Содержание к диссертации
Введение
Глава I Проблема самостигматизации, адаптации и качества жизни больных с шизофренией, перенесших первый психотический эпизод (обзор литературы) 13
1.1 Феномен стигматизации в психиатрии 13
1.2 Структура, типология, проявления самостигматизации у лиц с психическими расстройствами 19
1.3 Адаптация пациентов c шизофренией 24
1.4 Качество жизни пациентов с шизофренией 28
1.5 Взаимовлияние самостигматизации и адаптации у пациентов с первым психотическим эпизодом 30
1.6 Реабилитация пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении, имеющих переживания самостигматизации 34
Глава II Материал и методы исследования 38
2.1 Характеристика методов, инструментов и этапов исследования 39
2.2 Общая характеристика клинического материала 44
Глава III Типологические особенности самостигматизации и ее взаимоотношения с социально-трудовой адаптацией у пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении 54
3.1 Самостигматизация и социально-психологические факторы 54
3.2 Взаимоотношения и взаимовлияние самостигматизации и типов социально-трудовой адаптации 65
3.3 Взаимоотношения и взаимовлияние самостигматизации и типов компенсаторно-приспособительной защиты 72
3.4 Социально-психологические факторы и типы социально-трудовой адаптации пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении 75
3.5 Социально-психологические факторы и типы компенсаторно-приспособительной защиты пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении 82
Глава IV Взаимодействие качества жизни, самостигматизации и социально-трудовой адаптации и клинической картины у пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении 87
4.1 Качество жизни пациентов с первым психотическим эпизодом и его взаимодействие с типами социально-трудовой адаптации 87
4.2 Корреляционные взаимоотношения качества жизни и самостигматизации у пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении 98
4.3 Взаимоотношение самостигматизации, качества жизни и клинических особенностей пациентов с интегративным типом социально-трудовой адаптации 99
4.4 Взаимоотношение самостигматизации, качества жизни и клинических особенностей пациентов с интравертным типом социально-трудовой адаптации 109
4.5 Взаимоотношение самостигматизации, качества жизни и клинических особенностей пациентов с экстравертным типом социально-трудовой адаптации 117
4.6 Взаимоотношение самостигматизации, качества жизни и клинических особенностей пациентов с деструктивным типом социально-трудовой адаптации 124
Глава V Реабилитация пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении на основе типологических особенностей самостигматизации 140
5.1 Основные принципы и методы реабилитации пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении с учетом типологии самостигматизации и социально-трудовой адаптации 140
5.2 Комплексные дифференцированные реабилитационные программы для больных cпервым психотическим эпизодом в зависимости от типологических особенностей самостигматизации 151
5.3 Оценка эффективности разработанных дифференцированных реабилитационных программ 155
Заключение 163
Выводы 173
Практические рекомендации 176
Список литературы 178
Приложения 209
- Структура, типология, проявления самостигматизации у лиц с психическими расстройствами
- Взаимоотношения и взаимовлияние самостигматизации и типов социально-трудовой адаптации
- Взаимоотношение самостигматизации, качества жизни и клинических особенностей пациентов с интегративным типом социально-трудовой адаптации
- Оценка эффективности разработанных дифференцированных реабилитационных программ
Структура, типология, проявления самостигматизации у лиц с психическими расстройствами
В одном из первых отечественных исследований самостигматизации (Ястребов В.С., Михайлова И.И., 2005), изучаемый феномен рассматривается в качестве «нозоцентрического изменения Я-концепции» пациента. На основе видов идентичности E. Goffman (1963) и структуры Я-концепции Р. Бернса (1986) в данном исследовании выделены три формы самостигматизации: аутопсихическая, компенсаторная и социореверсивная. Первая характеризует непосредственно реакцию пациента на психическое расстройство: под влиянием знания о своей болезни происходит переоценка собственных возможностей, самореализации и внутренней активности. Вторая форма, компенсаторная, отражает процесс формирования представлений пациента о психическом заболевании вообще и определении своего места в социуме, с учетов новой идентичности психически больного. Социореверсивная форма является наиболее частой при шизофрении. За ней стоит нарушение в самовосприятии, деидентификация от окружающих. Пациенты, в структуре внутренней стигмы которых преобладает эта форма, свои жизненные проблемы связывают с предвзятым, как к психически больным, отношением к ним окружающих. В дополнение стоит отметить, что исследование И.И. Михайловой (2005) позволило создать первый отечественный инструмент измерения самостигматизации.
В 2005 году В.С. Ястребов и соавт. выдвинули гипотезу о том, что самостигматизация представляет собой феномен, состоящий из двух компонентов: фрустрирующего и компенсаторного. В более поздних работах отечественных ученых описана структура каждого из этих компонентов в рамках апатоабулического синдрома, являющимся основным при параноидной форме шизофрении (Ким А.С. и соавт., 2014). Так, в основе фрустрирующего компонента лежит реакция личности на клинический синдром, проявляющаяся в форме депрессивного аффекта и реакцией безнадежности (Семке В.Я., Корнетов А.Н., 2010). Рассматривая компенсаторный компонент самостигматизации, в его структуре авторы выделили механизмы адаптации, определяемые апатоабулическим синдромом, что, в свою очередь, порождает феномен регоспитализаций. Наличие последнего, вероятно, свидетельствует о развитии самостигматизации. Образуется порочный круг, в котором феномен регоспитализации усиливает снижение энергетического потенциала. Недавнее исследование показало наличие связи между депрессивными симптомами и уровнем переживаемой стигмы (Holubova et al., 2016). Кроме того, показатели самостигматизации коррелируют с такими переживаниями пациентов, как «уровень надежды» (level of hope): чем больше надежды у пациента, тем меньшие переживания стигматизации он испытывает (Zeynep O. et al., 2017), что подтверждает результаты ранних работ отечественных исследователей.
Позднее была предложена клиническая типология самостигматизации при шизофрении (Гонжал О.А., 2006). Так, автором были выделены три клинические формы самостигматизации. Первая, дефект-ассоциированная, наиболее характерна для периода ремиссии и свойственна лицам с шизоидными чертами в преморбидном периоде, именно с ней связано принятие роли психически больного. Дефект-ассоциированная форма стигматизации в течение всего периода своего существования, как считает автор, неоднородна и на разных этапах развития зависит от различных факторов. Автор отмечает изменчивый характер стигмы и поясняет, что в инициальном периоде этой формы ее проявления зависят, прежде всего, от внешних факторов: социальных, организационных. По пере увеличения числа госпитализаций, частоты взаимодействия с психиатрической службой и, как следствие, ростом опыта психотических переживаний, устанавливаются алгоритмы дезадаптивного поведения, оказывающие влияние на негативную симптоматику. Другая, личностно обусловленная форма, имеет место у сохранных пациентов и характеризуется истеро-ипохондрическими реакциями. Наконец, третья форма самостигматизации, психотическая – характерна для пациентов с параноидным компонентом в преморбиде, в период обострения заболевания. Так, исследование самостигматизации в рамках изучения качества жизни пациентов с шизофренией позволило выделить другие формы внутренней стигмы: социопатическая, амбисоциальная, социоперсекуторная (Тараканова Е.А., Оруджев Н.Я., 2010). Пациенты с первой, социопатической, формой характеризовались гипернозогностической реакцией на болезнь. Факт наличия заболевания эти пациенты использовали для объяснения своего пассивного поведения и для получения поддержки окружающих. Особенностью амбисоциальной формы самостигматизации, как подчеркнули авторы, являлась её двойственность. Наконец, наиболее характерной чертой поведения пациентов с третьей, социоперсекуторной формой, являлась уверенность их в своей «инакости», что, конечно, замечали окружающие и в связи с этим относились к ним предвзято.
Описанные выше особенности феномена стигматизации, как отмечали в своих исследованиях C. Brown (2010) и M.H. Lim (2018), сказываются на социально-психологическом функционировании пациентов с психическими заболеваниями. По данным современной литературы и стигма, и ограничение прав могут приводить к депрессии (Sibitz I. et al., 2011; Lysaker P.H. et al., 2013; Koike S. et al., 2018).
Когда психически больной встречается с непониманием со стороны окружающих, чувствует себя отделенным, либо осознает свою инаковость, он испытывает смущение, обиду, или даже злость. Эти переживания приводят к интернализации стереотипов и, как следствие, усилению переживаний стигмы (Jie Lia et al., 2017). Одни пациенты, болеющие шизофренией, избегают лечения, т.к. опасаются осуждения со стороны окружения, другие - избегают трудностей, связанных с заболеванием, из-за их возможного отрицательного действия на самооценку, которая, и так занижена под влиянием внутренней стигмы (Lasalvia et al., 2013; Koike S. et al., 2018).
Отечественный инструмент измерения внутренней стигмы является не единственным (Ястребов В.С., Михайлова И.И., 2005). Существует шкала измерения самостигматизации при психических расстройствах ISMI (Internalized stigma of mental illness), (Ritsher J. Otilingam P.O., Grajales M., 2003). Она является первым в мире инструментом для количественной оценки самостигматизации и представлена на многих языках мира. Однако в нашей стране шкала ISMI не прошла валидизацию. Ее особенностью является то, что она позволяет оценить стигму быстрее, чем при использовании отечественного аналога. Вместе с тем, следует заметить, что ISMI не позволяет изучать глубинные механизмы формирования внутренней стигмы и в полной мере раскрыть типологическую структуру данного феномена.
Говоря об отечественных и зарубежных подходах к изучению самостигматизации, необходимо обратить внимание на уже имеющиеся классификации. Так, выделенные формы И.И. Михайловой (2005), представляют собой три составляющих самостигматизацию компонента. Классификация О.А. Гонжал (2006) отражает психологические и клинические особенности пациента и, ко всему прочему, объясняет влияние социально-средовых и личностных факторов на формирование стигмы, некоторым образом отмечая динамическую природу этого феномена. В другой классификации, разработанной Е.А. Таракановой (2010), в отражено взаимодействие самостигматизации и механизмов личностного реагирования на болезнь.
Таким образом, внутренняя стигма в известной мере влияет на адаптацию пациентов. Известно, что в разные периоды заболевания и на разных этапах проводимых реабилитационных мероприятий уровень адаптации может изменяться (Е.Д. Красик, 1991; Логвинович Г.В., 1992, Семке А.В. и др., 2013;). В связи с этим следует заметить, что на сегодняшний день не существует классификации стигмы, отражающей ее взаимодействия с динамикой социально-трудовой адаптации.
Стигматизация и дискриминация лиц с психическими расстройствами в психиатрии являют собой две проблемы жизненной важности, поскольку играют роль барьеров, осложняющих диагностику и лечение лиц с первым психотическим эпизодом и снижающих их социальное функционирование (Wright S. et al., 2015). Рассматривая качество жизни психически больных вместе с их социальным функционированием, стоит отметить более низкие его показатели, в сравнении с таковыми в общей популяции (Нечаева А.С., Семке А.В., 2009; Жукова О.А., Кром И.Л., 2012; Тараканова Е.А., 2014, 2015; Задорожная О.В., 2015). При этом, самостигматизация, являясь взаимосвязанной с уровнем качества жизни, некоторыми авторами признана важной мишенью воздействия при проведении терапевтических и реабилитационных мероприятий у пациентов с первым психотическим эпизодом (Ho R.W.H., et al., 2017; Firmin R.L., et al. 2018).
Взаимоотношения и взаимовлияние самостигматизации и типов социально-трудовой адаптации
В процессе анализа данных об уровне социально-трудовой и семейной адаптации, а также выраженности психопатологической симптоматики у пациентов, страдающих первым психотическим эпизодом при шизофрении, нами была использована «Характеристика уровней клинической и социальной адаптации больных шизофренией», разработанная в отделении эндогенных расстройств НИИ психического здоровья СО РАМН (Логвинович Г. В., 1987).
Распределение пациентов в выборке в зависимости от уровня социальной и клинической адаптации представлено в табл. 16.
Согласно данным, приведенным в табл. 16, в группе пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении преобладали компенсированные уровни клинической и социальной адаптации. У 3,7% (n=5) пациентов наблюдался условно декомпенсированный клинический уровень адаптации, а у 7 (5,2%) частично декомпенсированный уровень. При этом 4,5% (n=6) пациентов имели условно декомпенсированный уровень социальной адаптации, а у 6% (n=8) больных был обнаружен частично декомпенсированный уровень.
Соотношение клинических и социальных уровней адаптации позволило нам выделить 4 основные типа социально трудовой адаптации: интегративный, деструктивный, экстравертный и интравертный. Распределение пациентов с разными типами социально-трудовой адаптации представлено в табл. 17.
Как видно из табл. 17, основная масса в выборке представлена пациентами с интегративным типом адаптации (82,8%, n=111). Деструктивный тип адаптации представлен 8,2% (n=11) пациентов. Равное число пациентов пришлось на долю интравертного и экстравертного типов - по 4,5% (n=6) в каждом.
Стоит обратить внимание, что при анализе распределения исследуемых больных в зависимости от уровня клинической и социальной адаптации, было выявлено преобладание компенсированных уровней. Так, с учетом сочетания социальных и клинических уровней, установлено, что значительная часть исследуемых представлена пациентами с интегративным типом социально-трудовой адаптации, что, вероятно, связано с недавним началом заболевания, сохранной пластичностью психопатологических процессов, а также сохранными критическими способностями. В дополнение к вышесказанному, следует отметить все еще актуальную способность пациентов к социальному взаимодействию.
В соответствии с научными взглядами А.В. Семке и Ю.Л. Мальцевой (2009), варианты социально-трудовой адаптации с компенсированными уровнями социальной адаптации (интегративный и интравертный) были объединены в «относительно благоприятный» вариант, что составило 12,69% (n=17), а типы с декомпенсированными уровнями социальной адаптации (экстравертный и деструктивный) были объединены в «относительно неблагоприятный вариант». На их долю пришлась достаточно массивная часть выборки (87,31%, n=117). Такое распределение, аналогичным образом возможно объяснить особенностями пациентов с первым психотическим эпизодом: малая продолжительность заболевания, достаточным уровнем критических способностей для формирования компенсаторных и адаптационных механизмов.
Несмотря на непродолжительные сроки заболевания, в выборке, тем не менее, были пациенты с декомпенсированными уровнями адаптации, что можно объяснить более высокой степенью прогредиентности эндогенного расстройства.
Мы также определяли варианты их компенсаторно-приспособительной защиты, что отражено ниже, в табл. 18.
Анализируя представленные в табл. 18 данные, следует обратить внимание на некоторую равномерность распределения трех вариантов компенсаторно 68 приспособительной защиты в выборке. Так, по занимаемому в выборке объему, больные с «гуттаперчевой защитной капсулой» имели незначительное преимущество (31,3%, n=42) перед пациентами с «экологической нишей» (30,6%, n=41) и «укрытием под опекой» (29,9%, n=40). На себя обращает внимание тот факт, что наименьший объем в выборке составляет вариант компенсаторно-приспособительной защиты «социальная оппозиция». Его доля составила всего 8,2% (n=11).
Диаграмма 5. Выраженность общего балла самостигматизации у пациентов с разным типом социально-трудовой адаптации.
С целью изучения типологических характеристик внутренней стигмы пациентов с ППЭ в каждом из вышеуказанных вариантов социально-трудовой адаптации мы изучили особенности форм самостигматизации. Ниже представлена диаграмма, отражающая выраженность внутренней стигмы при разных видах социально-трудовой адаптации (диагр. 5).
Как видно из представленной диагр. 5, интегративный и экстравертный типы социально-трудовой адаптации характеризуются сравнительно меньшей выраженностью внутренней стигмы, чем в случаях с интравертным и деструктивным типами. Так, самостигматизация у пациентов с интегративным типом составила 49 [26; 95] баллов. В случае с экстравертным типом - 22 [18,75; 48,5] балла. Кроме того, следует подчеркнуть, что на графике на себя обращают внимание сравнительно большие показатели самостигматизации среди лиц с интравертным и деструктивным типами социально-трудовой адаптации. Пациенты с ППЭ, имеющие интравертный вариант адаптации характеризовались определенно высокими значениями общего значения самостигматизации, что составило 116,5 [102,75; 145] баллов. Среди участников исследования, чей тип адаптации представлен деструктивным, стигма имела сравнительно меньший показатель - 74 [55; 162] балла. Согласно оценке различий показателей внутренней стигмы между указанными группами с помощью критерия Краскела-Уоллеса, нами была установлена их статистическая значимость (p 0,001). В дальнейшем мы провели попарное сравнение самостигматизации между группами больных с разными типами адаптации, результаты чего представлены ниже в табл. 19.
Взаимоотношение самостигматизации, качества жизни и клинических особенностей пациентов с интегративным типом социально-трудовой адаптации
Обращая внимание на общую клиническую характеристику пациентов интегративным типом социально-трудовой адаптации, следует сказать следующее. Сформированная группа была представлена 111 пациентами, из которых мужчин -43,2% (n=48), женщин – 56,8% (n=63). Возраст больных в данной когорте составил 27 [23; 33] лет. По нозологическому признаку больные данной группы были распределены таким образом: 38,7% (n=43) c шизофренией параноидной и периодом наблюдения менее года (F 20.096), 39,6% (n=44) составили пациенты с эпизодическим типом течения параноидной шизофрении и нарастающим дефектом (F 20.016), наименьшая доля представлена больными с шизоаффективным расстройством (F25.) – 21,6% (n=24). В рассматриваемой подгруппе больных с интегративным типом социально-трудовой адаптации по ведущему синдрому в клинической картине было установлено, что 0.9% (n=1) имели ведущий депрессивный синдром, 48,6% (n=54) – аффективно-бредовый, 46,8% (n=52) – галлюцинаторно-параноидный, 3,6% (n=4) – параноидный. Характеризуя психопатологические проявления в данной группе, следует сказать, что здесь мы наблюдали в разной степени выраженную галлюцинаторную и бредовую симптоматику. Аффективно-бредовые синдромы были представлены преимущественно депрессивными с бредовыми идеями обвинения. При обнаруженном в актуальной клинической картине маниакальном синдроме, имели место идеи преследования, отношения. В некоторых случаях маниакальному синдрому сопутствовал любовный бред. Галлюцинаторно-параноидный синдром в рассматриваемой подгруппе больных характеризовался в большинстве случаев преобладанием галлюцинаторного компонента. Полюс галлюцинаторно-параноидного синдрома в равной степени был представлен как положительным, так и отрицательным. Следует отметить, что интравертированный вариант рассматриваемого синдрома встречался чаще при сопутствующем депрессивном синдроме, чем экстравертированный. Последний имел тенденцию к появлению у больных с маниакальным синдромом. Психопатологическая продуктивная симптоматика имела тенденцию к усилению при обострении сопутствующей соматической патологии (обострение хронических соматических заболеваний, присоединение инфекционной патологии). По количеству имеющихся на момент включения в исследование госпитализаций пациенты распределились следующим образом. Текущую первую госпитализацию имели 45% (n=50), вторую – 44,1% (n=49), третью – 10,8% (n=12). Длительность наблюдения психиатром на момент включения исследования менее года имели 48,6% больных (n=54), от один год – 10,8% (n=12), от два года – 4,5% (n=5), три года – 14,4% (n=16), четыре года – 9,9% (n=11), пять лет – 11,7% (n=13). Среди факторов, предшествующим манифестному психотическому состоянию, у 40,5% (n=45) оные не были идентифицированы, психогении имели место у 23,4% (n=26), средовые факторы у 14,4% (n=16) пациентов, беременность и роды предшествовали психотическому состоянию у 9,9% (n=11) больных и употребление ПАВ имело место среди 11,7% (n=13) участников исследования, имеющих интегративный тип социально-трудовой адаптации. Характеризуя клинические особенности с данным типом социально-трудовой адаптации, следует обратить внимание на хороший ответ на проводимое психофармакологическое лечение с практически полным восстановлением критических способностей. Эти пациенты охотно вовлекались в реабилитационные мероприятия, а также регулярно посещали индивидуальные психотерапевтические сеансы.
Основываясь на результатах работ, посвященных изучению внутренней стигмы, можно говорить, что ее проявления и выраженность в определенной мере зависят и от сохранности структуры личности пациентов (Гонжал О.А., 2006; Ким А.С., 2014). Последняя, как известно, претерпевает свои изменения с течением времени существования эндогенного процесса у больных. В свою очередь, динамическая природа клинических проявлений, вероятно, должна находить свое отражение и в адаптационных механизмах. В таком случае, можно предполагать наличие динамики и в структуре феномена самостигматизации, а также изменяющегося с течением времени характера ее взаимодействия с качеством жизни. До сих пор в научной литературе нет исследований, посвященных изучению вопроса внутренней стигмы и ее взаимоотношения с вариантами социально-трудовой адаптации у пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении.
Проведенный корреляционный анализ Спирмена между формами самостигматизации и субсферами качества жизни друг с другом, в подгруппе больных, имеющих интегративный тип социально-трудовой адаптации (табл. 35, Прил. 4) показал, что в данной когорте определяется выраженное число статистически значимых корреляций. Как и во всей выборке, в данном случае, коэффициенты корреляции также имеют отрицательные значения. В тоже время отмечено отсутствие статистически значимой связи между VII (Ro= -0,145; p= 0,128), X субсферой качества жизни (Ro= -0,161; p=0,092) с общим баллом самостигматизации, а также XIII субсферой качества жизни с компенсаторной (Ro= -0,142; p= 0,137) и социореверсивной формами (Ro= -0,157; p= 0,099).
Проведенный корреляционный анализ между формами внутренней стигмы и субсферами качества жизни в подгруппе пациентов с интегративным типом адаптации показал, что аутопсихическая форма самостигматизации не имела статистически значимой связи с VII субсферой (Ro=-0,082; p=0,345), и, кроме того, с IX субсферой (Ro= -0,091, p=0,345). В остальных случаях нами обнаружены значимые отрицательные слабые и средние корреляционные взаимоотношения других субсфер качества жизни с аутопсихической формой самостигматизации.
Компенсаторная форма самостигматизации при интегративном типе адаптации характеризовалась наличием отрицательных слабых корреляций с половиной из имеющихся субсфер качества жизни. Были установлены ее статистически слабые отрицательные связи с III, V-VIII, XII субсферами, но при высоком уровне статистической значимости. В остальных случаях наличие значимых связей установлено не было.
Социореверсивная форма самостигматизации по характеру взаимодействия с субсферами качества жизни схожа с компенсаторной формой. Так нами были установлены слабые отрицательные связи с I,III, V, VI, VIII, IX, XII и XII субсферами, однако при высоких показателях статистической значимости.
Пациенты с интегративным типом социально-трудовой адаптации имели свои особенности в отношении клинических проявлений заболевания и, как отмечено выше, качества жизни и внутренней стигмы. Для получения дополнительных данных о роли клинической картины в формировании и поддержании самостигматизации нами был проведен корреляционный анализ Спирмена между стигмой, ее формами и основными субшкалами PANSS (табл. 36).
Из представленных в табл. 34 данных, следует отметить отсутствие корреляционных взаимоотношений общего балла стигмы с абсолютным большинством субшкал PANSS. Вместе с тем, некоторые корреляционные связи были установлены между общим баллом стигмы и субшкалой «возбуждение» (Ro=0,241, p=0,011), общим баллом стигмы и субшкалой «депрессия» (Ro=0,210, p=0,027). В случае компенсаторной формы самостигматизации была обнаружена слабая положительная корреляция с субшкалой «возбуждение» (Ro=0,210, p=0,027) и слабая отрицательная взаимосвязь с «критикой» (Ro=-0,337, p 0,001). Социореверсивная форма имела только одну корреляционную связь - с субшкалой «депрессия» (Ro=-0,188, p=0,049). Учитывая полученные результаты, правомерным будет являться предположение о незначительной роли клинических проявлений заболевания в формировании и поддержании у пациента с интегративным типом адаптации переживаний внутренней стигмы при первом психотическом эпизоде.
Представленное нами наблюдение демонстрирует особенности клинической симптоматики, ее взаимодействия с проявлениями самостигматизации и качества жизни при интегративном типе социально-трудовой адаптации.
Оценка эффективности разработанных дифференцированных реабилитационных программ
Результаты катамнестического наблюдения за группой из 112 пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении позволили нам оценить эффективность проведенных дифференцированных программ реабилитации. Все участники реабилитационных мероприятий были выбраны из числа ранее обследованных пациентов, составивших выборку. Период катамнестического наблюдения составил от 1,5 до 2 лет (2015-2017 гг.). Динамическая оценка показателей клинической картины, уровней самостигматизации, качества жизни и адаптации проводилась с помощью разработанной нами «Карты катамнестического наблюдения за пациентами с первым психотическим эпизодом при шизофрении (изучение самостигматизации)». Все пациенты, вошедшие в группу катамнестического наблюдения были включены в реабилитационный процесс согласно разработанным дифференцированным программам, с учетом типологической структуры самостигматизации и адаптации.
По гендерному признаку пациенты катамнестической группы распределились следующим образом. Количество мужчин составило 52 (46,4%), женщин – 60 (53,6%). Медиана возраста мужчин составила 24,5 [21,25; 29] лет, женщин – 30,5 [27; 37,5] лет.
Распределение по нозологическому признаку, в целом, было схожим с таковым по всей выборке. Так, на долю пациентов с параноидной шизофренией и периодом наблюдения менее года, F 20.096, пришлось 42% (n=47), эпизодическим типом течения с нарастающим дефектом, F 20.016 – 41,1% (n=46). Наименьший объем заняли пациенты с приступообразной шизофренией, F 25. (17%, n=19).
Соотношение типов социально-трудовой адаптации представлено на круговой диаграмме ниже.
Как видно из представленной диаграммы 13, как и среди всех участников исследования, в группе катамнестического наблюдения заметно преобладала подгруппа с интегративным типом социально-трудовой адаптации (85,71%, n=96). Интравертный вариант представлен 7 пациентами (6,25%), деструктивный – 6 (5,36%). Наименьший объем был занят пациентами с экстравертным вариантом адаптации (2,68%; n=3).
При проведении катамнестического наблюдения мы обращали внимание на количество повторных госпитализаций пациентов в это время. Если у наблюдаемого пациента за время участия в реабилитационных мероприятиях имели место госпитализации в количестве более одной в течение года, то показатель частоты его поступлений в стационар был квалифицирован нами как условно высокий. Если же в течение 1 года, либо в всего периода катамнестического наблюдения имели место не более одной госпитализации, то пациенты были распределены в группу с условно-низким показателем частоты госпитализаций. Так, из числа наблюдаемых больных (n=112), на долю лиц с условно высоким показателем пришлось 24,1% (n=27), с условно низким – 75,9% (n=85). Данное распределение участников реабилитации свидетельствует о соблюдения пациентами терапевтического и реабилитационного режима.
Одним из критериев эффективности проводимых дифференцированных реабилитационных программ для пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении явилась выраженность клинических проявлений заболевания. Ее количественная оценка проводилась нами с помощью шкалы PANSS. В представленной выше таблице (табл. 43) приведены данные динамики продуктивных, негативных и общих симптомов.
Как следует из представленных данных (табл. 43), медиана балла продуктивных симптомов по шкале PANSS до начала исследования составила 28 [25; 31], после проведения реабилитационных мероприятий – 20 [19; 20] баллов. При этом мы установили, что различия оказались статистически значимыми (p 0,001). Медиана субшкалы негативных симптомов составила до периода катамнестического наблюдения 30 [27; 34] баллов, а после них 23 [19,75; 23,25] баллов. Следует отметить, что различия также оказались статистически значимым (p 0,001). Общие симптомы имели отличие данного показателя после завершения реабилитации от изначального уровня. Так, в начале исследований пациенты имели медиану общих симптомов равной 36 [31; 39] баллам, в конце периода катамнестического наблюдения – 25 [23; 27] баллам. Сравнение вычисленных значений показало, что обнаруженные различия явились статистически значимыми (p 0,001).
Для оценки эффективности проводимых программ реабилитации нами также были исследованы показатели общего балла самостигматизации и ее форм до начала мероприятий и после них, результаты которой представлены на следующей странице (табл. 44).
Исходя из данных, представленных в табл. 44, следует заметить, что уровень общего балла самостигматизации пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении до и после проведения реабилитационных мероприятий составил 54,5 [26,75; 96,75] и 39 [21; 68,5] баллов, соответственно. При этом, согласно критерию Вилкоксона, различия оказались статистически значимыми (p 0,001). Сравнивая значения аутопсихической, компенсаторной и социореверсивной форм внутренней стигмы, необходимо отметить, что их различия тоже оказались статистически значимыми (p 0,001).
Подводя итог оценке результатов в табл. 42, необходимо сказать, что нами были установлены статистически значимые различия показателей общего балла самостигматизации и всех ее форм до и после проведения реабилитационных мероприятий, что свидетельствует об их эффективности в отношении снижения уровня внутренней стигмы пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении.
Одним из оцениваемых критериев при участии пациентов в дифференцированных реабилитационных программах явился показатель качества жизни, изучаемый с помощью опросника, разработанного С. Ю. Масловским и В. Л. Козловским (2009). На следующей диаграмме отражена динамика качества жизни и ее субсфер до и после проведения реабилитационных мероприятий у пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении.