Введение к работе
1.1 Актуальность проблемы
Актуальность проблемы охраны психического здоровья пожилых в современном обществе непосредственно связана с увеличением доли пожилых и стариков в структуре народонаселения большинства стран мира (H.B.Bosmartn, M.B.Semmons, OJ.Thienhaus, 1985; G.D.Wieland, D.Palsdottir, 1986; J.Koo, D.O.Cowgill, 1986; E.Haikkinen, 1987; E.MD.Grundy, 1992; F.M.Baker et al., 1992; G.C.Myers, S.Maggi, 1993), в том числе и России (О.В.Белоконьисоавт., 1995).
Феноменом "постарения" населения объясняется рост численности групп населения пожилого и старческого возраста с повышенным риском развития психических расстройств, наиболее характерных для этого возрастного периода жизни (L.Lowy, 1986; М Bergeneret al.,1992 и др.).
Предпринятые в последние десятилетия за рубежом и в нашей стране клинико-эиидемиологические исследования различных популяций старших возрастных групп показали, что в населении позднего возраста выявляется широкий спектр психических нарушений со значительным преобладанием непсихотических форм над собственно психозами позднего возраста (D.BIazer, C.D.Williams, 1980; K.Enzell, 1983; B.Cooper, R.Schwarz, 1982, 1983, 1984; H.Hafner, 1984, 1985; St.Krzyminski, 1986; G.Attali et al., 1986; J.R.M.Copeland et al., 1987, 1991, 1996; V.Mattila et al., 1987; K.Morgan et al., 1987; S.-L.Kivela et al., 1988, 1989; J.Lindesay et al., 1989; J. Snowdon, 1990; A.Seva et al.,1992; R.P.Veras, E.Murphy, 1994; С.И.Гаврилова, 1984; В.С.Григорьевских, 1979, 1989 и др.).
По данным исследования, проведенного С.И.Гавриловой (1984 г.), различные по проявлениям психические нарушения непсихотического уровня обнаруживаются у 20.8"<, населения позднего возраста. Эти расстройства, как правило, не выявляются традиционными службами психиатрической помощи, между тем наличие этих расстройств во многом ухудшает возможности адаптации пожилых и стариков и снижает качество их жизни.
Наряду с тем, что пожилые люди в два раза реже пользуются службами психического здоровья, чем популяция в целом (L.Lowy, 1986; R.M Glass, 1987), обнаружено, что среди пожилых пациентов общей практики происходит значительное накопление лиц с нерезко выраженными психическими нарушениями (Z.J.Lipowski, 1967; M.R.Salkind, 1969; ShLimberg, 1971; С.F Lipscomb, 1971; P.E.Ruskin, 1985; F.Carroli et al., 1986; L.F. Berkman,
1986; P.S.German et al., 1987; B.Sen, P. Williams, 1987; C.L.E.Katona, 1987, 1992, 1995, 1996; T.Lemperiere, 1988; T.R.Thompson et al., 1989; S.Weyerer, 1990; J.M. de RFigueiredo, H.Boerstler, 1992; A.Macdonald, D.Jenkins, 1994 и др.).
Помимо того, что пожилые люди составляют наибольшее число амбулаторных посещений интернистов (B.VReifler et al., 1982; A.H.Mann, 1995), лица с психическими нарушениями в два раза чаще обращаются к врачам общей практики, чем психически здоровые (H.-U.Wittchen, C.A.Essau, 1990). Имеющиеся у них расстройства часто не распознаются общепрактикующими врачами, а больные остаются без соответствующей помощи (J.Williamson et al., 1964; W.D.Boyd et al., 1979; R.A.Schurman et al., 1985; S.MBenbow, 1987; M.W.Orell et al., 1992; M.G.Cole, 1993, 1996; C.A.Vassilas, H.G.Morgan, 1994; M.T.Brown, C.A.Trotter, 1994; L.E.Wolff et al., 1995; М.Л.Рохлина, С.И.Гаврилова, 1979).
Современные тенденции расширения внебольничных форм помощи (R.W.Manderscheid et al., 1984; M.Tansella, 1986; M.J.Haveman, 1986; И.Я.Гурович и соавт., 1991; В.А.Концевой, Е.Г.Трифонов, 1991; П.И.Л.Хехтен, 1995) выдвинули в качестве одного из приоритетных направлений внедрение геронтопсихиатрической помощи в учреждениях первичного звена здравоохранения, сближение психиатрии с общей практикой и объединение усилий врачей-интернистов и геронтопсихиатров (Th.Arie, 1979; P.E.Ruskin, 1985; S.L.K.eill, 1986; B.Pitt, 1991; RJ.Coles et al., 1991; G.D.Cohen, 1992; Ch.Hardy-Thompsonetal., 1992; S.Banerjeeet al., 1993; С.И.Гаврилова, 1984, 1987).
Необходимость преодоления определенного недостатка в клинических представлениях о проявлениях психической патологии непсихотического уровня у пожилых пациентов общей практики послужила основанием для более углубленного изучения этих расстройств, поскольку в отечественной геронтопсихиатрии исторически сложилось так, что клинико-эпидемиологические исследования в области "малой" или пограничной психиатрии значительно опередили собственно клиническое изучение этого круга проблем. Область "малой" геронтопсихиатрии остается до сих пор наименее разработанной частью геронтологической психиатрии, выделившейся в последние годы в самостоятельную дисциплину. Проводившиеся ранее исследования пограничных расстройств в позднем возрасте осуществлялись, как правило, в условиях психиатрического стационара (В.Я.Семке, 1964, 1965, 1986; И.И.Сергеев, 1976, 1980, 1983, 1984, 1988; Н.Ф.Шахматов, 1978, 1993, 1996; О.П.Вертоградова, 1987, 1991; А.У.Тибилова, 1990; А.С.Тиганов, 1995) и касались, главным образом, наиболее выраженных психогенных или невротических нарушений, в то время как весь спектр субклинических форм психи-
ческой патологии у пожилых и стариков оставался вне поля зрения исследователей и, как правило, вне поля зрения психиатров.
В изучении нуждаются многие аспекты "малой" геронтопсихиатрии применительно к контингенту пожилых пациентов общей практики; в первую очередь необходимо получение дифференцированных данных о клиническом спектре психических нарушений у пациентов позднего возраста, подлежащих наблюдению и лечению в общемедицинской сети, и, в частности, в условиях учреждений первичного звена здравоохранения. Требуют своего рассмотрения и изучения функциональные и органические основы патогенеза психических нарушений пограничного уровня с оценкой влияния собственно возрастного фактора (периода старения), роли соматических нарушений и заболеваний, а также характерных для позднего возраста социально-психологических факторов, определяющих риск развития расстройств и имеющих непосредственное значение для формирования принципов своевременной и адекватной терапии и профилактики состояний дезадаптации у этого контингента пациентов.
Отсутствуют четкие представления об оптимальных научно-обоснованных моделях организации помощи контингенту пожилых с непсихотическими расстройствами, о рамках такой помощи, границах показаний к вмешательству, неясны возможности современных методов терапии такого рода нарушений, так же как конкретные психопрофилактические задачи, по-видимому, включающие не только и не столько предупреждение развития тяжелых психозов или деменций, сколько предупреждение дезадаптации, декомпенсации, снижения качества жизни пожилых и стариков.
Этим вопросам посвящены работы ряда зарубежных исследователей, изучавших отдельные их аспекты с узко поставленными задачами рассмотрения отдельных видов расстройств, чаще всего депрессивных или когнитивных нарушений, их частоты у пациентов общей практики, опыта лечения отдельных групп больных. Соответствующие исследования в отечественной геронтопсихиатрии не проводились.
Таким образом, обсуждаемые вопросы не исследовались в достаточном объеме и с достаточной полнотой, Между тем современные тенденции развития геронтопсихиатрии, потребности клинической практики в расширении внебольничных форм помощи пожилым и старикам обусловливают необходимость прицельного изучения этой проблемы и активной разработки ее научных основ.
1.2 Цель исследования
Изучить основные проявления психической патологии непсихотического уровня у пациентов герогпопсихиатрического кабинета общесоматической территориальной полшотшшки в целях совершенствования выявления, диагностики и дифференцированной терашш этих нарушений; выяснить условия развития этих расстройств и роль различных факторов в их возникновения, определить перспективные научные предпосылки для разработки новых форм лечебно-профилактической помощи населению старших возрастных групп.
Основные задачи исследования:
-
изучить спектр психических.нарушений у пожилых нациеіггов общесомагической полшешшики,
-
дать клинико-сіатистііческ)то характеристику контингента пациентов геронто-психиатрического кабинета поликлиники,
-
разработать клинические критерии дифференциальной днагноепши основных синдромов у изучаемого контингента больных,
-
выявить особенности расстройств неткягхеггического уровни в разные возрастные периоды старения,
-
определить роль различных патогенетических и патопдастнческнх факторов, связанных со старением (психогенных, ситуационных, соматических), в развитии психических расстройств непсихотического уровня у пациентов позднего возраста,
-
разработать принципы даіфферешцгрованной терашш и профилактические подходы к предупреждению развития развернутых форм психической патологии н выраженной социальной дезадаптации пожилых пациентов,
-
разработать научные основы организации новой формы специализированно!! ге-рото-психиатрической помощи в условиях, первичного звена здравоохранения.
1.3 Научная новизна исследования
Впервые на репрезентативной группе внебольничного контингента пациентов пожилого и старческого возраста изучен широкий спектр психических нарушений непсихотического уровня. Впервые использованы для анализа данные о пациентах первого в стране геронтопенхиатрического кабинета городской общесоматической поликлиники, созданного в условиях первичного звена здравоохранения. Впервые представлена кдинико -синдромалькая характеристика непсихотнческих нарушений у пожилых паци-
еитов поликлиники, разработаны критерии выявления и дифференциальной диагностики этих состояний. Получена новая информация о клинике психических нарушений непсихотического уровня в позднем возрасте, особенностях их проявлений, включая возрастные отличительные признаки, характерные для расстройств этого уровня. Показаны ранее мало известные соотношения психических и соматических нарушении у пожилых пациентов поликлиники. Установлены основные предпосылки формирования непсихотических расстройств в различные возрастные периоды старения, роль провоцирующих факторов (психогении, экзогении) и социально-психологических условий (в частности, одинокого проживания) в их развитая. Впервые разработаны принципы организации геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники как новой формы специализированной внебольнячной пснхогернатрической помошн. показаны возможность и эффективность терапевтического вмешательства у этого контингента больных и профилактическая направленность деятельности кабинета.
1.4 Практическая значимость работы
Полученные данные значительно восполняют дефицит представлений о психических нарушениях непсихотического уровня в поздней возрасте, ориентируют геронтоп-сихиатров и врачей обшей практики на выявление и диагностику психических нарушений у пожилых пациентов первичного звена здравоохранения. Разработанные критерии диагностики непсихотических нарушении, предложенные методы их лечения и предупреждения выраженной социально-психологической дезадаптации, а также разработанные принципы организации деятельности геронтопсихиатрического кабинета территориальной поликлиники могут быть использованы для решения конкретных лечебно-профилактических и организационных задач в общемедицинской практике.
1.5 Реализации (внедрение)
Экспериментальная модель геронтопсихиатрического кабинета территориальной общесоматической поликлиники апробирована в качестве новой формы организации специализированной психогериатрической помощи в поликлиниках г.Москвы: №№27, 60, 116; в поликлинике № З ГУЗМ, № 5 МО РФ.
1.6 Основные положения, выносимые на защиту
I. Психические расстройства у пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники многообразны и представляют не только собственно пограничные состояния — психогении и неврозы, но и мягкие формы основных эндо-
генных заболеваний, а также начальные этапы поздневозрастных органических заболеваний и непсихотические психические нарушения при соматических болезнях.
-
Синдромально-нозологическая структура выявленных психических нарушений в целом соответствует основным группам заболеваний и нарушений в систематике "большой" геронтопсихиатрии. Количественные характеристики диагностического распределения поликлинического контингента находятся в большей близости к эпидемиологическим показателям для популяции позднего возраста по сравнению с соответствующими показателями для гериатричесого контингента больных ПНД.
-
Синдромально-нозологический спектр нарушений обнаруживает зависимость от возрастного периода старения с обратным соотношением функциональных и органических расстройств в пожилом (60 - 74 года) и старческом (75 лет и старше) возрасте.
-
Наряду с поздневозрастными психопатологическими особенностями психические нарушения у пациентов поликлиники характеризует соматизированный характер расстройств и проявления коморбидности, прежде всего, с психоорганическим синдромом.
-
Мультифакторный этиопатогенез непсихотических расстройств в значительной мере определяется ролью внешнесредовых, социально-психологичесих и соматических факторов, выступающих в качестве причинных или провоцирующих развитие расстройств.
-
Раннее выявление и диагностика психических нарушений непсихотического уровня является необходимым условием эффективности комплексной амбулаторной терапии и предупреждения социально-психологической дезадаптации пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Геронтопсихиагрический кабинет общесоматической поликлиники как новая организационная форма является необходимым элементом внебольничной психогериатрической помощи. Внедрение геронтопсйхиатрической службы в первичное звено здравоохранения реализует одну из концептуальных основ современной гериатрии— соединение общемедицинской и специализированной психиатрической помощи .
1.7 Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных науч-и. їх конференциях НИИ клинической психиатрии и НИИ профилактической психиатрии ІЩПЗ РАМН (Москва, 1985, 1987, 1989, 1992), на II съезде неврологов, психиатров и нейрохирургов Латвийской ССР (Рига, 1985), на 3 съезде невропатологов и психиат-
ров Белоруссии (Минск, 1986), на I научно-практической конференции психиатров и наркологов Донбасса с участием ВНЦПЗ АМН СССР (Ворошиловград, 1986), на 5 Всесоюзном съезде геронтологов (Тбилиси, 1988), на VIII Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1988), на советско-итальянских симпозиумах по геронтопси-хиатрии (Москва, 1989; Флоренция, 1991), на 1 Всесоюзном симпозиуме по геронтопш-хиатрии (Москва, 1990), на конференции "Актуальные вопросы психиатрии и наркологии" (Пермь, 1991), на 5 Всемирном конгрессе по биологической психиатрии (Флоренция, 1991), на Российской научной конференции "Создание лекарственных средств" (Москва, 1992), на конференции "Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья" (Москва, 1992), на Пленуме Научного совета РАМН "Современные подходы к терапии основных психических заболеваний" (Москва, 1993), на выездном заседанни проблемной комиссии "Геронтологнческая психиатрия" (Тверь, 1993), на 6 Конгрессе Международной психиатрической ассоциации (Берлин, 1993), на Международной конференции "Старение, депрессия и деменция" (Грац, 1994), на научно-практической конференции "Расстройства сна и их лечение" (Москва, 1994), на Республиканской научно-практической конференции (Кисловодск, 1994), на конференции "Современные методы биологической терапии психических заболеваний" (Москва, 1994), на Российской научно-практической конференции "Проблемы и перспективы современной психотерапевтической практики" (Москва, 1995), на 8 Конгрессе Европейского Колледжа нейропсихофармакологии (Венеция, 1995), на II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995), на VII съезде психиатров России (Москва, 1995).
1.8 Публикации
По результатам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе в 22 центральных отечественных и зарубежных научных изданиях, I методические рекомендации.
1.9 Структура и объем диссертации