Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проблема изучения клинико-психопатологических особенностей расстройств половой идентификации (РПИ) становится более актуальной в связи с ростом обращаемости в ведущие специализированные учреждения пациентов с целью перемены пола.
Учитывая трудности в процессе дифференциальной диагностики транссексуализма, лица, стремящиеся к оперативной смене пола, были выделены в особую группу, а такие состояния стали обозначать как Gender Disphoria Syndrome, синдром отвергания пола (Laub D., FiskN., 1974). Впоследствии синдром был назван «половой дисфорией». К лицам, у которых наблюдаются подобные состояния, авторы относили, наряду с «классическими» транссексуалами, некоторых гомосексуалистов и трансвеститов, психически больных с нарушениями половой идентификации, часть «невротиков» с агрессивной установкой в отношении собственных гениталий и, наконец, «крайние варианты социопатов и психопатов». Синдром половой дисфории - неудовлетворенность своей врожденной половой принадлежностью и связанной с ней социальной половой ролью, выраженность которого может варьировать от «сомнений в своей половой принадлежности» до «отрицания пола» со стремлением к его хирургическому и/или гормональному изменению.
Взгляды на РПИпрн шизофрении на сегодняшний день представлены достаточно разнородно, остается не решенным вопрос об их взаимовлиянии. Исследование лиц с половой дисфорией (Levine S. & Lothstein L., 1981) показало, что примерно 78% мужчин с данным синдромом обладают патологической структурой личности, в особенности «шизоидными характеристиками». G.Fisher (1986) описывает концепцию «границ образа тела»; согласно автору, попытки усилить изменившиеся границы, лежат в основе радикального изменения внешности психически больными. N.Feldman и M.Paynter (1988) показали соотношение между изменениями внешности и психотическими состояниями, объясняя это возникающей у больных потерей ощущения идентичности в ходе психоза. Некоторые исследователи (Caldwell С, Keshavan М., 1991) говорят о «вторичном транссексуализме» при шизофрении. P.Moller и R.Husby (2000), а так же, J.a Campo, H.Nijman, C.Evers, H.Merckelbach & I.Decker (2001) в своих исследованиях продромальных симптомов шизофрении, включают сомнения в тендерной идентичности в список возможных предвестников
2 эндогенного процесса. Описания клинических случаев, приводимые в литературе (Commander М. & Dean С, 1990; FaulkN., 1990; Caldwell С. & Keshavan М., 1991; De Cuypere G., 1993; & Singh К., 1996; a Campo J., Nijman H., Evers C, Merckelbach H. & Decker I., 2001), указывают на то, что в доманифестном периоде шизофрении идеи принадлежности к другому полу могут быть также постоянны и убедительны, как и истинные расстройства тендерной идентификации. G.De Cuypere (1993) было отмечено, что среди лиц обращающихся с целью решения вопроса о смене пола, процентный состав больных шизофренией колеблется от 1,8% до 16%. В отечественных работах показано, что среди лиц с половой дисфорией, больные шизофренией составляют около 24% (Матевосян С.Н., 2007).
Н.В.Дворянчиковым (1998) были описаны психологические особенности полового самосознания при парафилиях. Изучение лиц с парафилиями (Введенский Г.Е., 2000) позволило выделить особенности РПИ в данной группе; автором было показано, что имеющееся недовольство половой принадлежностью присутствует на уровне внутриличностного полоролевого конфликта, не достигая уровня половой дисфории. М.Ю.Ипатов (2000) выявил, что снижение общего уровня адаптации у больных шизофренией является следствием смещения самосознания в сторону фемининного полюса. Б.Е.Алексеевым (2001) выделены «акцентуации М-Ф измерения» (маскулинность - фемининность); у больных с диагнозами шизофренического спектра они выявлялись у 66,7% мужчин и 56,8% женщин. Н.А.Радченко (2003) были описаны РПИ при педофилии, коморбидной с шизофренией. Е.В.Мединский (2007) описал нарушения физического «Я» у женщин с шизофренией.
Недостаточно разработаны клинические критерии разграничения транссексуализма и других нарушений половой идентификации, а также разграничения степеней выраженности синдрома половой дисфории, которые должны определять тактику лечения и наличие показаний к тому или иному виду коррекции пола (паспортной, гормональной, хирургической).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: клиническая оценка нарушений
психосексуального развития у мужчин с синдромом половой дисфории, имеющих расстройства шизофренического спектра и разработка основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий для данной категории лиц.
Выявление клинико-психопатологических особенностей больных с расстройствами половой идентификации, коморбидных с заболеваниями шизофренического спектра.
Выявление и сексологическая характеристика нарушений сексуального развития у мужчин больных шизофренией.
Описание психологических особенностей нарушения сексуального развития у мужчин, больных шизофренией.
Разработка основных направлений лечебно-реабилитационных мероприятий при шизофрении с синдромом половой дисфории.
Синдром половой дисфории при шизофрении имеет свои феноменологические особенности в зависимости от его нозологической принадлежности. Дифференциальная диагностика должна основываться на результатах клинико-психопатологического, сексологического и экспериментально-психологического обследования.
Факторами, способствующими возникновению расстройств -; половой идентификации, являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, патология течения беременности и родов у матери, особенности преморбида, воспитания и социального окружения.
Квалификация нарушений психосексуального развития на всех его этапах при сексологическом обследовании, с установлением типа сексуального дизонтогенеза и расстройства половой идентификации, а также оценка сформированности полового самосознания при психологическом исследовании психосексуальной сферы, позволяют более эффективно и успешно решать дифференциально-диагностические задачи на основании разработанных критериев.
Основными нарушениями сексуального развития при синдроме половой дисфории и шизофрении являются нарушения в виде задержки и дисгармонии с выпадением стадий любопытства к половым признакам и дистинкции; искажение физического и психического «Я».
Клинические проявления синдрома половой дисфории в структуре психических расстройств шизофренического спектра характеризуются сверхценными и паранойяльными идеями с полиморфной сопутствующей
4 психопатологической симптоматикой. Механизмы формирования синдрома различны в каждой из групп.
6. Выбор лечебно-реабилитационной тактики (психотерапия,
психофармакотерапия, смена пола) при синдроме половой дисфории, зависит как от проявлений основного заболевания, так и от наличия стойкой транссексуальной идентичности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ: впервые описана феноменология расстройств половой идентификации при патологии шизофренического спектра у мужчин, дано целостное представление об особенностях сексуального дизонтогенеза. Получены новые данные, касающиеся взаимосвязи шизофрении, нарушений полового развития и половой идентификации у мужчин. Выявлены патогенетические механизмы половой дисфории и описаны ее клинические варианты у мужчин с заболеваниями шизофренического спектра.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: разработаны модели диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при психической патологии шизофренического спектра, протекающей с синдромом половой дисфории отдельно для каждой из выделенных групп на основании механизмов их формирования.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: комплексный сексолого-психолого-психиатрический подход позволил описать и систематизировать варианты сексуального дизонтогенеза и нарушений половой идентичности, выявить психологические особенности полового самосознания у мужчин с шизофренией и с их учетом сформулировать рекомендации по оказанию консультативно-диагностической и экспертной помощи психиатрами и сексологами, а также усовершенствовать подходы к дифференцированной терапии и реабилитации мужчин с половой дисфорией и другими расстройствами половой идентичности в сочетании с заболеваниями шизофренического спектра.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе ПНД № 16 г. Москвы, Московского Городского Психоэндокринологического Центра при ПНД №2 г. Москвы, а также при обучении студентов на кафедре психологии Московского Государственного технического Университета им. Н.Э. Баумана, на кафедре психологического консультирования Московского Государственного областного Университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: основные положения диссертации доложены на V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (май, 2008); на VI Российском Научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие», (февраль, 2008); на VII Российском Научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие», (февраль, 2009); на эндокринологической конференции в ЭНЦ РАМН (май, 2009) и представлены на заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» 25 июня 2008 г. По теме диссертации опубликовано 12 работ, 3 из них - в рецензируемых научных журналах, список приведен в конце автореферата.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения и выводов, списка литературы, содержащего 171 наименование (81 отечественное, 90 зарубежных). Диссертация содержит 41 таблицу, 8 диаграмм и 5 клинических наблюдений.
