Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материала и методы исследования 33
2.2 Критерии включения в клиническую выборку: 33
2.3 Методы статистического анализа 40
Глава 3. Динамика стресс-индуцированных депрессий у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра 41
Глава 4. Психогенные депрессии с явлениями перитравматической диссоциации при реактивной шизотимии и реактивной шизофрении 81
4.1 Перитравматическая диссоциация типа компартмент у больных реактивной шизофренией ... 89
4.2 Перитравматическая диссоциации типа детачмент у больных реактивной шизотимией 108
Глава 5. Терапия стресс-индуцированных депрессий при реактивной шизотимии и реактивной шизофрении 123
Результаты исследования 136
Выводы 144
Практические рекомендации 147
Список использованных сокращений 148
Список литературы 149
- Методы статистического анализа
- Перитравматическая диссоциация типа компартмент у больных реактивной шизофренией
- Перитравматическая диссоциации типа детачмент у больных реактивной шизотимией
- Терапия стресс-индуцированных депрессий при реактивной шизотимии и реактивной шизофрении
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Высокая распространенность депрессивных реакций у больных
шизофренией и расстройствами шизофренического спектра по
сравнению с общей популяцией (40-53% против 6-8%)
подтверждается данными целого ряда исследований [Alicia Picken,
Nicholas Tarrier, 2011; L.S.E.Seow, 2016]. В качестве основной
клинической формы реализации психогенных депрессий,
манифестирующих на эндогенной процессуальной почве, в течение
длительного времени рассматривали шизофренические реакции,
формирующиеся при разных формах и стереотипах течения
шизофрении и шизотипического расстройства личности [E.Popper,
1920; E.Kahn, 1924; K.Birnbaum, 1906; Д.Е.Мелехов, 1933;
Н.А.Ильина, 2004; H. Ey, 1955; C.Scharfetter, 1979; S.Cooper, 2000].
Вместе с тем, исследования как старых, так и современных авторов
позволяют предполагать, что в пространстве шизофрении и
расстройств шизофренического спектра может быть выделена
особая группа эндогенных расстройств, обнаруживающих
аффинитет к стрессогенным воздействием и формированию психогений. Основы этой концепции заложены в работах J.Berze [1929], M. Bornstein [1917] и Внукова В.А. [1936]. В качестве основополагающей для исследования этой группы расстройств может рассматриваться концепция реактивной шизофрении J. Berze. Автором выделяется особый, непосредственно связанный с триггерными факторами вариант шизофрении, при котором симптомы заболевания приобретают клинически значимые формы лишь в связи с воздействием психогенного стресса. Число исследований, посвященных проблеме реактивной шизофрении
ограничено [Klaesi J., Maier H.W., Manzoni B., Steck H., 1944;
Staehelin J.E., 1946; Felix Labhardt, 1963; Фелинская Н.И., 1968;
Дубницкая Э.Б., 1979, Н.Ю.Колесина, 1983]. Анализ этих
публикаций свидетельствует о неоднородности состояний,
объединяемых понятием реактивная шизофрения. Границы этого феномена рассматриваются - судя по данным как старых, так и современных авторов [Harrow M. 1986, D.M. Clarke, D.W. Kissane, 2002; Paul Lysaker, 2008; Docherty N.M. et al. 2009] - в широких пределах – от прогредиентных форм, относящихся к негативной шизофрении [В.А.Внуков, 1936] до шизоаффективных, а также резидуальных состояний. В этом контексте особый интерес вызывает группа стресс-индуцированных состояний, относящихся по целому ряду параметров (стабильность патохарактерологической структуры, отсутствие нарастания астенического и когнитивного дефицита) к расстройствам шизофренического спектра. Эта группа расстройств рассматривалась в разное время в рамках различных клинических категорий – реактивная шизотимия [M. Bornstein, 1917], шизофренические реакции [E.Popper, 1920; E.Kahn, 1924; Д.Е.Мелехов, 1933; Н.А.Ильина, 2006], реактивные психозы [Langfeldt G.,1939;., Retterstl N. 1978,], шизофрениформные эмоциональные психозы [Labhardt, 1963; McCabe M.S., 1976]. Траектория развития этих расстройств – проблема взаимосвязи конституциональных и эндогенных процессуальных факторов, а также вопросы дифференциальной диагностики расстройств шизофренического спектра (РШС) и шизофрении являются предметом дальнейших исследований.
Малоизученными остаются диссоциативные расстройства,
манифестирующие в рамках шизофрении и РШС. Особый интерес
представляет феномен перитравматической диссоциации, возникающей во время и после воздействия стрессового события. Диссоциация перитравматического периода обнаруживает значительную коморбидность депрессивным расстройствам, манифестирующим в рамках группы эндогенных процессуальных заболеваний.
Целью исследования
Изучение группы процессуальных заболеваний и РШС с
явлениями реактивной лабильности, реализующейся стресс
провоцированными аффективными депрессивными и
диссоциативными расстройствами.
Задачи исследования
Исследование клинических проявлений шизофрении, к основным закономерностям течения которой относятся экзацербации, дебютирующие стресс-индуцированными депрессиями.
Изучение реактивной лабильности больных шизофренией и РШС, траектория развития которых определяется психогенно провоцированными депрессиями.
Построение систематики стресс-индуцированных депрессий, манифестирующих в рамках РШС (реактивная шизотимия) приступообразной шизофрении (реактивная шизофрения).
Разработка методов психофармако- и психотерапии стресс-индуцированных депрессий, манифестирующих в рамках РШС (реактивная шизотимия) и шизофрении (реактивная шизофрения).
Научная новизна исследования
Впервые дана полная клиническая характеристика
(нозологическая дифференциация, модус взаимодействия с
психогенным стрессом, динамика психогении и течения основного
заболевания) группы эндогенных процессуальных заболеваний,
обнаруживающих аффинитет к психогенному воздействию.
Разработана оригинальная (альтернативная) систематика
психогенных реакций, манифестирующих у больных шизофренией и
РШС. Дана оценка вклада личностной предиспозиции/эндогенного
процессуального заболевания в процесс селекции стрессогенных
факторов. Впервые определена структура патохарактерологической
предиспозиции и типологическая систематика расстройств
самосознания, манифестирующих в структуре психогений при шизофрении и РШС.
Научно-практическая значимость исследования Научно-
практическая значимость работы обусловлена актуальностью
вопросов соотношения вклада психогенных и эндогенных факторов
в структуру реактивных депрессий у больных шизофренией и РШС.
Теоретическая значимость исследования определяется
тестированием гипотезы о неоднородности группы эндогенных процессуальных заболеваний, выявляющих ассортативность к психогенным воздействиям. Практическая значимость исследования определяется разработкой систематики стресс-индуцированных депрессий, а также типологической дифференциацией явлений перитравматической диссоциации в исследуемой когорте больных.
Результаты настоящего исследования позволяют улучшить качество диагностики РШС и шизофрении на основании
клинических характеристик психогений, и, в соответствии с этим, оптимизировать и повысить качество оказываемой медицинской помощи пациентам психиатрической сети. Полученные данные могут использоваться при подготовке и переподготовке врачей-психиатров, а также в работе психоневрологических учреждений.
Положения, выносимые на защиту
-
Психогенные депрессии, объединяемые ранее понятием «Реактивная шизофрения» (манифестирующие у пациентов с расстройствами шизофренического спектра и шизофренией), неоднородны и обнаруживают значимые различия как в плане клинической картины депрессивных психогений и стереотипа течения, так и структуры межприступных периодов. В соответствии с этим было выделено два типа обсуждаемых состояний – реактивная шизотимия и реактивная шизофрения.
-
Манифестация психогенно провоцированных депрессий при реактивной шизотимии протекает по закономерностям формирования реактивных состояний на «почве» патохарактерологических, а не эндогенно-процессуальных расстройств.
-
Формирование психогенно провоцированных гипотимических состояний при реактивной шизофрении обусловлено нажитым, привнесенным эндогенным заболеванием, аффинитетом к психогенным воздействиям, достигающим уровня “поиска сюжета”.
-
В изучаемой когорте больных выделены два типа перитравматических диссоциативных расстройств – компартмент диссоциация, формирующийся у пациентов с
патохарактерологическими девиациями типа шизоидных
истериков(сочетание А и В кластеров), детачмент диссоциация, манифестирующая у больных с преморбидной структурой А кластера.
Методология исследования
Исследование проводилось в период с 2014 по 2016 год на кафедре психиатрии и психосоматики лечебного факультета ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ректор – академик РАН П.В. Глыбочко) на базе клиники по изучению пограничной психиатрической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ.
Методы исследования: клинический, психометрический,
статистический.
Достоверность научны положений и выводов
Достоверность научных положений и выводов обеспечивается
репрезентативностью материала, адекватностью и комплексностью
методов исследования (психопатологического, клинического)
соответствующих поставленным задачам.
Апробация результатов исследования
Основные результаты исследования были апробированы на Конференции Молодых Ученых им. А. В. Снежневского НЦПЗ (г. Москва, 2015 год) и на Всероссийской Школе Молодых Психиатров (г. Суздаль, 2016 год). Апробация диссертации состоялась 18 апреля 2017 г. на кафедре психиатрии и психосоматики лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России.
Личный вклад автора включал в себя определение направления исследования, разработку плана и дизайна исследования, проведение клинического обследования и анализа клинической фактуры пациентов с последующим статистическим анализом полученных данных и формулировкой выводов. Все этапы исследования проведены лично автором.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу
Психотерапевтического отделения УКБ№3 ФГАОУ ВО Первый
МГМУ имени И.М. Сеченова, Научно-практического
психоневрологического центра имени З.П. Соловьева, а также в образовательный процесс кафедры психиатрии и психосоматики лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова.
Соответствие диссертации паспорту научны специальностей
Представленная диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.06 – «психиатрия», а также области исследования согласно пункту 4 - клиника, диагностика, терапия психических расстройств и реабилитация психически больных.
Объем и структура диссертации
Методы статистического анализа
Так М.И Беляков в статье «Психогенные депрессии в судебно-психиатрической практике» [4] приводя характеристику психогенно провоцированных депрессивных эпизодов шизотипических ичностей, наряду с депрессиями, протекающими с явлениями психического автоматизма и интерпретативным бредом, сообщает (хотя не приводя подробной психопатологической характеристики) о возможности формирования в рамках шизофренических реакций деперсонализационных расстройств. Как указывает автор, шизофрениформные симптомы, коморбидные аффективным расстройствам, носят нестойкий характер и редуцируются еще до завершения депрессивной фазы. После перенесенных эпизодов у пациентов нередко наблюдаются явления «постреактивной астении» с резидуальными параноидными включениями, что, тем не менее, не оказывает значительного негативного влияния на социальное функционирование данной когорты больных.
Н.А.Корнетов в монографии «Психогенные депрессии (клиника, патогенез)» [18] описывает психогении, формирующиеся пациентов, которых, исходя из приведенных клинических характеристик (безынициативность, замкнутость, социальная тревога, диспластичность, симбиотические отношения с родителями), возможно отнести к группе дефицитарных шизоидов. При этом в клинической картине аффективных психогенных реакций наряду с астенией, тревогой и ангедонией, выделяются ипохондрические расстройства. Н.А. Корнетов, также как и М.И. Беляков, подчеркивает транзиторный характер психопатологических проявлений, редуцирующихся по мере элиминации психогенного фактора.
Н.А.Ильина в диссертационной работе «Шизофренические реакции (аспекты типологии, предикции, клиники, терапии)» [16] приводит клинические характеристики реакций тказа по типу апитуляции. По наблюдениям автора (n=199) основу денотата депрессии составляют идеи
самообвинения по поводу неспособности справиться со сложившимися обстоятельствами, сопровождающиеся суицидальными мыслями и нелепыми попытками их реализации. Аффективные расстройства приобретают признаки атипичности а чет присоединения гетерогенных психопатологических расстройств (обсессии, фобии, рудиментарные идеи отношения).
Характеристика реактивных депрессий у больных шизофренией в большинстве абот едется не плане описания отдельных ипов депрессивных психогений, но в аспекте анализа вклада эндогенного процесса в структуру (клиническая картина) и динамику стресс-индуцированных состояний. При этом подтверждается концепция Д.Е.Мелехова [25] о формировании реактивных депрессий в большинстве случаев у относительно сохранных больных, либо на относительно стабильных этапах течения эндогенного процесса - продром, ремиссия/резидуальное состояние (реже на манифестных этапах), либо при малопрогредиентом течении болезни.
В качестве общих, свойственных клинической картине реактивных депрессий у больных шизофренией проявлений, разными исследователями указывается преобладание нарастающей тревоги вплоть до паники, опасения краха, представления невыполнимости поставленных целей [64]; доминирование апатии, ангедонии, идей самообвинения и самоуничижения [111];психотические симптомы и суицидальные интенции [128]; явления дисфории, тревоги психотического уровня, феномен отчужденности т социума и высокий суицидальных риск [145].
Необходимо подчеркнуть, что клиническая характеристика реактивных депрессий, формирующихся на разных этапах шизофренического процесса является приоритетной областью отечественной психиатрии. Объединяя и систематизируя данные многочисленных публикаций, посвященных психогенным состояниям больных шизофренией, и собственные наблюдения, А.Б.Смулевич в монографии «Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния» [35] классифицирует реактивные депрессии у больных шизофренией в зависимости от степени активности эндогенного процесса. Так автором выделяется группа психогений, формирующихся в дебюте или в периоде ремиссии шизофренического процесса. Клиническая картина обсуждаемых состояний по мнению автора отличается постепенной эндогенизацией синдрома реактивной депрессии за счет проявлений основного заболевания (шизофрении).
Наблюдения А.Б.Смулевича подтверждают результаты более ранних исследований. Изучая реакции больных параноидной злокачественно протекающей формой шизофрении, В.М. Шумаков [45] приводит клиническое описание стресс-индуцированных депрессий у этой группы пациентов, возникающих особенно часто на доманифестной (предпсихотической) стадии заболевания и помимо депрессивного аффекта проявляющихся тревогой психотического уровня, транзиторными бредовыми вспышками, эпизодами открытости мыслей. Исходя из полученных автором результатов можно предположить наличие связи клинических проявлений стресс-индуцированных депрессий и симптоматики в дальнейшем развертывающейся шизофрении.
Подобное предположение подтверждается данными других исследований. Например, рассматривая доманифестный этап ипохондрической шизофрении А.А. Абаскулиев в статье «О роли психической травмы в происхождении шизофрении» [1] описывает развивающиеся на инициальном этапе болезни стресс-индуцированные астенические депрессии с сенестопатической симптоматикой безремиссионно переходящие в непрерывнотекущее процессуальное заболевание.
Перитравматическая диссоциация типа компартмент у больных реактивной шизофренией
Патохарактерологические аномалии большинства пациентов, составивших обсуждаемую когорту, были квалифицированы в рамках шизотипического расстройства личности. Шизотипическая личностная структура проявлялась в наличии странных убеждений и верований, сочетающихся с нестандартными увлечениями и необычностью внешнего облика. В общении пациентов отличает заметный маньеризм и непривычный лексикон, доп олняющийся вычурным построением предложений, частым использованием неологизмов. Вместе с развитым воображением, обнаруживаются элементы магического мышления. Ограниченный круг близких социальных контактов и доминирующая формальность в общении являлись след ствием параноической настороженности в отношении малознакомых людей, недоверия, склонности к аутистическому отшельничеству [36, 162, 163]. Триггером для развития стресс-индуцированных депрессивных состояний в большинстве наблюдений являлась потеря ближайшего родственника (n=20, 64,5%) и неурядицы в профессиональной сфере (увольнение с работы, конфликт с руководителем, повышение нагрузки/ответственности на службе) (n=11, 35,5%).
Для больных шизотипическим расстройством этой группы (n=8 – 25,8%) в качестве фактора предиспозиции выступает РЛ драматического кластера («фанатики чувства» П.Б.Ганнушкина [8] или же девиации комплексной структуры с ведущей истерической дименсией – истеро-паранойяльные, шизоидные истерики РЛ).
Все гипотимические состояния у больных шизотипическим расстройством обсуждаемой когорты развивались исключительно в ответ на события, лишающие социальной поддержки (n=8) (потеря «кормильца семьи», разрыв партнерских отношений, увольнение - «удары судьбы» по K. Schneider ). Психопатологический симптомокомплекс той части случаев определяется тревожно-тоскливой и тоскливо-апатической депрессией, и (реже) деперсонализационной и тревожно-апатической депрессивной симптоматикой.
К психогениям, отнесенным к наблюдениям первой группы, учитывая сопоставимость как по механизмам манифестации, так и по клинической картине, наиболее применим термин «реактивная шизотимия», введённый M. Bornstein [56]. Автор выделяет особую группу благоприятно протекающих психогенно провоцированных состояний в современной классификации относимых к расстройствам шизофренического спектра. В рамках критики стремления к «искусственному расширению» группы шизофрений, автором приводится альтернативная классификация расстройств эндогенной процессуальной группы - их разделение на шизотимию, шизофрению и шизофреническое слабоумие. К первому типу, представляющему наибольший интерес в рамках настоящего исследования, относятся стресс-индуцированные состояния, структура которых определяется кататимно заряженными бредовыми и единичными галлюцинаторными феноменами в совокупности с аффективными нарушениями - откуда понятным образом синтезируется термин «шизотимия». Факторы дифференциальной диагностики между обсуждаемым типом расстройств и психогенными шизофрениями по J.Berze включают позитивные и негативные симптомы. Бредовые и галлюцинаторные феномены при реактивной шизотимии ограничены кататимными проявлениями - сюжет психопатологических манифестаций находится в понятной связи с психотравмирующей ситуацией. В плане негативных проявлений автором отмечены незначительные изменения личности, в то время как нарушения в ассоциативной сфере, характерные для больных шизофренией - (расстройства мышления) и эмоциональный дефект в обсуждаемой когорте отсутствуют. В оригинале, выделяемая М. Bornstein группа расстройств, обозначается к «Schizothymia acuta reactiva circumscripta», что подчеркивает связь со стрессогенным событием и ограниченность психопатологических проявлений феноменом кататимии. Определение «circumscriptа» заимствовано автором из трудов С. Wernice, выделявшего психоз, протекающий с преобладанием сверхценных идей («circumscripte Autopsy chose») [159]. Клинические проявления реактивной шизотимии, представленные в материалах нашего исследования, неоднородны. С одной тороны, обнаруживаются кататимные, производные конституционально обусловленных сверхценных идей, образования, персистирующие денотате депрессивного эпизода на всём его протяжении -в этом плане наша казуистика совпадает наблюдениями М. Bornstein. Также клиническая картина психогений, наряду с кататимными аффективными симптомокомплексами, включает проявления шизофренического спектра, неконгруэнтные характеру стрессогенного воздействия, появляющиеся среднем через 2-3 нед. от момента манифестации депрессии.
Психопатологический диапазон этих проявлений в большинстве наблюдений ограничен расстройствами тревожного (100%), диссоциативного (61%), истеро-конверсионного (54%) и ипохондрического (39%) регистров. Симптоматика параноидного круга, выступающая в форме нестойких идей отношения, регистрируется лишь в отдельных случаях (15%).
Перитравматическая диссоциации типа детачмент у больных реактивной шизотимией
Комбинированная терапия атипичным антипсихотиком, антидепрессантом из группы СИОЗС и транквилизатором показала высокую эффективность в лечении стресс-индуцированных расстройств самосознания, манифестировавших в структуре психогенных депрессивных расстройств у больных шизофренией. Вопрос терапии подобных состояний удет обсуждаться ниже.
В связи с массивным психофармакотерапевтическим воздействием в рассматриваемой когорте пациентов чаще (по сравнению с больными первой группы) возникали нежелательные (побочные) эффекты. В ряду наиболее часто встречавшихся необходимо пречилить нйролптичски явлния (п=39), повышение уровня пролактина (п=26), задержка мочи (п=15), жалобы на слабость сонливость (п=7). Тем не менее, была отмечено, что гиперпролактинемия в наибольшей части случаев развивалась на фоне приема оланзапина и галоперидола (дозизависимого эффекта отмечено не было). Задержка мочи чаще встречалась на фоне применения трициклических антидепрессантов и венлафаксина (был выявлен дозизависимый эффект). Все вышеперечисленные побочные эффекты не являлись казуистикой и широко описаны как в отечественной, так и в зарубежной литературе [27, 28, 154].
Переходя к рассмотрению вопроса терапии депрессивных психогений с диссоциативной симптоматикой по типу компартмент (n=42, средний возраст 38,7 ± 10,2) необходимо подчеркнуть, что, с учетом целей и задач актуального исследования, выборку были включены пациенты с компартмент диссоциацией, формировавшейся рамках расстройств эндогенного процессуального спектра, что существенным образом отразилось на терапевтической стратегии: облигатном назначении комбинированных схем лекарственной терапии (антипсихотик и антидепрессант).
Препаратами выбора для лечения стресс-индуцированных состояний (в соответствии с данными изученной литературы), являются антидепрессанты СИОЗС (сертралин) и атипичные антипсихотики (оланзапин, рисперидон, эглонил). Общая доля респондеров (редукция стартовых баллов тревоги и депрессии по HADS на 50%) составила 80%, средний суммарный балл шкалы CGI-улучшение при финальном обследовании (8 неделя) составил 3,2 (интервал между 2 - «выраженное улучшение» и 4 - «без улучшение»). Результаты ряда публикаций подтверждают эффективность сочетанного лечения диссоциативных расстройств перитравматического периода антидепрессантами группы СИОЗС (сертралин, флуоксетин) и атипичными нейролептиками (оланзапин) [54].
Вышеприведенные данные сопоставимы с результатами собственного исследования. Из рисунка №3 видно, что наибольшую эффективность в плане купирования перитравматической диссоциативной симптоматики показала схема оланзапин и сертралин.
Обладая широким терапевтическим окном, препарат позволяет добиться оптимальной редукции расстройств самосознания противотревожного эффекта без регистрации нежелательных (побочных) явлений.
Диаграмма 4. Динамика суммарного балла CGI-SB группе «перитравматическая диссоциация» Результаты проведенного исследования подтверждают эффективность дифференцированного подхода к выбору схемы психофармакотерапии учетом клинической картины психогении, определяющей психический статус пациента, и нозологической формы, в рамках которой манифестирует стресс-индуцированное состояние. Анализ полученных данных позволяет подчеркнуть значимость проведения дифференциальной диагностики шизофрении и расстройств шизофренического спектра, что позволяет в значительность степени оптимизировать (по срокам и качеству оказания помощи) психофармакотерапевтическое лечение.
Наряду с медикаментозной терапией существенная роль в купировании психогенно провоцированных депрессий принадлежит психотерапии. Данная работа ротко освещает схемы терапии, оказавшиеся наиболее эффективными для исследуемой когорты больных.
Руководством по ведению и лечению стресс-индуцированных состояний, сопровождающихся расстройствами самосознания, (APA, 2010) - ПТСР, ОСР - рекомендуется сочетание фармакотерапии и психотерапии с постепенным увеличением доли психотерапевтического воздействия (по мере купирования остроты психопатологических проявлений). При подборе оптимальной схемы лечения необходимо учитывать возраст пациента, его пол, наличие/отсутствие коморбидных психических заболеваний, а также основные характеристики стрессового воздействия (сила, продолжительность). По результатам целого ряда исследований доказана эффективность когнитивно -бихевиоральной психотерапии. Было доказано, что наибольшая эффективность когнитивно-бихевиоральной методики достигается при проведении нескольких сессий через 2-3 недели после воздействия стрессового события – такое воздействие позволяет предотвратить хронификацию ПТСР и ускорить выздоровление [79]. В ряду наиболее эффективных методик, направленных на купирование отдельных проявлений ОСР и ПТСР (тревога, избегание) также перечислены ДПДГ – психотерапия (Десенсибилизация и переработка движениями глаз), Методика Стрессовой Инокуляции (SIT) [136], Методика Образного Повторения (Imagery rehearsal) [80], Методика Длительного Воздействия (Prolonged exposure technic).
Терапия стресс-индуцированных депрессий при реактивной шизотимии и реактивной шизофрении
Социальная адаптация с восстановлением профессиональной активности наблюдалась у всех пациентов с шизотипическим расстройством личности (п=23). Больные шизотипическим расстройством (вялотекущей шизофренией (п=8)) хуже адаптированы в социуме (эпизодические перерывы в трудовой деятельности, повторные госпитализации в психиатрический стационар).
II группа «Реактивная шизофрения» [50] - (п=78, 62 женщ., 16 мужч.; средний возраст - 37,1±12,0, 19±7,3 лет) Депрессивные реакции манифестируют по механизму ндогенной провокации психогении выступают как следствие экзацербации основного заболевания. Нозологические формы, составившие уппу - «Шизотипическое расстройство» (F 21. по МКБ-10) (п=30) и «Шизофрения» (F 20. по МКБ-10) (п=48). Основные свойства триггерных воздействий, соучаствующих в формировании депрессивных реакций второй группы - условно патогенный характер травмирующих событий.
В большинстве наблюдений (п=63 - 81%) повторные психогенно провоцированные депрессии манифестируют под воздействием различных по характеристике травмирующих коллизий .Полиморфизм триггерных воздействий у пациентов первой группы связан с патогенным, лишенным избирательности, влиянием эндогенного процесса, обеспечивающего аффинитет к большинству стрессорных событий. При этом в одних случаях в качестве фактора, способствующего реализации всего многообразия психотравмирующих воздействий, выступают позитивные проявлений эндогенного заболевания, в друих (негативная шизофрения) - псевдопсихопатические расстройства. При оценке с учетом объективных критериев[16, 86] травмирующие события, провоцирующие психогении в случаях второй группы, относятся к категории повседневного средового стресса (daily life stressors [76] - конфликты в семье, разногласия с начальством, смена места работы), которые по тяжести стрессорного воздействия значительно уступают «ударам судьбы» [144],ответственным за формирование реакций у больных первой группы. Видоизменение клинической картины депрессивных фаз, происходящее в рамках коморбидных соотношений психогении и эндогенного процесса, реализуется как в направлении витализации аффекта, так и амальгамирования с симптоматикой основного заболевания. Однако симптоматику шизофренического круга, развертывающуюся уже в период первых депрессивных эпизодов, отличает (в сопоставлении со случаями первой группы)не только бльшая тяжесть, но и широта спектра как позитивных, так и негативных психопатологических расстройств. Течение заболевания, вслед за психогенной провоцированной манифестацией, принимает непрерывный характер с периодическими экзацербациями в форме повторных депрессивных реакций.
У большей части больных второй группы (n=54 - 70%) уже после первой стресс-индуцированной депрессии фиксируются негативные изменения, нарастающие с последующимипсихогенно провоцированными эпизодами.
В связи с б льшей прогредиентностью заболевания социальная дезадаптация у пациентов второй группы в сопоставлении с первой когортойболее выражена - 63 (82%) пациента не работают, тринадцати определена вторая группа инвалидности.
Среди симптомокомплексов, определяющих клиническую картину шизореактивных состояний, ведущее место (n=51) занимают (и, соответственно, подлежат отдельному рассмотрению) диссоциативные расстройства (перитравматическая диссоциация).
В качестве наиболее адекватной для анализа расстройств самосознания, как свидетельствует клиническая фактура собственных наблюдений, выступает современная бинарная модель диссоциации [86].
Соответственно, было выделено два типа расстройств самосознания: compartment - (пер.с англ.) инкапсуляция и detachment- (пер.с англ.) сепарация. Перитравматическая диссоциация типа компартмент (n=42, средний возраст 38,7 ± 10,2). Эндогенные процессуальные заболевания обсуждаемой когорты принимали стереотип течения реактивной шизофрении (J. Berze, 1929 - 2 группа).
Выявлен ряд патохарактерологических свойств, отражающих предрасположенность к формированию перитравматической диссоциации типа компартмент [156, 157]: склонности к фантазированию, магическое мышление.
У всех пациентов с обсуждаемым типом диссоциации (n=42) расстройства самосознания манифестируют в рамках психогенно провоцированных депрессий (тревожно-тоскливая (46%), тоскливо-апатическая (28%) и тоскливо-ипохондрическая(26%)). На первый план в клинической картине выступают явления перитравматической диссоциации о типу «двойного сознания» - как проявления феномена частичной инкапсуляции травматического опыта. В периоды, не связанные с производственной деятельностью и заботами по хозяйству, чаще по ночам, больные оказываются во власти представлений о значимом другом, как о лице, продолжающем земное существование (фаза отрицания по Kubler-Ross, Horowitz). Феномен продолжающейся жизни умершего реализуется различными психопатологическими симптомокомплексами: сновидения с участием умершего родственника,галлюцинаций воображения и другое.