Введение к работе
Актуальность исследования. Шизофренический дефект является основной причиной инвалидизации пациентов наиболее активного возраста. Leonhard К, 1936; Сухарева Г.Е, 1933; Эдельштейн А.О, 1938; Зеневич Г.В, 1964; Мелехов Д.Е, 1963; Морозов В.М, 1951; Фаворина В.Н, 1965; Снежневский А.В, 1969; СмулевичА.Б, 1983; Бовин Р.Я, 1991 и многие другие авторы давали характеристики дефектных состояний при шизофрении, выделяли различные их типы. Однако изучение дефекта показало его неоднородность, по-видимому, из-за нечетких границ определения, изучения его на различных этапах шизофренического процесса, включения в классификацию процессуальных компонентов.
Согласно современным представлениям, принято выделять первичную (обусловленную шизофреническим процессом) и вторичную (обусловленную продуктивными симптомами, побочными эффектами нейролептиков, депрессивными симптомами, госпитализмом) негативную симптоматику. О необходимости разделения первичной и вторичной негативной симптоматики писали Carpenter W.T.1988; Смулевич А.Б, 1983; Жислин С.Г, 1962; Снежневский А.В, 1969; Johnson D.A.W, 1981; Бовин Р.Я, 1991; Калинин В.В, 1999; Borison R.L, 1995 и др. Это необходимо как для изучения психопатологии шизофренического дефекта, так и для решения вопроса о прогнозе и возможности терапевтического воздействия.
С появлением атипичных нейролептиков стало высказываться предположение о воздействии их на негативную симптоматику. Однако данные проводившихся исследований часто противоречивы (Moller H-J, 1993; Borison R.L. at al., 1995; Peuskens J, 1995; Stip, Emmanuel, 2000; Glic I.D. at al., 2001 и др.), по-видимому, это происходит потому, что в них не рассматривается дифференцированно первичная и вторичная негативная симптоматика. Ряд авторов (Калинин В.В., 1999; Шмуклер А.Б., 2000; Мосолов С.Н., 2001) отмечает, что вопрос о влиянии на первичную и вторичную негативную симптоматику остается открытым и необходимо провести исследование среди
больных с преобладание* ИШЩЭДШИ }$^щ$
симптоматики.
БИБЛИОТЕКА C.fitiep5ypr
2006р'г
Цель исследования: исследовать проявления и условия развития шизофренического дефекта, для определения существующих его типов и разработки научно обоснованных программ по дифференцированному лечению и профилактике этих состояний с помощью современных психотропных средств. Задачи исследования:
-
Изучить психопатологические проявления и условия формирования шизофренического дефекта.
-
На основе анализа полученного материала выделить типы шизофренического дефекта и определить их дифференциально-диагностическое критерии.
-
Провести сравнительный анализ терапевтической эффективности нескольких атипичных нейролептиков при лечении больных с различными типами шизофренического дефекта.
-
Разработать рекомендации по дифференцированной поддерживающей и противорецидивной терапии больных с различными типами шизофренического дефекта.
Научная новизна и практическая значимость.
-
Проведена попытка определить научно обоснованные критерии выделения первичных и вторичных негативных симптомов.
-
Предложена собственная модификация классификации типов шизофренического дефекта на основании преобладающей негативной симптоматики и определены диагностические критерии выделенных типов шизофренического дефекта.
-
Проведено сравнительное исследование эффективности нескольких атипичных нейролептиков у больных с преобладающей первичной негативной симптоматикой.
-
Предложены научно-обоснованные оптимальные схемы поддерживающей и противорецидивирующей терапии больных с различным типом шизофренического дефекта.
Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных задач проведено обследование 102 больных шизофренией (блок F 2 по МКБ 10) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст составил 36,9±12,27 года), проходивших стационарное лечение и находившихся на амбулаторном наблюдении в клинике им. С.С.Корсакова. В исследуемую группу были включены больные с длительностью заболевания не менее 5 лет и выраженной негативной симптоматикой (при оценке по шкале негативной симптоматики PANSS общая сумма не менее 21 балла, причем хотя бы в одном пункте оценка не менее 4 баллов).
Из исследования исключались больные с выраженной продуктивной симптоматикой, значительной соматической отягощенностью, имеющие в анамнезе другие психические заболевания и черепно-мозговые травмы, принимавшие ранее атипичные нейролептики.
Диагноз у всех пациентов был ранее установлен врачами-психиатрами клиники им. С.С.Корсакова, других психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров РФ на основании общепринятых диагностических критериев МКБ-10 (Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра), и на момент включения в исследование не вызывал сомнений.
Среди больных было 84 мужчин (82,35%) и 18 женщин (17,65%). Заболевание длилось от 5 до 37 лет (средняя длительность 13,12±7,76 года).
Таблица №1.
Общая характеристика исследованных пациентов.
*) пп - параноидная, приступообразно-прогредиентная форма,
н - параноидная, непрерывная форма,
п - простая форма,
и - шизотипическиерасстройства, в т.ч. ипохондрического типа.
Из обследованных больных 94 (92,15%) нигде не работало и являлось инвалидами 2 группы по психическому заболеванию. 84 больных (84,31%) постоянно принимали поддерживающую терапию нейролептиками (как монотерапия, так и сочетание нескольких нейролептических препаратов), либо сочетанием нейролептиков с антидепрессантами или транквилизаторами, 11 больных (10,78%) по разным причинам назначенные препараты принимали нерегулярно, 5 больных (4,9%) в течение нескольких лет вообще не получали никакой терапии.
Для стандартизованной оценки выраженности психопатологической симптоматики у больных, определения клинического профиля и их изменений в процессе терапии применялась психометрическая Шкала позитивных и негативных симптомов PANSS.
Выраженность продуктивной симптоматики оценивалась по Шкале позитивных симптомов (7 признаков), выраженность негативной симпоматики по Шкале негативных симптомов (7 признаков), выраженность других психических нарушений по Общей психопатологической шкале (16 признаков). Дополнительно проводилась оценка по двум кластерам - "анергия" (сумма ні, н2, о7, о10) и "нарушения мышления" (сумма п2, пЗ, п5, о9). Оценка по шкале PANSS проводилась 11 раз: при включении больного в исследование, затем, в течение первых 6 месяцев, раз в месяц, в последующем - раз в шесть месяцев. Особенно тщательному анализу была подвергнута структура негативной симптоматики, для этого были оценены не только суммарные данные по шкале негативных симптомов, но и проведен анализ каждого из 7 негативных симптомов в отдельности и их изменение в процессе терапии.
На первом этапе исследования на основе данных литературы и собственных предшествующих наблюдений были выделены три группы больных, отличающихся картиной шизофренического дефекта. Эти группы были нами обозначены как Простой апатический дефект, Дефект с нарушениями мышления и Псевдоорганический дефект. Характеристики этих групп будут приведены ниже в разделе «результаты исследования».
В дальнейшем больные каждой группы случайным образом были разделены на две равные по количеству и сопоставимые подгруппы, в одной из которых назначалась терапия препаратом из группы дибензодиазепинов (клозапин), а в другой - производным бендисоксазола (рисперидон).
Предшествующая терапия, если она проводилась, отменялась постепенно, в течение недели, с одновременным наращиванием доз атипичного нейролептика. Препараты назначались в малых и средних дозировках: рисперидон - от I до 5 мг/сут, клозапин - от 25 до 150 мг/сут. Дозировки подбирались строго индивидуально, в зависимости от выраженности психопатологических проявлений. При показаниях назначались корректоры (циклодол, акинетон).
Анализ и интерпретация данных проводились с использованием методов математической статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью программы Statistica for Windows 6.0, MS Exel 2000.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Шизофренический дефект в действительности не является од
нородным феноменом, это позволяет разделить его симптомы на
первичные и вторичные и выделить несколько клинических ти
пов первичного дефекта.
2. Эффективность различных атипичных нейролептиков зависит
от особенностей клинического проявления шизофренического
дефекта.
3. Дифференцированный подбор терапии способствует лучшей
адаптации больных и повышению качества их жизни.
Апробация работы. Диссертационная работа была апробирована на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения с выводами и приложения; изложена на 106 страницах, содержит 14 таблиц, 8 диаграмм и рисунок. Список литературы включает 72 отечественных и 56 зарубежных источников.