Пограничные нервно-психические расстройства у учащихся старших классов общеобразовательных учреждений (клиника, динамика, превенция) Кондратенко Алена Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Пограничные психические расстройства у подростков (обзор литературы) 11

1.1. Теоретические и клинические аспекты пограничных психических расстройств у подростков 11

1.2. Факторы, способствующие развитию пограничных нервно-психических расстройств 16

1.3. Тревожность как проявление пограничных нервно - психических расстройств 19

1.4. Агрессивность - сопутствующее проявление пограничных психических расстройств у старшеклассников 23

Глава 2. Материалы и методы исследования 28

2.1. Критерии отбора и исключения обследуемых старшеклассников..28

2.2. Описание модели и методов исследования психических расстройств у учащихся старших классов 30

2.3. Статистическая обработка полученных результатов 34

Глава 3. Общая характеристика обследуемых 36

3.1. Конституционально-биологические факторы обследуемых подростков 36

3.2. Характеристика экзогенно - органических и соматических факторов исследуемых 39

3.3. Роль социально - психологических факторов в развитии пограничных психических расстройств у подростков 42

Глава 4. Клинико-психопатологические характеристики подростков с пограничными психическими расстройствами 49

4.1. Распределение обследуемых по состоянию психического здоровья 49

4.2. Распространённость доклинических форм пограничных нервно-психических расстройств 51

4.3. Распространённость клинических форм пограничных нервно-психических нарушений 57

4.4. Тревожность в структуре пограничных психических расстройств у подростков, обучающихся в старших классах 77

4.5. Агрессивные тенденции как проявление пограничных психических расстройств у старшеклассников 81

4.6. Критерии диагностики пограничных нервно-психических расстройств у подростков 86

Глава5. Лечение, превенция и реабилитация доклинических и клинических форм пограничных нервно-психических расстройств у старшеклассников 89

5.1. Организационные принципы лечения и профилактики пограничных психических расстройств у учащихся старших классов 89

5.2 Психофармакологическое и психотерапевтическое лечение подростков с проявлениями пограничных нервно-психических расстройств 92

5.3 Клинико-динамическая оценка эффективности лечения 103

Заключение 106

Выводы 116

Практические рекомендации 118

Указатель литературы 119

• Тревожность как проявление пограничных нервно - психических расстройств
• Роль социально - психологических факторов в развитии пограничных психических расстройств у подростков
• Агрессивные тенденции как проявление пограничных психических расстройств у старшеклассников
• Психофармакологическое и психотерапевтическое лечение подростков с проявлениями пограничных нервно-психических расстройств

Введение к работе

Актуальность исследования. В современном мире отмечается рост пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР) (Абрамова А.А., 2000; Баранова А.В., Хащенко В.А., 2003; Береснев А.В., 2003). Это обусловлено многочисленными социальными преобразованиями в нашем обществе, возросшим технических прогрессом, увеличивающимся потоком информации, постоянным изменением школьных программ обучения (Александровский Ю.А., 2000; Дмитриева Т.Д., Шостакович Б.Д., 2002; Аксенов М.М., 2005). Таким образом, это не только медицинская, но и социально – психологическая проблема.

Развитию пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков способствует целый ряд факторов: органическое поражение головного мозга (патология беременности и родов, травмы и инфекции, перенесённые в первые годы жизни), соматические заболевания, повышенная ранимость нервно-психической сферы в переходные возрастные периоды, индивидуальные особенности личности, конституциональная предрасположенность (Абабков В.А., 1999; Абдразякова А.М., Ениколопов С.Н., 2003; Куприянов И.Е., Ситников З.А., 2004). Важная роль отводится психотравмирующим факторам, под воздействием которых происходит нарушение адаптации подростка в социуме.

Школьная деятельность – основной род занятий исследуемой группы и важшейший фактор, оказывающий многостороннее влияние на развитие личности (Семенищекова Т.А., 2002; Семке В.Я., Агарков А.П., Логунцова О.Н., 2004). В этот период на организм подростка, его психику возлагаются большие требования в связи с завершением пубертатного периода и повышением общественных требований к индивиду, начинающему самостоятельную жизнь (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалёв В.В., 1995; Буторина Н.Е., 2001; Мамцева В.Н., 2003).

По своим клиническим проявлениям пограничные нервно-психические расстройства весьма многообразны, особенно в подростковом возрасте, и характеризуются маскированностью, фрагментарностью клинической картины, психопатологической незавершенностью симптоматики (Гутман М.Р., 2001; Чуркин А.А., Береснев А.В., 2003). Этим объясняются значительные трудности в диагностике и разграничении отдельных форм психических расстройств у детей и подростков. В общеобразовательной школе клинически выраженные формы пограничных психических расстройств встречаются редко. В связи с чем, большое внимание следует уделять развитию субклинических проявлений, так как несвоевременная помощь может привести к развитию клинических форм ПНПР и соматических заболеваний (Гуткевич Е.В., 2003; Казанцева Э.Л., 2003). Важным является изучение теоретико-методологического аспекта взаимосвязанных состояний в виде «норма-субнорма-болезнь-предболезнь» (Семке В.Я., 1995). Данный подход способствует ранней диагностике, своевременной профилактике пограничных нервно–психических расстройств у старшеклассников.

Наиболее сложным и малоисследованным является клинико-теоретический аспект формирования клинических и доклинических форм, недостаточно изучены факторы риска возникновения пограничных нервно-психических расстройств у подростков. Особого внимания заслуживают вопросы научного обоснования эффективных психофармакологических и психотерапевтических программ коррекции.

Цель исследования: изучение распространенности пограничных нервно-психических нарушений у учащихся старших классов общеобразовательных школ, описание доклинических и клинических форм ПНПР, их динамики, выяснение роли наиболее важных причин, факторов риска этих расстройств, разработка эффективных методов коррекции и профилактики указанных состояний.

Задачи исследования:

1. Определить основные показатели распространенности, причины развития и факторы риска пограничных нервно-психических расстройств у учащихся 10 и 11 классов общеобразовательных школ.

2. Изучить клинические и доклинические проявления ПНПР, определить исходные личностно-психологические особенности старшеклассников.

3. Сравнить доклинические и клинические проявления ПНПР у подростков, обучающихся в 10 и 11 классах.

4. Изучить тревожность и агрессивность как ранние проявления доклинического и клинического уровня ПНПР у обследованных.

5. Разработать принципы и методы ранней диагностики, комплексные программы коррекции, реабилитации и превенции пограничных нервно-психических расстройств у выпускников общеобразовательных школ.

Основные положения, выносимые на защиту:

5. 1. 1. 1. У учащихся старших классов выявляется высокая частота пограничных нервно-психических расстройств, имеющая тесную связь с увеличивающейся учебной нагрузкой и предстоящими выпускными экзаменами.

         2. В изучаемых условиях нарушение адаптации у подростков обусловлено действием целого ряда взаимосвязанных факторов: конституционально-биологических, экзогенно-органических значительная роль принадлежит микросоциальным воздействиям.

         3. Выявление доклинических проявлений, преобладающих в структуре ПНПР у старшеклассников, способствует ранней диагностики, лечебных и превентивных мероприятий.

         4. У обследованных выпускников тревожность и агрессивность являются ранними признаками развития ПНПР.

         5. Оптимальной формой организации психопрофилактической и лечебно-реабилитационной помощи подросткам является унифицированная схема опроса старшеклассников, которая позволяет диагностировать на ранних стадиях развитие ПНПР.

         Научная новизна исследования. Впервые в процессе выполнения работы получены новые данные о тенденциях распространения пограничных нервно-психических расстройств у учащихся старших классов общеобразовательных школ г. Тюмени. Основываясь на большом клиническом материале, описаны клинические и доклинические особенности ПНПР, определены их исходные личностно-психологические особенности.

         Результаты исследования свидетельствуют о большой распространённости доклинических и клинических форм ПНПР, как проявлений состояния психической дезадаптации.

         Впервые рассмотрены тревожность и агрессивность с позиции клинико-динамической изменчивости в 10 и 11 классах.

         По материалам исследования впервые разработана краткая унифицированная схема опроса старшеклассников для выявления пограничных нервно-психических расстройств. Эта схема может быть рекомендована при проведении периодических и целевых медицинских осмотров.

         Доказана эффективность предложенной программы терапии изучаемых расстройств, основанная на психофармакологическом и психопрофилактическом принципе.

         Практическая значимость исследования. Предложенный алгоритм обследования старшеклассников создаёт возможности для практической психиатрии, распознать на ранних стадиях клинические формы пограничных нервно-психических нарушений выделять группы риска с их доклиническими проявлениями. Полученные сведения о распространённости и проявлениях доклинических и клинических форм ПНПР могут быть использованы для дальнейшей разработки специализированной психопрофилактической помощи учащимся старших классов. Это значительно расширит возможности первичной профилактики, включающей социально-психологические и медикаментозные методы коррекции, что существенно повысит качество лечебных мероприятий у старшеклассников. Материалы исследования могут быть использованы в работе психиатров, психотерапевтов, врачей общесоматической сети, школьных психологов, учителей. Основные результаты могут помочь при разработке научных программ дальнейшего изучения пограничных нервно-психических расстройств у старшеклассников, а также в учебном процессе высшей медицинской школы и в ходе последипломного образования врачей психиатров.

         Внедрение результатов. Полученные в ходе исследования данные используются в практической деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений: «Городской поликлинике № 12»; Тюменской областной клинической психиатрической больницы; в муниципальном общеобразовательном учреждении средней общеобразовательной школе № 72 г. Тюмени; в программе преподавания на кафедрах общей психиатрии с курсом медицинской психологии, психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская медицинская академия Росздрава».

         Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно - практической конференции «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов» (Тюмень, 2004, 2005, 2006, 2008); заседании областного общества психиатров (Тюмень, 2005, 2006, 2007); заседании Урало-Тюменской ассоциации психиатров и наркологов «Актуальные вопросы лечения и реабилитации психических и наркологических больных в условиях ОМС» (Тюмень, 2007); 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2007).

         Публикация результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 9 научных работ.

         Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. В списке литературы 319 источников (из них 219 отечественных и 100 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 3 рисунками.

         Тревожность как проявление пограничных нервно - психических расстройств

         Интерес к проблеме тревожности нашёл отражение в работах многих отечественных и зарубежных психиатров [Абрамова А.А., 2001; Казанцева Э.Л., 2003; Аведисова А. С, 2004; Ballenger JC.,2001; Goodwin RD., 2002; Bittner A., 2004]. Они придают важное значение исследованию состояния тревоги, являющейся универсальной формой эмоционального предвосхищения неуспеха, которое участвует в механизмах саморегуляции, способствуя мобилизации резервов психики [Чернецов М.Ю., 2003; Рассел Дж., Карпяк Т., 2004; Wittchen H.U., Shuster P., 2001].

         Распространённость тревожных расстройств в общей популяции по данным ряда авторов колеблется от 3 до 30 % [Семке В.Я., Куприянова И.Е., Семке В.А., 2003; Аведисова А. С, 2004; Ballenger JC, Davidson JRT., 2001]. Подобные исследования в г. Москве, выявили высокий уровень тревожности у 55% детей [Макшенцева Л.В., 1998; Черепанова Е., 1998].

         По утверждению зарубежных авторов тревожные расстройства имеет тенденцию к нарастанию в очень раннем возрасте: около 40% случаев выявляется до десятилетнего, а 95% - до 20-летнего возраста [Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1998; Телле Р., 1999]. Согласно Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра, данное расстройство может развиться уже в 2,5 года [Чуркин А.А., Мартюшов А.Н., 1999; Попов Ю.В., 2002].

         Хроническое переживание тревоги как неравновесного состояния и постоянная готовность к её актуализации формирует отрицательное качество личности - тревожность [Мазаева Н.А., 2001; Костина Л.М., 2002; Левина И.Л., 2003; ОНе JP, Poirier MF., 2001].

         Тревога - субъективное проявление неблагополучия личности, характеризуется ожиданием какого-либо неприятного события [Иванова И.Р., 2002; Аведисова А. С, 2004; Foster Е.М., 2000].

         Отмечено, что тревога является одним из ранних признаков начинающейся дезадаптации, лежит в основе большей части психопатологических проявлений невротического уровня. Многие авторы определяют тревогу как «единственный верифицированный признак предрасположенности к психологическим заболеваниям и физиологической неустойчивости» [Березин Ф.Б., Мирошников Н.П., 1998]. Доказано, что повышенная тревожность является негативной характеристикой и неблагоприятно сказывается на жизнедеятельности человека. Если учесть, что тревожность как устойчивая характеристика диагностируется уже в трёхлетнем возрасте, то, несомненно, изучение проблем детской тревожности стоит в ряду особо актуальных [Мэй Р., 2001; Марилов В.В., 2004; Pasnau R., 1994; Micallef J., Blin О., 2001].

         Вместе с тем указанная проблема приобретает большое значение в подростковом периоде [Антропов Ю.Ф., 2002; Агеева И. А., Лысенкова И. А., 2001; Бахарева О.С., 2004; King М., 2000; Wittchen H.U., 2001].

         Тревожность у подростков - явление весьма распространенное и многогранное, требующее пристального внимания специалистов различного профиля: педиатров, неврологов, психиатров, психологов, педагогов [Буянов М.И., 2000; Берсенев А.В., 2003; Thase М.Е., Ninan Р.Т., 2002].

         Несмотря на широкий интерес к проблеме тревожности, первые научные работы, посвященные тревоге стали появляться лишь к концу 19 века. В медицине тревога изучалась преимущественно в рамках психиатрии, а проявления тревоги связывали с душевной болезнью [Габуреева Г.Ш., 2000; Мэй Р., 2001; Канабих Ю.В., 2002; Lorenz К., 1963; Harter МС, Conway КР., 2003]. В научном и клиническом плане тревожность изучала А. Фрейд [Фрейд А., 1999]. В своих работах она выделяет несколько основных видов тревожности: боязнь Супер - Эго, боязнь собственных инстинктов и объективная тревожность.

         Чаще тревога связана с ожиданием неудач в социальном взаимодействии и обусловлена неосознаваемостью источника [Никольская И.М., Грановская P.M., 2000; Прихожан A.M., 2000].

         Тревожность в функциональном подходе рассматривается как субъективный фактор, организующий деятельность личности в целом. Для тревожности характерна длительность, постоянное повторение состояния. [Габуреева Г.Ш., 2000; Лабунская В.Л., 2001].

         При этом тревожность нередко сопровождается различными соматическими проявлениями, например, головной болью, потливостью, сердцебиением, дискомфортом в груди и области желудка. Существуют относительно устойчивые индивидуальные различия в склонности индивида испытывать тревогу. Определенный уровень тревожности имеется у каждого человека. Это так называемая «полезная тревожность», она адекватна реальной угрозе и ведет к мобилизации внимания, памяти, интеллекта. Наряду с ней существует и патологическая тревожность, препятствующая адаптации, снижающая качество жизни. Патологическая тревожность неадекватна объективной опасности, деструктивна [Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2002; Гуткевич Е.В., 2003; Арзинкулов А.Ш., 2004; Todorov С, Freeston М.Н., 2000; Yalom I., 2001].

         Тревожность в большей мере присуща подросткам с развитым чувством собственного достоинства, ответственности, долга, повышенно чувствительным к своему положению и признанию среди окружающих. [Гагаркина И.Г., 2001; Дмитриева Т.Б., Тихоненко В.А., 2001; Дашиева Б.А., 2004; Dech Н., Nato J.M., 2002].

         Причина возникновения тревожности - внутренний конфликт, когда одно желание противоречит другому, одна потребность мешает другой, что ведет к потере ориентиров, неуверенности в окружающем мире [Голушко А.А., 1995; Егоров Б.Е., 1998; Cottraux J., 2004].

         Ч.Д. Спилбергер (1983) рассматривал тревожность с точки зрения её функций, выделяя два типа: ситуационную и личностную:

         1. Ситуационная тревожность - временное состояние, но может быть устойчивым, для конкретных ситуаций, редко возникающая в других ситуациях (устные ответы, экзамены, общение с незнакомыми или неприятными людьми)

         2. Личностная тревожность - черта личности подростка, отражающаяся на тревожном, беспокойном отношении к любым жизненным ситуациям, постоянно предвидя их опасность. Очень часто личностная тревожность возникает от преувеличения опасности и недооценки себя и своих сил, в собственной неуверенности.

         Тревожность бывает скрытая и открытая в равной степени во всех возрастных категориях. Открытая форма тревожности встречается чаще (нерегулируемая, компенсируемая, культивируемая). Скрытая тревожность проявляется неадекватным спокойствием, уходом от ситуации, препятствующим восприятию внешней угрозы и анализу собственных переживаний [Спилбергер Ч.Д., 1983; Антипова В.М., 2001; Brawman -MintzerO.,2001].

         Основная предпосылка тревожности — повышенная сенситивность подростка. Не менее важен стиль общения родителей с детьми. Наиболее губительно воспитание в духе гиперпротекции (чрезмерная забота, изобилие ограничений, запретов, предписаний, постоянный контроль и ограничения) или демократического симбиотизма, когда тревожные, мнительные родители строят с ребенком крайне близкие отношения, при которых они передают ребенку свои черты поведения [Ромицина Е.Е., 1999; Сахаров Е.А., 2001; AckermanN.W.,2000].

         Нередко встречается ощущение хронической неуспешности подростка, вызванное завышенными требованиями со стороны родителей и педагогов, не учитывающих способности, склонности и интересы [Гиндикин В.Я., 2001; Гуткевич Е.В., 2003; Ackerman N.W., 2000; Foster Е.М., 2000].

         Несмотря на значительное число работ, посвященных различным аспектам тревоги, большинство авторов указывают на необходимость продолжения и углубления исследования тревожности и факторов её провоцирующих [Северный А.А., 1998; Никол Р., 2001; Дмитриева Т.Б., 2003; Ohayon М.М., 2002Harter МС, 2003].

         Актуальным является применение новых подходов к профилактике тревожных состояний и реабилитации старшеклассников, страдающих данными состояниями и необходимости привлечения внимания к этой проблеме специалистов различного профиля, а также родителей и педагогов [Семке В.Я., Аксенов М.М., 1995; Смулевич А.Б., 2003; Подольский А.И., 2004; Geddes J.R., Carney S.M., 2003].

         Одним из проявлений пограничных нервно-психических расстройств является коморбидное тревожности агрессивное поведение.

         Роль социально - психологических факторов в развитии пограничных психических расстройств у подростков

         К факторам социально-психологического воздействия мы относили условия семейного воспитания и семейного микроклимата. Это во многом определяет уровень эмоционального благополучия подрастающей личности. У большинства обследованных нами подростков в формировании ПНПР принимали участие разнообразные отрицательные микросоциальные воздействия — измененная структура семьи, дисгармоничный тип воспитания, напряженные межличностные отношения в семье, алкоголизм родителей. По мнению А.Е. Личко (2002), Э.Г. Эйдемиллера (2002), негармоничная семья как психогенный фактор является наиболее значимым для подростков и ведёт к различным видам неправильного воспитания.

         Нами изучались микросоциальные стрессовые воздействия на подростков, учащихся в 10 и 11 классах общеобразовательных школ (табл. 5).

         Как видно из таблицы 5, большинство обследованных старшеклассников, в момент обследования, проживало в полных семьях - 91,3%. В десять раз реже выявлялся фактор неполной семьи (8,7%). В эту группу мы относили: воспитание одним родителем 4,4%, проживание в семьях с неродным родителем - 3% и воспитание у родственников 1,3% Приблизительно такое же процентное распределение микросоциального окружения подростков отдельно в 10 и 11 классах. Наши данные показывают, что лишение ребёнка заботы матери в раннем возрасте отрицательно сказывается на- его последующем развитии.

         Рассмотрим подробнее распределение обследуемых по состоянию психического здоровья и микросоциальным условиям (табл.6).

         Как следует из табл. 6, подростки с клиническими формами пограничных нервно-психических расстройств воспитывались в большинстве случаев в семьях у родственников без участия родителей - 62,5% по сравнению с подростками с доклиническими формами - 25% (р 0,05). Учащиеся с донозологическими формами пограничных психических расстройств чаще воспитывались в полных семьях— 47,3% в- сравнении со старшеклассниками с клиническими формами - 42,4%. Достоверно чаще в группе с клиническими и доклиническими проявлениями ПНПР в воспитании подростков принимал участие лишь один родитель (46,2% и 34,6% соответственно). Наши исследования подтверждают данные отечественных и зарубежных учёных о повышенной вероятности возникновения психических нарушений при воспитании подростка в неполных семьях [Гагаркина И.Г., 2001; Арзинкулов А.Ш., 2004; Ackerman N.W., 2000; Freeman D.S., 2001].

         Следующим показателем, отражающим социально-психологический фактор, является семейное воспитание. По мнению Э.Г. Эйдемиллера (2002), семья является основным источником психогений для подростка. В норме семья1 осуществляет социальный контроль и помощь в овладении ролью взрослого человека.

         Анализ типа воспитания в исследуемых семьях позволил выявить следующее (табл. 7).

         В наших наблюдениях (табл. 7) гармоничный тип воспитания выявлен только у третьей части обследованных подростков (28%), в остальных случаях (72%) в семьях старшеклассников присутствовал дисгармоничный тип воспитания (р 0,05). Неспособность семьи выполнять указанные функции ведёт к формированию и закреплению акцентуаций характера.

         Многими авторами описано патологическое влияние дисгармоничных типов воспитания (повышенная моральная ответственность, гипоопека, гиперопека и других детско-родительских отношений) на развитие личности [Абабков В. А. и др., 1999; Ромицина Е.Е., 1999; Личко А.Е., 2002; Дроздовский Ю.В., 2003; Minuchin S., 1974; AckermanN.W., 2000].

         Под повышенной моральной ответственностью понимается ситуация, при которой родители предъявляют чрезмерно высокие требования к чувству ответственности подростка. При воспитании по типу гипоопеки отмечалось отсутствие интереса родителей к увлечениям и переживаниям ребёнка. Гиперопека характеризовалась завышенным ожиданием со стороны родителей, а стремление родителей «уберечь от жизненных трудностей» расценивалось как воспитание по типу «кумир-семьи».

         Подобные типы воспитания встречались у обследованных нами старшеклассников (табл.8).

         Из дисгармоничных типов воспитания в семьях обследованных (табл.8) чаще встречались ситуации воспитания в условиях повышенной моральной ответственности, чем гипоопеки (33,4% и 27,8% соответственно).

         Приблизительно такое процентное отношение сохранятся в 10 (33%) и 25,9%) и 11 классах (33,8%) и 27,8%). Самой малочисленной была группа семей, в которой подростки воспитывались по типу «кумир семьи» - 3,7% (р 0,05).

         Приблизительно в равных долях отмечено воспитание по типам гиперопеки и комбинации типов воспитания - 10,3% и 11% соответственно. Воспитание по типу завышенной моральной ответственности приводит, по нашему мнению, к формированию психастенических черт характера, дезадаптации и развитию пограничных нервно-психических расстройств у старшеклассников.

         Рассмотрим распределение обследуемых по состоянию психического здоровья и типа воспитания (табл. 9).

         Как следует из таблицы 9, дисгармоничный тип воспитания достоверно чаще (87%) встречался в семьях подростков с клиническими формами ПНПР, чем в семьях подростков с доклиническими проявлениями (65,2%). Гармоничный тип воспитания в большинстве случаев определяется в группе здоровых в психическом отношении лиц и составляет 57,4% (р 0,05). Дисгармоничный тип воспитания приводит в большинстве случаев к развитию пограничных нервно-психических расстройств как клинических, так и доклинических форм.

         При исследовании структуры дисгармоничного воспитания в зависимости от состояния психического здоровья были выделены следующие типы (табл. 10).

         Анализ структуры дисгармоничных типов воспитания в зависимости от группы психического здоровья (табл.10) позволил выявить, у подростков с клиническими формами ПНПР преобладание воспитания по типу повышенной моральной ответственности и гипоопеки (50,7% и 14% соответственно). Противоположные данные были получены в группе с доклиническими формами ПНПР: в условиях гипоопеки воспитывались 48,3% (р 0,05), в условиях повышенной моральной ответственности и гиперпротекции - по 16,3%. Самой малочисленной в группе с клиническими и доклиническими ПНПР оказалось воспитание по типу «кумира семьи» (4,5 и 1,1% соответственно).

         В группе здоровых лиц из дисгармоничных типов воспитания преобладал гиперопека и комбинация неправильных типов воспитания и (51,7 и 17,2%), прир 0,05.

         Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что большинство учащихся 10 и 11 классов воспитываются в негармоничных семьях с применением «неправильных» воспитательных воздействий. Это негативно влияет на формирование личности и развитие клинических и доклинических форм пограничных нервно-психических расстройств.

         Таким образом, приведённая выше общая характеристика исследуемых позволила получить наряду с конституционально-биологическими, социально-психологическими данными, представление об основных преморбидных состояниях, соматических факторах, которые являлись базой комплексного клинического изучения пограничных нервно-психических нарушений у учащихся старших классов общеобразовательных учреждений.

         Агрессивные тенденции как проявление пограничных психических расстройств у старшеклассников

         Современный подросток; живёт в мире с: насыщенным потоком информации которая глубоко воздействует на развивающуюся личность. По данным Фельдштейна в подростковом возрасте: 34% юношей и. 26% девушек; дают себе полностью отрицательные характеристики, отмечая; преобладание отрицательных черт и форм поведения в том числе грубости жестокости; агрессивности.

         Как следует из таблицы 21, повышенный уровень агрессивности встречается чаще (50,1%), чем неагрессивный тип реагирования (48,1%). В большинстве случаев повышенный уровень агрессивности встречается в группе с клиническими расстройствами ПНПР (76 %), чем у подростков с доклиническими проявлениями (37%) и здоровых (5,9%), при р 0,05. Старшеклассники склонны прикрывать внешнее проявление агрессивной настроенности социально принятыми формам поведения. Пониженный уровень агрессивности встречался в 1,8% случаев. Данный уровень агрессивности мы рассматривали как проявления пассивности, конформности и в дальнейшем не исследовали.

         По опроснику Басса - Дарки у подростков с повышенным уровнем агрессивности были выделены следующие формы агрессии (табл. 22).

         Анализ структуры форм агрессивности в зависимости от состояния психического здоровья (табл. 22) позволил выявить у подростков с повышенным уровнем агрессии преобладание косвенной агрессии (19,8%), вербальной (17,4%), негативизма (12,4%). Под косвенной агрессией мы понимали действия, направленные окольным путём (оговоры, сплетни, хлопанье дверьми), под вербальной - выражение негативных чувств через крик, угрозы. Негативизм расценивали как оппозиционную манеру в поведения. В группе с доклиническими проявлениями ПНПР чаще, чем в группе с клиническими расстройствами выявлялись подростки с подозрительностью (22,8% и 1% соответственно), при р 0,05. Подозрительность мы оценивали как враждебную реакцию, осторожность по отношению к окружающим людям. Чувство вины определялось у подростков с клиническими проявлениями ПНПР в три раза чаще, чем в группе с доклиническими проявлениями (15,5% и 5% соответственно, р 0,05). Чувство вины авторами вышеуказанной методики определяли как аутоагрессия — убеждённость подростка в том, что он является плохим человеком с ощущением угрызения совести.

         У старшеклассников в нашем исследовании агрессивность проявлялась скрытыми формами (косвенная, вербальная, негативизм), с целью избежать конфликта с окружающими. Чувство вины (аутоагрессия) больше выявляется у подростков с клиническими расстройствами ПНПР, что говорит о более глубоком личностном поражении. У здоровых в психическом отношении подростков подозрительность и обида имела место в малом процентном соотношении (9,4% и 6,7 % соответственно). Остальные формы агрессии выявлены не были.

         Нами изучалась распространённость форм агрессии отдельно в 10 и 11 классах общеобразовательных школ (табл. 23).

         Из таблицы 23 видно, что у учащихся 10 классов преобладают оппозиционные тенденции (15,5%), которые с одинаковой частотой выявляются юношей и девушек (15,8% и 15,5% соответственно). Физическая и косвенная агрессия присутствует в равных соотношениях (14,7%), причём значительно чаще физическая агрессия присутствует у мужчин (52,6%), чем у женщин (8,2%), р 0,05. В 11 классе физическая агрессия у старшеклассников понижается до 8,9%, а косвенная увеличивается до 23,7%. С взрослением у подростков происходит спад физической и увеличение косвенной агрессии. Жалобы родителей в этих случаях по поводу поведения своих детей были на их импульсивность, вспыльчивость, склонность к дракам, что подтверждалось данными педагогических характеристик. У юношей, учащихся в 10 классе не было выявлено таких форм агрессии как подозрительность- и чувство вины, хотя у одиннадцатиклассников определялась в 17,8%.

         В 11 классах наиболее часто наблюдается косвенная агрессия (23,7%), которая преобладает у женщин (26,6%), по сравнению с мужчинами (15,6%). Далее по частоте среди обследуемых следовала вербальная агрессия (20,7%), приблизительно одинаково проявляющаяся у юношей и девушек (22,2% и 20,2% соответственно). У одиннадцатиклассников преобладают непрямые формы агрессии (косвенная, вербальная), так как в этом возрасте происходит расширение социальных контактов и принятие установленных форм поведения. Жалобы родителей в основном были на частые ссоры, ограниченные рамками семьи. В школе отмечалась критика одноклассников, «злые» шутки, манипуляции друг другом. Значительно увеличился процент выявляемое чувства вины, от полного его отсутствия у юношей 10 класса до 17,8% подростков 11 класса. По нашему мнению, это связано с большими психологическим воздействиям на юношей, в связи с предстоящим выбором профессии и службой в армии.

         По нашим данным повышенный уровень агрессивности встречается у каждого второго подростка. Пониженная агрессивность выявлялась в незначительном количестве случаев (1,8%), то есть большинство подростков нуждаются в корригирующей помощи. При повышенном уровне агрессивности наиболее выделяются косвенная, вербальные формы агрессии, особенно отчётливо проявляющееся у одиннадцатиклассников. Это связано с тем, что учащиеся 11 класса внешне прикрывают проявления агрессивности социально принятыми формами поведения, а накопленная негативная энергия направлена не прямо на объект, а окольным путем, с целью избегания конфликта. У подростков с доклиническими проявлениями ПНПР в большинстве случаев определяется подозрительность, а в группе с клиническими расстройствами часто выявляется чувство вины (аутоагрессия), как разрушительная тенденция, направленная на себя.

         Следовательно, при нивелировании такой формы агрессии можно предупредить переход доклинических проявлений в клинические расстройства ПНПР.

         Агрессивность формируется преимущественно в процессе ранней социализации в подростковом периоде. В этом возрасте она делает субъекта сознательно не опасным и ещё не является следствием устойчивых новообразований индивида, поэтому именно этот возраст наиболее благоприятен для профилактики и коррекции.

         Психофармакологическое и психотерапевтическое лечение подростков с проявлениями пограничных нервно-психических расстройств

         Коррекция нарушений при пограничной патологии у старшеклассников до настоящего времени остается весьма сложной и не достаточно разработанной проблемой. В научной литературе дискутируются вопросы о предпочтении того или иного вида терапии, о выборе медикаментозных средств и продолжительности лечения. По данным Ю. А. Александровского (2000) залогом успешности терапии пограничных психических расстройств является принцип комплексности подхода, включающий фармакотерапевтические, психотерапевтические, психологические и социотерапевтические методы.

         В работах иностранных исследователей большое место в терапии пограничных нервно - психических расстройств у подростков, занимал психоанализ [ Ackerman N. W, 2000; Cardine М., Guyotat J., 2000; Nichols M.P., 2000; Freeman D.S., 2001]. В последнее время появились работы по когнитивно-поведенческой терапии, которые успешно используются в терапии пограничных психических расстройств у старшеклассников [Потапкин И.А., Шеметова Л.Я., 2001; Хайл - Эверс А., Хайгл Ф., 2001; Senf W. et all, 2000; Yalom I., 2001].

         В имеющихся публикациях на эту тему правилами лечения пограничных нервно - психических расстройств являются следующие: подбор оптимальных доз препаратов, тщательный учет всех противопоказаний, побочных действий и возможных осложнений, сочетание психофармакотерапии и психотерапии [Аведисова А. С, 2000; Буянов М.И., 2000; Мамцева В.Н., 2003; Geddes J.R., Carney S.M., 2003].

         При проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у старшеклассников были предложены и апробированы психофармакологическая, психотерапевтическая программы терапии и реабилитации клинических и доклинических проявлений пограничных психических расстройств.

         Лечение проводилось по индивидуальному плану, разработанному для каждого больного, с учетом формы заболевания, ведущего психопатологического симптомокомплекса и динамики соматического состояния.

         Характер терапии пограничных нервно - психических расстройств, её интенсивность находятся в прямой зависимости от структуры клинических проявлений и ее выраженности. При необходимости проведения лечебных мероприятий терапия доклинических проявлений и начальных клинических форм пограничных психических расстройств осуществлялась в кабинетах психологической разгрузки при учебных заведениях, психотерапевтических кабинетах. В более выраженных случаях проводилась медикаментозная терапия в амбулаторных условиях.

         Препараты и их суточные дозы, использовавшиеся в лечении и реабилитации пограничных нервно-психических расстройств у подростков, представлены в таблице 24.

         Комплексная программа, которая включала психофармакотерапию и психотерапию была использована у 81,2% всех обследованных подростков. В эту программу входили старшеклассники с доклиническими (38,5%) и клиническими проявлениями (42,7%) ПНПР.

         Психотерапевтическая программа применялась у 7,4% старшеклассников из группы с донозологическими проявлениями ПНПР.

         В группе с доклиническими проявлениями ПНПР использовались седативные средства растительного происхождения (ново-пассит, настойка пустырника), адаптагены (настойка женьшеня, лимонника) в возрастных дозировках и психотерапия (семейная, индивидуальная, групповая).

         В группе с клиническими расстройствами ПНПР по показаниям назначались дневные транквилизаторы (атаракс, стрессплант, рудотель), снотворные (имован), ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут, семакс), антидепрессант (амитриптилин) и психотерапия (психогимнастика, аутотренинг, индивидуальная, групповая и семейная).

         Медикаментозное лечение назначали при всех видах нарушения адаптации у подростков с доклиническими проявлениями ПНПР. При астенических, астено — апатических, астено — вегетативных расстройствах показано применение адаптагенов (141 старшеклассник) из них настойку женьшеня принимали 69, а настойку лимонника 72 подростка. Адаптагены обладают тонизирующим действием и благоприятно действуют на организм при состояниях умственного и физического переутомления, снимая усталость, чувство вялости, сонливости и повышая работоспособность. Оказывая стимулирующее действие на центральную нервную систему, сердечно - сосудистую и дыхательную системы.

         Благоприятно влияют на процесс адаптации седативные средства растительного происхождения, которые использовались у 112 старшеклассников. Это препараты ново-пассит (68 чел.), настойка пустырника (44 чел.) - обладают успокаивающим эффектом, снимают нервное напряжение, нормализуют сон, действуют при вегетативных проявлениях.

         Перечисленные выше тонизирующие и седативные средства в применяемых дозах не оказывают выраженного действия на организм как транквилизаторы, антидепрессанты и не обладают побочными действиями этих препаратов, проявляющихся в повышенной возбудимости или вялости, пассивности, сонливости, явлений психической и физической зависимости и могут широко применяться в амбулаторной практике. Предпочтительно назначение этих препаратов при невротических реакциях у «практически» здоровых подростков и при выраженных случаях болезненных расстройств (адаптационные реакции).

         Старшеклассники с клиническими формами ПНПР нуждались в более радикальной терапии. Выбор дневного транквилизатора (атаракс, рудотель, стрессплант) определялся структурой, выраженностью и длительностью течения невротической симптоматики. В нашем исследовании указанные препараты были назначены 112 старшеклассникам.

         Обладая широким лечебным диапазоном, транквилизаторы способствуют восстановлению нарушений адаптации, где преобладают невротические расстройства и позволяют добиться быстрого, но непродолжительного анксиолитического эффекта, и не сопряжено с угрозой развития зависимости.

         Большие адаптогенные возможности транквилизаторов позволяют применять их при невротических расстройствах любой выраженности. Возможно эпизодическое назначение транквилизаторов для предупреждения развития дезадаптации в сложные для личности моменты. Приём лекарственных средств в этих случаях должен предшествовать психотравмируещему обстоятельству или сопровождать его, представляя собой своеобразную защиту от дезадаптирующих факторов. Применяемые средства не должны обладать сильно выраженным транквилизирующим действием. Их задача лишь помочь организму подростка справиться с возникшей трудной ситуацией.

         Наибольшее применение при лечении различных пограничных расстройств нашли транквилизаторы бензодиазепиновного ряда (атаракс), применялся у 46 чел., рудотель - 42 чел., стрессплант рекомендован 24 подросткам. При терапии этими препаратами снижается эмоциональная насыщенность переживаний, частота и выраженность аффективных вспышек, нормализуется сон. У пациентов снижается интенсивность тревоги, страха, внутреннего напряжения, нерешительности, неуверенности. Лечение приводит к снижению аффективности навязчивых переживаний, сглаживанию вегетативных расстройств.

         Самой высокой терапевтической активностью среди имеющихся, по данным нашего исследования, обладает рудотель (10 мг в сутки), атаракс (25-75 мг в сутки). Стрессплант, по нашему мнению, обладает более низкой терапевтической эффективность. При лечении оптимальные дозы препарата составили 50-100 мг в сутки.

         По силе успокаивающего и противотревожного действия рудотель превосходит указанные транквилизаторы. Поэтому он больше показан в выраженных случаях невротических расстройств и неврозоподобных состояний, сопровождающихся тревогой и страхом, для лечения астенических, астено - апатических, астеноипохондрических расстройств.

         Успокаивающее действие рудотеля сочетается с активирующим эффектом, появлением бодрости, исчезновением вялости, сонливости, интеллектуальной заторможенности, повышением настроения.

         Похожие диссертации на Пограничные нервно-психические расстройства у учащихся старших классов общеобразовательных учреждений (клиника, динамика, превенция)

         

         Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, течение и современные подходы к психофармакотерапии)Волошин Владимир Маркович

         Клиника, динамика суицидального поведения и реабилитация лиц с пограничными психическими расстройствами в постсуицидальном периодеЗаливин, Александр Александрович

         

         Преневротические состояния: клиника, динамика, превенцияЯныгин Евгений Викторович

         

         Симптомокомплекс агорафобии с паническим расстройством (клиника, динамика, терапия и реабилитация)Стаценко, Олег Александрович

         

         Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, факторы риска, психотерапия)Бундало Наталья Леонидовна

         

         Период отдаленных последствий ожоговой болезни у детей и подростков: клиника и динамика психических расстройств, лечение, реабилитацияШадрина Ирина Владимировна

         

         Клиника, динамика систематика пограничных нервно-психических расстройств у подростков с зависимым пищевым поведениемКултышев Денис Владимирович

         Особенности клиники и динамики шизофрении, коморбидной с аддиктивными расстройствами [Электронный ресурс]Мишуровский Эдуард Эдуардович

         

         Пограничные нервно-психические расстройства у больных бронхиальной астмой (клиника, динамика, превенция)Байкова Елена Сергеевна

         

         Клиника, динамика, лечение и реабилитация при психических расстройствах сосудистого генезаСамарец Наталья Александровна