Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. История и современное состояние проблемы патологического влечения к психоактивным веществам (обзор литературы 19
1.1.Историческая справка 20
1.2. Биологические теории патологического влечения 22
1.3. Психобиологические теории патологического влечения 22
1.4. Психологические теории патологического влечения
1.4.1. Поведенческие теории патологического влечения 24
1.4.2. Мотивационные теории патологического влечения 24
1.4.3. Когнитивные теории патологического влечения 24
1.4.4. Психоаналитические теории патологического влечения 25
1.5. Психопатологический подход к изучению патологического влечения 25
1.5.1. Рамки синдрома патологического влечения 26
1.5.2. Варианты систематизации синдрома патологического влечения 29
1.5.3. Составляющие патологического влечения 32
1.5.4. Телесная составляющая патологического влечения и патология общего чувства 35
1.5.5. Аффективная составляющая патологического влечения 40
1.5.6. Идеаторная составляющая патологического влечения и патология мышления 47
1.5.6.1. Развитие взглядов на идеаторные расстройства при патологическом влечении 48
1.5.6.2. Сверхценность в структуре синдрома патологического влечения 51
1.5.6.3. Бредоподобная и бредовая симптоматика в структуре синдрома патологического влечения, теоретические вопросы бредообразования 55
1.5.6.4. Расстройства сознания в структуре синдрома патологического влечения, теоретические вопросы расстройств сознания 65
1.5.7. Патокинез патологического влечения 68
1.5.8. Паттерны употребления психоактивных веществ и тип течения заболевания 72
1.5.9. Гендерные особенности патологического влечения 75
1.6. Обсуждение литературных данных 78
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных больных и методов исследования 79
2.1. Методология исследования 79
2.2. Общая характеристика обследованных больных 80
2.3. Этические и правовые аспекты 82
2.4. Методы исследования 82
2.5. Социально-демографические характеристики 88
2.6. Группа больных наркоманией, вызванной употреблением опиоидов 95
2.7. Группа больных наркоманией, вызванной употреблением психостимуляторов
2.8. Группа больных токсикоманией, вызванной употреблением коаксила 99
2.9. Группа больных наркоманией, вызванной употреблением каннабиноидов
2.10. Преморбидные особенности 105
2.11. Обсуждение полученных данных 109
ГЛАВА 3. Телесные сенсации в структуре синдрома патологического влечения 114
3.1 «Этап инициальных проявлений расстройств общего чувства» 114
3.2. «Этап неврологических сенсаций» 119
3.3. «Сенестопатический этап» 122
3.4. «Галлюцинаторный этап» 130
3.5. Гендерные особенности 135
3.6. Обсуждение полученных данных 141
ГЛАВА 4. Аффективные расстройства в структуре синдрома патологического влечения 147
4.1. «Этап моноаффекта» 147
4.2. «Этап смешанного аффекта» 154
4.3. «Этап полной утраты контроля над аффектом» 161
4.4. «Этап кульминации аффекта» 167
4.5. Гендерные особенности 177
4.6. Обсуждение полученных данных 184
ГЛАВА 5. Идеаторные расстройства в структуре синдрома патологического влечения 189
5.1. «Этап протопатического изменения поля сознания» 189
5.2. «Этап парциального нарушения сознания» 203
5.3. «Этап кардинальной трансформации сознания» 221
5.4. Гендерные особенности 240
5.5. Обсуждение полученных данных 252
ГЛАВА 6. Патокинетические закономерности становления обострения патологического влечения и вопросы систематики 262
6.1. Теоретические предпосылки исследования патокинетических закономерностей
обострения патологического влечения 262
6.2. Динамика взаимодействия психопатологической симптоматики телесной, аффективной и идеаторной составляющих патологического влечения в процессе его актуализации 263
6.3. Структурное моделирование обострения патологического влечения 275
6.4. Обсуждение полученных данных 283
ГЛАВА 7. Изучение эффективности психофармакологического купирования патологического влечения у больных опийной наркоманией 288
7.1. Фармакотерапия больных в 1 подгруппе с преобладанием телесных сенсаций 292
7.2. Фармакотерапия больных во 2 подгруппе с преобладанием аффективных расстройств 304
7.3. Фармакотерапия больных в 3 подгруппе с преобладание идеаторных расстройств 315
7.4. Обсуждение полученных данных 327
Заключение 329
Выводы 353
Практические рекомендации 358
Список сокращений 359
Список литературы
- Мотивационные теории патологического влечения
- Группа больных наркоманией, вызванной употреблением опиоидов
- «Сенестопатический этап»
- Динамика взаимодействия психопатологической симптоматики телесной, аффективной и идеаторной составляющих патологического влечения в процессе его актуализации
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема злоупотребления различными психоактивными веществами в настоящее время стала одной из самых острых во всем мире. По данным Управления ООН по наркотикам и преступности в 2012 году около 234 млн. человек, или 5,2% всего населения планеты в возрасте от 15 до 64 лет, по крайней мере, один раз употребили какой-либо запрещенный наркотик. Из общего числа потребителей наркотиков к категории «проблемных» может быть отнесено около 27 млн. человек, что составляет 10-12% от общего числа лиц, допускающих немедицинское использование наркотических средств, или 0,6 процента всего взрослого населения планеты. Наиболее тяжелые последствия вызывает употребления наркотиков путем инъекций, в мире насчитывается около 12,7 млн. таких наркопотребителей, причем 46% приходится всего на три страны – Россию, Китай и США (UNODC, World drug report 2014).
В структуре больных наркоманией подавляющее большинство (82,4%)
составляют больные с опийной зависимостью; на втором месте группа
больных полинаркоманией и зависимых от других наркотиков – 8,3%; больные
с зависимостью от каннабиноидов занимают третье место – 7,3%; на
четверном месте - группа пациентов с зависимостью от психостимуляторов –
2,0% (Кошкина Е.А. и соавт., 2014). По данным Европейского
мониторингового центра по наркотикам и наркотической зависимости в Европе насчитывается 1,3 миллиона проблемных потребителей опиоидов, что составляет 0,4 % всего населения в возрасте 15-64 лет. Обращаемость за лечением в связи с употреблением опиоидов продолжает оставаться на первом месте. Так, в 2012 г. за специализированным лечением по поводу употребления этой группы наркотиков, из которых для большинства основным являлся героин, обратились 180 тыс. человек (EMCDDA, European Drug Report 2014).
В мировом масштабе на фоне стабилизации потребления «традиционных» наркотиков (опиатов, препаратов каннабиса и психостимуляторов) наблюдается увеличение уровня потребления новых психоактивных веществ, большинство из которых не включены в списки веществ, находящихся под международным контролем (UNODC, World drug report 2013). Число новых психоактивных веществ возросло с 251 в 2012 г. до 348 к концу 2013 г., что намного превышает число психоактивных веществ, поставленных под международный контроль (UNODC, World drug report 2014).
Фактически к настоящему моменту уже уместно говорить о мировой
эпидемии наркологических заболеваний. В нашей стране наркологическими
учреждениями Минздрава РФ в 2013 г. было зарегистрировано общее число
потребителей наркотиков (включая больных наркоманией и лиц,
употребляющих наркотики с вредными последствиями) - 532 895 человек (Кошкина Е.А. и соавт., 2011, 2014).
Патологическое влечение (ПВ) к психоактивным веществам (ПАВ)
является квинтессенцией любого наркологического заболевания, это
стержневой признак всех заболеваний зависимости, оно в значительной
степени определяет клинику и динамику заболевания (Альтшулер В.Б, 1994;
Винникова М.А., 2001, 2009; Клименко Т. В., Субханбердина А. С., 2002;
Колодный В.М., 1993; Baley J.W., 2014; Sayette M.A., 2016 и мн. др.).
Патологическое влечение характеризуется интенсивным стремлением к
употреблению психоактивного вещества для достижения измененного
состояния сознания, которое охватывает всю сознательную и бессознательную
психическую деятельность индивидуума вопреки здравому смыслу и логике.
Нередко оно продолжается несмотря на отчетливый ущерб социальным
функциям, здоровью и даже опасности для жизни (Валентик Ю.В.,1984; Винникова М.А., 2001; Воронин К.Э., 1989; Габрильянц О.А. , 2008; Fortuna J.L., Smelson D.A., 2008).
Показано, что ПВ в значительной степени влияет на длительность и
качество ремиссий при заболеваниях зависимости. Основной причиной
досрочной выписки из наркологических стационаров вопреки рекомендациям врача, является именно актуализация ПВ (Бараненко А.В., 2004; Винникова М.А., 2009), с другой стороны увеличение сроков пребывания пациентов в лечебных и реабилитационных программах положительно сказывается на длительности и качестве ремиссий (Соборникова Е.А., 2012). В связи с этим большое значение в оценке эффективности психофармакологического воздействия на патологическое влечение приобретает критерий АМА (Against Medical Advice ) - выписки вопреки рекомендации врача (Alfandre D., 2009; Brook M. et al., 2006).
Эффективность лечения наркологических заболеваний в конечном счете
определяется именно успешностью полного купирования или снижения
интенсивности ПВ на разных этапах заболевания (Поплевченков К.Н., 2012;
Старков Д. Ю.,2015; Шевцов A.B., Винникова М.А., 1998; Blum K. et
al.,1989).
Взгляд на патологическое влечение представителями различных научных
школ и отдельных исследователей сильно отличается, он колеблется в широком
диапазоне от понимания этого явления как патологии мотиваций или
потребностей до объяснения феномена нейрофизиологическим дисбалансом в
определенных зонах мозга (Асмолов А.Г. , 1979; Вилюнас В.К. , 1986; Минков
Е.Г., 2011; Менделевич В.Д, 2010; de Vos J.W. et al. 1997). Даже его
феноменологическая квалификация представляет значительные трудности
(Менделевич В.Д, 2010; Abrams D.B., 2000; Skinner M.D., Aubin, H.J., 2010). До
настоящего времени не существует сколько-нибудь единой модели сути
патологического влечения как психопатологического феномена.
Психопатологические закономерности актуализации ПВ при этом остаются мало изученными и в основном идут отсылки к классическим работам, таким как (Альтшулер В.Б., 1994; Пятницкая И.Н., 1969. 1975). Однако, очевидно, что
современное состояние как психиатрической науки, так и
психофармакологических средств лечения ушло далеко вперед в сравнении с работами второй половины ХХ века.
Таким образом, актуальной является работа по созданию концептуальной психопатологической модели патологического влечения, ориентированной как на дальнейшее углубление теоретических знаний о болезнях зависимости, так и на практическое применение врачами-наркологами.
Степень разработанности темы
Более чем 50-тилетнее изучение этого феномена при алкоголизме и самых разнообразных нарко и токсикоманиях тем не менее не дает исчерпывающего представления о роли и месте этого явления в ряду психических расстройств при аддиктивных заболеваниях. До настоящего времени не сформировалось даже единого взгляда на то, к какому разряду или классу явлений принадлежит данный феномен. В отечественной наркологии и психиатрии феномен ПВ традиционно рассматривается с психопатологической позиции. Ряд авторов рассматривает ПВ в рамках обсессивно-компульсивного расстройства (Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987; Найденова Н.Г.,1975; Пятницкая И.Н., 1975). Другие исследователи выделяют его сверхценные формы (Брагин Р.Б., Чайка Ю.В., 1985). Предлагались разные варианты систематизации синдрома ПВ: первичное и вторичное (Качаев А.К. и соавт., 1976), экзогенное и эндогенное (Валентик Ю.В., 1984), ситуационно обусловленное и спонтанное (Гофман А.Г. 1964), парциальное и генерализованное (Альтшулер В.Б., 1994). Были выделены его клинические разновидности (Погосов Ф.В., Мустафетова П.К.,1998; Шихмурадов А.,1977), клинические варианты (Воронин К.Э., 1987) и типы развития (Клименко Т.В., Кондратьев Ф.В. 1991). При достаточно хорошо описанной аффективной составляющей влечения (Агибалова Т.В., 2007; Альтшулер В.Б, 1999; Благов JI.H. 1994; Браво О.С. и соавт. 1998; Рохлина М.Л. и соавт.,1996; Hendriks V.M. et al., 2000; и др.) его телесная составляющая остается практически неисследованной, встречаются лишь единичные работы на эту тему (Дубинина Л.А., 1996; Надеждин А.В., 1995). Идеаторная составляющая ПВ исследована более глубоко (Альтшулер В.Б, 1994, 1999; Благов Л.Н., 2005, 2008; Габрильянц О.А., 2008; Иванец Н.Н., 2000; Овсянников М.В. и соавт., 2008; Чирко В.В., 2002; Чирко В.В., Демина М.В., 2002). Тем не менее, многие принципиальные вопросы, касающиеся идеаторных расстройств при ПВ, остаются открытыми. Большая часть авторов придерживается мнения о том, что максимально возможное развитие психопатологической симптоматики в идеаторной сфере ограничивается уровнем сверхценности (Брагин Р.Б., Чайка Ю.В., 1985; Демина М.В., 1999; Ровенская О.А., 2000; Чирко В.В., 1982, 2001), причем всеми исследователями отмечается атипичность и своеобразие указанных проявлений, что дает повод для определений типа «сверхценная структура доминантного типа» (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001). Часть исследователей, допускает, что идеаторные расстройства при ПВ могут
приближаться к бредовым и обладают характеристиками паранойяльности (Овсянников М.В. с соавт., 2008; Чирко В.В., Демина М.В, 2002). В связи с этим В.Б. Альтшулер (1994, 2008) предпочитает говорить о «бредоподобных и паранойяльноподобных» расстройствах. Есть работы, в которых идеаторные расстройства патологического влечения квалифицируются как паранойяльный бред (Благов Л.Н., 2005, 2013).
Возможный уровень дезинтеграции психики при ПВ до настоящего времени отчетливо не определен. Большая часть исследователей считает, что основная масса психопатологических расстройств ПВ относится к непсихотическому регистру психической патологии (Альтшулер В.Б, 1994, 2008; Минков Е.Г., 2011; Ровенская О.А., 2000). В то же время, в литературе есть указания на то, что обсуждаемую психопатологию можно рассматривать как патологию субпсихотического (Погосов А.В., Мустафетова П.К,, 1998; Чирко В.В., 2002) и психотического регистров (Благов Л.Н., 2005, 2013; Даренский И.Д., 2005).
Влияние гендерных особенностей на интенсивность, структуру и динамику ПВ практически не изучалось, существуют лишь единичные работы, в которых затрагивается этот вопрос (Альтшулер В.Б. с соавт., 2006; Литвинцев С.В. с соавт., 2004; Мохначев С.О. , 2001).
Работы, посвященные исследованию динамики синдрома ПВ, уникальны (КлименкоТ.В., Субханбердина А.С., 2002), а между тем, на понимание механизмов, лежащих в основании психопатологических процессов, можно рассчитывать только в случае изучения их патокинеза (Пападопулос Т.Ф., 1975). Особенно перспективным может оказаться изучение патокинетических стереотипов обострения патологического влечения (ОПВ) к ПАВ, актуализация которого развивается в считанные часы и даже минуты, что позволяет зафиксировать закономерное изменение психопатологической симптоматики в максимально сжатом, сконцентрированном виде.
Таким образом, в исследованиях, посвященных синдрому ПВ, к настоящему
моменту остаются значительные пробелы. Не описана феноменология,
структура и динамика психопатологических расстройств при ОПВ.
Практически неисследованной остается телесная составляющая ПВ,
необходима более детальная разработка и квалификация феноменологии
идеаторных расстройств влечения, нуждаются в дальнейшей систематизации
многочисленные данные о психопатологической симптоматике аффективной
его составляющей. Не разработана интегративная концепция соотношения
телесного, аффективного и идеаторного компонентов влечения,
взаимоотношения и взаимовлияния этих компонентов друг не друга. Нет
целостного представления об уровне дезинтеграции психики при ПВ,
триггерных механизмах возможных психических нарушений. Нуждается в
прояснении вопрос о гендерных различиях в структуре и динамике ПВ.
Практически нет научных работ, посвященных исследованиям
патокинетических стереотипов ПВ. Далеки от разрешения также теоретические
вопросы механизмов его развития, стратегические подходы к
психофармакотерапии этого синдрома.
Цель исследования
На основании изучения структуры и динамики психопатологических расстройств, закономерностей их развития создать концептуальную модель обострения патологического влечения к психоактивным веществам, исходя из которой определить стратегию терапии.
Задачи исследования
-
Изучить структуру и динамику психопатологической симптоматики в телесной сфере, возникающей при обострении патологического влечения.
-
Изучить структуру и динамику психопатологической симптоматики в аффективной сфере, возникающей при обострении патологического влечения.
-
Изучить структуру и динамику психопатологической симптоматики в идеаторной сфере, возникающей при обострении патологического влечения.
-
Исследовать влияние гендерных различий на структуру и динамику патологического влечения.
-
Описать патокинетический стереотип обострения патологического влечения при полном развитии его психопатологической симптоматики.
-
Определить уровни и структурные особенности дезинтеграции психики, в динамике обострения патологического влечения.
7. Выявить триггерные патологические механизмы, лежащие в основе
обострения патологического влечения и определяющие развитие его
психопатологической симптоматики.
8. Разработать универсальную модель обострения патологического влечения к
психоактивным веществам различного вида.
9. Определить психофармакотерапевтическую стратегию купирования
обострения патологического влечения с учетом структуры, динамики,
триггерных механизмов развития и особенностей клинических проявлений.
Научная новизна
Впервые в отечественной наркологии предложена и обоснована концептуально модель развития обострения ПВ к ПАВ. С позиции общей психопатологии впервые описаны клинические закономерности развития подобного обострения, его патокинез. Детализированы структурные и динамические особенности ОПВ у больных, употребляющих опиоиды, психостимуляторы, каннабиноиды и коаксил. Впервые установлена степень дезорганизации психики в процессе ОПВ. Показано, что состояние проходит через три последовательных уровня дезинтеграции и в кульминационной точке своего развития приводит к неминуемому употреблению психоактивного вещества. Впервые определены триггерные точки процесса, воздействие на
которые может приводить к прекращению поступательного движения симптоматики и купированию ПВ.
Теоретическая значимость исследования
На основе анализа данных литературы и результатов собственных
исследований определены особенности патогенеза и патокинеза ОПВ в
контексте общепатологического стереотипа развития психических и
поведенческих расстройств. С позиции общей психопатологии проведена клиническая систематизация психопатологических расстройств, имеющих место при патологическом влечении. Создана максимально приближенная к клинике теоретическая модель синдрома ПВ, которая определяет стратегию патогенетически обоснованных лечебные мероприятия на различных этапах процесса обострения ПВ.
Практическая значимость исследования
Выделенные психопатологические закономерности, характерные для
синдрома ПВ, позволяют давать адекватный краткосрочный и долговременный
прогноз психического состояния у больных с нарко- и токсикоманиями, что
важно для дифференцированного подхода к оценке условного
реабилитационного потенциала больных данной категории. Полученные
результаты и методология исследования могут быть использованы при
построении комплексных программ психо- и фармакотерапии на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса, как в стационаре, так и во внебольничных условиях. Разделение больных на подгруппы, с преобладанием в структуре их ПВ телесных сенсаций, аффективных или идеаторных расстройств, определяет отчетливые терапевтические психопатологические мишени для эффективного использования патогномоничных фармпрепаратов. Это также определяет выбор наиболее продуктивных для конкретных больных психотерапевтических методик. Использование разработанных в процессе исследования лечебных схем, учитывающих выявленные механизмы ПВ, прерывает развитие ОПВ на ранних этапах и предотвращает выход состояния на наиболее глубокий III уровень дезинтеграции. Это вдвое увеличивает длительность пребывания больных в лечебной программе и втрое снижает частоту выписок вопреки рекомендациям врача (АМА-критерий).
Методология и методы исследования
Методология исследования базируется на принципах доказательной медицины и основных положениях отечественной и зарубежной психиатрии и наркологии. В качестве методологической базы использовался многоуровневый подход, позволяющий получить максимально достоверные и обоснованные результаты. Клинические и социально-демографические характеристики включенных в исследование больных, различия и сходство между группами, употребляющими различные ПАВ, определялись с помощью количественных
статистических и экспериментально-психологических методов.
Психопатологические феномены, составляющие суть изучаемого явления, их
взаимодействие между собой, патокинетические закономерности процесса
исследовались с помощью качественно-количественных методов оценки,
методами описательной статистики и путевого анализа. Для оценки
эффективности фармакологического купирования влечения использовались
качественные и количественные психометрические инструменты. Данная часть
работы представляет собой сравнительное, рандомизированное,
контролируемое клиническое исследование. В работе использовался клинико-
психопатологический, катамнестический, психологический и статистический
методы, применялись разнообразные психометрические шкалы. Основным
методом являлся клинико-психопатологический с тщательным структурно-
динамическим анализом. Показатели переносимости и безопасности
психофармакотерапии включали все зарегистрированные негативные
проявления, в том числе частоту и тяжесть побочных эффектов, определение
уровня активности ферментов печени до начала лечения и в конце терапии.
Положения выносимые на защиту
1. Обострение патологического влечения к психоактивным веществам
представляет собой многоуровневое динамическое, закономерно
развивающееся психопатологическое состояние, которое в кульминационной
точке завершается обязательным употреблением психоактивного вещества.
-
Психопатологическая симптоматика обострения патологического влечения в телесной сфере имеет закономерную этапность своего становления, ее тяжесть нарастает по мере движения патологического состояния от инициальных расстройств общего чувства до сенестопатий и эндосоматических галлюцинаций.
-
Психопатологическая симптоматика обострения патологического влечения в аффективной сфере характеризуются закономерной этапностью своего становления, ее тяжесть нарастает по мере движения патологического процесса от гипоманиакальных и субдепрессивных расстройств до максимально выраженной генерализованной тревоги с тоскливыми, апатическими и дисфорическими включениями, сочетающимися с двигательным возбуждением, элементами стереотипий и дереализации-деперсонализации.
-
Психопатологическая симптоматика обострения патологического влечения в идеаторной сфере характеризуются закономерной этапностью своего становления, ее тяжесть нарастает по мере движения патологического процесса. Происходит неуклонное нарастание особого рода расстройств сознания от смещения поля сознания на 1 этапе, через парциальное нарушение сознания на 2 этапе, до его кардинальной трансформации в кульминационной точке состояния.
5. Приступ обострения патологического влечения имеет очерченный
патокинетический стереотип своего развития, характеризующийся тремя
последовательно сменяющимися уровнями дезинтеграции психики (I-
начальным, II-средним, III- завершающим).
6. Существуют особые триггерные механизмы, обеспечивающие
определенную степень подобной дезинтеграции 1-й триггер (на I уровне
дезинтеграции) представляет собой инициальный протопатический сдвиг –
базовое патологическое основание разнообразной психической патологии; 2-й
триггер (на III уровне дезинтеграции) обеспечивает кардинальную
трансформацию сознания в виде патологического смыслообразования; 3-й
триггер (также на III уровне дезинтеграции) запускает поведенческие реакции,
приводящие к обязательному употреблению психоактивного вещества.
7. Психофармакотерапевтическое воздействие, базирующееся на знании
вышеуказанных особенностей, позволяет эффективно купировать
актуализацию патологического влечения, статистически значимо снижает его
уровень и, таким образом, обеспечивает более высокое качество лечебно-
реабилитационных мероприятий.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
Достоверность результатов работы обеспечена строгим соблюдением
принципов доказательной медицины, большим объемом выборки (415
больных), использованием комплекса валидных клинических,
психометрических и биохимических методов, соответствующих поставленной цели и задачам исследования, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования внедрены в работу наркологических отделений
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Московский
научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г.
Москвы» и его филиалов, используются при подготовке врачей-интернов,
клинических ординаторов, а также были включены в программу обучения по
специальности «психиатрия и наркология» кафедры наркологии
Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного
профессионального образования «Российская медицинская академия
последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации».
Апробация работы
Основные положения и результаты работы докладывались автором на съезде и конференциях: на Съезде психиатров России (9-12 ноября 2010г.); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 45-летию организации наркологической службы и 30-летию создания Якутского
наркологического диспансера «Актуальные вопросы алкоголизма в Республике
Саха (Якутия), проблемы и пути их решения» (9-10 июня 2011 г.); на
Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование
организации и оказание наркологической помощи населению совместно с совещанием главных наркологов органов управления здравоохранения субъектов РФ» (20-21 октября 2011 г.). Они также были представлены на региональном съезде Всемирной психиатрической ассоциации ВПА (14-17 апреля 2011г., Ереван). Материалы исследования доложены и обсуждены на расширенном заседании Ученого совета ГКУЗ «Московский НПЦ наркологии» ДЗМ 14 ноября 2013г. Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании Ученого совета ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ» и кафедры наркологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 15 октября 2015 г., протокол № 5/15.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 2 монографии и 34
научные работы, в том числе 21 в рецензируемых научных изданиях,
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства
образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Диссертационное исследование выполнялось в рамках НИР целевой научной программы «Разработка и внедрение программ профилактики употребления психоактивных веществ, лечение и реабилитация больных наркологического профиля» Департамента здравоохранения г. Москвы.
Личный вклад автора
Автор лично разработал методологию исследования, подготовил план и
программу работы, сформулировал цель и задачи, разработал критерии отбора
пациентов в проведенное исследование. Лично производил клинико-
психопатологическое обследование всех пациентов, а также осуществлял
определение эффективности фармакологического купирования ПВН с
помощью стандартизированных шкал и опросников. Результаты
биохимических исследований крови интерпретировались совместно с
врачами-лаборантами. Математико-статистическая обработка данных
проведена лично автором настоящего исследования. Суммарно личный вклад автора в проведенное исследование составляет более 90%. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.
Объем и структура диссертации
Работа имеет объем 412 машинописных страниц: состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 582 источника (377 отечественных и 205 зарубежных), 51 таблицы и 12 диаграмм, приложений
(индивидуальные карты обследования больных, стандартизированные шкалы и опросники, матрицы для путевого анализа).
Мотивационные теории патологического влечения
С позиции психопатологии на протяжении нескольких десятилетий в оте чественной наркологической литературе идет полемика и уточнение описания, классификации и оценки феномена ПВ. (Автономов Д.А., 2009а, 2011в; Альтшулер В.Б., 1994; Менделевич В.Д., 2007, 2010 а, в; Погосов А.В., Мустафетова П.К., 1998; Пятницкая И.Н., 2008;; Сиволап Ю.П., 2007; Чирко В.В., 2002 а, в). В клинической наркологии в рамках синдрома ПВ нередко описывается очень широкий спектр психопатологических проявлений, так что само понятие «влечение» становится далеко не тождественным тому, что подразумевается под ним в психологии и нейрофизиологии. В настоящее время большинством авторов принято включение в понятие синдрома ПВ всего комплекса вторичных патологических когнитивных (идеаторных) процессов, формирующихся у больных в ходе заболевания, таких как: алкогольная или наркотическая «идеология»; особого рода интеллектуальная «недостаточность», наблюдающаяся при осмыслении фактов, связанных с употреблением психоактивного вещества; выработанные в ходе длительного употребления механизмы психологической защиты и т.п. (Благов Л.Н., 2005, 2008 а, в, с; Габрильянц О.А., 2008; Иванец Н.Н., 2000а; Чирко В.В., 2002;).
Такой подход критикует В.Д.Менделевич (2010а, в), он рассматривает ПВ исключительно в ракурсе особых форм изменений (искажения) волевой деятельности. Безусловно, расстройство воли является важным составным компонентом ПВ, что подтверждается объективными данными о соответствии ПВ принятым критериям истинных влечений. Об этом говорит в частности его приступообразность, аутохтонность аффективных расстройств, чувство охваченности переживаниями, отсутствие внутренней переработки (Клименко Т.В., Кондратьев Ф.В., 1991). Однако, до настоящего времени ПВ не причислено ни к одному из нарушений волевой деятельности – ни к парафилиям, ни к парабулиям, ни к гипербулиям. В.Д. Менделевич (2010 в), опираясь на положение о том, что ПВ способно достигать интенсивности витальных влечений и вытеснять другие витальные влечения, такие как голод или жажду, полагает, что можно провести параллель и сравнить его с искаженными влечениями, формирующимися на «патофизиологической почве», например, с так называемыми извращениями вкуса. Он считает, что это явление по своей клинической феноменологии мало отличается от сексуальных парафилий. И тот и другой феномены характеризуются непроизвольностью, непреодолимостью, осознанием «чуждости», - связанностью с абстиненцией (фрустрацией), связанностью с физиологическими (патофизиологическими) процессами, стойкостью, склонностью к рецидивированию, резистентностью к психофармакотерапии. Их отличает лишь механизм возникновения, который при химической аддикции связан с изменениями, связанными с воздействием ПАВ, а при сексуальной аддикции – с гормональными изменениями. В.Д. Менделевич совершенно верно говорит о том, что невозможность реализации аддиктивного влечения способна существенно нарушить гомеостаз и привести к медицинским последствиям, однако делает из этого весьма парадоксальный вывод – приравнивает ПВ к полидипсии при сахарном диабете, вызывающей непреодолимое влечение к жидкости. Более того, на этом основании он считает, что вообще нельзя признавать феномен ПВ психопатологическим симптомом или синдромом и относить его к психическим расстройствам. Безусловно, нарушения физиологических процессов, лежащих в основе ПВ, имеют место, однако в основании любого психопатологического симптома или синдрома всегда имеются отчетливые изменения обменных процессов. Этот факт, помимо здравого смысла, подтверждается еще и многочисленными нейрофизиологическими и биологическими исследованиями крейвинга, упоминаемыми в первой части обзора литературы. Что же касается сравнения ПВ с полидипсией, то критическое отношение к такой постановке вопроса отчетливо сформулировано Т.А. Кожиновой (2012): «У наркомана присутствует не только стремление избежать мучительного абстинентного синдрома как полагает В.Д. Менделевич … Влечение во время абстинентного синдрома сохраняется и тогда, когда принимается доза, которая способна купировать соматоневрологические признаки болезненного состояния. Принимается доза, которая не просто устраняет болезненные признаки, а обусловливает возникновение «кайфа»… даже во время наркотического опьянения, когда нет никакой необходимости купировать абстинентный синдром, влечение к наркотику сохраняется и даже возрастает. Это может приводить к передозировкам и летальному исходу, что не пугает наркомана и к чему он относится без критики, демонстрируя отсутствие инстинкта самосохранения» (Кожинова Т.А., 2012.- С.109). Аналогичных взглядов на точку зрения В.Д Менделевича придерживается и А.Г. Гофман (2011): «Никогда больной диабетом не обнаруживает тех психических изменений, которые всегда обнаруживаются у больных, страдающих зависимостью от наркотиков. Трудно понять, как можно чисто психологически объяснить возникновение депрессии, дисфории, когнитивных нарушений, как можно отрицать наличие грубой личностной патологии, которая заставляла психиатров всех поколений начиная с конца XIX в., рассматривать наркоманию в качестве тяжелого психического заболевания. Это, видимо. понимает и сам В.Д. Менделевич. Иначе вряд ли бы ему принадлежало известное выражение «Требовать от наркомана прекращения приема героина – все равно, что требовать от шизофреника прекратить галлюцинировать»» (Гофман А.Г., 2011.- С. 124).
Группа больных наркоманией, вызванной употреблением опиоидов
Исследование проводилось на базе ГКУЗ МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы в 2008-2012г и состояло из трех частей: В первой части изучались клинические и социально-демографические характеристики включенных в исследование больных, проводился анализ различий и сходства между группами, употребляющими различные ПАВ. Во второй части исследовались психопатологические феномены, составляющие суть изучаемого явления, их взаимодействие между собой, патокинетические закономерности процесса. Исследование проводилось в постабстинентом периоде, начиная с 8-9 по 28 день пребывания в наркологическом стационаре. В силу специфики самого феномена патологического влечения большая часть наблюдений была сделана в вечернее и ночное время в процессе дежурств, когда больных можно было наблюдать в более естественной для них обстановке. Это позволяло устанавливать тесный неформальный контакт, вызывать их на откровенность, что было необходимым условием для описания сложных и трудно вербализируемых переживаний, связанных с ПВ. В других условиях информацию о подобных переживаниях порой получить было просто невозможно из-за скрытности, лживости и обычной для наших пациентов негативной настроенности к врачам. Анамнестические и катамнестические сведения получали как от самих больных, так и от их родственников. Получение катамнестических сведений облегчалось тем, что основная часть включенных в исследование больных лечилось в тех же отделениях по нескольку раз. Нередко реконструкция психопатологической картины ОПВ производилась при повторном поступлении больного, когда он вынужден был откровенно и подробно рассказывать о своих ощущения и переживаниях на пике актуализации влечения, заставивших его в предыдущую госпитализацию уйти из клиники по отказу. Третья часть работы была посвящена изучению эффективности фармакологического купирования ПВН. Оно проводилось в группе больных опийной наркоманией, как самой многочисленной кагорты больных, в рамках сравнительного, рандомизированного, контролируемого клинического исследования. 2.2. Общая характеристика обследованных больных Из проходивших стационарное лечение больных с зависимостью от психоактивных веществ было обследовано 1015 человек, 600 пациентов не прошли отбор для участия в исследовании (не соответствовали критериям включения). Включено в исследование 415 стационарных больных (200 мужчин и 215 женщин) с высокопрогредиентным типом течения заболевания, употребляющих опиоиды, психостимуляторы, тианептин (коаксил) и каннабиноиды. Эти больные были выбраны из-за максимально возможной тяжести психопатологических проявлений ПВ и представляющих, так сказать, «предельный случай» исследуемого феномена (Благов Л.Н., 2005; Найденова Н.Г., 2012; Чирко В.В., Демина М.В., 2002). Для третьей части работы из больных опийной наркоманией была сформирована основная и контрольная группы. Обе группы проходили предварительное тестирование для определение типа личности и отнесения их к одной из трех подгрупп с помощью специализированного опросника (Брюн Е.А., Цветков А.В., 2014). Основная группа из 150 больных (77 мужчин и 73 женщины) получала оригинальную терапию. Эта группа состояла из трех подгрупп: 1 подгруппа - 48 больных (26 мужчин, 22 женщины) с преобладанием телесных сенсаций, получавших алимемазин и габапентин; 2 подгруппа - 50 больных (26 мужчин и 24 женщины) с преобладанием аффективных расстройств, получавших сертралин и левомепромазин; 3 подгруппа - 52 больных (25 мужчин и 27 женщин) с преобладанием идеаторных расстройств, получавших перфеназин и галоперидол. Контрольная группа из 150 больных (80 мужчин и 70 женщин) получала стандартизированную терапию тириодазином и амитриптилином. Эта группа состояла из трех аналогичных основной подгрупп: 1 подгруппа - 48 больных (27 мужчин, 21 женщины) с преобладанием телесных сенсаций; 2 подгруппа - 50 больных (27 мужчин и 23 женщины) с преобладанием аффективных расстройств; 3 подгруппа - 52 больных (26 мужчин и 26 женщин) с преобладанием идеаторных расстройств. Рандомизация осуществлялась с помощью генератора случайных чисел на базе электронных таблиц Excel. Критерии включения были следующими: 1). Возраст более 18 лет; 2). Формирование психической зависимости после первой пробы ПАВ: 3). Неконтролируемое первичное влечение к ПАВ; 4). Трансформация наркотического опьянения после первых проб ПАВ; 5). Стремительный рост толерантности (удвоение дозировки после 10-15 введений вещества); 6). Формирование синдрома отмены в течение 3 месяцев регулярного употребления; 7). Утрата ситуационного контроля после первых проб ПАВ; 8). Безремиссионный характер течения заболевания; 9). Асоциальное поведение (нетрудовые доходы, приводы в милицию, судимости, лишение родительских прав, сожительство с зависимыми от ПАВ); 10). Наличие в анамнезе перинатальной патологии; 11). Прогрессирующий или стационарный паттерн употребления ПАВ; 12). Отсутствие сопутствующих психических заболеваний (шизофрения, БАР, эпилепсия, органическое поражение ЦНС), острых психотических расстройств; 13). Отсутствие сопутствующих хронических соматических заболеваний в стадии обострения (в том числе ВИЧ инфекции); 14). Для женщин – отрицательный результат теста на беременность, подтвержденный осмотром гинеколога. Из исследования исключались пациенты: с сопутствующими психическими заболеваниями (в том числе с эндогенной аффективной патологией), с тяжелым органическим поражением ЦНС; с острыми психотическими расстройствами; с сочетанием химической и нехимической зависимости; ВИЧ инфекцией; с хроническими соматическими
«Сенестопатический этап»
Сравнивая длительность ремиссий в анамнезе, было обнаружено, что доля больных с отсутствием ремиссии, в группе пациентов, принимающих стимуляторы значительно выше, чем больных в группах пациентов, принимающих опиоиды (=3,4 при р=0,001), коаксил (=2,3 при р=0,01) и каннабиноиды (=2,88 при р=0,004). Доля больных, с длительностью ремиссии более 3 месяцев в группах пациентов, принимающих коаксил и каннабиноиды выше, чем больных в группах пациентов, принимающих опиоиды (=1,81 при р=0,04 и =2,52 при р=0,009 соответственно) и стимуляторы (=1,74 при р=0,04 и =2,02 при р=0,03 соответственно). Доля больных со сроком ремиссии более 12 месяцев, в группе опийных наркоманов значительно выше, чем больных в группах пациентов, принимающих коаксил (=3,01 при р=0,003), стимуляторы (=3,88 при р=0,0003) и каннабиноиды (=2,59 при р=0,008).
Кратко суммируя вышеприведенные данные можно сказать, что длительность заболевания для всех обследованных в среднем составляла 5,70±0,65 лет. К моменту обследования практически у всех больных был опыт стационарного лечения в наркологических клиниках (от 1 до 7 раз). Лечение обычно осуществлялось только под нажимом внешних обстоятельств, было кратковременным и не приводило к стойким ремиссиям. 33 человек из 415 (8,0%) госпитализировались по 2-3 раза в год и практически всегда уходили из клиники до окончания срока лечения и сразу же возобновляли наркотизацию. Безремиссионное течение заболевания наблюдалось у 125 пациентов (т.е. в среднем в 30,1%). Ремиссии менее 3-х месяцев – у 120 пациентов (28,9%). Если суммировать две эти цифры, то оказывается, что в 59,0% случаев ремиссии практически не возникали. Ремиссии более 3-х месяцев наблюдались только у 53 пациентов (у 12,8%). Ремиссии более 12 месяцев отмечались у 117 пациентов (у 28,2%). Длительные ремиссии всегда возникали только в связи с вынужденной изоляцией больных в местах лишения свободы. Из всех 415 наших больных 140 человек (33,7%) имели судимости, что почти в 2 раза превышает процент осужденных, больных нарко- и токсикоманиями, пролеченных за тот же период в МНПЦН (17,9%). Более того, из 140 человек, имевших в анамнезе судимости, 59 (42,1% от этого количества) были осуждены более 1 раза.
При исследовании наследственной отягощенности установлено, что среди родителей больных в 185 случаях (44,6%) отмечалось злоупотребление алкоголем: в 162 семьях - у отца (39,9%) и в 23 семьях — у матери (5,5%). Наркомании у родственников больных (в разных степенях родства) отмечены в 21 случае (5,1 %). Эндогенные заболевания среди родственников встречались в 8 случаях (1,9%), одновременно отмечалось и злоупотребление алкоголем.
В преморбиде обращает на себя внимание высокий процент биологически неполноценной почвы. Перинатальная патология выявлена в 137 случаев (33,0%). Из них патология беременности (токсикозы 1-й и особенно 2-й половины или сочетания того и другого) встречалась в 37 случаях (8,9%); патология родов (тяжелая асфиксия плода с реанимационными мероприятиями, преждевременные осложненные роды, наложение щипцов и др. осложнения) отмечена в 10 случаях (2,4%). Таким образом, дальнейшее развитие почти у трети обследованных больных протекало на биологически неполноценной почве.
У части больных отмечено наличие различных психопатологических расстройств в раннем детстве: возрасте до I года у 87 детей (21,0%) отмечалась повышенная возбудимость, плаксивость, нарушения сна. Особенности психопатологических проявлений в младшем дошкольном возрасте были следующими: гипердинамический синдром — 75 случаев (18,1%); синдром конституциональной нервности (проявляющийся особой сензитивностью, нарушением адаптации в новой обстановке, повышенной раздражительностью или истощаемостью), логоневрозы, тики, др. невротические, (в т.ч. истерические) реакции были свойственны 56 обследованным (13.5%).
Значительная часть больных (195 человек или 47,0%) воспитывалась в негармоничных семьях, неполные семьи встречались в 87 случаях (21,0%). В исследованных семьях доминировали неправильные формы воспитания: в 133 случаях (32,1%) — воспитание осуществлялось по типу "гиперопеки", в 29 случаях (7,0%) по типу "кумира семьи", в 247 случаях (59,5%) отмечена "гипоопека", при этом полная безнадзорность наблюдалась в 6 случаях (1,4%).
Установление личностных особенностей больных вызывало определенные трудности. У всех больных обнаруживались выраженные психопатические черты, однако выяснить, являлись ли эти черты преморбидными свойствами личности или были благоприобретенными вследствие нарко- или токсикомании, практически не представлялось возможным. В этом случае целесообразно было говорить только об имеющихся на момент обследования психопатических проявлениях, то есть о психопатизации по определенному типу. Дополнительные сложности возникали также и при квалификации типа психопатизации. Это связано с тем, что большую часть больных трудно отнести к какому-либо «чистому» типу. По данным M. Brautigam к смешанным типам относится 66,2% психопатических личностей (Brautigam M., 1978). Понимая всю теоретическую сложность и неоднозначность проблемы типологизации личностных свойств, мы исходили из превалирующих психопатических проявлений, имеющихся на момент обследования. Использовалась общепринятая типология акцентуаций характера и психопатий А.Е. Личко (1977). Отнесение больного к тому или иному типу патологии личности осуществлялось нами на основании глоссария психопатологических синдромов и состояний (Ануфриев А.К., 1990).
Динамика взаимодействия психопатологической симптоматики телесной, аффективной и идеаторной составляющих патологического влечения в процессе его актуализации
При гипоманиакальном изменении настроения больные становятся энергичными, оживляется их моторика, голос становится более громким, они активно жестикулируют, часто улыбаются. Возникает повышенная потребность в общении, желание чем-то заняться, ощущение прилива сил. Они «вдруг» понимают, что совершенно выздоровели; не испытывают никаких неприятных переживаний, которые беспокоили их в предшествующие дни; говорят, что «существование стало легким и радостным», «куда-то ушли проблемы и сомнения», «в душе поселилась свобода», эмоции «сделались легкими», «вернулась радость». Их суждения в это время отличаются большей легковесностью, отчетливой переоценкой своих возможностей. Критика к своему состоянию и заболеванию значительно снижена.
Гипоманиакальные проявления на 1 этапа отмечались у 108 из 332 (32,5%) пациентов, страдающих опийной наркоманией; у 7 из 24 (29,9%) злоупотребляющих психостимуляторами; у 7 из 18 (38,9%) пациентов коаксиловой токсикоманией; и у 11 из 41 пациентов, злоупотребляющих каннабиноидами (26,8%).
Никаких различий в структуре гипоманиакального аффекта на 1 этапе патологического влечения у больных различными формами зависимости не наблюдалось. Видимо, это связано с тем, что гипоманиакальный фон как бы нивелирует индивидуальные особенности больных, стирая преморбидные свойства личности. Процесс нивелировки личностных черт на фоне актуализации патологического влечения у наркоманов в постабстинентном периоде описан в литературе (Исраелян А.Ю., 2009), однако данные о том, что этот процесс более выражен при аффективных расстройствах гипоманиакального уровня, отсутствуют. Возможно, это происходит потому, что «плюс» аффект, как расстройство более глубокого регистра в ряду аффективных синдромов (А.В. Снежневский, 1983), в большей степени, чем депрессивный синдром, дезорганизует психику и в большей степени стирает индивидуальные личностные различия.
На этом этапе возможна инверсия аффекта, больные с гипоманиакальным состоянием резко, в течение нескольких часов или даже минут становятся субдепрессивными и наоборот. Не менее половины всех обследованных испытывали это ранее. Однако на 1 этапе ни разу не отмечалось перехода из нормотимии в полноценную манию или депрессию даже на короткое время. Проиллюстрируем 1 этап развития патологического влечения клиническим примером. Клиническое наблюдение № 7 (история болезни № 6580) Больная З., 25 лет, страдает амфетаминовой («первитин») наркоманией. Психопатизация по неустойчивому типу. Отец и родной брат страдают алкоголизмом. Родители более 15 лет в разводе. В подростковом периоде общалась с асоциальной компанией, употребляла алкоголь. Имеет специальность закройщика, но всегда работала только в торговле. Разведена, имеет двоих детей, сожительствует с наркоманом. В последнее время не работает, мать больной поставила вопрос о лишении ее родительских прав. Регулярное употребление «первитина» в дозе до 2мл/сут. с 20 лет. Наркотизируется циклами по 2-3 суток и светлыми промежутками 3-4 дня. Госпитализировалась исключительно для получения справки в органы опеки.
На 4 день пребывания в клинике на фоне хорошего самочувствия, лежа в постели неожиданно ощутила «какое-то изменение в теле, как бы легкая волна распирания внутри мышц, особенно в бедрах». Одновременно с этим «настроение стало каким-то легким», «на душе стало радостно», появилось желание встать и что-нибудь сделать. С удовольствием выкурила сигарету, шутила с окружающими. Появилось ощущение полного здоровья, «было непонятно, чего я здесь вообще делаю». Около 2 часов пребывала в таком радостном настроении, была активной, наводила порядок в тумбочке, перестелила кровать, болтала с соседками по палате. Спустя 2 часа в столовой без всякой видимой причины состояние изменилось – «как будто на качелях с самого верха съехала вниз». Ощутила « жалость к себе, полную душевную пустоту, безразличие ко всему», совершенно пропал аппетит, испортилось настроение, «через силу доплелась до койки – ноги не слушались». Пыталась просмотреть модные журналы, но никакого интереса к ним не испытывала, хотя в обычном состоянии очень любит это делать. Примерно еще через полчаса к апатии и «внутренней лени» прибавилось «какое-то тоскливое волнение, и как бы тревога». Состояние, по словам больной, было странным – «тревожно и тоскливо, а сделать ничего не можешь и не хочешь». В течение последующих 1, 5 часов актуализировалось патологическое влечение к наркотику, призналась в этом врачу. После назначения тизерцина в/м состояние было купировано, больная заснула. На следующий день настроение вновь стало нормотимическим.
В анализируемом клиническом наблюдении изменению аффективного фона предшествовали инициальные изменения в сфере общего чувства, вслед за которыми появилась отчетливая гармоничная гипомания. Гипоманиакальное состояние сохранялось около 2 часов, затем произошла инверсия аффекта и состояние стало субдепрессивным. В течение получаса оно было чисто апатическим, затем аффект стал смешанным, появилась тоскливо-тревожные включения и моторная заторможеннолсть. Данное клиническое наблюдение демонстрирует, что на 1 этапе собственно аффективным расстройствам предшествуют телесные сенсации, а также большую подвижность состояния, как в изменения знака аффекта, так и его внутренней структуры. Длительность 1 этапа около 3,5 часов. Следует обратить внимание, на достаточно редкое в общепсихиатрической практике тоскливо-тревожное состояние с моторной заторможенностью, которое при наркомании, вызванной употреблением психостимуляторов встречается почти в четверти случаев.