Введение к работе
Актуальность исследования За последние 20 лет число больных пограничными психическими расстройствами (ППР), учтенных психиатрической службой страны, возросло в 4 раза, и ежегодный прирост-больных ППР составляет около 5 % (Чучалин А Г , 1997) Пограничная психическая патология встречается с частотой 192,6 на 1000 населения (Гиндикин В Я , 2000) и составляет от 5 до 20 % случаев среди больных в общей врачебной практике (Александровский Ю А , 2000), что существенно превышает показатели по данным обращаемости в лечебные учреждения Психические заболевания, в первую очередь ППР, наблюдаются у многих пациентов общемедицинской сети (Семке В Я , Аксенов М М , 1995, Приленский Ю Ф , 2001, Александровский Ю А , 2004, Williams М , 2004)
Актуальность исследований, проводимых по разным аспектам соотношений психической и соматической патологии, обусловлена рядом причин Одним из основных факторов, определяющих внимание исследователей к этой области, является тенденция к неуклонному увеличению количества пациентов с психическими расстройствами, сопряженными с соматическими заболеваниями (Вассерман Л И , Карвасар-ский Б Д , 1998, Гиндикин В Я , 2000, Гроновская Р И , 2000, Собчик Л Н, 2000, Дробижев М Ю, 2001, Дороженок И Ю, 2001, Краснов В Н , 2002, Положим Б С , Беляева Г Г, 2003, Семке В Я , Аксенов М М , 2005)
Общемедицинские учреждения часто являются начальным медицинским этапом, куда впервые обращаются пациенты с психическими расстройствами (ПР) (Прокудин В Н , 2002) Частота ПР в учреждениях общесоматического профиля составляет 50 %, а в больницах скорой и неотложной помощи - около 75 % от числа обратившихся за помощью, психосоматические расстройства выявляются у 53,6 % пациентов общего профиля (Краснов В Н , 2002, Смулевич А Б , 2003)
По результатам программы «Компас», депрессивные расстройства отмечаются у 57 % больных ИБС и 52 % больных артериальной гипер-тензией (Чазов Е И , Оганов Р Г , Погосова Г В и др , 2005) В многопрофильных больницах консультативная психиатрическая помощь оказывается лишь 2 % пациентов, как правило, лицам с психотическими расстройствами либо совершившим суицидальную попытку (Смулевич А Б , 1999)
Актуальность рассматриваемой проблемы определяется также и некоторыми медико-психологическими и финансовыми вопросами Пациенты с комбинированной психической и соматической патологией подвергаются дополнительным лечебно-диагностическим обследованиям, которые достаточно дорого обходятся ббществу и приводят к значительным экономическим проблемам (Краснов В Н , 2006) Стоимость клинико-диагностических и параклинических исследований в сочетании с проводимой неэффективной терапией настолько велика, что несвое-
временная диагностика и терапия психических расстройств, сопряженных с соматической патологией, рассматриваются как серьезная социально-экономическая проблема современного общества В частности, по расчетам R G Kathol (1999), недостаточно эффективная помощь пациентам с функциональными расстройствами в условиях общемедицинской сети приводит к росту неоправданных и бесполезных расходов в здравоохранении на 50 %, а в случаях коморбидной психической патологии этот показатель превышает 75 % Более того, на каждого из этих больных расходуется в несколько раз больше времени, чем на «истинных» пациентов, по данным В Д Тополянского, М В Струков-ской (1982), 22 % лиц с жалобами психосоматического характера занимают до 50 % рабочего времени врача общемедицинской сети
Несмотря на все большое преобразование психиатрической помощи, обращают на себя внимание неразвитость внебольничных форм, преимущественная ориентированность на медицинскую модель оказания превентивной психиатрической помощи (Семке В Я , 1999, Потап-кин И А , 2000, Куприянова И Е , 2002) В настоящее время разработка данной проблемы развивается по следующим основным направлениям Ряд авторов, следуя традиционным представлениям, изучают возможности применения психотропных средств в общемедицинских учреждениях (Жариков Н М , 2001, Дороженок И Ю , Львов А Н , Терентье-ва М А, 2003, Дубницкая Э Б , 2005 и др) Другие исследуют функциональные ПР, относящиеся к психосоматическим (Дробижев М Ю , Сыр-кин А Л , Иванов С В и др , 2000, Иванов С В , 2002, Иванов С В , Сыркин А Л , Дробижев М Ю , 2004), или ПР при отдельных видах соматической патологии (Белокрылова М Ф , 2001, Скоромец А А , Ба-ранцевич Е Р , Петрова Н Н и др , 2002, Гарганеева Н П , 2004, Рома-сенко Л В , Полякова Е О , 2005) Третья группа исследователей акцентируют свое внимание на систематике психосоматических нарушений (Семке В Я, 1982, 2004—2006, Смулевич А Б, 2000, Смуле-вич А Б , Сыркин А Л , Рапопорт С И и др, 2000, Колесников Д Б , 2000)
Потребность в знании реальной распространенности ПР, сопряженных с соматической патологией, в свою очередь, определяет необходимость создания дифференцированных терапевтических и организационно-методических программ и безотлагательного решения задач, связанных с совершенствованием внедиспансерной специализированной психиатрической помощи Именно поэтому интеграция психиатрии в общую медицину, необходимость которой продиктована всем ходом медицинской науки и практического здравоохранения, выдвинулась сейчас в число первостепенных задач (Денисов И Н , 2000, Гарганеева Н П , 2002)
Изучение факторов риска различной природы требует применения в исследованиях системного подхода к решению клинических проблем (Семке В Я , 1982, Менделевич В Д , Соловьева С Л , 2002, Fava G А , Sonino N , 2000) Анализ взаимосвязи соматической и психической па-
тологии на основе совокупности конституционально-биологических, соматических, психосоциальных факторов, определяющих формирование и развитие ПР и заболеваний внутренних органов, предусматривает оценку функционального состояния отдельных органов и систем различными методами Такой подход отвечает требованиям современной доказательной медицины в поиске общих механизмов соматических и психических нарушений
Для теоретической и практической психиатрии важно исследование коморбидности психической и соматической патологии среди пациентов общемедицинской поликлиники крупного сибирского города, что может служить основой для разработки патогенетически обоснованной дифференцированной системы лечения и профилактики (Балашов П П , 2003, Бохан Н А , 2005, Счастный Е Д , 2005, Симуткин Г Г , 2006)
Наряду с успехами в области систематизации ПР, коморбидных с соматической патологией (Смулевич А Б, 2000, Александровский Ю А , 2000, Дубницкая Э Б , 2000, Дробижев М Ю , 2001), недостатком существующих исследований являются разобщенность и ограниченность изучаемой проблемы, выделение и изучение отдельных видов психосоматических и соматопсихических расстройств без их обобщения, недостаточная эффективность предлагаемых форм и методов терапии Для успешного решения теоретических и практических вопросов правомерным представляется подход к изучению соматической и психической патологий не изолированно друг от друга, а в тесном функциональном единстве
Цель - комплексное эпидемиологическое, клинико-динами-ческое изучение психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, с разработкой дифференцированных реабилитационных программ и оценкой их эффективности
В связи с поставленной целью определены задачи
Изучить распространенность, структуру психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, у пациентов общесоматической поликлиники крупного города из восточного региона России
Определить роль различных патогенетических (психогенных, возрастных, преморбидно-личностных, соматических) факторов в развитии психических расстройств, коморбидных с соматической патологией
Изучить клиническую динамику психических расстройств в зависимости от длительности и тяжести соматической коморбидной патологии
Выделить клинико-диагностические критерии течения и исхода психических расстройств, коморбидных с соматической патологией
Апробировать лечебно-реабилитационные программы для пациентов с сочетанной психической и соматической патологией и исследовать их эффективность
6 Представить организационную структуру интегративной помощи пациентам общесоматического профиля
Положения, выносимые на защиту
Психические расстройства, коморбидные с соматической патологией, составляют 3,9 % среди контингента, обслуживаемого территориальной поликлиникой крупного сибирского города, в структуре психических расстройств преобладают невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (15,6 на 10000 населения), органические психические расстройства (13,9) и аффективные расстройства (3,7)
Динамика психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, отличается высокой прогредиентностью и маскирован-ностью симптомов сочетанных заболеваний, что приводит к несвоевременной диагностике психических расстройств, их неадекватной терапии, затяжному течению и худшему клиническому прогнозу
При психической патологии, связанной с преимущественным воздействием психогенных факторов (невротические и соматоформные расстройства, психологические и поведенческие факторы, обусловленные заболеванием), в текущем состоянии пациентов преобладают общие симптомы психического и соматического заболеваний
Реабилитационная стратегия медицинской помощи пациентам с сочетанной психической и соматической патологией строится с учетом клинико-динамических (реакции, состояния, развития) и патогенетических особенностей и осуществляется при тесном взаимодействии врача-психиатра, врача-интерниста и клинического психолога на всех этапах оказания специализированной медицинской помощи
Использование специально разработанных медицинских программ для пациентов с сочетанной психической и соматической патологией позволяет добиться положительной клинической динамики психических расстройств, улучшения качества жизни пациентов и существенной экономической эффективности
Научная новизна Впервые на внебольничном контингенте пациентов получены данные о распространенности ПР, коморбидных с соматической патологией С учетом объема специализированной психиатрической помощи выделены основные группы консультативная группа больных, группа нуждающихся в курсовой терапии и наблюдении психиатра по активной обращаемости, группа нуждающихся в систематической терапии и динамическом наблюдении
Впервые представлена клинико-синдромальная и клинико-динамическая характеристика широкого спектра ПР, коморбидных с соматической патологией Установлена зависимость клинической динамики ПР от степени выраженности коморбидной соматической патоло-
гии Получена новая информация о влиянии личностных, тендерных, возрастных, социально-средовых факторов на формирование сочетан-ных психических и соматических расстройств Сформулированы основные принципы терапии, обоснованы формы и методы специализированной психиатрической помощи Представлены способы экономической оценки комплексных терапевтических программ Разработаны, апробированы и внедрены программы интегративной медицинской помощи больным общесоматической сети Определены роль и объем оказания помощи врачей-интернистов на всех этапах реабилитационных программ
Практическая значимость Полученные данные о реальной или близкой к ней распространенности ПР, коморбидных с соматической патологией, могут быть использованы при планировании специализированной психопрофилактической помощи населению на региональном уровне Выявленные закономерности формирования динамики и структуры сочетанных психических и соматических расстройств легли в основу определения возможностей и объема специализированной психиатрической помощи в условиях общемедицинских учреждений Предложенные формы организации интегративной помощи больным с соче-танной психической и соматической патологией, предусматривающие комплексные и дифференцированные методы лечения, способствуют эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий Предлагаемая модель интегративной медицинской помощи, апробированная и внедренная в Томске, может быть включена в организационную структуру лечебных учреждений на муниципальном и региональном уровнях
Внедрение результатов. Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений в поликлинике № 4 г Томска, клиниках ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, клиниках НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН
Результаты исследования представлены в методических рекомендациях «Психогигиеническая помощь больным с психическими расстройствами в условиях территориальной поликлиники / В Ф Лебедева, В Я Семке, Н П Гарганеева, Л П Якутенок
Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и в учебные программы по психиатрии на факультете усовершенствования врачей Сибирского государственного медицинского университета Практические рекомендации по терапии психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, используются в клиниках ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томской областной клинической психиатрической больнице, Межведомственном центре психического здоровья
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Клинико-динамические и биологические аспекты психофармакотерапии нервно-психических расстройств» (Новосибирск, 1999), международных научно-практических конференциях «Качество - стратегия XXI века» (Томск, 1999, 2000, 2001), научных отчетных сессиях НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии» (1983—2005 гг), региональной конференции «Новые формы организации психиатрической помощи и сервиса» (Томск-Барнаул, 2001), круглом столе IV Международной выставки-ярмарки «Медицина Здравоохранение Фармацевтика-2001», Межрегиональной научно-практической конференции «Организация психиатрической помощи» (Омск, 2002), Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2002, 2006, 2007), XIII Всемирном конгрессе по психиатрии (Каир, Египет, 2005), Международном конгрессе по культуральной психиатрии (Китай, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), I Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006)
По теме диссертации опубликовано 34 работы, список которых приводится в конце автореферата
Объем и структура. Диссертация изложена на 3JS_ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений Работа иллюстрирована 5"0 таблицами и 3-D рисунками Библиографический указатель включает Ш6~ отечественных и иностранных источников
