Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Нарушения психики, как следствие насилия, занимают в последние годы значительное место в структуре заболеваемости населения и все чаще становятся предметом экспертных оценок. В связи с этими обстоятельствами в работе судебных психиатров и судебно-медицинских экспертов все большую актуальность приобретает оценка степени тяжести вреда здоровью от повреждений, повлекших психические расстройства (ППТТР). Не случайно, что ряд аспектов данного вопроса, тесно связанного с проблемами пограничных психических состояний и социально-стрессовых расстройств, все чаще находит свое освещение на страницах научных журналов и практических руководств (Ю.Л.Метелица, 1990; Т.П.Печерникова и др., 1993; Т.Б.Дмитриева, Б.В.Шостакович, 1996; Ю.А.Александровский, 1997; G.Girolamo, 1992).
Значительная распространенность пограничных психических расстройств, в том числе посттравматических стрессовых нарушений, и наблюдающаяся тенденция к их росту обусловили активный поиск новых подходов к диагностике, систематике, классификации и экспертной оценке этих состояний (Б.С.Положий, 1989; А.А.Чуркин, 1993; Б.Д.Цыганков и др., 1992; Е.С.Матвеева и др., 1993). Однако сложившаяся традиция раздельной экспертизы телесных повреждений и сопровождающих их психических расстройств не удовлетворяет лиц, участвующих в судебном процессе, поскольку согласно существующим "Правилам" (Приказ МЗ РФ № 407 от 10.12.97) судебно-медицинский эксперт должен устанавливать тяжкий вред здоровью во всех случаях, когда судебным психиатром констатированы у потерпевших психические расстройства, независимо от степени их выраженности.
Анализ литературных дантых показывает, что в случаях ПППР, вызванных не структурными изменениями головного мозга, а психогенными механизмами, на передний план выступают стрессообусловленные нарушения психики, которые судебно-медицинские эксперты, как правило, не диагностируют и не оценивают на предмет определения тяжести причиненного вреда здоровью. Особенно часто это наблюдается при экспертизе различных форм травмы головы в виде повреждений мягких тканей, сотрясения и ушиба головного мозга (Н.И.Фелинская, 1960; И.Н.Боброва и др., 1980; Ю.Л.Метелица, 1986).
Несмотря на наличие отдельных официальных инструкций, методических указаний, пособий и рекомендаций, до настоящего времени отсутствует унифицированный подход к определению характера и выраженности нарушений психической деятельности у жертв насилия, а следовательно, до конца не разработанными остаются экспертные критерии определения тяжести вреда здоровью от ПППР в криминально значимых ситуациях.
Таким образом, актуальность проблемы определяется как социальной значимостью изучаемого вопроса, так и недостаточной разработкой клинических и экспертных критериев оценки тяжести вреда здоровью у потерпевших с психическими расстройствами, обусловленными травмой головы.
Исследования выполнены по плану научно-исследовательских работ Казанского государственного медицинского университета (номер госрегистращп 01.9.80 006159).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ - комплексное и сравнительное изучение клинически) особенностей, степени выраженности и частоты возникновения пограничны) психических расстройств при травме головы с разработкой основных принципов определения степени тяжести причиненного вреда здоровью у потерпев ших.
-
Проведение ретроспективного анализа медицинских карт стационарной и амбулаторного больного, а также заключений судебно-медицинских и судеб но-психиатрических экспертов на предмет обоснования диагностики внутриче репной травмы и подтверждения травматической этиологии психических рас стройсгв у потерпевших.
-
Выявление частоты возникновения и степени выраженности погранич ных психических расстройств у потерпевших.
-
Изучение структуры и клинических особенностей наиболее часто ветре чающихся пограничных психических расстройств при травме головы.
-
Разработка принципов и методических основ экспертизы тяжести вред; здоровью у лиц с нарушениями психической деятельности при травме головы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на основе ретроспективного анализа ме дищшских карт стационарного и амбулаторного больного выявлен значитель ный процент случаев гипердиагностики внутричерепной травмы, не подтвер жденной в медицинских документах объективными данными клинических і инструментальных методов исследования. В то же время результаты ретро елективного анализа заключений судебно-медицинских и судебно-психи атрических экспертов позволили установить, что возникающие психически расстройства при травме головы часто не выявлялись, не диагностировались і не оценивались на предмет причиненного вреда здоровью.
Впервые при комплексном обследовании потерпевших с различными ви дами травмы головы прослежены частота возникновения нарушений психиче ской деятельности, структура и степень выраженности выявленных психиче ских расстройств, а также особенности психопатологической и неврологиче ской симптоматики. Определена частота возникновения клинически очерчен ных расстройств психической деятельности при различных психотравмирук: щих ситуациях. Установлено, что возникновение и развитие пограничных пси хических нарушений у потерпевших не зависят от характера и тяжести травмі головы и часто в своей основе имеют психогенные механизмы. Новыми явля ются факты о наличии в структуре пограничных психических расстройств жертв насилия пяти клинически очерченных форм психической дезадаптацщ из которых наиболее часто проявляется депрессивно-фобический синдром.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТ РАБОТЫ. Проведенное исследование способствовало установлению ряда не вых фактов, расширяющих современные представления о характере и частот
возникновения пограничных психических расстройств у потерпевших с раз-пичными видами травмы головы. Использование в работе комплексного подхода к изучению структуры психических расстройств и характера телесных повреждений у жертв насилия позволило выявить отсутствие определенной связи между выраженностью нарушений психической деятельности и тяжестью гравмы головы.
На основе сравнительного анализа проявлений клинически очерченных расстройств психической деятельности показано, что для потерпевших с повреждениями мягких тканей головы и с сотрясением головного мозга более характерны различные варианты депрессивных нарушений, а для больных с ушибом головного мозга - тревожно-фобические расстройства. Полученные данные свидетельствовали о том, что экспертной оценке должны подвергаться как степень выраженности психических расстройств и их длительность, так и наличие причинно-следственной связи между причиненными телесными повреждениями, психической травмой и возникающими психическими расстройствами. Совокупность полученных фактов позволила обосновать целесообразность новых подходов к проведению комплексной судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью у лиц с травмой головы.
-
Гипердиагностика внутричерепной травмы при повреждениях головы, выявленная при ретроспективном анализе медицинских документов лечебных учреждений и заключений экспертов, почти у половины потерпевших базируется на акцентировании субъективных признаков заболеваний при одновременном отсутствии объективно установленных симптомов сотрясения или ушиба головного мозга.
-
У 75,5% потерпевших различные виды травмы головы сопровождаются субклиническими или клинически очерченными расстройствами психической деятельности с наиболее частым проявлением депрессивно-фобического и депрессивно-тревожного синдромов.
-
Частота возникновения и выраженность психических расстройств при гравме головы не находятся в прямой связи с характером и тяжестью соматических повреждений и нередко обусловлены психогенными механизмами.
4. Проведение комплексной судебно-психиатрической и судебно-меди
цинской экспертизы степени тяжести вреда здоровью при травмах головы, по
влекших пограничные психические расстройства, обосновывается необходимо
стью экспертной оценки тяжести самого телесного (соматического) поврежде
ния, а также характера и выраженности нарушений психической деятельности у
потерпевших.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты диссертационного исследования внедрены в комплекс экспертно-диагностических мероприятий, проводимых в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы и Амбулаторной судебно-психиатрической комиссии Республиканской психиатрической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в Бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Республики Баш-
кортостан, в Новосибирском областном бюро судебно-медицинской эксперт! зы, в Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Мои вы и в Бюро судебно-медицинской экспертизы Самарской области, а также и< пользуются в учебном процессе на кафедрах судебной медицины Казанског государственного медицинского университета и Воронежской государственно медицинской академии, кафедре психиатрии КГМУ и кафедре психиатриї наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академи последипломного образования. Основное содержание представленной диссе[ тации нашло отражение в 7 опубликованных работах.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась на заседании предметной проблемно комиссии по психиатрии, медицинской психологии и социологии с участие; профессорско-преподавательского состава кафедры психиатрии и кафедры с} дебной медицины Казанского государственного медицинского университет (1999). Основные положения диссертации и отдельные фрагменты проведе? ных исследований доложены и обсуждены на: XXIX научно-практической кои ференции судебно-медицинских экспертов и криминалистов Республики Татар стан (Казань, 1996), Совещании судебных медиков Европейского региона Рос сийской Федерации (Орел, 1997), Межведомственной межрегиональной науч но-практической конференции "Взаимодействие правоохранительных органо и экспертных структур" (С.-Петербург, 1997), 13-ом Пленуме Всероссийског общества судебных медиков (Москва, 1998), заседании Татарстанского отделе пня Всероссийского общества судебных медиков (Казань, 1999).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 175 стра ницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описа ния материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных ис следований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя ли тературы, включающего 236 источников: 164 отечественных и 72 иностранные Диссертация иллюстрирована 5 рисунками, цифровой материал представлен 12 таблицах.