентов,
клинических ординаторов, врачей-психиатров в системе послевузовского
профессионального образования. Выявленные психопатологические особенности
ОППР будут способствовать более полной оценке острых и преходящих
психотических расстройств. Полученные данные позволят приблизиться к
решению проблемы ранней диагностики шизофрении и назначения
психофармакотерапии на инициальных этапах эндогенного процесса. Результаты
диссертационной работы подтверждают целесообразность назначения
противорецидивной терапии после редукции ОППР без симптомов шизофрении. Уточнение и систематизация клинико-динамических параметров острых и преходящих психотических расстройств представляет не только теоретическую значимость, но и способствует повышению точности прогноза течения и исхода ОППР.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Психотические расстройства без симптомов шизофрении и психотические
состояния шизофренической структуры характеризуются сходной тенденцией к
рецидивированию.
-
Острые психотические расстройства с симптомами шизофрении развиваются в рамках шизофренического процесса, являясь дебютом шизофрении.
-
У трети пациентов, перенесших ОППР без симптомов шизофрении, отмечается рецидив заболевания в виде повторного психотического приступа шизофренической структуры, что позволяет отнести эти случаи к атипичным дебютам шизофренического процесса.В связи с чем, целесообразно продолжение психофармакотерапии после клинической редукции психотического эпизода без симптомов шизофрении.
4. Ряд признаков ОППР (клинико-динамические характеристики,
психопатологические особенности) имеют прогностическое значение для течения
и исхода острых и преходящих психотических расстройств.
Личный вклад автора
Автором определены цель и задачи исследования, проведен анализ
литературы по теме диссертационной работы, лично проведено клинико-
психопатологическое обследование 168 пациентов, находившихся на
стационарном обследовании в психиатрической больнице №15 г. Москвы, с
острыми и преходящими психотическими расстройствами. Соискателем
самостоятельно проанализированы и обобщены результаты исследования,
осуществлена статистическая обработка полученных данных, сформулированы
положения и выводы диссертации, разработаны практические рекомендации.
Диссертация написана единолично.
Публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 15 публикаций в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были представлены на IV национальном конгрессе по социальной психиатрии, посвященном 90-летию ФГБУ "ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского" "Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья" (организационные, терапевтические и профилактические аспекты). Москва, 12-14 декабря 2011 г; научно-практической конференции "Алгоритмы лечения больных шизофренией", Москва, 19 декабря 2011г; XXXIV Итоговой конференции молодых ученых ГБОУ ВПО "МГМСУ им. А.И.Евдокимова", Москва, 20 марта 2012 г; 21th European Congress of Psychiatry. Nice - France, April, 6-9, 2013; научно-практической конференции к 45-летию лечебного факультета ГБОУ ВПО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова", Москва, 2013. 23th European Congress of Psychiatry. Vienna - Austria, March, 28-31, 2015.
Апробация диссертации состоялась 21 октября 2015 года на совместном заседании кафедры психиатрии и наркологии, и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Обоснованность и достоверность научных положений
Достоверность результатов и выводов обеспечивается репрезентативным
клиническим материалом и методами исследования (клинико-
психопатологического, клинико-динамического, клинико-катамнестического,
психометрического, статистического).
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования внедрены в лечебную деятельность
ГБУЗ г. Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 15 Департамента
здравоохранения города Москвы, ФГБНУ «Научный центр психического
здоровья». Данные диссертационной работы используются в обучении студентов,
клинических интернов, ординаторов, аспирантов на кафедре психиатрии и
наркологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-
стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ; в учебном
процессе кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО ГБОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.
Евдокимова» Минздрава РФ; подготовке клинических ординаторов ФГБУ
«Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии
им. В.П. Сербского» Минздрава РФ; в учебном процессе кафедры социальной и
судебной психиатрии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 4 главы с результатами собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы и приложение. Библиографический указатель включает 445 источников, из них 136 отечественных и 309 – зарубежных. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 19 таблицами, 4 клиническими наблюдениями.
Клинико-психопатологическая дифференциация острых психотических расстройств с симптомами шизофрении
В литературе встречаются описания острых психозов с полиморфной клинической картиной, развивающихся в подростковом возрасте - периодические диэнцефальные психозы. Острые психотические приступы, как правило, возникают на органически неполноценной почве и характеризуются помрачением сознания, выраженным психомоторным возбуждением, речевыми стереотипиями, аффектом недоумения, зрительными и слуховыми обманами восприятия, дезориентировкой, психосенсорными расстройствами. Возможно развитие серии психотических приступов по типу "клише". Изменения личности в постприступный период не характерны, но в некоторых случаях определяются явления психоорганического синдрома. Нозологическая оценка периодического диэнцефального психоза отличалась противоречивостью. Одни авторы настаивали на выделении периодического диэнцефального психоза в особую форму [Ушаков Г.К., 1973; Сухарева Г.Е., 1974; Личко А.Е. 1979], другие рассматривали его в рамках периодической шизофрении [Снежневский А.В., 1983; Вроно М.Ш., 1971].
В связи с частым сочетанием в клинической картине острых и преходящих психотических расстройств шизофренической симптоматики и аффективных нарушений многие авторы относили их к атипичной шизофрении или к атипичному маниакально-депрессивному психозу [Мотасим М.Х., 1986; Точилов В.А., 1994; Кутина А.О., 1999; Kendell R.E., 1974; Tsuang M.T., Dempsey G.M., Rauscher F., 1976].
K.Schneider (1959) выделил острые психотические состояния, сочетавшие в своей структуре шизофреническую и аффективную симптоматику. В одних случаях наблюдалось относительное "равновесие" шизофренических и аффективных проявлений, в других - клиническая картина определялась в основном шизофреническими симптомами, но на высоте психоза имели место биполярные колебания аффекта.
В рамках концепции E. Кraepelin некоторые острые кратковременные психотические состояния расценивались как атипичные приступы маниакально-депрессивного психоза [Bumke O., 1924; Baruk H., 1959]. Вместе с тем, большое количество случаев со сложной полиморфной структурой, сочетанием аффективных, шизофренических, психомоторных расстройств, а также тенденцией к кратковременному течению и благоприятному исходу, не соответствовали классическому дихотомическому подразделению психозов, продолжая занимать неопределенное нозологическое положение.
Психотические состояния с острым началом, полиморфной изменчивой симптоматикой, не отвечавшие критериям шизофрении или маниакально-депрессивного психоза, различными исследователями относились к обширной группе «третьих психозов» [Jauch D.A., Carpenter W.T., 1988; Modestin J., Bachmann K.M., 1992; Jablensky A., 2001; Marneros A., Pillmann F., Haring A., 2003], атипичных психозов [Kraepelin E., 1912; Kleist K., 1928; Leonhard K., 1957; Manschereck T.C., Petri M., 1978; Hien L.K., Rashid M.A., Chin S., 1994; Pull C.B., Cloos J.M., Murthy N.V., 2003].
Значительный вклад в разработку проблемы атипичных психозов внесли представители немецкой психиатрической школы. K. Leonhard (1957) дал описание циклоидного психоза, характеризовавшегося благоприятным течением и своеобразной биполярной структурой, отличной от структуры классического маниакально-депрессивного психоза. Выделенные клинические варианты включали психоз страха – счастья, гиперкинетический – акинетический двигательный психоз и возбужденно – заторможенный психоз спутанности.
При психозе страха-счастья фаза страха определяется параноидными симптомами с подозрительностью, идеями самообвинения, отношения и преследования, иллюзорным восприятием. Фаза экзальтации характеризуется эйфорией, идеями величия и псевлогаллюцинациями, инкогерентностью мышления. Гиперкинетико-акинетический двигательный психоз проявляется гиперкинетической фазой с психомоторным возбуждением, многоречивостью, ложными узнаваниями, идеями отношения. Акинетический полюс представлен двигательной заторможенностью, с застыванием мимики и позы, больные не выполняют инструкций. В основе возбужденно – заторможенного психоза спутанности лежат выраженные нарушения мышления. В фазу возбуждения больные многоречивы, мышление бессвязно, возможны ложные узнавания, идеи отношения, зрительные и слуховые обманы восприятия. При заторможенной спутанности отмечается выраженное замедление ассоциативного процесса, мутизм, идеи значения, растерянность. Каждую разновидность циклоидных психозов K. Leonhard сопоставляет с одной из форм несистемной шизофрении. Так, психоз страха – счастья обнаруживает сходство с аффективной парафренией, гиперкинетический – акинетический двигательный психоз необходимо дифференцировать с периодической кататонией, а возбужденно – заторможенный психоз спутанности напоминает шизофазию. В отличие от шизофрении больные с циклоидными психозами излечиваются полностью.
Несмотря на то, что концепция циклоидных психозов поддерживалась не всеми психиатрами, в рамках этого подхода была дополнена психопатологическая характеристика многих острых психозов.
Аффективные нарушения в структуре острых психотических расстройств без симптомов шизофрении
Параноидный вариант ОППР наблюдался у 48 пациентов (62,3%). МКБ-10 относит к рубрике F23 психогенный параноидный психоз, параноидные реакции, реактивный психоз, однако критериям реактивного параноида и критериям параноида внешней обстановки (по С.Г. Жислину, 1940) в изученных случаях отвечали 4 и 3 наблюдения соответственно. Согласно С.Г. Жислину, параноид внешней обстановки развивается в условиях сочетания объективного своеобразия внешней обстановки и временного экзогенного изменения почвы. Психотравмирующая ситуация имеет второстепенное значение или ее влияние может вообще не прослеживаться. В условиях психофизического истощения отмечается патологическое восприятие окружающей обстановки, которая приобретает для больного психотравмирующее значение.
В изученной выборке только 3 случая из 48 острых параноидных состояний (6,3%) отвечали вышеперечисленным критериям. Клиническая картина определялась острым чувственным бредом отношения и преследования. Психотическая симптоматика развивались в течение нескольких часов после приезда больных в другой город, при этом в дороге имели место недосыпание, алкогольные эксцессы, острые респираторные заболевания. В условиях незнакомой, оживленной обстановки, на фоне нарастающего внутреннего напряжения пациенты замечали подозрительное поведение окружающих, в котором усматривали угрозу своей жизни. Психотическое состояние сопровождалось выраженным аффектом страха, психомоторным возбуждением, попытками спастись от мнимых преследователей. Психотические эпизоды отличались кратковременностью и критическим выходом из психоза. Клинический пример № 1. Больная И., 19 лет Поступила:25.08.2011г. Выписана:14.09.2011г. Анамнез.
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец – 45 лет, военнослужащий, по характеру требовательный, принципиальный. Мать-42 года, учитель музыки, работает в детском саду. По характеру общительная, склонная к перепадам настроения.
Больная родилась в срок. Ранее развитие без особенностей. В школу пошла 7 лет, училась хорошо. Занималась аэробикой, вышиванием. По характеру была общительной, доброжелательной, впечатлительной, имела близких подруг. Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. В подростковом возрасте по характеру не менялась. В 16 лет переехала с родителями в Воронежскую область. Окончила 11 классов и поступила педагогическое училище, учится на 2 курсе. Не замужем, детей нет. Проживает с родителями. В конце августа 2011г. поехала с подругами в Москву, в поезде не могла уснуть. В течение двух дней гуляла по городу, посещала дискотеки, ложилась спать под утро. На 3 день пребывания в Москве на улице возникло ощущение страха, казалось, что за ней кто-то наблюдает, ощущала «косые взгляды прохожих». После возвращения в гостиницу боялась выходить на улицу, так как ощущала за собой "слежку". Видела из окна подозрительных людей, заворачивающих за угол. Считала, что за дверью гостиничного номера кто-то стоит, что ее хотят убить. Забаррикадировала дверь шкафом, никого не пускала в номер. Была испуганной, металась по номеру, часто подходила к окну. Дежурным психиатром по городу направлена на лечение в ПКБ № 15.
Соматический статус. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 90/60. Живот мягкий, печень не увеличена. t при поступлении 36,8. Лабораторные показатели в пределах нормальных значений. Заключение терапевта: ВСД по гипотоническому типу. Неврологический статус. Глазные щели и зрачки равномерны, реакция на свет сохранена.
Глазодвигательных нарушений нет. Язык по средней линии. Рефлексы оживлены. Патологических рефлексов нет. Координаторные пробы выполнила удовлетворительно. В ЭЭГ отмечены легкие общемозговые изменения электроактивности головного мозга. Заключение невролога: симптомов поражения нервной системы не выявлено. Психический статус. При поступлении насторожена, напряжена. На вопросы отвечает после паузы, оглядывается на дверь. Ориентирована в месте и времени, понимает, что находится в больнице. Высказывает опасения за свою жизнь, говорит, что «боится убийц», «в кафе могли что-то подсыпать и подмешать». Дала согласие на лечение, «здесь спокойнее».
На следующий день держится адекватно ситуации. Контакту доступна, на вопросы отвечает по существу, кратко. Фон настроения снижен, выражение лица печальное, но в процессе беседы иногда оживляется. Сообщает, что во время отдыха возникло чувство страха, ощущение, что за ней следят, наблюдают. Когда вернулась в гостиницу, боялась выходить на улицу, казалось, что окружающие на нее подозрительно смотрят. Психотическая симптоматика на момент осмотра не выявлена. В дальнейшем в отделении внешне спокойна, поведение упорядоченно. Охотно принимает лечение. Выровнялся фон настроения, избирательно общалась с сохранными больными, много читала. Тяготилась пребыванием в больнице, скучала по дому. В беседе синтонна, мимические реакции адекватные, голос хорошо модулирован. Высказывала реальные планы на будущее, планировала закончить образование и работать по специальности.
При патопсихологическом исследовании выявлены изменения в эмоционально-волевой сфере, проявляющиеся в эмоциональной неустойчивости, снижении контроля над своей деятельностью, влечениями и побуждениями, при этом выявляется достаточная сформированность операций мышления (анализ, синтез, обобщение). Мышление последовательное, целенаправленное. Качественных нарушений мышления на момент обследования не выявляется. Личность мнестико-интеллектуально сохранная, с формальной критикой к своему состоянию и перенесенному психотическому эпизоду. Анализ случая.
У больной в возрасте 19 лет на фоне астенизации, вызванной недосыпанием, остро развилось психотическое состояние. Клиника определялась острым чувственным бредом отношения и преследования. Отмечалось активное бредовое поведение, больная пыталась спастись от «преследователей», нарастало психомоторное возбуждение, что явилось причиной госпитализации.
Психотическая симптоматика подверглась полной редукции на 2-й день пребывания в стационаре. Длительность транзиторного психоза - 1 сутки. Изменений личности после купирования психотического эпизода не выявлено. Клиническая картина психотического состояния сходна с параноидом внешней обстановки, описанной С.Г. Жислиным (1940).
Ганнушкин П.Б. (1933) отмечал значение для развития острого параноида изолированного пребывания в чужой среде. В данном случае можно говорить о некоторой относительной изолированности пациентки во время пребывания в незнакомом городе.
Учитывая небольшую продолжительность и бредовую структуру психотического состояния, отсутствие симптомов шизофрении диагностировано острое (преимущественно бредовое) психотическое расстройство F23.3 (МКБ-10). 8,3% (n=4) острых параноидных состояний развивалось под влиянием стресса- психотравмирующей ситуации. Психогенными провоцирующими факторами, как правило, являлись смерть родственников, развод, смена жизненного уклада. Обобщенный стереотип развития психогенно спровоцированного параноидного психоза заключался в следующем. Психическая травма – депрессивный аффект – тревога – нарушение сна – острый чувственный персекуторный бред тематически связанный с психотравмирующей ситуацией – психомоторное возбуждение, бредовое поведение. Психотравмирующая ситуация прослеживалась в фабуле бредовых расстройств.
Некоторые вопросы нозологической оценки острых и преходящих психотических расстройств
Наследственность отягощена. Отец по профессии водитель. По характеру был малообщительный, замкнутый, на протяжении длительного времени страдал от алкогольной зависимости, в состоянии алкогольной интоксикации становился возбудимым. Оставил семью, когда пациенту было 8 лет. Проживал отдельно от семьи, изредка навещал детей. После убийства его сменщика взял вину на себя. Но после прекращения уголовного дела в связи с отсутствием доказательств его вины, внезапно покончил с собой путем повешения в возрасте 42 лет.
Мать 53 года - образование среднее, менеджер по работе с персоналом. По характеру тревожная, общительная, ответственная. В детском возрасте боялась оставаться одна, засыпала с включенным ночником, опасалась, что «кто-то может пробраться в комнату».
Старший брат -30 лет, образование среднее техническое, в настоящее время работает монтажником на электромеханическом заводе. Женат, от брака трое детей. Старшая сестра - 27 лет, образование высшее, по характеру активная, общительная. Замужем, в настоящее время в декретном отпуске.
Пациент родился от 4-й беременности, протекавшей без токсикоза, в срочных, стремительных родах. Закричал сразу. Ранний послеродовый период без особенностей. В грудном возрасте был спокойным. Раннее развитие в соответствии с физиологическими нормами. В психомоторном, речевом развитии не отставал. Из детских инфекций перенес краснуху, без осложнений, болел ложным крупом в 7 лет. В 3 года ударился головой о тупой предмет, сознания не терял, тошноты, рвоты не отмечалось. В младшем возрасте страдал частыми носовыми кровотечениями, но специального обследования не проходил.
До 10 лет отмечался ночной энурез. До 7 лет испытывал страхи, боялся, что в квартиру могут проникнуть воры, похитить его, проверял закрыта ли входная дверь, засыпал с включенным ночником. Охотно посещал детские дошкольные учреждения. Рос активным, общительным, без труда устанавливал дружеские отношения со сверстниками. Увлекался за компанию с братом конструированием, электронными схемами, разбирал и собирал различные приборы, любил мастерить. В среднюю школу пошел в 7 лет, посещал охотно. Успеваемость была хорошей в основном по гуманитарным дисциплинам, с трудом давались точные науки. С ранних лет был приучен к самостоятельности. Всегда ответственно относился к выполнению школьных заданий, скрупулезно выполнял различные поручения, любил порядок, отличался пунктуальностью. Был сильно привязан к отцу, выступал инициатором встреч с ним.
В 17 лет, узнав о смерти отца, плакал навзрыд. С этого времени изменился в поведении, стал замкнутым, плаксивым, малообщительным, перестал общаться с друзьями, нарушился сон. Пропускал занятия, время проводил в одиночестве дома, мастерил различные приборы, схемы. В день поминок отца разбирал часы, доставшиеся ему после его смерти. Пытался найти потерянную стрелку часов, был подавлен, не спал всю ночь. Появилась тревога, повторял матери: «я нормальный, я сейчас всё расскажу», навязчиво пытался показать ей свои конспекты домашних заданий, что он учил всю ночь, рассказывал, какие предметы он сделал. Признался, что для того, чтобы заснуть, выпил пол-таблетки, из принадлежащих его бабушке. Матерью была вызвана токсикологическая бригада СП, при осмотре оказывал сопротивление врачам, был возбужденным. При помощи мягкой фиксации был доставлен в токсикологический центр, где после лаважа желудка в смывных водах были обнаружены следы вещества фенотиазинового ряда. Тогда при расспросе признался, что это была таблетка сонапакса. В связи с сохраняющейся тревогой, нарушениями сна госпитализирован в ПКБ № 15.
При поступлении: фон настроения снижен, повторял: «я не псих, я здоров», "просто сначала искал стрелку от часов, затем учил биологию". Выпил одну таблетку «сонного лекарства», вторую отдал коту, так как кот тянулся к ней, а утром у него был «сон с открытыми глазами». Тогда же ему показалось, что он «какой-то не такой», и брат с сестрой тоже «не такие», «скучные», но теперь все «нормально». Говорил, что когда его привезли в центр, где делали промывание желудка, ему казалось, что из него «хотят сделать наркомана», так как «их было много в центре». В отделении первое время считал, что против него «что-то замышляют». Например, «специально положили кнопку, чтобы проверить, как он может видеть разные точки», наличие обманов восприятия отрицал. В дальнейшем поведение стало более упорядоченным. Отмечалась положительная динамика состояния, редукция нарушений сознания, аффективных расстройств.
Выписан с диагнозом: «Экзогенно-органическая реакция на фоне резидуально- органической недостаточности. Аффективно-бредовый синдром».
После выписки поддерживающую терапию не принимал. Продолжал увлекаться собиранием конструкторов, которые затем перерисовывал до мельчайших подробностей. Не тяготился одиночеством, копался в электросхемах, «совершенствовал» уже готовые машинки. В кругу сверстников был обособленным, но общения не избегал. Несколько изменился по отношению к матери, временами был груб, отталкивал при проявлении ласки к нему. В течение полугода имели место несколько приступов беспокойства и тревоги, во время которых отмечались нарушения сна.
Через 6 месяцев после выписки снова нарушился сон, конфликтовал с дедом, считал, что он по настоянию матери «следит» за ним, не разрешает делать, что ему хочется, не пускает его на улицу. Высказывал сенситивные идеи по поводу своего невысокого роста, считал, что сверстники втайне над ним подшучивают, не хотят с ним общаться, замечал, как они искоса на него смотрят, переглядываются. Проходил обследование по поводу низкого роста у эндокринолога. Патологии, требующей лечения, не обнаружено. Оставался подавленным, тревожным. Был злобным, громко кричал, конфликтовал с матерью. Совершал стереотипные действия, включал/выключал телевизор, включал/выключал воду. Нарастало двигательное возбуждение в пределах квартиры, боялся выходить на улицу, стал говорить матери, что камеры видеонаблюдения, висящие во дворе, осуществляют слежку за ним и за ней, способны «слышать», что они говорят. Был повторно стационирован в ПКБ № 15.
Прогностические аспекты острых и преходящих психотических расстройств
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Отец умер, когда больному было два года, сведений нет. Мать 58 лет - спокойная, замкнутая, религиозная, проживает отдельно от больного.
Беременность у матери протекала без патологии. Родился в срок, вес при рождении 3800 г., ранее развитие без особенностей. По характеру формировался общительным, обидчивым, упрямым, мог за себя постоять. В детском возрасте эпизодически отмечались сноговорения. В школе с 7 лет, учился хорошо, после 5 класса интерес к учебе снизился, успеваемость была посредственной. Занимался баскетболом, свободное время любил проводить в компании сверстников на улице. В подростковом возрасте по характеру не менялся, беспричинных колебаний настроения не отмечалось. После окончания 10 классов 2,5 года работал бетонщиком. С 1999г по 2000г. проходил срочную службу в Молдавии в «горячей точке» - в миротворческих силах в течение 1,5 лет. После демобилизации работал охранником в автосервисе. В дальнейшем, по материальным соображениям устроился водителем в частную компанию. Женат, от брака двое детей, отношения в семье ровные. С 18 лет эпизодически употребляет алкоголь, пиво по 1-1,5 л, 1-2 раза в месяц. Не опохмеляется. В сентябре 2008г., когда с напарником перегоняли автомашины из г. Тольятти, спал мало. Вечером 24.09.2008г., лёг спать в машине, выпил 200 гр. водки, чтобы расслабиться, но уснуть не смог. Стал «слышать голоса людей, которые находились в соседнем доме»; казалось, что они находятся рядом, возле машины -«говорили: давайте его подставим, убьем», «следили» за больным, «видели, что он делает в машине». Испытывал тревогу, чтобы спастись, уехал с места стоянки в степь. Казалось, что «сзади в машине, кто-то сидит и разговаривает, или стоит камера, следящая за ним, слышал голоса коллег», которые говорили «уезжай, все равно далеко не уедешь, догоним». Оглядывался назад, но никого не увидел. Не справившись с управлением, врезался в дерево. Сознание не терял, получил травму колена. Упрекал приехавших за ним сослуживцев в предвзятом к нему отношении, спрашивал «за что его хотят убить». Пока добирались на машине до травмпункта «голосов не слышал», но опасался, что «везут не в больницу, а в другое место». В дальнейшем, видя знакомую дорогу, успокоился. С 24.09.2008г. по 01.11.2008г. находился в травматологическом отделении ЦРБ в г. Кисловодске с диагнозом: «Закрытый оскольчатый перелом левого надколенника со смещением, гемартроз левого коленного сустава. Ушиб передней поверхности грудной клетки (от 24.09.2008г.). В первые сутки пребывания в стационаре «голоса» исчезли после сна. Но оставалось сомнение в сослуживцах, подозревал, что «все-таки хотели подставить его». Был осмотрен психиатром, диагноз: «Острая кратковременная аффективная реакция с исходом в выздоровление. Ситуационная депрессивная реакция смешанного (соматогенного и психогенного) генеза с исходом в выздоровление». 28.09.2008г. произведена операция - открытая репозиция, остеосинтез левого надколенника по Веберу. Послеоперационный период протекал без особенностей. После выписки психиатром не наблюдался. Продолжал работать на прежнем месте. В начале апреля 2010г. на фоне психоэмоционального напряжения (болезнь ребенка), нарастали беспокойство, тревога, две ночи не спал. Находясь на рабочем месте стал слышать «голоса сослуживцев и соседей по этажу угрожающего характера, которые говорили, давай посмотрим, что он делает; комментировали его действия, читали его мысли, наблюдали за ним через противопожарные датчики, в которых были видеокамеры». Казалось, что начальник «Колчак» испытывал неприязнь к больному, следил за ним через эти видеокамеры и намеревался убить. Пациент открутил «два датчика», проверял их, но устройств не обнаружил. Дома был растерянным, сбивчиво, непоследовательно говорил жене о "Колчаке", продолжал слышать «голоса», доносившиеся «из-за стены». Родственники вызвали бригаду скорой помощи. Направлен на обследование и лечение в ПКБ № 15, где находился с 08.04.2010г. по 17.04.2010г. с диагнозом: «Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении F23.1». Психический статус при поступлении: сознание ясное. Ориентирован полностью. При ответе на вопросы выдерживал паузу. Внешне держится во время беседы крайне беспокойно, напряжен. Постоянно осматривает кабинет врача, коридор поликлиники на наличие камер. Расположил стул подальше от окна, попросил зашторить окно. Мимика живая, на лице выражение испуга, беспокойства. Говорит, что его преследует «Колчак», хочет его убить, наблюдает за ним через датчики противопожарной сигнализации.
Психотическая симптоматика купирована на третий день пребывания в стационаре. Спокоен, поведение упорядоченное. Сон, аппетит не нарушен. Сомато-неврологический статус без патологии. Патопсихологическое исследование от 11.04.2010г.- на фоне достаточного уровня интеллекта, доступности проведения основных мыслительных операций, выявляется эпизодическое нарушение целенаправленности мыслительных действий в виде «соскальзывания», труднокоррегируемость ошибочных решений, колебаниями произвольного внимания, показатели мнестических функций среднего уровня. Личностные особенности характеризуются эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, вспыльчивостью, обидчивостью, подверженностью внешнему влиянию, внешнеобвиняющими формами реагирования. От дальнейшего обследования и лечения категорически отказался. Выписан по заявлению в удовлетворительном состоянии. После выписки продолжал работать, ПНД не посещал, поддерживающую терапию не принимал.
В начале октября 2011г. узнав о травме ноги у дочери, волновался, снижалось настроение, нарушался сон, появилась тревога. Был задумчивым, подавленным, с трудом выполнял привычную работу. С 04.10.11г. стал слышать «голоса соседей и сослуживцев», комментирующие его действия. Когда выходил из комнаты, проверяя, что происходит - прекращались «голоса», а когда возвращался в комнату, то снова «слышал разговаривающих между собой сослуживцев за стеной». Появилось ощущение, что его мысли известны окружающим, понимал, что «они следили за ним, знали, что он делает и комментировали его действия, хотели навредить». Периодически слышал в голове «внутренний голос», который спорил с «голосами сослуживцев за стеной». «Голоса» отдавали приказы, ощущал себя как под «гипнозом», временами переставал понимать «жив ли он». Находясь на рабочем месте, подчиняясь влиянию «голосов», пытался сжечь свои личные вещи. Временами застывал на одном месте, не отвечал на вопросы окружающих. В связи с неадекватным поведением осмотрен дежурным психиатром по городу и направлен в ПКБ № 15.
При поступлении: ориентирован формально правильно, сидит в напряженной позе, на вопросы часто отвечал невпопад, формально. Речь ускорена, временами стереотипно повторял «я не виноват», «убить, убить...». Сообщал о «голосах соседей», которые «приказывали выхватить листок у врача и убежать». Утверждал, что ему угрожает его начальник, хочет «выслать его». На лечение согласен. Была сделана инъекция галоперидола 1.0 в/м.
При осмотре на следующий день галлюцинаторно-параноидной симптоматики не выявлено. Настроение снижено, эмоционально напряжен. На поставленные вопросы отвечает по существу, держится с учетом дистанции. Даёт достаточно подробные анамнестические сведения. Не скрывает, что начиная с 2009 года периодически «слышал голоса, замечал преследование, угрозы от сотрудников, соседей, которые наблюдали за ним возможно через видеокамеры установленные в противопожарные датчики, так как они комментировали его действия, приказывали, читали его мысли: стоило о чём-то подумать, они уже знали». Перенесенные психотические эпизоды связывает «с переутомлением, недосыпанием». Считает себя психически здоровым, способным продолжать работать водителем. Суицидальные мысли отрицает. Мышление в целом последовательное. Интеллект соответствует полученному образованию. Критика к состоянию снижена. В дальнейшем в отделении интереса ни к чему не проявлял, к общению с окружающими не стремился, залёживался в постели, объяснял это тем, что «нечего делать, постепенно привыкает к обстановке». Отмечал сухость во рту «после приёма лекарств». В процессе лечения рисперидоном 6 мг/сут, циклодолом 6 мг/сут. настроение улучшилось, стал несколько активнее, включался в трудовые процессы. Внешне опрятен. Время проводил за просмотром телепередач, настольными играми. В целом немногословен, незаметен, общался избирательно с больными. Обманы восприятия не выявлялись.