Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Освещение проблемы дифференциальной диагностики эндогенных психозов в научных публикациях (обзор литературы) 11
1.1. Исторические корни дифференциации эндогенных психозов 11
1.2. Наследственность, патоморфология и патофизиология 18
1.3. Диагностические критерии 22
1.4. Освещение БАР и шизофрении в руководствах по психиатрии 25
1.5. Ошибочная диагностика в настоящее время 30
1.6. Терапевтические подходы 35
1.6.1. Лечение маниакальных эпизодов 35
1.6.2. Лечение депрессивных эпизодов 37
1.6.3. Поддерживающая терапия 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
Глава 3. Сравнительная эпидемиология БАР и шизофрении 50
Глава 4. Характеристика процесса установления диагноза 57
Глава 5. Влияние использования психотропных препаратов разных классов на течение заболевания 83
Заключение 102
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список аббревиатур и сокращений 117
Список литературы 119
- Исторические корни дифференциации эндогенных психозов
- Поддерживающая терапия
- Характеристика процесса установления диагноза
- Влияние использования психотропных препаратов разных классов на течение заболевания
Исторические корни дифференциации эндогенных психозов
Начиная с момента выделения циркулярного помешательства Фальре (1852) и Байарже (1854), возникла необходимость обозначения границ этого расстройства и дифференциации его от других психических заболеваний. Карл Кальбаум (1863), отвергнув чисто симптоматологический подход, впервые ввел в психиатрию понятие «симптомокомплекс» и утвердил существовавшее до него предположение о нетождественности клинической картины обострения и заболевания как такового. Он положил начало нозологическому направлению в психиатрии – «психиатрии течения», учитывающей при разграничении болезненных форм типичные закономерности синдромотаксиса. Продолжателем этого направления стал Эмиль Крепелин (1904), положивший течение заболевания в основу принципа диагностики и отделивший «раннее слабоумие» от циркулярного психоза. При этом он отмечал, что «не существует патогномонических симптомов в области психозов, и только вся картина в ее совокупности, на протяжении всего ее развития, от начала до конца, может дать нам право на объединение данного наблюдения с другими однородными случаями». «Наивный способ учитывать одни лишь бросающиеся в глаза явления потому обманчивым, что он обращает внимание на кричащие различия и сходства, но оставляет нас в полном неведении относительно сущности болезни, в то же время, важнейшие, но незаметные основные черты исчезают от внимания».
Стройная и обоснованная система дифференциации Крепелина базировалась на лонгитюдном наблюдении за больными, однако оставалась необходимость постановки диагноза на ранних этапах заболевания. В работах автора концепции шизофрении Э. Блейлера (1920), обращает на себя внимание значительное расширение границ «раннего слабоумия», с включением в нее самых разнообразных по клинике, течению, исходам состояний. Начиная с его работ происходит плавный переход от «психиатрии течения» к психиатрии «на срезе», когда для постановки диагноза решающую роль начинает играть не столько течение болезни, сколько наличие тех или иных «специфических симптомов».
В эту эпоху в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний важное место занимало «общее клиническое впечатление». Так, например, В.А. Гиляровский (1928) писал, что «диагностика шизофрении не представляет затруднения не только в исходных состояниях со специфическим расщеплением психики, но и при вполне выраженной картине болезни». Автор указывал, что «на мысль о шизофрении может навести своеобразная манера подавать руку, не сгибая кисти, а держать её лопаточкой, и не сжимать руки того, с кем обмениваются приветствиями». Дифференциальная диагностика стала базироваться на впечатлениях и предположениях. Так, в случае возбуждения отличительным признаком циркулярного психоза должны были считаться «маниакальная отвлекаемость, повышение продуктивности, подвижность и живость эмоциональной сферы»; для возбуждении при шизофрении характерны «бессвязность речи, хаотичность, бессмысленность возбуждения и известное эмоциональное притупление».
Стоит отметить роль Карла Ясперса (1997), который внес элемент психологизирования в диагностический процесс. Он полагал «три главных психоза» (генуинную эпилепси ю, шизофрению и МД П) «гла вной, крупнейшей проблемой психиатрии». С одной стороны, он признавал очевидными различия между шизофренией и МДП, но дифференциация, по сути, проводилась на основании доступности для вчувствования: «аффективная болезнь представляется открытой для эмпатии и не противоречащей человеческой природе», «шизофреническая психическая жизнь недоступна нашему пониманию»: она содержит «закрытые для вчувствования элементы, которые нам в принципе не дано представить». Ясперс утверждал, что «диагноз – психологический» и «не имеет специфического, альтернативного характера», а в случае неясного диагноза «дифференциально-диагностическое обсуждение деталей не приводит к сколько-нибудь осязаемым результатам», ставя под сомнение, «что между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом действительно существует радикальное различие».
Последователем и учеником К. Ясперса был Курт Шнайдер (1999), явно указывавший, что «психиатрический диагноз принципиально основывается на картинах состояния, а не на течении» и применявший в качестве единственного действительно дифференцирующего признака «типологию переживания». Разработав два ранга диагностических симптомов для шизофрении, он затруднился выделить хотя бы один симптом первого ранга для циклотимии. При этом течению заболевания он придавал ничтожно малое значение. Шизофренической симптоматикой он называл то, что прежде таковою никто не считал. «Симптомами I ранга» он обозначил структурные компоненты синдрома Кандинского-Клерамбо, признавая, однако, что: «те же самые симптомы могут возникать при алкогольных психозах, в эпилептических сумеречных состояниях, при анемически х и др угих симптоматических психозах, при самых различн ых мозговых процессах». Возможно, в 19 31 г., когда вышла в свет «Клиническая психопатология» К. Шнайдера, вопросы дифференциации эндогенных психозов могли считаться сферой сугубо академических споров между представителями разных научных направлений. Но разве можно считать допустимым предложенный Шнайдером диагностический волюнтаризм в нынешней эпохе психофармакотерапии?
Провозглашённые Кальбаумом и Крепелином принципы психиатрической нозографии оказались ниспровергнутыми. Фактически, Шнайдер предложил психиатрии вернуться в первую половину 19-го века, к атеоретической диагностике «на срезе», без учёта структуры синдрома и закономерностей синдромотаксиса, посредством выявления малоспецифичных продуктивных симптомов – «которые при обследовании можно распознать без большого труда». Описываемые признаки выглядели размытыми, и требовали от врача виртуозного наблюдения, которое помогло бы отличить «притупление» эмоциональной сферы от ее «подавления», «маниакальное возбуждение с бессвязностью» от шизофренического «бессмысленного возбуждения». Все большая роль начала принадлежать психологической выводимости (или невыводимости) тех или иных симптомов. Произошел отход от концепции, исходно помещенной в основание разграничения эндогенных расстройств, начала расти роль субъективного фактора. Как справедливо отмечал П.Ф. Малкин (1964) «диалектико-материалистическая оценка роли теории в научном исследовании не имеет ничего общего с субъективистским априоризмом и догматизмом», то и дело приводящим к серьезным ошибкам в самых разных областях своего практического применения.
Нельзя не упомянуть и А.В. Снежневского (1972), объединявшего в рамках шизофрении все психотические состояния, после которых происходят «видоизменения склада личности, создание нового уклада жизни, нового отношения к окружающему, новых занятий, интересов, профессий», и допускавшего не только дефицитарное или психопатоподобное изменение, но и приспособление «с позитивными явлениями, нечто вроде «плюса», «обогащения». Значительно расширяя границы шизофрении, Снежневский, тем самым, сужал границы МДП. Такой подход привел к тому, что отечественные руководства по психиатрии стали все сильнее отличаться в описаниях МДП (БАР) от классических трудов Крепелина, Блейлера и других выдающихся психиатров. Фактически описания МДП свелись к «чистым» маниям и меланхолиям с однородной симптоматикой, имеющей конгруэнтную связь между своими компонентами. Из описаний были исключены такие характерные симптомы, как диссоциация эмоций, выраженный полиморфизм, острота и лабильность симптоматики, частые её искажения, переходы одной формы в другую. Практически исчезли описания изменчивых нарушений переживания времени и пространства, иных психосенсорных расстройств, причудливых сенестопатий, висцеральных и аутоскопических галлюцинаций, дереализации, трансперсонации и чувства отчуждения, катестезического бреда, персекуторных и фантастических идей, конфабуляций, бессвязности мышления, помрачения сознания с тяжёлым возбуждением или ступором. Очевидно, что при БАР состояния нарушенного сознания могут сочетаться и с симптомами более лёгкого регистра, такими как «симптомы первого ранга» К. Шнайдера – хотя и не происходит формирования настоящего, устойчивого синдрома Кандинского-Клерамбо. Ни о каких «психологически понятных связях» в симптоматике приступов БАР I типа говорить не приходится. Видимо, поэтому для А.В. Снежневского это были приступы «рекуррентной шизофрении».
Одним из запутывающих следствий подхода К. Ясперса – К. Шнайдера стало появление в современных классификациях рубрики шизоаффективного расстройства (ШАР). Вероятно, его концепция начала формироваться с упоминания об «атипичных, промежуточных случаях», сделанным Шнайдером, хотя школа Клейста-Леонгарда-Вернике и не признавала их атипичности. Эти споры продолжаются по сей день. Ряд авторов, изучавших данную нозологию, несмотря на отнесение ее в действующих классификациях к расстройствам шизофренического спектра, говорят, что она скорее принадлежит к группе неблагоприятно протекающих аффективных расстройств, чем к шизофрении.
Поддерживающая терапия
«Золотой стандарт» поддерживающей терапии биполярного расстройства включает в себя препараты из группы нормотимиков – лития, карбамазепина, вальпроатов, ламотриджина и пр. (Авруцкий Г.Я., 1988; Мосолов С.Н., 2008; Дмитриева Т.Б. 2009; Crismon L.M. et al. 2007; Geoffroy P.A. et al. 2014, многие другие авторы). Наиболее часто нормотимический эффект связывают с воздействием на ГАМК-ергическую систему (Мосолов С.Н., 1994). Высокие дозы карбамазепина, вальпроата натрия и солей лития ингибируют трансаминазу ГАМК в гиппокампе, стволе головного мозга и базальных ганглиях, что приводит снижению метаболизма ГАМК, которая тормозит гипотетический спусковой механизм циркулярных фаз за счет того, что является пресинаптическим модулятором дофаминергических нейронов. Помимо антидофаминергического эффекта, нормотимики обладают определенным сходством и во влиянии на холинергическую систему.
Центральное действие нормотимических препаратов связано также с влиянием на бензодиазепиновые и опиатные рецепторы, с подавлением активации аденилатциклазы циклического аденозин- и гуанизинмонофосфата и рядом других механизмов. Основываясь на известной общности нормотимического и противосудорожного эффектов, описанная при развитии экспериментального судорожного синдрома теоретическая модель амигдаллярного «зажигания», была распространена на возникновение аффективных нарушений. Этим феноменом может объясняться возникновение пароксизмальных проявлений за счет существования длительных, строго периодичных подпороговых, неспецифических раздражений мозговых структур, которые, в конце концов, приводят в дальнейшем к пароксизмальной активности. При аффективных психозах подобные нарушения развиваются вследствие неспецифических раздражений в миндалевидном комплексе и лимбических структурах, что истощает, в конечном итоге, ингибирующий потенциал ГАМК-ергической системы.
Самым изученным стабилизатором настроения являются соли лития (McIntyre R.S. et al., 2004). Развитие заметного нормотимического эффекта занимает от двух (Licht R.W. et al., 2001) до десяти лет (Berghofer A. et al., 1996). Имеющиеся обзоры и метаанализы показывают статистически достоверное преимущество терапии литием перед плацебо (Burgess S. et al., 2003). Помимо урежения фаз и удлинения интермиссий литий также способствует уменьшению частоты жизнеугрожающего суицидального поведения (Tondo L. et al., 1998, Baldessarini R.J. et al., 2006). Ряд работ, описывают нейропротективный и нейротрофический эффект терапии литием, в виде уменьшения степени снижения объема как серого, так и белого вещества (Moore G.J., 2000; Bearden C.E. et al., 2007; Вазагаева Т.И., 2013). В некоторых источниках обнаруживаются данные о благоприятном влиянии повышенной концентрации лития в питьевой воде на смертность от суицидов у населения (Kapusta N.D., 2011), хотя эта закономерность обнаруживается не во всех регионах (Kabacs N.. 2011). К сожалению, среди долговременных следствий применения лития нередко приходится обнаруживать патологию щитовидной и паращитовидной желез, которая может являться самостоятельной причиной депрессивно-подобных расстройств (Гречаный С.В., Минаков А.А., 2013).
Выбор между литием и карбамазепином часто решается в пользу лития за счет его лучшей переносимости и меньшей частоты прерывания терапии по инициативе пациента (Greil W. et al., 1997). По данным F.K. Goodwin с соавт. (2003) прием лития предпочтительнее приема вальпроатов в связи со снижением риска совершения суицида до 2,7 раз. Однако по другим данным, существенных различий в эффективности лития, вальпроатов и карбамазепина в профилактике биполярного расс тройства, в том числе суицидального поведения не выявлено (Yerevanian B.I. et al., 2007). Мы обнаружили работы, демонстрирующие преимущество вальпроатов над литием, впрочем стоит отметить, что преимущество наблюдалось только в течении первого года наблюдения и оба нормотимика назначались в сочетании с атипичными антипсихотиками (Woo Y.S. et al., 2014). Схожей точки зрения придерживаются и отечественные исследователи (Ушкалова А.В., 2007). Такое количество разных мнений свидетельствует только об одном – нормотимики это эффективные препараты, а выбор конкретного препарата зависит от большого количества факторов. В связи с различными побочными эффектами зачастую приходится менять один нормотимик на другой, временами назначая два и более препаратов для достижения эффекта (McIntyre R.S. et al., 2004), в ряде случаев дополняя нормотимики препаратами из группы антипсихотиков (Хритинин Д.Ф., 2014).
Противоречивы данные о нормотимической активности атипичных антипсихотических препаратов. Проводимые по заказу и за счет фармацевтических компаний регистрационные исследования демонстрируют наличие нормотимической активности препаратов из группы ААП. Такие результаты мы обнаружили для кветиапина в сочетании с литием/вальпроатами (Altamura A.C. et al., 2008; Suppes T. et al., 2009); оланзапина в лечении маниакальных (Rendell J.M. et al., 2003), депрессивных (Cruz N. et al., 2014) эпизодов БАР, а также в качестве средства поддерживающей терапии (Cipriani A. et al., 2009); Однако стоит отметить, что и количество побочных эффектов в группе сочетанной терапии оказывается закономерно больше, а сравнительный вред антипсихотиков при их постоянном приеме выше, чем при их постепенной отмене (Wunderink L. et al., 2013). Сходные данные обнаруживаются и у отечественных исследователей (Костюкова Е.Г., 2013, 2014; Мосолов С.Н., 2013).
Примечательным примером может служить работа A.S. Tsai c соавт. (2011). Проведенный ими метаанализ доступных публикаций, посвященным эффективности противорецидивной активности арипипразола при БАР обнаружил, что, несмотря на кажущееся большим количество публикаций, найдено лишь одно цитируемое всеми исследование (Keck Jr.P.E. et al., 2006, 2007), с не слишком показательными результатами, что, по мнению авторов статьи, недостаточно для выводов о доказанной эффективности. Было бы несправедливо не упомянуть противников применения препаратов из группы ААП в качестве поддержи вающей терапии у биполярных больных. В качестве примера можно отметить работу, которая в принципе ставит под сомнение заключение американской ассоциации по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) о наличии у а типичны х антипсихотиков настоящих противорец идивных (нормотимических) свойств, существующих у признанных нормотимиков (Goodwin F.K. et al., 2011).
В завершение этого раздела можно сказать, что в связи с существенными различиями в патогенезе биполярного расстройства и шизофрении, способы и методы их терапии столь же различны. Терапия антипсихотическими препаратами без условно необ ходима для пациентов с шизофренией, но может оказывать резко негативное влияние на пациентов с БАР. У этих пациентов отмечается и худшая переносимость антипсихотиков, и «затушевывание» симптоматики, и появление «псевдодефицитарных» расстройств, затрудняющих их социализацию. Таким образом, описанные выше диагностические ошибки приводят к ошибочному выбору терапевтических схем. Мы попытаемся оценить степень и значимость этого влияния.
Характеристика процесса установления диагноза
Было проведено сопоставление заключительных диагнозов, выставлявшихся в процессе госпитализации пациентов и диагнозов, установленных на основании следования критериям МКБ-10 и DSM-IV. Для анализа использовались записи лечащих врачей отделения, содержащие как данные первичного осмотра, так и обоснование выставленного диагноза, а также отражающие динамику состояния пациента. Для придания большей степени объективности освещения состояния больного они сопоставлялись с записями иных врачей, имевших контакт с пациентом: направивших больного на госпитализацию, врачей приемного покоя, дежурных врачей. В ряде случаев мы обнаруживали существенные расхождения в описании состояния одного и того же пациента при смене лечащего врача или при осмотре консультантом. В случае таких расхождений принималось во внимание общее течение заболевания у пациента, суждение об окончательной нозологической принадлежности пациента совершалось на основании всестороннего анализа длинника его заболевания.
Данные, полученные при изучении историй болезни представлены в таблице 5.
Только в 20,5% (82 из 400) случаев диагноз БАР соответствовал его официальным критериям. Еще 3,8% приступов квалифицировались как «органическое аффективное расстройство», но указанное диагностическое расхождение не сопровождалось значимыми отличиями в тактике лекарственной терапии в сравнении с группой пациентов с верно установленным диагнозом БАР, как во время приступа, так и в последующей интермиссии.
Диагноз шизофрении был установлен при 193 анализируемых приступах (48,3%). Систематизированный анализ описаний симптоматики и приведение ее к диагностическим критериям МКБ-10 показал, что в 114 случаях симптоматика соответствовала критериям маниакального эпизода биполярного расстройства, из них 64 случая – «БАР, мания без психотических симптомов» (F31.1), 50 случаев – «БАР, мания с психотическими симптомами» (F31.2). В 43 историях болезни обнаружены описания депрессивного синдрома БАР, из них в 22 – «БАР, депрессивный эпизод с психотическими симптомами» (F31.5), в 21 – «депрессивный эпизод без психотических симптомов» (F31.3-F31.4). Еще в 9 историях болезни описан «БАР, смешанный аффективный эпизод» (F31.6). В 21 (5,25%) истории болезни описанная симптоматика соответствовала критериям острого полиморфного психотического расстройства (F23.0). В 27 историях болезни описание не содержало информации, достаточной для принятия решения о пересмотре диагноза в соответствии с критериями МКБ-10 (крайне формальные и неинформативные записи, практически не имеющие описания психического статуса, изобилующие бессодержательными шаблонными фразами). Таким образом, чаще всего диагноз шизофрении устанавливался пациентам с развитием симптоматики аффективно-бредового регистра, однако наличие аффективных изменений не оказывало решающего влияния на диагностическое решение. Вышеприведенные данные показывают, что особенно часто недоучитывалась маниакальная симптоматика, тогда как симптомы депрессии все же чаще расценивались в рамках расстройств аффективного спектра.
Диагноз шизоаффективного расстройства (F25.х) был установлен в качестве окончательного в 110 историях болезни (27,5%). В 37 историях болезни он был выставлен при наличии аффективно-бредовой симптоматики, содержащей отдельные структурные компоненты синдрома Кандинского-Клерамбо (25 – маниакально-бредовой и 12 – депрессивно-бредовой). В 57 случаях была описана только маниакальная симптоматика; в 10 – только депрессивная; в 5 – описывались симптомы смешанного аффективного расстройства и в 1 – острого полиморфного психотического расстройства. Таким образом, только в 37 историях болезни (33,6%) диагноз шизоаффективного расстройства соответствовал критериями МКБ-10, но и в этих случаях лишь в рамках единичного обострения, но не касательно заболевания в целом. Частота несовпадения диагнозов вновь оказалась выше в группе пациентов с наличием маниакальной симптоматики в структуре приступа. В ряде случаев было обнаружено, что при первой госпитализации пациента устанавливался диагноз шизоаффективного расстройства. Это встречалось в тех случаях, когда в дебюте заболевания встречалась симптоматика аффективно-бредового уровня, иногда достигавшая уровня нарушенного сознания. При дальнейших госпитализациях пациента диагноз сохранялся, несмотря на то, что заболевание протекало исключительно на регистре аффективных нарушений.
Прежде чем приступить к дальнейшему анализу мы решили оценить клиническую однородность исследуемого материала, а именно наличие или отсутствие различий между подгруппами пациентов, которым при госпитализациях устанавливались диагнозы расстройств аффективного спектра (F31, F06.3) (97 случаев), или расстройств шизофренического спектра (F20, F25) (303 случая госпитализаций).
Вначале мы проверили репрезентативность клинической картины приступов, протекавших с психотическими симптомами (таблица 6).
Полученные данные подтвердили первоначальную гипотезу об отсутствии каких-либо различий в структуре текущего приступа, которые могли бы объяснить расхождения в нозологической квалификации состояний, сходных в синдромологическом плане. Неконгруэнтные аффекту симптомы психотические симптомы были представлены изменчивыми, полиморфными обманами восприятия, яркими непроизвольными образными представлениями, чувственным персекуторным бредом, сновидными изменениями сознания и транзиторными кататоническими включениями, которые по всем своим качественным характеристикам в этих мнимо альтернативных диагностических группах никак не отличались.
Отсутствие очевидной психологической объяснимости тех или иных переживаний и поступков пациента приводило к возникновению у отдельных психиатров готового диагностического решения в пользу шизофрении, прич ём оно формировалось задолго до редукции обострения. К изначально сформулированной диагностической «заготовке» искусственно «притягивались» штампованные описательные обороты, соответствующие ей психопатологические термины и интерпретации врача. Примечательно, что и беспристрастно-аналитический, клинический и психологизирующий, «шизофренофильный» стили диагностики и описаний статуса больных обладали выраженной «доктороспецифичностью». Особенно часто трактовались «в терминах шизофрении» клинические картины маниакальных и смешанных приступов БАР. Нередко рисунок поведения пациента с гневливой манией, производящий подчас впечатление бессмысленно-импульсивного враждебного противодействия, изображался как однозначный шизофренический негативизм – хотя, судя по имеющимся описаниям, об истинном негативизме на фоне аффективной тупости и отчуждения не могло быть речи. Несмотря на дословные цитаты речи пациентов в историях болезни, ускоренное, отрывочное мышление со скачкой идей трактовалось как «атактические соскальзывания». Изложения обстоятельств госпитализации и текущего статуса, созданные психиатрами-«шизофренофилами», изобиловали деталями логически нелепых поступков, бредовый и галлюцинаторных переживаний. И наоборот, аффективная симптоматика описывалась либо скупо, с отведением ей роли второстепенного признака, либо ее описания обнаруживались лишь в записях других врачей, осматривавших больного.
C целью получения дополнительных доказательств было решено оценить существование различий между выделенными группами в социально-демографических характеристиках пациентов либо тяжести течения заболевания, которые могли бы, теоретически, повлиять на суждение врача о нозологической сути заболевания. Вся исследуемая группа пациентов, как видно из данных табл. 7, была достаточно однородной. Нами не было обнаружено признаков менее благоприятного течения заболева ния у пациентов, которым лечащим и врача ми вместо диагноза БАР устанавливался диагноз шизофрении или шизоаффективного расстройства. Единственным достоверным отличием оказалось преобладание в этой группе неработающих пациентов. Оно, вероятно, было связано с установками врачей на «утяжеление» диагноза пациентам из малообеспеченных слоёв населения в целях назначения или продления им группы инвалидности, подразумевающей получение пенсии и льготное обеспечение лекарствами. Подобной установочный диагноз в последующем также приобретал доминирующее значение при выборе тактики лечения, отодвигая на задний план характер заболевания, имеющего иные патогенетические механизмы и, соответственно, иные мишени для психофармакологической коррекции.
Влияние использования психотропных препаратов разных классов на течение заболевания
На следующем этапе исследования было проведено изучение наличия связи между нозологической квалификацией заболевания и выбором методов купирующей и поддерживающей терапии лечащим врачом. В случае обнаружения такой связи предстояло проанализировать её влияние на ближайшие и отдалённые результаты лечения пациентов. Для решения поставленной задачи мы сопоставили частоту назначения антипсихотических препаратов в зависимости от нозологической квалификации заболевания лечащим врачом в ходе текущей госпитализации пациента, страдающего БАР. Одновременно была оценена частота развития экстрапирамидной симптоматики. Результаты сопоставления представлены таблице 8.
Как следует из представленной таблицы, нозологическая квалификация болезни в рамках расстройств шизофренического спектра (шизофрении или шизоаффективного расстройства) почти автоматически сопровождалась включением антипсихотиков в схему терапии даже в тех случаях, когда картина приступа исчерпывалась одной только аффективной симптоматикой (85 случаев из 193 согласно данным табл. 4 главы IV). Отмечалось статистически значимое отличие частоты назначения антипсихотиков между группами пациентов, расцененных в рамках расстройств аффективного и шизофренического спектров. При этом, в случае сравнения приступов с психотической симптоматикой в сравниваемых группах достоверных различий не обнаружено. Обнаружены различия и в частоте развития вызванных антипсихотиками побочных эффектов. При этом анализировалась только лишь экстрапирамидная симптоматика, как наиболее часто находящая отражение в дневниковых записях. Остается лишь предполагать, какое количество эндокринных, метаболических расстройств, избыточной седации и иных побочных эффектов не было отражено, но омрачало существование пациентов.
Антипсихотические препараты первого поколения (АПП) применялись для купирования 323 приступов, антипсихотики второго поколения (АВП) – всего лишь 16 приступов. Средняя длительность приступа в первой группе составила 42,96+-32,38 дня, во второй группе - 54,44+-28,14 дней. Также между сравниваемыми группами не было обнаружено различий по среднему возрасту пациентов (40,5 и 39,8 лет, соответственно, p=0,957 по U-критерию Манна-Уитни), нозологической квалификации текущего состояния (шизофрения 52,3% и 50%, ШАР 28,8% и 25%, БАР 15,8% и 25%, соответственно), в частоте развития ЭПС (51,3% в первой группе и 50% во второй). Отсутствие статистически значимых различий между группами пациентов, принимавших АПП и АВП, вполне может объясняться малочисленностью последней группы. Поэтому при дальнейших статистических расчётах дифференциация по данному учётному признаку уже не производилась.
На следующем этапе изучения нами был проведен более детальный анализ используемых способов лечения аффективных и аффективно-бредовых приступов БАР, с учетом полюса аффекта. Результаты отражены в таблице 9.
Данные табл. 9 свидетельствуют о том, что при установлении диагноза шизофрении или шизоаффективного психоза средством купирования маниакальных и маниакально-бредовых приступов закономерно чаще оказывались антипсихотики. Реже применялись комбинации антипсихотиков с нормотимиками. Впрочем, нами не было обнаружено статистически значимого уровня различий указанной группы пациентов с группой пациентов с правильно установленным при текущей госпитализации диагнозом БАР.
Наиболее иллюстративными и статистически достоверными оказались различия в тактике лечения приступов депрессивной фазы. Более чем в половине случаев диагностическая интерпретация клинической картины депрессии в рамках расстройства шизофренического спектра предполагала назначение антипсихотиков. Зато антидепрессанты, в том числе в комбинации с антипсихотиками назначались этим больным гораздо реже. У пациентов с правильно установленным диагнозом БАР или органического аффективного расстройства ведущими способами лечения депрессивно-бредовых эпизодов были комбинации антидепрессантов с антипсихотиками, монотерапия антидепрессантами или (реже) комбинации антидепрессанта, нормотимика и антипсихотика.
Безусловно, оценка различий в выборе терапевтической тактики в зависимости от квалификации состояния в рамках той или иной нозологии была бы неполной без изучения влияния терапии на продолжительность купирования обострения и длительность периода последующей ремиссии. Исследование показало, что монотерапия антипсихотиками при купировании депрессивных эпизодов приводила к более быстрой выписке больных из стационара (на 37,1%; p=0,44). Однако было бы неверным на основании этого судить об «излечивании» депрессивной фазы. На самом деле «купирование » было мнимым: всего лишь притуплялись тягостные переживания, исчезало двигательное беспокойство, поведение больных становилось более упорядоченным, а высказывания в меньшей степени несли в себе жалобы на печаль и чувство тоски. Но, как показывало дальнейшее развитие событий, улучшение состояния было мнимым, на самом деле депрессивная симптоматика оставалась на месте, лишь затушевываясь седативным эффектом антипсихотиков. В тех случаях, когда пациенты продолжали получать после перенесённого депрессивного приступа антидепрессант в качестве противорецидивной терапии, интермиссии оказывались в 2,5 раза более длительными, чем у пациентов, продолжавших принимать антипсихотик в качестве профилактического средства (507,0 и 202,6 дней соответственно; p=0,027).
Нами не было обнар ужено достоверных различий скорости купирования маниакальных эпизодов в случаях применения монотерапии антипсихотиком или комбинации антипсихотика с нормотимиком. Однако было выявлено укорочение продолжительности интермиссии в тех случаях, когда после маниакального приступа средством поддерживающей терапии служили антипсихотики, а не нормотимики (193,9 и 334,3 дня соответственно; p=0,044).
Нами были выявлены достоверно различные стратегии купирующей и противорецидивной терапии у одних и тех же пациентов в случаях смены диагнозов при разных госпитализациях. Во время разных интермиссий пациент принимал профилактическое лечение то по одной, то по другой схеме. Подход к назначению поддерживающей терапии был аналогичен подходу к выбору купирующего лечения: в том случае, когда устанавливался диагноз БАР, пациенту назначался нормотимик; в случае диагноза шизофрении – антипсихотик. Для решения задач исследования было важно определить, как методы противорецидивного лечения в этой диагностически сложной группе влияют на течение заболевания в целом.
В зависимости от удельного веса интермиссий за весь период болезни, во время которых использовался нормотимический препарат, исследуемые пациенты были разделены на три группы. В первую группу были включены пациенты, которые получали нормотимики более или менее постоянно - как минимум, в 75% интермиссий. Эта группа оказалась самой малочисленной (19 больных). В группу №3 были включены 32 пациента, которым нормотимик в интермиссиях назначался изредка, реже, чем в 14% случаев. Группу №2 составили все остальные пациенты (41 чел.), принимавшие нормотимики в 14-74% случаев от всех интермиссий своего заболевания. Затем мы сопоставили постоянство нормотимической терапии в интермиссиях с их средней продолжительностью (рис. 1).