Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о ПТСР: распространенность, коморбидность и факторы риска 10
1.2. ПТСР в популяции осужденных 17
1.3. Возможные механизмы взаимосвязи ПТСР и криминального поведения 22
Глава 2. Материал и методы. Общая характеристика обследованных
2.1. Дизайн исследования и общая характеристика обследованного контингента 34
2.2. Методы исследования и статистические процедуры 47
Глава 3. Предпосылки формирования ПТСР у осужденных мужчин и их клиническая характеристика 51
3.1. Влияние стрессоров на адаптационные ресурсы осужденных 51
3.2. Клинико-социальная характеристика групп осужденных, страдающих ПТСР 57
Глава 4. Показатели агрессии у осужденных мужчин, страдающих ПТСР 65
4.1. Анализ динамики ауто- и гетеро-агрессивного поведения на протяжении формирования личности и под влиянием внешних стрессоров 65
4.2. Корреляция показателей агрессивности в зависимости от ведущего кластера ПТСР 74
4.3. Роль аддиктивного поведения к ПАВ в генезе агрессивного поведения осужденных мужчин с ПТСР 82
Глава 5. Факторы риска агрессивного поведения осужденных мужчин, страдающих ПТСР 90
5.1 Определение уровня агрессивности у осужденных мужчин с ПТСР по результатам регрессионного анализа
5.2. Предикторы агрессивного поведения осужденных мужчин с ПТСР по результатам регрессионного анализа 94
5.3. Результаты сравнительного анализа высоко и низко агрессивных осужденных с ПТСР 98 Глава 6. Принципы лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении осужденных лиц, страдающих ПТСР 103
Заключение 115
Выводы 138
Список литературы
- ПТСР в популяции осужденных
- Методы исследования и статистические процедуры
- Клинико-социальная характеристика групп осужденных, страдающих ПТСР
- Роль аддиктивного поведения к ПАВ в генезе агрессивного поведения осужденных мужчин с ПТСР
Введение к работе
Актуальность исследования. Последствия интенсивного стресса в
форме посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) часто
встречаются в социальных группах, переживающих или переживших ситуации
угрожающие жизни, здоровью, социальному положению. В большинстве
исследований, касающихся генеза и феноменологии ПТСР, описываются
ветераны войн, сотрудники МЧС, ФСИН, врачи скорой помощи,
реанимационных отделений (Семке В.Я., Гусев С.И., Снигерева Г.Я., 2007;
Фастовцов Г.А., 2009-2015; Солдаткин В.А. и др., 2015; Beckham J.C. et al.,
1997; McFall M. et al., 1999; Biddle D. et al., 2002;). Также специальные
исследованиями посвящены возникновению ПТСР вне связи с
профессиональной деятельностью - у пленных, вынужденных мигрантов, пострадавших в ДТП, в результате природных катаклизмов, техногенных катастроф, террористических актов и др.
По результатам многих исследований, высока распространенность психической травмы и ПТСР среди осужденных (Spitzer C. et al., 2001, Urbaniok F. et al., 2007; Plattner B. et al., 2007; Осколкова С.Н., 2014). По данным Baker C. (2003), ПТСР было обнаружено у 48% заключенных женщин, у 30% заключенных мужчин, и у 46% подростков, в исследовании И.А. Чибисовой (2006). Davidson J.R. (2006) установил, что распространенность ПТСР в общей популяции колеблется от 3,6 до 75%, а у лиц, находившихся в местах лишения свободы, составляет до 85%. Высокое значение данного показателя у этого контингента обусловлено рядом причин. С одной стороны, пребывание в учреждении ФСИН имеет высокий риск насилия (физического, сексуального, психологического), с другой – возможна кумуляция травматического опыта внутрисемейного насилия в детском возрасте до постоянной угрозы физическому здоровью и жизни, свойственной антисоциальному и преступному образу жизни. Так, около 20% осужденных
оказываются жертвами хронической виктимизации, в том числе, сексуальной (Масагутов Р.М., 2003).
Актуальность исследования также определяется тем, что агрессивное поведение при ПТСР у осужденных, как и сами особенности данного расстройства, представляют актуальную медико-социальную проблему. Она требуюет комплексного изучения для совершенствования реабилитации и реадаптации таких осужденных, с разработкой методов выявления начального этапа расстройства и его терапии. Благодаря комплексному анализу данной проблемы с использованием адекватных и современных методов могут быть выявлены предикторы агрессии среди осужденных с ПТСР, что имеет значение в совершенствовании профилактики повторных правонарушений уже в местах лишения свободы, а также, при недостаточной реабилитации или ее отсутствии, - после освобождения.
Целью исследования является установление закономерностей связи посттравматических стрессовых расстройств у осужденных мужчин и агрессивных форм поведения, позволяющих разработать меры снижения риска совершения повторных криминальных действий.
Задачи исследования:
1. Определить социальные и клинические факторы развития у
осужденных посттравматического стрессового расстройства, сочетающегося с
агрессивным поведением.
2. Выявить корреляционные связи между особенностями агрессивного
поведения, личностными, социальными характеристиками, травматическим
опытом и симптомами ПТСР у осужденных мужчин.
3. Изучить клинико-феноменологические особенности ПТСР у
осужденных, выделить и описать их основные варианты в зависимости от
преобладающей симптоматики и характеристик агрессивного поведения.
4. Установить основные предикторы, оказывающие влияние на
особенности агрессивного поведения у осужденных, страдающих ПТСР,
исходя из комплексного (системного) подхода.
5. Разработать подходы к совершенствованию профилактики
агрессивного поведения и повторных криминальных действий у осужденных, страдающих ПТСР.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на
основе комплексного подхода у контингента осужденных мужчин проведено
изучение взаимосвязи перенесенного травматического опыта и симптомов
ПТСР с агрессивным поведением, а также личностной предиспозиции к
агрессивности и враждебности. В результате проведенного регрессионного и
кластерного анализов впервые установлены наиболее значимые предикторы
агрессивного поведения у осужденных мужчин с ПТСР. Установлена высокая
распространенность различных форм агрессивного поведения,
травматического опыта, симптомов и кластеров ПТСР, в том числе
диссоциативных реакций у указанного контингента; определена структура и
клиническая типология расстройств. Выявлены статистически достоверные
корреляты агрессии осужденных мужчин с наличием и степенью
выраженности симптомов ПТСР. Изучена роль аддиктивного поведения к ПАВ
в генезе агрессивного поведения осужденных мужчин с ПТСР. Проведен
сравнительных анализ социально-демографических, клинических и
психологических показателей в группах осужденных мужчин с агрессивным и неагрессивным вариантами ПТСР и установлено, что агрессивный вариант связан с более частой виктимизацией в детском возрасте и сопровождается значительно более высоким риском личностной деформации, социально-психологической дезадаптации и антисоциального поведения. Полученные данные позволяют определить перспективные направления дальнейшего научного поиска в решении данной проблемы.
Практическая значимость исследования определяется уточнением
специфических особенностей клиники и динамики ПТСР у осужденных,
способствующим его более раннему распознаванию. В результате
проведенного регрессионного и кластерного анализов установлены наиболее
значимые предикторы агрессивного поведения у осужденных мужчин с ПТСР
с учетом выявленных характерных симптомокомплексов и социально-психологических факторов. Проведенное исследование будет способствовать более оптимальной психолого-психиатрической помощи осужденным, страдающим ПТСР, как основы профилактики повторных криминальных действий и гармоничной социализации в обществе и улучшения качества их жизни
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Контингент осужденных мужчин характеризуется высокой
распространенностью травматического опыта, симптомов
«перитравматической» диссоциации и ПТСР, а также различных форм
агрессивного поведения, что обусловливает актуальность профилактических
и лечебных мероприятий у данного контингента.
2. Факт наличия ПТСР и степень его тяжести у осужденных мужчин
прямо коррелируют с показателями враждебности, невротизации и
психопатизации, агрессивности, склонности к риску, а также с различными
формами агрессивного поведения.
3. Аддиктивное влечение к алкоголю при формировании ПТСР у
осужденных мужчин повышает риск агрессивного поведения, включая
делинквентные и криминальные формы. Опыт аддикции к опиоидам
практически не влияет на частоту и интенсивность агрессивных проявлений в
течение жизни у осужденных мужчин с симптомами ПТСР.
4. Осужденные мужчины с симптомами ПТСР и высокими
показателями агрессии достоверно чаще, чем осужденные с симптомами
ПТСР и низкими показателями агрессии, имеют опыт психической
травматизации раннего возраста и худшие показатели социально-
психологической адаптации в течение жизни.
5. Наиболее значимыми предикторами агрессивного поведения у
осужденных мужчин с ПТСР являются: а) особенности перенесенного
травматического опыта; б) выраженность симптомов ПТСР; в) аддиктивное
поведение к ПАВ (алкоголь, психостимулирующие средства); г) личностная предиспозиция к агрессивному типу реагирования, готовность к конфликтам.
Внедрение результатов исследования. Обоснованные в диссертации подходы к прогнозированию агрессивных действий у осужденных с ПТСР и рекомендации по их профилактике включены в образовательные программы для подготовки интернов, клинических ординаторов по специальности «психиатрия», а также используются при проведении сертификационных циклов по курсу последипломного усовершенствования врачей-психиатров на базе ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России. Результаты исследования также внедрены в практическую деятельность ГАУЗ МО «Психиатрическая больница №22».
Публикации и апробация результатов работы. По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 4 в рецензируемых ВАК журналах. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседаниях проблемных советов по судебной психиатрии ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П.Сербского» (Москва, 2014, 2015).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах
машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 39 рисунками и
диаграммами, 3 клиническими наблюдениями. Состоит из введения, шести
глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения.
Библиографический указатель содержит 193 источника, из них 121 зарубежных.
ПТСР в популяции осужденных
Многочисленными исследованиями было установлено, что пребывание в травматических ситуациях может привести впоследствии к специфическим изменениям в психике. Хотя раздражительность и является симптомом ПТСР, исследования показывают, что при ПТСР наблюдаются и более серьезные проявления агрессии: гнев, враждебность, насилие. Данные о повышенной агрессивности, в том числе криминальной направленности, у ветеранов войн и среди гражданских лиц, страдающих ПТСР, приводят многие авторы. Так, ранеe было показано, что от 13,5% до 58% ветеранов различных войн мужского пола проявляли физическую агрессию в отношении супруги или партнерши (цит. по Teten A.L. et al., 2010). По данным Beckham (1997) ветераны Вьетнамской войны с ПТСР совершали в среднем 20 актов насилия за прошедший год, в то время как ветераны без ПТСР – менее одного. Ветераны с ПТСР в 7 раз чаще получали стационарное психиатрическое лечение по поводу агрессии, чем ветераны без ПТСР (McFall M. et al., 1999). Недавние исследования показали, что распространенность ПТСР у ветеранов войны в Ираке и Афганистане составила 10-20% (Hoge C.W. et al., 2004). Однако, клиницисты могут недооценивать популяцию ветеранов с субклинически выраженным уровнем ПТСР. Есть данные о том, что ветераны с ПТСР более склонны проявлять враждебность и агрессию в отношении интимных партнерш, чем ветераны без ПТСР (Caroll E.M. et al., 1985). Проблему внутрисемейной агрессии признают как клиницисты, так и сами ветераны и их супруги (Biddle D. et al., 2002). По выборке ветеранов войны в Ираке и Афганистане даже среди пациентов с субклинически выраженным уровнем ПТСР (subthreshold PTSD) наблюдалась более высокая распространенность гнева, враждебности и агрессии, по-сравнению с группой ветеранов без симптомов ПТСР. Среди ветеранов с клинически выраженным ПТСР были выше уровни гнева и враждебности (но не агрессии), чем в группе с субклиническим ПТСР (Jakupcak M. et al., 2007).
В исследовании, проведенном E.B. Carlson с соавт. (2008), было обследовано 32 ветерана пожилого возраста, которые находились в центре реабилитации. Учитывались данные самоотчета и сведения, полученные от персонала относительно симптомов ПТСР, а также результатов наблюдений за проявлениями вербальной и физической агрессии пациентов. Чувство гнева и раздражительности на момент обследования отметили у себя у 47% пациентов; при этом они значимо коррелировали с наблюдаемой персоналом поведенческой агрессивностью. Наблюдаемая поведенческая агрессия была статистически достоверно чаще среди тех, кто подвергался воздействию травматического стрессора. Симптомы ПТСР значимо коррелировали с количеством травматических стрессоров. Наблюдались сильные корреляции между выраженностью симптомов ПТСР, оцениваемой персоналом, и чувством гнева по самоотчетам пациентов. Полученные результаты поддерживают гипотезу о том, что симптомы ПТСР могут вызывать или усиливать агрессивное поведение пожилых пациентов с когнитивным дефицитом.
Связь агрессии и ПТСР прослеживается не только среди ветеранов войн, но и среди гражданских лиц. Так, D.G. Dutton (1995), сравнивая мужчин, проявляющих агрессию к партнерше (супруге, сожительнице, подруге) и группу мужчин без насильственного поведения, обнаружил значимо более высокую распространенность ПТСР в первой группе. В исследовании M. Jakupcak с соавт. (2005) изучалась связь агрессии и ПТСР в неклинической выборке студентов и персонала студенческого городка, имевших или не имевших опыта психической травматизации в ходе межличностных отношений (физическое насилие без применения оружия; физическое насилие с применением оружия; изнасилование). Оказалось, что среди мужчин с симптомами ПТСР обнаружились значимо более высокие уровни гнева и враждебности, а также агрессивного/насильственного поведения, чем у мужчин без опыта психотравматизации или без симптомов ПТСР. Эти результаты согласовывались с данными, полученными на выборке ветеранов войн (Novaco R.W. et al., 2002) и клинической выборке мужчин с насильственным поведением (Dutton D.G, 1995). Несмотря на то, что по выборке студентов распространенность проявлений гнева, агрессии и насилия в отношении партнера была ниже, чем среди ветеранов войн, подобные проявления наблюдались в 2 раза чаще, чем в сравниваемой группе студентов и персонала без опыта психотравматизации. Полученные данные важны для понимания феномена домашнего насилия, совершаемого молодыми мужчинами (Shook N.J. et al., 2000), тем более что такие случаи участились в последние годы (Dye M.L. et al., 2000). Эти данные могут оказаться полезными и для понимания гендерных различий в проявлениях симптомов ПТСР. Например, согласно некоторым данным, мужчины с ПТСР чаще страдают от негативных аффектов (гнев, враждебность) и чаще выражают их через агрессию и насилие. В противоположность этому, женщины с ПТСР также чаще испытывают гнев и враждебность, чем женщины без ПТСР, но, в отличие от мужчин, не проявляют их на поведенческом уровне (Butterfield M.I. et al., 2000, Castillo D.T. et al., 2002, Riggs D.S. et al., 1992). Различия в проявлении гнева у мужчин и женщин с ПТСР, возможно, объясняются и типом психотравмы и/или культурально предопределенными гендерными ролями (Castillo D.T. et al., 2002). Учитывая, что направленное внутрь чувство гнева может предсказывать развитие и ПТСР (Andrews B. et al., 2000 Feeny N.C. et al., 2000, Taylor S. et al., 2001), подчеркивается, что терапевтические усилия должны быть направлены на гнев и враждебность, возникшие в результате психотравмы.
Постоянное присутствие чувства гнева при ПТСР может объясняться тем, что это облегчает состояние путем эмоционального выплеска (Foa E.B., 1989). Вместе с тем, считается, что изначально высокий уровень гнева предсказывает тяжесть течения ПТСР (Andrews B. et al., 2000) и худший прогноз в лечении (Foa E.B. et al., 1995).
Чувство гнева также является диагностическим критерием для ПТСР, однако связь между гневом и ПТСР не является методологическим артефактом «перекрывания» симптомов ПТСР; эта связь не уменьшается даже при исключении этих критериев из ПТСР (Orth U. et al., 2006). Выраженность симптомов ПТСР значимо коррелирует с проявлениями гнева, измеренного разными способами, даже когда пункты, включающие проявления гнева, целенаправленно исключались из диагностических критериев ПТСР (Novaco R.W. et al., 2002). Таким образом, гнев – независимый, хотя и связанный с ПТСР, феномен.
Методы исследования и статистические процедуры
Содержание в пенитенциарных учреждениях всегда влечет за собой значительное число потенциальных факторов риска развития ПТСР. К ним можно отнести: изоляцию в однополом коллективе, высокий уровень психических нарушений у осужденных, нормированное питание, групповую стратификацию, иерархическую структуру внутригруппового статуса осужденных, хронический характер психической травматизации части заключенных вследствие высокого уровня межличностного насилия, отсутствие социальной поддержки со стороны семьи и близких, предшествующая психотравматизация и пр. Из стрессоров, связанных с пребыванием в СИЗО или ИК, наиболее часто встречалось физическое насилие (8%), реже – сексуальное насилие или угроза жизни (0,5 – 1%) (рис. 21). Следует учесть, что реальные цифры распространенности сексуального насилия обычно превышают самоотчеты заключенных в силу интенсивного чувства стыда, а также страха огласки и наказания, о чем свидетельствуют специально проведенные исследования (цит. по T.R. Jones, T.C. Pratt, 2008). С учетом этого число пострадавших от сексуального насилия в местах лишения свободы может превышать указанные цифры.
По данным литературы, в прогнозировании риска развития ПТСР важную роль играют такие предикторы, как диссоциативные реакции, возникающие у жертв в момент воздействия травматического стрессора или в ближайшие минуты-часы после него («перитравматическая диссоциация», по Shalev A.Y., Peri T., Canetti L. et al., 1996).
По нашим данным, из проявлений психической диссоциации наиболее часто встречалась деперсонализация в виде ощущения собственной измененности в мыслях, реакциях, чувствах (32%). Довольно часто наблюдались также психогенная амнезия (19%), ощущение нереальности происходящего по типу «сон наяву» (16%), изменения восприятия громкости звуков (17%), а также изменение пропорций или размеров тела (17%).
Далее, исходя из цели исследования, был проведен анализ распространенности симптомов ПТСР из различных кластеров, традиционно учитываемых в зарубежных исследованиях: «вторжения» (reexperience), «избегания» (avoidance) и «гипервозбуждения» (hyperarousal). Наиболее распространенными оказались такие признаки ПТСР, как избегание напоминаний о травматическом стрессоре (24%), повышенная настороженность и бдительность (23%), усиленная физиологическая реакция на травматический стимул в виде сердцебиения, «перехватывания» дыхания, потливости, дрожи (21%) (рис. 23).
Из перечисленных на рис. 23 симптомов ПТСР, учитываемых нами согласно МКБ-10 и DSM-IV, первые три симптома относились к кластеру вторжения, следующие пять – к кластеру избегания и остальные пять – к кластеру гипервозбуждения. Известно, что однократное экстремальное воздействие организм компенсирует за счт имеющихся резервов. Длительный травматический стресс влечт глубокую адаптационную перестройку деятельности функциональных систем. Е структура определяется специфическими свойствами стрессоров. Повышение специфической устойчивости к действию стрессорного фактора обеспечивается формированием ряда изменений в организме, которые нередко становятся предпатологическими или даже патологическими и представляют собой своеобразную «цену адаптации».
При анализе по выборке осужденных с ПТСР (n=183) оказалось, что среднее количество симптомов (M±m) по каждому кластеру оказалось примерно 50% от общего числа симптомов соответственно каждому кластеру: 1,51±0,16 из 3 симптомов по кластеру вторжения, 2,46±1,35 из 5 симптомов по кластеру избегания и 2,74±0,23 из 5 симптомов по кластеру гипервозбуждения (рис. 24).
Среднее количество симптомов различных кластеров ПТСР по выборке осужденных из ПТСР-клинической группы (n=183) Таким образом, симптомы ПТСР, принадлежащие различным кластерам, были представлены примерно в равных долях, с некоторым превышением симптомов из кластера гипервозбуждения, что, вероятно, объяснялось спецификой психологического микроклимата исправительного учреждения, в частности, повышенной угрозой межличностного насилия, строгой иерархией и регламентацией интерперсональных взаимоотношений. Данный факт представляется важным в свете многочисленных данных, свидетельствующих о тесной связи симптомов из кластера гипервозбуждения с агрессивным поведением лиц, страдающих ПТСР (Schell T.L. et al., 2004; King L.A. et al., 2004; Pfefferbaum B. et al., 2006
Клинико-социальная характеристика групп осужденных, страдающих ПТСР
Посттравматическое стрессовое расстройство является распространенным психическим нарушением, наблюдаясь более чем у половины осужденных в виде субклинических (37,1%) и клинических (24,8%) форм []. Наличие ПТСР у осужденных в полной мере может рассматриваться как фактор, препятствующий успешному достижению ресоциализации и адекватному исправлению. Поэтому проблема, как диагностики, так и лечения ПТСР, профилактики повторных криминальных действий среди контингента осужденных представляется крайне значимой.
В результате усовершенствования подходов к проводимой психиатрической помощи осужденным, страдающим ПТСР, сложилось, как наиболее эффективные методы, следующие направления лечения. К ним были определены биологический (фармакологический), психотерапевтический, психосоциальная реабилитация, и комплексные программы, сочетающие различные компоненты трех вышеуказанных подходов. Биологический подход предусматривает, в первую очередь, применение психофармакотерапии (ПФТ), а также мероприятия направленные на улучшение общего состояния организма (физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж и т.п.). В связи с тем, что симптомы ПТСР, в наибольшей степени выражаются в виде психических расстройств, ПФТ рассматривается как основной метод лечения. Важнейшими целями психофармакотерапии являются: редукция как собственно клинической симптоматики ПТСР (симптомы вторжения травматического опыта, избегания или блокирования эмоциональных реакций и гипервозбуждения), так и коморбидных ПТСР (депрессивных, тревожно-фобических, обсессивно компульсивных) расстройств, а также симптомов нейровегетативной дисфункции и нарушений сна. В рамках психофармакотерапии ПТСР применяются различные группы препаратов: антидепрессанты (трициклические антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы МАО, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), бензодиазепины, седативные нейролептики, препараты, влияющие на адренергическую иннервацию, нормотимики. Наиболее эффективными для лечения ПТСР являются антидепрессанты. Теоретической предпосылкой использования антидепрессантов при ПТСР является не столько доминирование депрессии, сколько проявления обсессивно-компульсивной и тревожно-фобической симптоматики. Важным преимуществом применения антидепрессантов является минимальная возможность злоупотребления этими препаратами и формирования зависимости, что имеет большое значение при ПТСР. В исследованиях посвященных применению СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин и флувоксамин), многие авторы отмечают их эффективность в отношении снижения выраженности всех видов посттравматической симптоматики. В то же время, в действительности ТЦА обладают более выраженной способностью снижать степень тяжести ПТСР по сравнению с СИОЗС, но их применение ограничено из-за возникающих побочных эффектов. Помимо этого, ингибиторы МАО способствуют улучшению сна. Характер улучшения, в обоих случаях, связан со снижением выраженности симптомов вторжения, таких, как повторяющиеся воспоминания о травматическом событии, ночные кошмары и флэшбэк эффекты. В то же время не было обнаружено эффекта в отношении симптомов избегания/блокирования, гипервозбуждения, депрессии и тревоги/паники. На фоне одновременного применения антипсихотиков и СИОЗС значительно лучше корректировались как типичные проявления ПТСР, так и коморбидные симптомы депрессии и инсомнии.
Применение бензодиазепинов позволяет улучшить сон, снизить тревогу и раздражительность, что способствует редукции посттравматической симптоматики. Вместе с тем не было замечено улучшения по симптомам вторжения, избегания и блокирования.
При применении карбамазепина отмечено снижение выраженности симптомов вторжения и гипервозбуждения, вальпроат натрия может быть эффективен по отношению к симптомам избегания/блокирования и гипервозбуждения.
Исходя из роли повышенной адренергической активности в усилении и поддержании симптомов ПТСР, в лечении используются -блокаторы (анаприлин, атенолол, пропранолол) или 2-адреномиметики (клонидин). При их применении отмечено существенное снижение интенсивности ночных кошмаров, вторжения воспоминаний, гипербдительности, нарушений сна, реакций испуга, приступов гнева, что в итоге проявлялось в улучшении настроения и способности к концентрации. Нейролептики и антипсихотики могут быть назначены в тех случаях, когда состояние пациента не улучшается в результате приема других лекарственных препаратов или же когда у него имеются психотические симптомы.
В связи с повышенным риском возникновения нейроиммунных расстройств у лиц, подвергшихся экстремальным стрессовым воздействиям, является крайне актуальным применение специальных средств (пептидные гормоны иммунитета тимуса) для коррекции иммунных дисфункций, связанных с ПТСР (тималин, тимоген, леакадин, тимоптин, т-активин и др.).
Таким образом, большинство лекарственных препаратов, предназначенных для лечения ПТСР, оказываются более эффективными в отношении одних симптомов по сравнению с другими. Все это свидетельствует в пользу того, что оптимальным подходом может являться индивидуальный подбор лекарств, которые по оказываемому действию способны дополнять друг друга.
В период наличия актуальной симптоматики ПТСР терапия проводится как «симптоматическая». Так, при выраженной тревоге с ажитацией необходимо применять транквилизаторы (феназепам, лоразепам, ксанакс и др.) или использовать прием седативных нейролептиков (хлорпротиксен, тиоридазин, левомепромазин, аминазин). Фенотиазины нашли широкое применение у пациентов с тревогой, которая является составной частью клинической картины, характеризующейся выраженной гиперактивностью, растерянностью, обсессивностью и разорванностью мышления. Для пациентов, тяжело переносящих побочные действия данных препаратов, существует альтернатива применять бутирофенолы, которые близки к фенотиазинам. Так, галоперидол обладает в какой-то степени меньшим седативным эффектом и меньшим антихолинергическим побочным действием, хотя может вызывать более выраженные экстрапирамидные расстройства.
Роль аддиктивного поведения к ПАВ в генезе агрессивного поведения осужденных мужчин с ПТСР
Таким образом, у осужденных мужчин с ПТСР агрессивное поведение в гораздо большей степени ассоциируется со злоупотреблением алкоголем (алкоголизмом), чем с употреблением кустарного мака или героина. Полученные результаты согласуются с ранее полученными данными относительно лиц, не страдающих ПТСР (Gerra G, Zaimovic A, Moi G et al., 2004; Heinz AJ, Beck A, Meyer-Lindenberg A. et al., 2011). Эти результаты могут объясняться несколькими причинами. Так, хроническая алкогольная интоксикация чаще сопровождается развитием органических признаков поражения головного мозга с эксплозивностью, а также появлением дисфорических форм опьянения. Также, может иметь значение различный образ жизни злоупотребляющих алкоголем, либо опием. Например, более редкое использование насилия в ходе совершения преступлений наркозависимыми может объясняться высокой долей ненасильственных преступлений, преимущественно в виде краж - чтобы иметь средства для поддержания ритма наркотизации.
Был проведен анализ социально-психологических и клинико-психопатологических факторов риска повышенной агрессивности у осужденных мужчин с ПТСР. Итогом пошагового регрессивного анализа стало образование двух кластеров осужденных мужчин с симптомами ПТСР: 1. «высоко агрессивных» (n=60); 2. «низко агрессивных» (n=49). Далее обе группы подвергли сравнительному анализу по усредненным показателям субшкал теста Басса-Дарки. Как и ожидалось, за исключением показателя «чувства вины», в группе «высоко агрессивных» осужденных с ПТСР усредненные показатели были статистически достоверно выше. Напротив, по результатам Миссисипской шкалы ПТСР различий между группами обнаружено не было, что свидетельствовало о гомогенности групп по этому критерию, что, в свою очередь, исключало фактор влияния тяжести ПТСР на процесс выявления факторов риска.
Сравнительный анализ комплекса социально-демографических, социально-психологических, криминологических и клинических факторов в обеих группах позволил выявить ряд существенных различий. Наиболее заметными различиями групп оказались высокий риск психической травматизации, а также худшие показатели социально-психологической адаптации у «высоко агрессивных» осужденных с ПТСР. В этой группе осужденные негативно оценивали свой детский опыт из-за родительской агрессии. Полученные данные согласуются с данными о том, что у жертв насилия, перенесенного в детском возрасте, типичными симптомами являются именно агрессия и склонность к нанесению самоповреждений (Begic D. et al., 2002; Weaver T.L. et al., 2004; Yates T., 2006). Данный результат служит демонстрацией того, что повышенная агрессивность, как и симптомы ПТСР, могут иметь общие причины – хроническую виктимизацию раннего детского возраста.
Эта тенденция сохранялась и в дошкольном, и в школьном возрасте: осужденные этой группы значимо чаще проявляли физическую агрессию, дисциплинарные нарушения, оппозиционное, аддиктивное и делинквентное поведение. В юношеском и раннем взрослом периоде у них наблюдалась массивная алкоголизация с предпочтением крепких алкогольных напитков, употребление наркотических средств с формированием психофизической зависимости. Осужденные этой группы чаще обнаруживали психопатические черты характера по возбудимому типу. Таким образом, повышенная агрессивность осужденных этой группы наблюдалась в структуре патохарактерологического формирования личности.
В дальнейшем осужденные этой группы значимо чаще сталкивались со стрессовыми жизненными ситуациями, что оказывалось патогенетическим звеном «порочного круга»: психическая травматизация в раннем детстве повышала риск девиантного поведения, которое, в свою очередь, увеличивало риск появления критических, угрожающих жизни и здоровью ситуаций (травматического опыта). По мере кумуляции такого опыта нарастала степень личностной деформации и социально-психологической дезадаптации. Об этом свидетельствовали, например, статистически достоверное превышение в этой группе показателей склонности к риску, уровней невротизации и психопатизации. У «высоко агрессивных» осужденных обнаружилось значимое превышение количества симптомов кластеров избегания и гипервозбуждения, что, вероятно, отражало их интимную связь с агрессивными проявлениями, на что ранее указывали другие авторы (King L.A. et al., 2004; Taft C.T. et al., 2007).
Важно отметить, что четверть «высоко агрессивных» осужденных с ПТСР страдали расстройствами поведения в возрасте до 7 лет, что почти в 5 раз превышало данный показатель во второй группе. Напротив, во второй группе почти треть осужденных проявляли антисоциальные тенденции относительно поздно, после 18 лет. Полученные результаты согласуются с мнением о том, что рано возникающие расстройства поведения являются надежным предиктором антисоциального поведения во взрослом периоде (Moffit T.E., 1993).