Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Представление о резидуально-органической недостаточности ЦНС 14
1.2. Клинико-психопатологические особенности пациентов с РОН ЦНС 21
1.3. Представление о коморбидных тревожно-депрессивных расстройствах 28
1.4. Подходы к терапии тревожно-депрессивных расстройств, протекающих на фоне РОН ЦНС 1.4.1. Психофармакотерапия тревожных и депрессивных расстройств .30
1.4.2. Перспективы применения психотерапии при тревожно-депрессивных расстройствах, протекающих на фоне РОН ЦНС .35
1.4.3. Перспективы сочетания психофармакотерапии и психотерапии 45
1.4.4. Когнитивно-поведенческая терапия тревожных и депрессивных расстройств, протекающих на фоне РОН ЦНС 48
1.5. Резюме 56
Глава 2. Материалы и методы 58
2.1. Дизайн исследования 58
2.2. Методы исследования 64
2.3. Характеристика выборки пациентов .73
2.4. Проверка однородности групп до лечения .75
Глава 3. Клинико-психопатологические особенности течения тревожно-депрессивных расстройств на фоне РОН ЦНС 80
3.1. Клинико-психопатологические особенности .80
3.2. Характеристика когнитивных нарушений при тревожно-депрессивных расстройствах, протекающих на фоне РОН ЦНС 91
3.3. Результаты исследования полученных данных общей совокупности пациентов (факторный анализ) 93
3.4. Предпосылки определения мишеней психотерапии 97
Глава 4. Комплексная дифференцированная программа психотерапии больных с тревожно-депрессивными расстройствами на фоне РОН ЦНС 101
4.1. Тактика и содержание психотерапии 101
4.2. Оценка эффективности комплексной дифференцированного подхода к психотерапии больных с тревожно-депрессивными расстройствами на фоне РОН ЦНС
4.2.1. Эффективность комплексной терапии в стационаре 110
4.2.2. Катамнестическое исследование эффективности комплексного подхода к психотерапии 119
4.2.3 Факторы, влияющие на стабильность результата комплексной терапии 120
Заключение 128
Выводы 139
Практические рекомендации .142
Список сокращений и условных обозначений .143
Список использованной литературы
- Клинико-психопатологические особенности пациентов с РОН ЦНС
- Характеристика выборки пациентов
- Результаты исследования полученных данных общей совокупности пациентов (факторный анализ)
- Оценка эффективности комплексной дифференцированного подхода к психотерапии больных с тревожно-депрессивными расстройствами на фоне РОН ЦНС
Клинико-психопатологические особенности пациентов с РОН ЦНС
Многие авторы отмечали, что органически неполноценная «почва» отрицательным образом влияет на течение психических расстройств, утяжеляет процессуальную симптоматику, становится причиной затягивания приступов и резистентных состояний, а также неблагоприятных форм психических заболеваний [Цит. по Трубкович М.Я., 1986, С.3]. По мнению О.В. Кербикова (1965), патогенетическое значение экзогенного фактора состоит в возможности реализовывать готовность к экзогенному заболеванию, привнося в него значительный атипизм. Влияние травмы, перенесенной инфекции, соматогении и прочих экзогенных факторов, обусловливающих формирование органической недостаточности ЦНС, прослеживается в случаях атипично протекающих шизофренического процесса, невротических расстройств [Гиляровский В.А., 1935; Трубкович М.Я., 1986].
Несмотря на большую частоту экзогенно-органических и соматических вредностей, грубая органическая патология в ее собственном смысле не формируется, однако наблюдаются определенные функциональные нарушения деятельности головного мозга, которые и являются основанием для дисгармонии личности [Кербиков О. В., 1971]. И.Я. Гурович (1971) предполагал, что в противоположность являющимся естественной реакцией организма на нейролептическую терапию пароксизмальным острым и подострым экстрапирамидным синдромам, затяжные и хронические нарушения связаны с органической церебральной недостаточностью. При развитии хронического экстрапирамидного синдрома страдают те структуры мозга, которые были поражены при перенесенных ранее заболеваниях. Ю.Л. Нуллер (1981) сравнивал наличие органической почвы с работой мозга в «аварийном» режиме, с постоянным перенапряжением, которое в условиях стресса приводит к декомпенсации регуляторной системы и облегчает патогенетические механизмы возникновения и развития психоза.
Концепция «следового патоморфоза» психических заболеваний предполагает, что экзогенные воздействия, перенесенные в отдаленном прошлом, могут оставить стойкий «след» в нервной системе, способный «оживляться» спустя много лет, и воспроизводиться в клинической картине нового заболевания [Фрумкин Я.П., Лившиц С.М., 1979]. По мнению И.А. Никифорова (2007), резидуально органическая недостаточность травматического или токсического генеза, рассматриваемая в качестве неполноценной органической патобиологической «почвы», выступает в качестве одного из факторов, способствующих развитию злоупотребления ПАВ и нарушений поведения в подростковом возрасте, а также усложнению течения различных форм алкоголизма и формированию его клинической гетерогенности у взрослых. Кроме того, исследователями отмечалось, что органическая мозговая недостаточность обусловливает развитие неожиданных, плохо поддающихся лечению побочных реакций и осложнений, что делает таких пациентов особо уязвимыми и трудными для психофармакотерапии [Авруцкий Г.Я., Нисс А.И, 1984].
По данным исследований последних лет, среди черепно-мозговых повреждений и возможных экзогенно-органических причин РОН ЦНС доминирует легкая черепно-мозговая травма, встречающаяся в 73-88% случаев [Лихтерман Л.Б., 2008]. От церебральных нарушений различной степени выраженности, последовавших за перенесенной ЧМТ, страдают более 5,3 миллионов пациентов в США и более 6,3 миллионов жителей Европы [Tagliaferri F. et al, 2006, Zaloshnaja E. et al, 2008]. Среди прочих причин формирования органической недостаточности иностранными авторами называются перенесенные ишемические нарушения, гипоксия, нейрохирургические операции, нейроинфекции, боевые травмы [Tagliaferry F. et al, 2006; Hoge C.W., 2008; Waldron B. et al, 2013; Feigin V.L. et al, 2014]. Отмечается, что последствия ЧМТ, столь широко распространенной в современных условиях, создают патологический «труднорастворимый осадок», оказывающий существенное влияние на здоровье общей популяции и гуманитарное, экономическое и социальное благополучие граждан, снижающий качество жизни пациентов [Katerndahl D.A., Realini J.P., 1997; Непомнящий В.П., Ярцев В.В., 1999; Koponen S. et al, 2002; Потапов А.А., Рошаль Л.М., Лихтерман Л.Б., 2009]. Считается, что восстановление мозговых функций у пациентов, перенесших легкую ЧМТ, происходит медленнее, чем полагали ранее, на протяжении не менее чем нескольких месяцев [Жулев Н. М., 2004; Пивень Б.Н., Шереметьева Т.И., 2008; Купцова Н.О., 2010].
При всем разнообразии клинических форм последствий ЧМТ отечественные невропатологи отмечают общность их этиологии и патологической анатомии изменений мозговой ткани, а также единство патогенеза, исходов и осложнений [Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998]. Так, И.В. Доровских (2002) сообщал, что у 90% обследуемых, перенесших ЧМТ, в катамнезе обнаруживались различные неврологические и психические нарушения. В 70% случаев перенапряжение центральных механизмов регуляции, связанное с нарушением либо несоблюдением пациентами, ранее перенесшими ЧМТ, лечебно-охранительного режима, при длительной физической и психоэмоциональной нагрузке приводило к декомпенсации [Доровских И.В., 2002]. Последствия перенесенной легкой ЧМТ, проявляющиеся головными болями, головокружением, а также эмоционально-вегетативными, когнитивными и поведенческими нарушениями при наличии или отсутствии микроорганической неврологической симптоматики, фиксируются у 30-40% пострадавших [Магалов Ш.И., Пашаева Т. С., 2002].
Характеристика выборки пациентов
Когнитивная психотерапия позволяет корректировать когнитивные искажения, негативные автоматические мысли и лежащие в их основе неадаптивные когнитивные схемы, позволяет больным формировать механизмы совладающего поведения (coping), способствующие формированию продолжительной ремиссии; она применяется при различных формах депрессивных и тревожных расстройств независимо от их степени тяжести [Clark D.A. et al, 1999; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2010]. Поскольку она направлена, в том числе, на повышение навыков взаимодействия с окружающими, улучшение коммуникационных способностей, на приобретение навыков регуляции своего состояния и разрешения проблем, она позволяет корректировать паттерны поведения, социального взаимодействия пациента [Канаева Л.С., Вазагаева Т.И., 2012]. Таким образом, работа в рамках КПТ направлена на фиксацию, идентификацию и коррекцию искаженных представлений пациента о своем состоянии или окружающей действительности, образующих устойчивые когнитивные схемы или системы убеждений и верований человека [Khan-Bourne N., Brown R.G., 2003].
Зарубежные исследования демонстрируют выраженную эффективность КПТ при лечении депрессии, тревожных состояний и панических расстройств [Butler A.C., 2006; Hoffmann S.G., Smiths J.A. 2008]. В нашей стране когнитивно-поведенческую терапию также применяют для лечения тревожно-фобических и депрессивных расстройств [Курпатов А.В., Ковпак Д.В., 2000; Александров А.А., 2000; Ковпак Д.В., 2002; Агасарян Э.Г., 2010; Ялтонская А.С., 2013], а также хронических болей [Корабельникова Е.А., Данилов А.Б., 2015].
В современных отечественных исследованиях показана высокая терапевтическая эффективность методик когнитивно-поведенческой психотерапии в комплексном лечении больных с начальными проявлениями хронической цереброваскулярной недостаточности, гипертонической энцефалопатии [Голубев М.В и соавт., 2007; Обеснюк О. А., 2007; Голубев М.В., Бухаров Я.М., 2008 a]. Такие особенности КПТ, как директивность, структурированность, индивидуализация, методичный подход к организации работы, ориентация на достижение терапевтической цели, использование стратегий обучения и тренировки приобретаемых навыков, обосновывают целесообразность ее применения для пациентов с церебральной органической недостаточностью [Klimczak N.J. et al,1997; Williams W.H. et al, 2003; Hodgson J. et al, 2005; Mateer C.A. et al, 2005].
Считается, что методы КПТ прерывают негативные когнитивные циклы, усиливающие выраженность депрессии и тревоги у пациентов с органической недостаточностью [Khan-Bourne N., Brown R.G., 2003]. Используемая при тревожных расстройствах у пациентов с последствиями ЧМТ, КПТ помогает пациенту идентифицировать триггеры тревоги, контролировать происходящие с ним события, оптимизировать и структурировать свою деятельность [Newborn G., 1998]. Структурированные когнитивные и поведенческие техники используются для распознавания и разрешения ситуаций, в которых у пациентов с церебрастеническими нарушениями возникают реакции дисфории, выявления гнева и других негативных эмоций [Delmonico R.L., 1988]. Поведенческие методы в составе КПТ включают техники модификации поведения и тренировки навыков, направленные на коррекцию личностных и поведенческих последствий основного заболевания и последствий ранее перенесенного экзогенно-органического повреждения [Corrigan P.W., Bach P.A., 2005].
Mateer et al. (2005) рекомендовали сочетать когнитивную реабилитацию с когнитивными и эмоциональными интервенциями, уделяя особое внимание системе убеждений пациента, аффективным реакциям, когнитивным способностям [Mateer C.A. et al., 2005]. Кроме того, КПТ дает возможность разрешить многие личностные и социальные проблемы пациентов рассматриваемой группы, которые влияют на степень выраженности или возможность хронизации психического заболевания [Khan-Bourne N., Brown R.G., 2003].
Проведенный с целью подтверждения возможности применения КПТ для коррекции тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с органической недостаточностью обзор англоязычных метаанализов и рандомизированных клинических исследований позволил определить основные аспекты проблемы [Цыганков Б.Д., Иванова Г.Р. и др., 2015].
Масштабный критический обзор Waldron et al., посвященный применению КПТ у пациентов с церебральной мозговой недостаточностью и объединивший двадцать четыре различных рандомизированных клинических исследования, позволил рассмотреть возможности применения КБТ при тревожных и депрессивных расстройствах, сопровождающих органическое повреждение мозга (включая черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения, гипоксию различного генеза, нейрохирургические операции), общее число обследованных составило 507 человек [Waldron B. et al, 2013]. В число рассмотренных авторами исследований вошли восемнадцать работ, основанных на индивидуальном подходе, одна работа на основе групповой психотерапии, два исследования сопоставляли эффективность групповой и индивидуальной дистанционной (по телефону) КПТ, в трех исследованиях испытуемые посещали и групповые, и индивидуальные сессии. Среди исследователей были особенно популярны опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Checklist-90-Revised); опросник депрессии А. Бека (Beck Depression Inventory, BDI); опросник тревоги А. Бека (Beck Anxiety Inventory, BAI); госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS); шкала клинической диагностики посттравматического стрессового расстройства (Clinician Administered Post Traumatic Distress Scale, CAPS); шкала оценки депрессии, тревоги и стресса (Depression Anxiety Stress Scale-21, DASS 2), а также некоторые другие.
Результаты исследования полученных данных общей совокупности пациентов (факторный анализ)
При оценке устойчивости внимания и работоспособности в динамике было отмечено, что средняя скорость отыскивания чисел на одной таблице в исследуемой выборке находилась в пределах нормы (от 30 до 50 секунд), однако «кривая работоспособности» была неравномерной, гипостенического типа, с последовательным увеличением временного показателя при повторных пробах, что свидетельствовало об истощаемости внимания, характерной для астенического синдрома.
На рис. 5 представлены результаты исследования слуховой памяти по тесту «10 слов» А.Р. Лурия. Среднее количество воспроизведенных слов составляло 7, что соответствует нерезкому снижению памяти. После возрастания мнестической продуктивности на втором повторении кривая запоминания в большинстве случаев приобретала характер плато, не достигая существенного улучшения воспроизведения (норма до 9-10 слов) при пятикратном повторении, что указывало на истощаемость мнестических функций.
Важно отметить, что снижение концентрации внимания и его истощаемость, нарушения краткосрочной памяти по типу фиксационной гипомнезии с затруднениями запоминания и воспроизведения информации в большинстве случаев являются функционально обратимыми на начальных стадиях психоорганического синдрома, что подчеркивает актуальность поиска новых средств коррекции резидуально-органических состояний ЦНС и сопутствующей аффективной патологии.
Рассмотренные особенности пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС могут быть проиллюстрированы клиническим примером (приложение 1). 3.3 Результаты исследования полученных данных общей совокупности пациентов (факторный анализ)
Общая совокупность и разнообразие полученных в процессе исследования данных потребовали проведения дополнительного их сопоставления. Факторный анализ позволяет выделить наиболее важные показатели, описывающие состояние больных, путем определения скрытых (латентных) общих факторов, наилучшим способом объясняющих связи между наблюдаемыми признаками (табл. 10).
Первый фактор характеризуется степенью выраженности таких показателей опросника SCL-90-R, как шкалы паранойяльных тенденций, межличностной сенситивности, враждебности, обсессивно-компульсивных симптомов, психотизма и общего индекса тяжести. Значения по этим показателям тесно связаны между собой и были объединены в общий фактор «Напряженность во взаимодействии с социумом». Перечисленные факторы имеют положительные коэффициенты в уравнении, то есть чем больше значения этих показателей, тем больше величина фактора, соответственно, больший дискомфорт испытывает больной при взаимодействии с социумом, его состояние оценивается как более тяжелое. Данный показатель отражает общую настороженность, напряженность, проявляемую пациентами в отношении потенциально неприятной, утомительной, либо воспринимаемой в качестве угрожающей среды. Чем выше было значение фактора 1, тем хуже было состояние больного.
Второй фактор, обозначенный как «Негативная субъективная оценка состояния», объединяет показатели опросника САН (характеристики настроения, самочувствия, собственной активности) и позволяет косвенно оценить индивидуальные особенности и проявления психофизиологических функций, субъективную оценку пациентом самочувствия и, предположительно, зависящих от этого имеющихся у него возможностей. Так как в комплексе данных, составляющих фактор 2, доминируют показатели «настроение», «самочувствие», «активность», имеющие отрицательные коэффициенты в уравнении, то чем больше значения этих показателей, тем меньше величина фактора и, соответственно, тем выше самооценка больного. При обращении в клинику данные показатели приближались к негативным, отражая пессимистичный настрой пациентов.
Третий фактор - «Тревожность» - включал показатели тревоги по шкале Бека, тревожности по SCL-90-R и выраженности признаков вегетативных изменений по опроснику А.М. Вейна. Он описывает выраженность тревоги, в том числе, ее соматических проявлений, и, предположительно, отражает реакцию пациентов на субъективно оцениваемое самочувствие, вызванный обилием соматических и неврологических симптомов, дистресс. Так как доминирующие в факторе 3 показатели имеют положительные коэффициенты в уравнении, то чем больше значения этих показателей, тем больше величина фактора, а значит и выше тревожность больного.
Чем больше значение факторной нагрузки, тем сильнее взаимосвязь с выделенным фактором, то есть тем более данный показатель значим для данного фактора и тем более высока его роль в описании наблюдений. Во втором столбце таблицы 10 приведены дисперсии выделенных факторов в процентах – собственные числа. В третьем столбце для каждого фактора приводится кумулятивное собственное значение, получаемое последовательным суммированием собственных значений. Четвертый столбец содержит накопленную, или кумулятивную дисперсию, также получаемую последовательным суммированием значений из второго столбца (таб. 11)
Оценка эффективности комплексной дифференцированного подхода к психотерапии больных с тревожно-депрессивными расстройствами на фоне РОН ЦНС
Комплексная терапия психических нарушений включает в себя сочетание лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию сосудов головного мозга, нейрометаболических и нейпропротективных средств, ноотропов, антидепрессантов седативного действия, «малых» нейролептиков, а также дегидратационную, общеукрепляющую терапию [Зданович А.А., 2007 b; Чирков В.А., 2007; Семке В.Я. и др., 2009; Самедова Э.Ф., 2015]. Однако, использование исключительно лекарственной терапии, направленной на купирование психических и неврологических нарушений, представляется недостаточно эффективным, такой подход поддерживает «экстернальность» больных, ограничивая саногенные ресурсы [Куличенко А.Д., 2014; Тюнева А.И., 2014]. Фармакотерапия в сочетании с психотерапией позволяет более эффективно воздействовать на сложные психопатологические и личностные нарушения у данного контингента пациентов и позволяет ожидать повышения качества жизни и облегчения социального функционирования пациента [Цыганков Д.Б. и др., 2012].
В настоящее время имеется дефицит психотерапевтических моделей, опирающихся на интегративный теоретический и мультимодальный подход, предназначенных для лечения последствий перенесенных экзогенно органических повреждений мозга [BenYishay Y., Lakin P., 1989; Coetzer R., 2007]. Обсуждается возможность применения комплексного психотерапевтического воздействия в терапии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с РОН ЦНС и пограничными нервно-психическими расстройствами после проведения превентивного общеукрепляющего и психофармакологического лечения [Зданович А.А., 2007; Klonoff P., 2010]. Все вышеперечисленное подтверждает необходимость поиска особых подходов как к фармакологическому, так и к психотерапевтическому лечению пациентов с психическими расстройствами, протекающими на фоне РОН, в частности, эффективных методов психотерапии, пригодных для применения в стационаре с возможностью дальнейшей адаптации в амбулаторной службе. Комплексная нейропсихологическая диагностика, основанная на современных подходах, позволит определить мишени планируемого психотерапевтического вмешательства и формы его проведения.
Рассматривая группу пациентов с органической недостаточностью головного мозга различного генеза, отечественные исследователи обнаруживают широкий спектр протекающих «параллельно» коморбидных психических расстройств (тревожных, депрессивных) и отмечают, что психотерапевтическое воздействие позволяет одновременно, хотя и не равнозначно, воздействовать на выраженность различных их проявлений. Последствия повреждений мозга вплетаются в картину индивидуальных преморбидных особенностей пациента: черты характера, духовность и верования, особенности мотивации, стремления, культурные и социальные особенности, семейная история – все это влияет на способности пациента осознавать и принимать происходящее с ним, справляться с трудностями и регулировать свое состояние. Стратегической задачей психотерапевта является помощь пациентам в осознании, определении, выражении и интеграции их эмоций в ставших для них непривычными условиях жизни, что особенно важно, поскольку их дисфункциональные стратегии совладания затрудняют реабилитацию и, зачастую, отталкивают способных оказать им поддержку людей. Психотерапия в группе облегчает обучение социальным навыкам и методам совладания с проблемами, способствует развитию самоуважения, самоосознания.
Обзор зарубежной литературы демонстрирует достаточно широкий спектр возможностей применения когнитивно-поведенческой терапии при лечении психических расстройств, сопровождающихся органической недостаточностью головного мозга. И групповая, и индивидуальная психотерапия представляются достаточно эффективными, однако при планировании терапии рекомендуется учитывать конкретные проявления заболевания, терапевтические мишени, и биопсихосоциальные особенности рассматриваемого контингента пациентов. Понимание патогенеза психических расстройств, обусловленного воздействием экзогенного фактора, является одним из условий корректного лечения данной группы больных.
Цели психотерапии могут включать, помимо коррекции основного заболевания, повышение осведомленности о происходящих с пациентом изменениях, принятие этих изменений и адаптацию к социальным и профессиональным требованиям с учетом собственных возможностей. Терапия должна быть адаптирована в соответствии с потенциальными трудностями, которые могут возникнуть в связи с имеющимся церебральным дефицитом (астенизация, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушения памяти, внимания и др.).
На данный момент организация психотерапии тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с наличием в анамнезе черепно-мозговой травмы, нарушения мозгового кровообращения, перенесенных операций, нейроинфекций представляет собой серьезную задачу. Таким образом, существует обширное поле для исследований в области эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии с учетом потребностей людей, перенесших в анамнезе черепно-мозговую травму или другое патогенное воздействие на головной мозг. Для определения эффективности психотерапевтических подходов необходимы дальнейшие исследования, нацеленные на эмоциональные и психосоциальные нужды пациентов с экзогенно-органическими расстройствами.
Целью настоящего исследования явился поиск возможностей повышения эффективности комплексной терапии тревожно-депрессивных расстройств, протекающих на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС, проводимой в стационаре с учетом клинико-психопатологических особенностей больных. Актуальность исследования обусловлена особенностями клиники и динамики развития тревожно-депрессивных расстройств с органическим компонентом, требующими комплексного воздействия на все звенья патогенеза заболевания с помощью как психофармакотерапии, так и психотерапии, и необходимостью определения формата психотерапевтических интервенций для таких пациентов.