Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Суицидальное поведение подростков (анализ состояния проблемы) 13
1.1. Современные представления о психическом здоровье подростков .13
1.2. Особенности суицидального поведения подростков .16
1.3. Влияние психических расстройств на суицидальное поведение 24
1.4. Организация мероприятий по профилактике суицидального поведения у подростков 34
1.5. Резюме 38
Глава 2. Материал и методы исследования .40
2.1. Характеристика обследованного контингента больных .40
2.2. Методы обследования больных 46
2.2.1. Клиническое обследование больных .46
2.2.2. Психометрическое обследование больных 49
2.2.3. Оценка социальной адаптации и катамнестическое наблюдение 51
2.2.4. Статистические методы .52
Глава 3. Особенности психических расстройств у подростков, совершивших суицидальные попытки 54
3.1. Структура психических расстройств у подростков, совершивших суицидальные попытки 54
3.2. Основные мотивы и способы суицидальных действий .62
3.3. Личностно-психологические особенности подростков, совершивших суицидальные попытки 74
3.4. Особенности социальной адаптации подростков, совершивших суицидальные попытки 79
3.5. Катамнез подростков, совершивших суицидальные попытки 81
3.6. Peзюме 86
Глава 4. Организация мероприятий по профилактике суицидального поведения у подростков 89
4.1. Социально-экономическая оценка суицидального поведения у подростков 89
4.2. Организация мероприятий по раннему выявлению подростков с суицидальным поведением 98
4.3. Лечебно-профилактические мероприятия в отношении подростков с суицидальным поведением 104
4.4. Peзюме 120
Заключение 122
Выводы 133
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
Приложения 172
- Особенности суицидального поведения подростков
- Структура психических расстройств у подростков, совершивших суицидальные попытки
- Катамнез подростков, совершивших суицидальные попытки
- Лечебно-профилактические мероприятия в отношении подростков с суицидальным поведением
Особенности суицидального поведения подростков
Самоубийство (суицид), согласно общепринятой дефиниции, является актом осознанного лишения себя жизни. В то же время, более широким понятием является суицидальное поведение, которое включает в себя не только завершенные суициды, но и покушения на самоубийство, попытки суицида, проявления аутоагрессии вообще (Амбрумова А.Г., 1980).
По классификации МКБ-10 суицидом называют «преднамеренное самоповреждение путем отравления или травмирования» и отмечают с помощью дополнительного кода X из главы XX МКБ-10, не дифференцируя суицид и парасуицид (Казаковцев Б.А., Голланд В.Б., 1999).
А.Г. Амбрумова выделяет истинные суициды или самоубийства и незавершенные суициды (суицидальные попытки) (Амбрумова А.Г., 1980, 1985). Согласно Д. Бруксбэнку (1985) суицид определяется как намеренное лишение себя жизни, в то время как парасуицидальной активностью автор считает проявления намеренной аутодеструкции, не приводящий к летальному исходу (цит. по Бруг А.В., 2008).
Наиболее оптимальной моделью суицидального поведения является интегративная, предложенная Б.С. Положий, согласно которой суицидальное поведение рассматривается как процесс, развитие которого обусловлено воздействием трех групп факторов – детерминантов: биологических (детерминанты 1 ранга), личностно-психологических, этнокультуральных, социальных и медицинских (детерминанты 2 ранга) и стрессовых (детерминанты 3 ранга) (Положий Б.С., 2010).
На протяжении последнего десятилетия отмечается существенное повышение показателей самоубийств среди детей и подростков (Дмитриева Т.Д., 1995; Корнетов А.Н., 1999; Проскурина Т.Ю., Михайлова Е.А., 2002; Альбицкий В.Ю., 2010; Вагин, Ю.Р., 2011; Reyes J.C. et al., 2011). Сравнительно более высокая частота детских и подростковых самоубийств имеет место, в частности, в США (Bel C.C., Clark D.C., 1998; Johnson B.A. et al., 1998; Rubenstein J.L. et al., 1998). По данным ряда исследователей, в США за последние годы уровень самоубийств среди подростков и юношей вырос на 150%, что коррелирует с ростом числа депрессивных расстройств (Крыжановская Л.А., 2000; Hetrick S. et al., 2011). Данные социологического обследования, проведенного в Украине (Чуприкова Е.Г. и соавт., 2000) свидетельствуют о том, что только 72,8% детей, подростков и юношей от 10 до 18 лет никогда не теряли «желания жить», 21,4% согласились с данным утверждением частично, а 5,8% отрицали «желание жить».
В 2012 году Россия вышла на «печальное» первое место в Европе по числу детских и подростковых суицидов (Банников Г.С. Кошкин К.А., 2013). За последние годы число подростков, совершивших завершенное самоубийство, возросло на 37%. В среднем в стране ежегодно убивают себя около 2800 детей и подростков от 5 до 19 лет; на 100 тысяч детей и подростков приходится 22,5 случаев суицида, что превышает средний мировой показатель в три раза (Альбицкий В.Ю. и соавт., 2010; Любов Е.Б. и соавт., 2012). При этом не учитываются суицидальные попытки и суицидальные тенденции. В то же время, по данным ряда авторов суицидальные намерения возникают примерно у 30–35% лиц в возрасте 12–21 года (Банников Г.С. и соавт., 2012).
Самоубийства лиц юношеского возраста (15-19 лет) занимают третье – четвертое место среди всех суицидов (Корнетов А.Н., 1999; Аптер А., 2005), а среди молодежи указанный контингент составляет группу наибольшего риска (Попов Ю.В., Пичиков А.А., 2013). А.Е. Личко классифицирует подростковое суицидальное поведение на истинное, аффективное и демонстративное (Личко А.Е., 1997). Несколько иную типологию суицидального поведения у подростков предлагает Е. Шир, выделяющий преднамеренное, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное суицидальное поведение (Шир Е., 1984).
Большинство исследователей едины во мнении о причинах самоубийств среди подростков: проблемы в семье, в окружении сверстников, в школе имеют ведущее значение по сравнению с ролью социальных и экономических факторов, что более характерно для взрослых (Шнейдман Е., 2001; Матафонова Т.Ю., 2013; Alleyne-Green B. et al., 2015). Суицидальное поведение подростка – это ответ на глубинные переживания, связанными с актуальными для него проблемами. Речь идет о дисфункциональных паттернах взаимодействия в семье, где в первую очередь нарушены родительско-детские отношения (Камаровская Е.В., 2012; Розанов В.А., 2014), в то время как школьные ситуации играют роль «последней капли» (Вроно Е.М., 2001; Холмогорова А.Б., Воликова С.В., 2012).
Для этого возраста характерны мысли о суициде как о мести за обиду, ссору, нотации со стороны учителей и родителей (Идобаева О.А., 1998; Csorba J. et al., 2003; Devries K.M. et al., 2014). Причинами аутоагрессивного поведения подростков являются сложные взаимоотношения с родителями, неразделенная любовь, конфликты со сверстниками и учителями (Кудрявцев И.А., 2013; Beautrais A.L., 2002; Buhnick-Atzil O. et al., 2014). При исследовании мотивов суицидальных действий среди подростков была выявлена группа риска, характеризовавшаяся высоким уровнем нейротизма, личностной тревожности, нарушением внутрисемейных отношений, нередко несформированным понятием о смерти (Шипицина Л.М. и соавт., 2000; Raposo S. et al., 2014).
Достаточно часто аутоагрессивные проявления сопровождают неупорядоченные половые отношения, злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Нечипоренко В.В. , Шамрей В.К. , 2007). Употребление психоактивных веществ (ПАВ) резко повышает риск суицидальных действий и составляет в данном возрасте один из наиболее значимых суицидогенных факторов (Swadi H., 2000). Кроме того, в последние десятилетия выявлена высокая суицидальная активность среди гомосексуальной и бисексуальной молодежи, риск серьезных суицидальных попыток у которой в 4 раза выше, чем у гетеросексуальных молодых людей (Ворошилин С.И., 2012). Суицидальные мысли и попытки самоубийства нередко наблюдаются у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом молодых людей (Кутько И.И. и соавт., 2003).
В случае, когда у подростков развивается депрессия, которая нередко имеет маскированный дистимическими переживаниями и неспецифическими расстройствами поведения характер, она часто сопровождается суицидальными мыслями и попытками (Козидубова В.М., 2000; Горюнов А.В., 2002; Быков Ю.В., 2009). Следует отметить значительную сложность раннего выявления и клинико-нозологической оценки депрессивных состояний у подростков, в т.ч. и установление риска совершения ими аутодеструктивных действий (Демчева Н.К., Наталевич Э.С., 2001; Подольский А.И. и соавт., 2004). При этом традиционная в лечении депрессивных расстройств психофармакотерапия у подростков нередко не приводит к снижению суицидальной активности (Ястребов Д.В., 2010; Waechter F., 2003).
Учитывая возможность так называемых индуцированных самоубийств (Демдоуми Н.Ю., Денисов Ю.П., 2014), важно отметить, что дети и подростки особенно склонны к подражанию, поэтому суицидальные высказывания взрослых, демонстрация суицидов по телевидению могут спровоцировать подростков к подобной активности (Козидубова В.М., 2000; Вихристюк О.В., 2013). Следует также отметить, что дополнительными факторами риска суицидального поведения у подростков могут быть: преобладание эмоционального реагирования над рефлексией, юношеский максимализм, негативизм, повышенная конфликтность, неумение прогнозировать последствия собственных поступков (Иванов Д.А., 2000; Чуприкова Е.Г. и соавт., 2000; Эрдынеева К.Г., Филиппова В.П., 2010; Попов Ю.В., Пичиков А.А., 2011).
В подростковом сознании суицид часто имеет не истинные завершенные формы, а замыслы, мысли, попытки. Большинство лиц, совершающих суицидные действия, как правило, не желают умереть, а преследуют цель обратить внимание на свои проблемы, призвать на помощь (Пичиков А.А., 2015). У подростков, также как и у взрослых, общей причиной суицида является социально-психологическая дезадаптация, не имеющая, однако, формы локального профессионального или, вообще, экзистенциального кризиса, а по преимуществу выражающаяся в коммуникативных проблемах (Проскурина Т.Ю., 2002; Паскал В.В., 2011).
У подростков предиспозиционным к суициду фоном может выступать «социальная усталость», апатия, неуверенность в своих силах и, как следствие, утрата видения личностных перспектив развития, психогенный упадок креативной активности (Амбрумова А.Г., 1996). Реализации суицидальных намерений способствуют также личностные особенности суицидента (Амбрумова А.Г., Вроно Е.М., 1985).
Структура психических расстройств у подростков, совершивших суицидальные попытки
Исследование клинико-психопатологических особенностей обследованных подростков с суицидальным поведением проводилось отдельно по каждой клинико-нозологической группе.
Суицидальные попытки обследованные первой клинической группы совершили в диагностических рамках реакций на тяжелый стресс и нарушений адаптации при неотягощенном психическими и наркологическими заболеваниями преморбиде. Следует отметить, что 7 (13,46%) суицидентов данной группы злоупотребляли алкоголем, однако без признаков сформированной зависимости (F 10.1). Согласно нозологическому распределению острая реакция на стресс была выявлена в 35 (67,31%) случаях, смешанное расстройство адаптации (эмоций и поведения) – в 14 (26,92%), посттравматическое стрессовое расстройство – у 3 (5,77%) пациентов.
При анализе синдромальной принадлежности обследованных установлено, что в 24 (46,15%) случаях наблюдался истеро-дисфорический синдром, в 12 (23,08%) – тревожно-истерический, в 7 (13,46%) – астено-депрессивный, в 5 (9,62%) – депрессивный и у 4 (7,69%) обследованных ведущим синдромом был тревожно-депрессивный.
Нозологическое и синдромальное распределение суицидентов первой группы согласно разделу «Психические расстройства» V международной статистической классификации заболеваний, травм и причин смерти 10-го пересмотра (1999) представлено в табл. 3.1.
Как следует из представленной таблицы 3.1, в рамках острой реакции на стресс встречались практически все психопатологические синдромы, кроме тревожно-депрессивного, причем доминировал истеро-дисфорический.
Смешанное расстройство эмоций и поведения также было представлено большинством синдромологических групп за исключением истеро дисфорической. Клиника посттравматического стрессового расстройства определялась тревожно-депрессивной симптоматикой.
Депрессивная симптоматика у суицидентов первой группы была преимущественно легкой и умеренной степени выраженности, за исключением 4 (7,69%) случаев, когда она была тяжелой. Использование психометрической шкалы HDRS-21 проводилось для верификации депрессивного состояния и определения степени его тяжести. В остром постсуицидальном периоде средний балл по шкале у пациентов первой группы составил 18,2±1,27. Применение психометрической шкалы HARS проводилось для верифицирования тревоги и определения степени ее тяжести. В остром постсуицидальном периоде средний балл по шкале HARS у пациентов первой группы составил 28,5±0,69.
По шкале глобального клинического впечатления для оценки тяжести заболевания (CGI-S) средний балл в первой группе составил 3,88±1,14, т.е. тяжесть заболевания у суицидентов была между легкой и умеренной.
Суицидальные действия у родственников первой группы наблюдались по отцовской линии в 21 (40,38%) случае, по материнской – в 12 (23,08%), причем заведомо летальные способы самоубийства в роду (самоповешение, падение с высоты) имели место у большинства (75,76%) обследованных.
В прошлом 24 (46,15%) суицидента совершили одну попытку самоубийства, две попытки имели место в анамнезе 18 (34,62%) подростков и у 10 (19,23%) обследованных было более двух суицидальных попыток в анамнезе.
Все госпитализированные второй клинической группы совершили суицидальные действия на фоне реакций на тяжелый стресс и нарушений адаптации. Нозологическое распределение суицидентов второй группы представлено в табл. 3.2.
Как следует из представленной таблицы 3.2, острую реакцию на стресс (F 43.0) выявлено в 25 (51,02%) случаях, смешанное расстройство адаптации (эмоций и поведения) (F 43.25) – в 21 (42,86%), посттравматическое стрессовое расстройство (F 43.1) – у 3 (6,12%) пациентов.
Пограничная психическая патология и зависимости от ПАВ были представлены эмоционально неустойчивым расстройством импульсивного типа (F 60.30) у 10 (20,41%) обследованных, расстройствами личности органического происхождения (F 07) – у 14 (28,57%), психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя (F 10.2) – у 13 (26,53%), психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления опиатов (F 11.2) – у 7 (14,29%).
У 5 (10,20%) обследованных зависимости от ПАВ были представлены психическими и поведенческими расстройствами вследствие комбинированного употребления наркотических и других веществ (алкоголь и каннабиноиды, алкоголь и опиаты) (F 19.2). В 4 (8,16%) наблюдениях имело место сочетание расстройства личности и химической зависимости. Таким образом, у суицидентов второй клинической группы психические расстройства представляли собой патологию личности разной этиологической природы, а зависимость от ПАВ наблюдалась у большинства (59,18%) обследованных.
Изучение синдромальной принадлежности суицидентов второй группы показало, что у 20 (40,82%) обследованных наблюдался астено-депрессивный синдром, у 16 (32,65%) – истеро-депрессивный, у 7 (14,29%) – депрессивный и у 6 (12,24%) - депрессивно-тревожный симптомокомплекс. Таким образом, у всех пациентов в структуре ведущего синдрома имел место депрессивный компонент преимущественно тяжелой и умеренной степени выраженности. Только в 3 (6,12%) случаях истеро-депрессивного синдрома депрессия имела легкие клинические проявления.
Верифицирование тяжести депрессии по шкале HDRS-21 в остром постсуицидальном периоде подтвердило клиническую оценку: средний балл у обследованных в данной группе составил 28,56±0,52.
По шкале HARS в остром постсуицидальном периоде средний балл составил 18,12±1,15, т.е. тревога у суицидентов данной группы была несколько выше пограничного уровня (17 баллов).
По шкале глобального клинического впечатления для оценки тяжести заболевания (CGI-S) средний балл во второй группе обследованных составил 4,55±0,14, т.е. тяжесть заболевания у пациентов приближалась к средней.
Суицидальные действия у родственников обследованных второй группы наблюдались по линии отца в 19 (38,76%) наблюдениях, по материнской линии – в 9 (18,37%), причем заведомо летальный способ самоубийства в роду (утопление) имел место у 1 обследованного. В анамнезе у 18 (36,73%) суицидентов была одна попытка самоубийства, у 19 (38,78%) – две попытки и 12 (24,49%) подростков в прошлом совершили более двух суицидальных попыток.
Третью клиническую группу составили 22 подростка, страдавших различными психическими расстройствами с имеющейся в клинике активной психотической симптоматикой. Нозологическое распределение суицидентов третьей группы представлено в табл. 3.3.
Катамнез подростков, совершивших суицидальные попытки
Первым этапом катамнестического наблюдения обследованного контингента явилось изучение психического состояния подростков в протрагированном постсуицидальном периоде, который определялся полуторанедельным пребыванием в стационаре после госпитализации. За это время все суициденты получали необходимую терапевтическую и психокоррекционную помощь, поэтому результаты данного этапа катамнестического наблюдения отражали их практическую эффективность. На данном этапе повторно оценивалась сохранность суицидальных тенденций у обследованных, их отношение к совершенной попытке самоубийства и тип постсуицидального периода. Психометрические исследования с помощью шкал HDRS-21, HARS, CGI-S, CGI-I, GAFS и Q-LES-Q-SF проводились для оценки динамики редукции депрессивной и тревожной симптоматики, общей тяжести состояния пациентов, эффективности лечебных и психокоррекционных мероприятий, а также динамики социальной адаптации. Оценка проводилась по каждой клинической группе подростков.
Изучение протрагированного постсуицидального периода в первой клинической группе показало, что суицидальная готовность полностью отсутствовала у всех пациентов. Отношение к совершенной суицидальной попытке у 16 (30,77%) обследованных было формально-критичным, у 29 (55,77%) – критично-негативным и у 7 (13,46%) лиц – критично-рационализирующим. Тип протрагированного постсуицидального периода у 34 (65,38%) пациентов был критическим и у 18 (34,62%) – манипулятивным, т.е. критичное отношение к суицидальной попытке через полторы недели после госпитализации увеличилось на 32,69%, в то время как манипулятивные тенденции соответственно уменьшились на 5,77%.
По шкале HDRS-21 в протрагированном постсуицидальном периоде средний балл у пациентов данной группы составил 8,14±1,25, приближаясь к пограничному с нормой уровню. По шкале HARS средний балл составил 11,66±0,66, что соответствует более чем 50% редукции тревожной симптоматики. По шкале CGI-S средний балл составил 2,11±0,12, т.е. тяжесть заболевания у суицидентов была пограничного уровня. По шкале глобального клинического впечатления для оценки динамики улучшения CGI-І средний балл в первой группе составил 2,26±0,22, что соответствовало определенному улучшению состояния.
Оценка динамики социальной адаптации пациентов первой группы обнаружила увеличение среднего балла по шкале GAFS до 68,55±1,54, что соответствовало смещению результатов к балльному диапазону 61-70 (некоторые легкие симптомы при удовлетворительном функционировании). Средний балл по шкале качества жизни Q-LES-Q-SF также увеличился и составил 62,33±1,32. При этом у всех обследованных отсутствовали наиболее низкие показатели (неудовлетворенность и крайняя неудовлетворенность) по всем сферам жизнедеятельности.
Иллюстрацией для данной клинической группы суицидентов является пример, представленный в приложении.
У подростков второй клинической группы при анализе протрагированного постсуицидального периода установлено, что суицидальная готовность полностью отсутствовала у всех пациентов. Отношение к совершенной суицидальной попытке у 20 (40,82%) обследованных было формально-критичным, у 17 (34,69%) – критично-негативным, у 11 (22,45%) – критично-рационализирующим и у 1 (2,04%) подростка отношение к совершенному акту аутоагрессии оставалось некритичным. Тип протрагированного постсуицидального периода у 32 (65,31%) пациентов был критическим и у 17 (34,69%) – манипулятивным, т.е. критическое отношение к аутоагрессии увеличилось на фоне стационарного лечения почти в два раза, в то время как манипулятивные тенденции в соответствии с рентными установками сохранялись у такого же количества суицидентов.
По шкале HDRS-21 в протрагированном постсуицидальном периоде средний балл у пациентов второй группы составил 12,54±0,54, соответствуя субдепрессивному состоянию. По шкале HARS средний балл составил 6,52±1,11, указывая на клинически незначимые симптомы тревоги и отвечая критерию эффективности шкалы (редукция более чем на 50%). По шкале CGI-S средний балл составил 2,04±0,25 (тяжесть заболевания пограничного с нормой уровня). По шкале CGI-І средний балл в данной группе составил 2,49±0,78, что соответствовало определенному улучшению состояния.
Динамика социальной адаптации подростков второй группы выглядела следующим образом. По шкале GAFS средний балл увеличился до 62,44±1,72, что соответствовало смещению результатов к балльному диапазону 61-70 (некоторые легкие симптомы при удовлетворительном функционировании). По шкале Q-LES-Q-SF средний балл также увеличился и составил 58,40±1,15.
Статистически достоверных отличий по всем характеристикам протрагированного постсуицидального периода между обследованными первой и второй клинических групп выявлено не было (p 0,05).
Иллюстрацией для данной клинической группы суицидентов является пример, представленный в приложении 3.
В третьей клинической группе обследованных подростков анализ протрагированного постсуицидального периода выявил сохранность суицидальной готовности у 4 (18,18%) обследованных, в то время как у 18 (81,82%) подростков суицидальные тенденции не сохранились. Отношение к совершенным суицидальным действиям у 17 (77,27%) пациентов было формально-критичным, у 3 (13,64%) – критично-негативным и у 2 (9,09%) обследованных лиц отношение к совершенному оставалось некритичным. Тип протрагированного постсуицидального периода у 16 (72,73%) пациентов был критическим, у 2 (9,09%) – аналитическим и у 4 (18,18%) суицидентов он оставался суицидально-фиксированным. Таким образом, у большинства подростков данной группы «псевдореальный» суицидогенный конфликт на фоне психофармакологического лечения утратил актуальность, однако критического осмысления и личностного анализа суицидальной попытки у большинства подростков не отмечалось.
Сравнивая показатели протрагированного периода в клинических группах, необходимо отметить позитивную динамику редукции просуицидальных тенденций во всех трех. В то же время, у суицидентов третьей группы преобладали формально-критические позиции, тогда как у обследованных первой и второй – осознанно критические варианты (р 0,05 по сравнению с первой и второй группой).
По шкале HDRS-21 в протрагированном постсуицидальном периоде средний балл у пациентов третьей группы составил 15,66±0,27, соответствуя легкой степени депрессивного состояния. По шкале HARS средний балл составил 12,24±0,34, что указывает на наличие тревожной симптоматики, отвечая в то же время критерию эффективности шкалы (больше, чем 50%-е снижение суммарного балла, сравнительно с начальным). По шкале CGI-S средний балл составил 3,45±0,22, что соответствует состоянию между легким и умеренно тяжелым. По шкале CGI-І средний балл в третьей группе составил 3,12±0,54, что соответствовало минимальному улучшению состояния.
По шкале GAFS средний балл у суицидентов данной группы в протрагированном периоде увеличился до 52,33±1,65, что соответствовало смещению результатов к балльному диапазону 51-60 (умеренные симптомы или умеренные трудности в социальном функционировании). По шкале Q-LES-Q-SF средний балл также увеличился и составил 46,77±1,34.
Статистически достоверных отличий по всем психометрическим характеристикам протрагированного постсуицидального периода между пациентами трех клинических групп не обнаружено.
На втором этапе катамнестического наблюдения оценивалось суицидальное рецидивирование через 1-2 года после выписки подростков из стационара.
В первой клинической группе было выявлено 9 (17,31%) случаев повторных суицидальных действий. Во второй группе повторную попытку самоубийства совершили 7 (14,29%) подростков. Пациенты третьей группы обнаружили наиболее высокие показатели суицидального рецидива – в 9 (40,91%) случаях по данным катамнестического наблюдения на протяжении 2 лет они совершили повторную попытку самоубийства.
Иллюстрацией для данной клинической группы суицидентов является пример, представленный в приложении 4.
Таким образом, катамнестическое исследование показало существенную редукцию психопатологической симптоматики и просуицидальных тенденций в протрагированном постсуицидальном периоде во все группах подростков и невысокие показатели суицидального рецидива на протяжении 1-2 лет после выписки из стационара. В то же время, эта динамика была менее выраженной среди подростков с психотическими расстройствами, частота повторных суицидов среди которых была статистически достоверно выше (р 0,05 по сравнению с первой и второй группой).
Лечебно-профилактические мероприятия в отношении подростков с суицидальным поведением
Несмотря на значительные успехи в лечении и профилактике суицидального поведения в разных возрастных, клинико-нозологических, социально-профессиональных и т.д. группах населения (Тиунов С.В., 2000; Юрьева Л.Н., 2006; Безнос, С.А., 2007; Бачериков А.Н., Денисенко М.М., 2010; Ким А.В., 2011), проблема эффективной коррекции и превенции суицидальных действий остается одной из приоритетных задач не только клинической психиатрии и психотерапии, но и психологии, социологии, педагогики и других наук, то есть является проблемой междисциплинарного характера (Фильц А.О., 2001; Хухлаева О.В., 2008). Недостаточная эффективность существующих схем и методов терапии и профилактики суицидального поведения доказывается высоким уровнем самоубийств и суицидальных попыток среди населения (Альбицкий В.Ю. и соавт., 2010; Банников Г.С. и соавт., 2012; Бисалиев Р.В., Вешнева С.А., 2013), нередко с тенденцией к росту.
При разработке системы лечебно-профилактических мероприятий в отношении подростков с суицидальным поведением мы опирались на современные достижения в разработке эффективных методов медикаментозной (Багай Е. и соавт., 2008; Khan A., Khan S. et al., 2003; Kronenberg S. et al., 2009) и психотерапевтической коррекции суицидальных тенденций (Старшенбаум Г.В., 2005; Попов Ю.В., Пичиков А.А., 2011), придерживаясь принципов индивидуальности, комплексности, преемственности и этапности (Ефремов В.С., 2004; Rucci P. et al., 2009). Следует отметить, что терапевтические вмешательства у подростков, совершивших суицидальную попытку, должны быть комплексными и патогенетически направленными.
Теоретической основой разработанной комплексной системы коррекции и профилактики суицидального поведения среди подростков стали следующие концептуально-гипотетические положения:
1. Выявленные в процессе исследования закономерности формирования и реализации суицидального поведения в зависимости от клинических, личностно-психологических и адаптационных особенностей суицидентов должны обусловливать дифференцированный терапевтический эффект лечебно профилактических программ.
2. Психотерапевтический компонент лечебно-профилактической программы и последующие мероприятия превенции суицидального рецидива должны осуществляться на принципах кризисной психотерапии в соответствии с основными стадиями кризисного состояния (Амбрумова А.Г., 1996), независимо от того, как повлияли реализованные подростками аутоагрессивные действия на личностно-мотивационную структуру суицидента и его позицию в суицидогенном конфликте.
Относительно последнего положения следует отметить, что 43 (34,96%) обследованных суицидентов в остром постсуицидальном периоде не сохраняли аутоагрессивной настроенности, однако это не свидетельствовало об окончательном разрешении существующей конфликтной ситуации, приведшей к такому поведению, и не исключало потенциальной возможности суицидального рецидива. В современной литературе приводятся данные о своеобразном «саногенном» эффекте неудачной суицидальной попытки (Гроф С., Галифакс Дж., 1995), что, тем не менее, не противоречит необходимости психотерапевтической работы в рамках кризисного вмешательства.
Исходя из вышеуказанных положений, лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия строились на основе дифференцированного подхода с учетом индивидуализированных критериев суицидального риска в соответствии с основными этапами кризисного терапевтического вмешательства.
На предварительном этапе проводились диагностические мероприятия, которые служили основой для системы дальнейших дифференцированных медикаментозных, психотерапевтических и профилактических стратегий.
Комплексная коррекция суицидального поведения осуществлялась в условиях общепсихиатрических отделений психиатрического стационара после проведения, в случае необходимости, неотложной реанимационной и интенсивной терапии в условиях специализированного реанимационного отделения. Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий осуществлялась по следующим направлениям:
1. Путем клинико-психопатологического наблюдения в условиях стационара за редукцией психопатологических дезадаптивных проявлений, устранения суицидальной настроенности, дезактуализации суицидогенного конфликта и формирования адаптивных форм реагирования в кризисной ситуации с активацией индивидуальных компонентов антисуицидального барьера личности.
2. Повторными психометрическими обследованиями с помощью шкал HDRS-21, HARS, CGI-S, CGI-I, GAFS и Q-LES-Q-SF, отражавших динамику формирования адекватных компенсаторно-приспособительных личностных установок в условиях психотравмирующего конфликта.
3. Катамнестическим наблюдением на протяжении 1-2 лет относительно суицидального рецидива.
Общий алгоритм лечебно-профилактических мероприятий в отношении подростков с суицидальным поведением представлен на рисунке 2.
Клинико-психопатологическая диагностика на синдромальном и нозологическом уровнях определяла выбор ведущих медикаментозных и психотерапевтических стратегий. Дальнейшее описание лечебно профилактических стратегий в отношении подростков, совершивших суицидальную попытку, представлено в зависимости от общего объема проведенных мероприятий: от третьей клинической группы к первой. У суицидентов третьей клинической группы стержневым признаком был психотический регистр имеющихся психопатологических расстройств, что, учитывая нарушение метаболических процессов с развитием эндотоксикоза у таких пациентов, требовало назначения детоксикационных методов терапии.
Нередко детоксикационная терапия была динамическим продолжением комплекса мероприятий интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения. С целью детоксикации применяли внутривенное введение неогемодеза, реополиглюкина, реосорбилакта, 40% раствора глюкозы, тиосульфата натрия, внутримышечные инъекции унитиола. В комплексе детоксикационной терапии с целью активации окислительных ферментов и улучшения тканевого обмена назначались витамины группы В (В1, В6, В12), витамин С, РР. Важным элементом в медикаментозном лечении пациентов третьей группы было также назначение препаратов метаболического действия (ноотропов). С этой целью применяли ноотропил и прамирацетам. Учитывая, что у 59,09% суицидентов данной группы имелись проявления постгипоксической и посттоксической энцефалопатии функциональной и легкой степени, выбор вышеуказанных медикаментозных стратегий имел двойное патогенетическое значение, поскольку таким образом происходила не только коррекция эндотоксических нарушений у больных с психотическими расстройствами, но и терапия непосредственных последствий совершенной попытки самоубийства.
На фоне детоксикационной терапии пациентам первой группы назначались психофармакологические средства в зависимости от ведущего психопатологического синдрома. Учитывая тот факт, что в остром постсуицидальном периоде у 68,18% пациентов сохранялась суицидальная готовность, проводилась симптоматическая седация анксиолитическими средствами бензодиазепинового ряда (диазепам в дозе 5-10 мг в сутки, феназепам в дозе 1-2 мг в сутки) и антипсихотиками с выраженным седативным действием (левомепромазин в дозе 25-50 мг в сутки, хлорпротиксен в дозе 50-100 мг в сутки) сразу после поступления в отделение.